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1 Certificazione Rinnovo 1. GENERALITÀ DEL CANDIDATO Cognome:... Nome:. Cod. Fiscale:.... Nazionalità:.... Nato a: il. Residente in: CAP... Via:... N:... Titolo di Studio: DATI PER FATTURAZIONE E COMUNICAZIONE Ragione Sociale (Nome e Cognome OPPURE Azienda):... Indirizzo:.. Città:. CAP: Prov: CF:.. P.IVA:... Telefono: Fax: Posta Elettronica Certificata: Debitamente informato sulle Norme Deontologiche per le Persone Certificate, del Regolamento Generale, del Tariffario di Certificazione F-GAS 304 e della modulistica di schema specifica ricevuta dalla segreteria ICIC o scaricata dal sito internet, accetto senza riserve le prescrizioni indicate nei suddetti documenti e con riferimento all art.4 del Regolamento (CE) 304/2008, dichiaro di volermi certificare per le seguenti attività relative agli impianti fissi di protezione antincendio e gli estintori contenenti gas fluorurati ad effetto serra: a) controllo delle perdite delle applicazioni contenenti almeno 3 kg di gas fluorurati ad effetto serra; b) recupero, anche per quanto riguarda gli estintori; c) installazione; d) manutenzione o riparazione. PREFERISCO FARE L ESAME nella I decade del mese di nella II decade del mese di nella III decade del mese di (sono a conoscenza ed approvo che la sessione d esame potrà essere rimandata previa comunicazione scritta di una settimana da parte di ICIC) Il candidato dispone di strumentazione corredata da certificato/attestato di taratura? Si No I DPI come scarpe antinfortunistiche, guanti, occhiali, etc. sono a carico dei candidati. Sono accettati tutti i titoli, corsi e diplomi, se necessari, a i fini dell l iscrizione nel registro di cui all art.8 del D.P.R. 27gennaio 2012, n.43. Mod Rev Questionario Informativo PRS 20/05/13 Pag. 1 a 6

2 Certificazione Rinnovo 3. A TAL FINE ALLEGO LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE Copia Documento d identità valido (es. carta d identità, patente guida); 2 foto formato tessera (da utilizzare per la preparazione del certificato in forma di tesserino); Copia del Certificato Provvisorio (a seguito Iscrizione al Registro Telematico Nazionale) Documentazione Attestante la Qualifica posseduta (ad es. CV o Dichiarazione DPR 445/2000); Evidenza del Pagamento della Quota di Iscrizione per la Richiesta di Certificazione (tariffa non rimborsabile in caso di non partecipazione all esame); Altro AUTORIZZAZIONE ALL USO DELLA FIRMA DIGITALIZZATA Io sottoscritto nato a il autorizzo l utilizzo della sotto riportata mia firma digitalizzata da inserire nel tesserino dopo esito positivo dell esame. Firmare nel riquadro senza toccarne il perimetro. Mod Rev Questionario Informativo PRS 20/05/13 Pag. 2 a 6

3 Certificazione Rinnovo 5. MODALITÀ DI CONOSCENZA DELL ISTITUTO ICIC Avete conosciuto ICIC tramite: Consulente Passa parola Contatto da ICIC Sito web ( Sito web Accredia ( Pubblicità su stampa di settore Pubblicazioni / articoli Convegni, seminari e fiere: Altro: Il presente documento è considerato valido solo se compilato integralmente e se corredato delle relative evidenze oggettive. Il rilascio della Certificazione è subordinato al soddisfacimento dei requisiti ICIC riportati nello Schema di Certificazione relativo alla figura professionale oggetto della presente richiesta. I requisiti di schema insieme alla documentazione di riferimento sono scaricabili dal sito Data: Firma Inviare a: ICIC ISTITUTO CERTIFICAZIONE QUALITA' IMPRESE E SERVIZI PER LE COSTRUZIONI Via Sicilia, ROMA Tel /4562 Fax Mod Rev Questionario Informativo PRS 20/05/13 Pag. 3 a 6

4 Certificazione Rinnovo Consenso al Trattamento dei Dati Personali ex art.23 D.Lgs. 196/2003 In riferimento al D.Lgs 30 Giugno 2003 n. 196 con l apposizione della firma dichiara di aver preso visione dell informativa ex art.13 D.Lgs 196/2003 e di prestare il proprio consenso alla comunicazione e diffusione dei suoi dati personali per le finalità specificate nell informativa ae. Art.13 D.Lgs 196/2003, ed in particolare: per l inserimento nelle anagrafiche dei database informatici aziendali; per l invio a mezzo delle comunicazioni inerenti l esame di certificazione; per l elaborazioni di statistiche interne; per la diffusione tramite il Registro elettronico delle persone certificate disponibile sul sito Internet, nel caso di esito positivo dell intero iter di certificazione; per tutte le finalità istituzionali, connesse e strumentali all attività di certificazione del personale svolte da ICIC. Esprimo inoltre il consenso al trattamento dei miei dati personali da parte di società, Enti che svolgono attività funzionali e di supporto a quella di ICIC e che tratterranno i miei dati personali solamente per le sopraelencate finalità. Titolare del Trattamento è ICIC- Istituto di Certificazione Qualità Organizzazioni e Servizi per le Costruzioni, - con sede Legale in Via Sicilia, Roma, nella persona del Legale Rappresentante. Il consenso che le viene richiesto è facoltativo, tuttavia, nel caso in cui dovesse decidere di negare il proprio consenso, non sarà possibile inserire il suo nominativo nel Registro Elettronico pubblicato sul sito di ICIC ed in quello Nazionale in caso di esito positivo dell intero iter certificativo. Data: Firma Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt e 1342 del c.c., il/la sottoscritto/a dichiara infine espressamente: di autorizzare ICIC ad inviare a mezzo le comunicazioni inerenti all esame di certificazione e iscrizione al Registro ICIC delle Persone Certificate; di essere a conoscenza che la partecipazione all esame e l Iscrizione al registro delle Persone Certificate sono vincolate al versamento delle quote previste dal relativo tariffario; di essere a conoscenza che il mancato rispetto del regolamento Generale, delle Norme Deontologiche, delle Prescrizioni per l uso del Marchio comporta l annullamento dell esame di certificazione e dell iscrizione al Registro; di essere a conoscenza che il certificato rilasciato ha il periodo di validità definito nello schema di certificazione a cui è riferito e che per il suo mantenimento deve essere versata a ICIC, entro ogni scadenza annuale, la somma prevista dal relativo tariffario; di essere a conoscenza che la mancata comunicazione di rinuncia alla certificazione nel termine almeno di 3 mesi prima della data di scadenza annuale, non assolve dal versare la quota di mantenimento per l annualità successiva Data: Firma Mod Rev Questionario Informativo PRS 20/05/13 Pag. 4 a 6

5 Certificazione Rinnovo Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196 Gentile Signore, Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196 Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali si informa che i suoi dati sono trattati esclusivamente per adempimenti connessi all attività di ICIC, al fine di fornire il servizio richiesto, ed in particolare: per l inserimento nelle anagrafiche dei database informatici aziendali; per l invio a mezzo mail delle comunicazioni inerenti l esame di certificazione; per l elaborazioni di statistiche interne; per la diffusione tramite il Registro elettronico delle persone certificate disponibile sul sito Internet e sul Registro Nazionale, nel caso di esito positivo dell intero iter di certificazione; per tutte le finalità istituzionali, connesse e strumentali all attività di certificazione del personale svolte da ICIC. Il trattamento sarà effettuato con sistemi manuali ed automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi per le finalità indicate. I dati potranno essere comunicati ai nostri collaboratori, dipendenti nell ambito delle relative mansioni; ai commissari di esame, membri del comitato di certificazione, Enti di Accreditamento; a terzi che svolgono servizi elaborativi o attività funzionali, di supporto e connesse a quelle di ICIC. I suoi dati non sensibili possono essere diffusi attraverso il registro elettronico disponibile sul sito internet. Il conferimento dei dati e il relativo consenso al trattamento è libero e facoltativo. Tuttavia, l eventuale rifiuto a fornire tali dati comporterà l impossibilità per ICIC di svolgere i servizi connessi alla sua attività. Si informa inoltre che all interessato sono riconosciuti i diritti di cui all'articolo 7 del D.lgs 196/2003 e in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste con lettera raccomandata A/R ICIC, - Istituto di Certificazione Qualità Organizzazioni e Servizi per le Costruzioni, - con sede Legale in Via Sicilia, Roma. Il Titolare del trattamento è ICIC - Istituto di Certificazione Qualità Organizzazioni e Servizi per le Costruzioni, con sede legale in, Via Sicilia, Roma presso le cui sedi avverranno le operazioni di trattamento dei dati con l ausilio e senza l ausilio di strumenti elettronici nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. Per presa visione Data: / (Nome e firma del Cliente) Mod Rev Questionario Informativo PRS 20/05/13 Pag. 5 a 6

6 Certificazione Rinnovo RIESAME DELLA DOMANDA (Sezione Riservata all OdC o all OdV) Domanda Accettata Domanda Non Accettata, Motivazioni: Incaricato del Riesame Firma dell Incaricato Data del Riesame Mod Rev Questionario Informativo PRS 20/05/13 Pag. 6 a 6

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