CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Università degli Studi di Milano-Bicocca FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

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1 CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Università degli Studi di Milano-Bicocca FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA Azienda Ospedaliera Della Valtellina e della Valchiavenna Sezione CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA A.I.S.Le.C Società Scientifica a carattere Interdisciplinare PROGETTO PER L INTRODUZIONE DI UN PERCORSO ASSISTENZIALE PER LA PREVENZIONE E LA CURA DELLE LdD Relatore: Angela PEGHETTI Tesi di Laurea di: Maria Vincenza STEFANIZZI Matr. Nr. Z00813 Anno Accademico 2005/2006

2 Ringrazio la mia famiglia per l insostituibile sostegno.

3 INDICE INTRODUZIONE.pag. 5 CAPITOLO 1 Verifica degli strumenti per la prevenzione e la cura nelle varie U.O. all interno della struttura in cui lavoro.pag. 7 CAPITOLO 2 Indagine di prevalenza. Conoscenza degli infermieri delle scale di valutazione delle LdD e di stadiazione di lesione pag.13 CAPITOLO 3 Studio di fattibilità pag.22 CAPITOLO 4 Formulazione degli obiettivi.pag Obiettivi specifici a breve termine 2. Obiettivi generali a lungo termine CAPITOLO 5 Pianificazione operativa degli obiettivi specifici a breve termine..pag Inserimento Indice di valutazione Braden 2. Elaborazione della scheda di valutazione di lesione

4 3. Elaborazione della scheda di trattamento della lesione 4. Elaborazione della Cartella Ambulatoriale Pianificazione operativa degli obiettivi generali a lungo termine..pag Elaborazione del Protocollo di trattamento 2. Elaborazione della Scheda di Dimissione infermieristica 3. Corso di formazione 4. Cartella Infermieristica informatizzata. Conclusioni.pag.43 Bibliografia..pag.45 Allegati.pag.46

5 INTRODUZIONE Lavoro da 17 anni come infermiera professionale presso un Istituto di Ricovero e Cura a carattere scientifico, sede di Cattedra di Cardiologia, Cardiochirurgia e Chirurgia vascolare. La struttura è piccola e comprende: a. due reparti di Cardiologia; b. un reparto di Cardiochirurgia; c. un reparto di Chirurgia Vascolare; d. una Cardiologia d Urgenza Riabilitativa; e. un Unità Coronarica e Terapia Intensiva Post-operatoria; f. un blocco Operatorio, Emodinamica, Elettrofisiologia. Essendo un istituto a carattere scientifico è improntato fortemente sulla ricerca e sulla sperimentazione medica. Noi infermieri abbiamo sempre lavorato tanto senza mai chiederci se esistesse un modo migliore per prestare assistenza, guidati sempre dai medici e dall esperienza professionale. Ogni unità operativa utilizza metodi e terminologie diversi per l assistenza al paziente: ciò non fa altro che creare barriere e malintesi tra i professionisti dei vari reparti. Questa disomogeneità metodologica mi capita di notarla ogni qual volta viene richiesta la mia consulenza nei vari reparti. L impressione 5

6 è quella di parlare una lingua incomprensibile e faccio sempre molta fatica a spiegare come seguire un determinato trattamento su una lesione e come evitare alcuni errori che potrebbero essere dannosi per il paziente. Per tutti i motivi sopra elencati, la decisione di presentare come tesi un progetto sul percorso assistenziale di prevenzione e cura delle lesioni da decubito e delle lesioni di varia origine da seguire all interno della struttura. Gli obiettivi che ho cercato di raggiungere, mediante l elaborazione di strumenti per la valutazione e il trattamento delle lesioni uguali per tutti, dovrebbero migliorare il processo assistenziale, uniformare le terminologie e soprattutto documentare il nostro lavoro. 6

7 CAPITOLO I Verifica degli strumenti per la prevenzione e la cura nelle varie U.O. all interno della struttura in cui lavoro. Il bisogno di possedere degli strumenti che permettono di migliorare la qualità dell assistenza nel rispetto del paziente, mi ha portato ad a- nalizzare, insieme ad altre colleghe, quali siano attualmente gli strumenti utilizzati nella realtà lavorativa in cui presto servizio. Il gruppo di lavoro interdisciplinare si è formato quasi spontaneamente e vi hanno partecipato professionisti di varie unità operative, tra cui un chirurgo vascolare, un farmacista ed un microbiologo. Il primo passo è stato quello di eseguire un indagine osservazionale per valutare gli strumenti attualmente in uso dagli infermieri nelle varie unità operative in merito all assistenza, prevenzione e cura delle lesioni da pressione. Dall analisi abbiamo verificato che nei reparti si utilizza già da qualche anno una Cartella Infermieristica strutturata in varie parti. La prima parte è riservata alla pianificazione effettuata attraverso: la rilevazione dei dati del paziente; 7

8 la valutazione dei suoi bisogni assistenziali (Modello assistenziale di M. Cantarelli) che l infermiere esegue nel momento della sua accettazione in reparto. La cartella è composta di varie schede: per la rilevazione quotidiana dei parametri vitali e del bilancio idrico; per la preparazione del paziente all intervento; per il decorso post-operatorio in cui vengono segnalati il tipo d intervento, eventuali complicanze e trasfusioni, il posizionamento di P.M., se il paziente è portatore di CVC, CVP, SNG, Catetere Vescicole, Catetere Perdurale, Drenaggi Toracici o d altro tipo di presidi. (Questa parte viene compilata prevalentemente dagli infermieri dei reparti di Cardiochirurgia e Chirurgia Vascolare nel momento in cui il paziente rientra dalla Terapia intensiva post-operatoria che avviene dopo uno, due giorni dall intervento). Nei casi di interventi addominali, se il paziente non ha avuto complicazioni in sala operatoria, il rientro è direttamente in reparto in zero giornata. La dimissione dal centro avviene dopo circa una settimana 8

9 con trasferimento presso il Centro di Riabilitazione precedentemente scelto dal paziente e prenotato dagli infermieri prima dell intervento. Gli infermieri dei reparti di Terapia Intensiva Post-operatoria e Unità Coronarica, sostituiscono la cartella infermieristica in uso presso gli altri reparti con una grafica su cui vengono riportati: intervento del paziente; rilevazione dei parametri vitali; bilancio idrico. Quando il paziente viene dimesso, le grafiche infermieristiche vengono allegate alla Cartella Clinica, che segue il paziente nel reparto di degenza in cui viene trasferito. L assistenza al paziente viene erogata utilizzando la ripartizione delle competenze tra i vari professionisti in turno, effettuando una verifica dei carichi assistenziali e dividendo il reparto in settori afferenti, nello specifico, ai singoli professionisti. La divisione ambulatoriale include vari ambulatori: TDS; ECOCOLORDOPPLER cardiaco e vascolare; Elettrocardiogramma dinamico Holter; Monitoraggio della pressione; di questi fa parte l Ambulatorio per le medicazioni. 9

10 Da due anni si è attivata una palestra per la riabilitazione gestita da Fisioterapisti e Cardiologi per la riabilitazione fisica e cardiorespiratoria dei pazienti post-operati o cardiopatici, che necessitano di un programma di riabilitazione. I pazienti operati, che desiderano effettuare la riabilitazione in Dayhospital, oltre ad essere prenotati per un ciclo di sedute fisioterapiche (di solito la programmazione è di 16 incontri), vengono prenotati anche per tutte le altre indagini richieste di routine dalla tipologia d intervento subito dal paziente. I pazienti sono seguiti a domicilio dal medico e dall infermiere del Centro per il controllo delle condizioni generali e della ferita. Dopo la fase iniziale appena descritta abbiamo analizzato e verificato quali fossero gli ausili (letti e materassi) in uso nei reparti. Per reperire questi dati mi sono rivolta all Ufficio Economato, che mi ha fornito delle schede tecniche degli ausili in uso. Tutti i materassi utilizzati nei reparti di degenza sono in schiuma di poliuretano (SYNERPLUS CONFORT SICURO). La TIPO e L Unità Coronarica utilizzano come tipologia di materasso il SYNERPLUS S antidecubito sicuro, realizzato in Sinergel (copolimero espanso di poliestere, polieteri e silicone), che per la caratteri- 10

11 stica dell assenza di memoria rientra tra i dispositivi per la prevenzione primaria dei pazienti a basso e medio rischio di decubito. Per i pazienti ad alto rischio di sviluppo di lesioni da decubito viene noleggiato il NIMBUS 3, materasso a pressione alternata. (The Nimbus 3 mattress replacement is a true dynamic system providing effective alternating pressure relief with automatic adjustment to the weight, size and position of the individual patient, ensuring optimum pressure relief and comfort.) L attivazione per il noleggio viene fatta dagli infermieri del reparto tramite l Ufficio Economato che effettua la chiamata in ditta, escluso i giorni festivi in cui non si effettuano consegne. La spesa annua per il noleggio e la sanificazione per il Nimbus 3 si aggira intorno a! Per ciò che riguarda la Sala Operatoria e l Emodinamica, in questi reparti, i lettini non sono forniti di superfici antidecubito. L indagine ha incluso anche la verifica dell utilizzo dei cuscini antidecubito, per i pazienti in posizione seduta. 11

12 Per quanto riguarda la tipologia dei letti, alcuni reparti sono forniti di letti elettrici ergonomici (Hill-Rom) sostituiti da qualche anno e altri hanno ancora i vecchi letti. Per quanto concerne il numero di lesioni da decubito, sviluppate annualmente all interno della struttura, i dati sono stati poco chiari, per cui non sono riuscita a recuperare alcun dato certo. 12

13 CAPITOLO II Indagine di prevalenza sul grado di conoscenza degli Infermieri Professionali. Per avere una visione globale del tipo d assistenza erogata nei reparti e poter capire se e come migliorarla, è stato necessario fare un indagine di prevalenza (Allegato 1). Agli Infermieri è stato somministrato un semplice questionario composto di cinque domande che riguardavano: 1. conoscenza di Indici di valutazione di rischio di LdD; 2. utilizzo di un indice di valutazione rischio nella scelta della superficie per i pazienti a rischio di LdD; 3. conoscenza di scale per la valutazione della stadiazione di una lesione; 4. conoscenza di una scala di valutazione del Dolore; 5. conoscenza delle Medicazioni Avanzate. I dati elaborati in Excel sono stati raggruppati considerando la frequenza e la percentuale delle risposte poi trasferiti su grafici. 13

14 Rappresentazione grafica dei risultati dell indagine: 1) Conosci gli indici per la valutazione del rischio di LdD (Lesioni da decubito)? Sì No. Cumulative Cumulative D1 Frequency Percent Frequency Percent NO SI D1 NO SI 14

15 Se sì quali? Cumulative Cumulative Frequency Percent Frequency Percent Frequency = nessuna scala; 1 = Norton; 2 = Norton modificato secondo Nancy A. Stotts; 3 = Braden; 4 = altri indici non identificati. 15

16 2) Utilizzi una scala di valutazione di rischio di LdD nella tua unità operativa? Sì No. Cumulative Cumulative Frequency Percent Frequency Percent NO SI D2 NO SI 16

17 3) Conosci una scala di stadiazione di lesione? Sì No. Cumulative Cumulative D3 Frequency Percent Frequency Percent NO SI D3 NO SI 17

18 4) Conosci una scala di valutazione del dolore? Sì No. Cumulative Cumulative D4 Frequency Percent Frequency Percent NO SI D4 NO SI 18

19 5) Conosci le medicazioni avanzate? Sì No. Cumulative Cumulative D5 Frequency Percent Frequency Percent NO SI D5 NO SI 19

20 Se sì quali? Domanda n = Nessuna medicazione; 1 = Schiume; 2 = Idrogel; 3 = Alginato; 4 = Idrocolloidi; 5 = Altro. Come evidenziato dai grafici, pochissimi conoscono e utilizzano una scala di valutazione nei pazienti a rischio di lesioni da decubito. Sulla valutazione della stadiazione di una lesione si conosce l esistenza di strumenti che permettono di documentare la gravità o meno di una lesione, ma non se ne utilizza nessuno. La domanda del questionario riguardo alla conoscenza di strumenti che permettono di quantificare e monitorare la sintomatologia dolorosa del paziente, che presenta lesioni di qualunque origine, ha eviden- 20

21 ziato che la quasi totalità dei colleghi ne ignora l esistenza; gli antidolorifici vengono somministrati al paziente solo quando il dolore è presente e senza nessuna regolarità (Allegato 1). Una piccola indagine fatta su come viene limitato il dolore durante il cambio della medicazione, ha portato come conclusione che, comunque, si cerca di non far soffrire il paziente, ma in molti hanno affermato che il cambio della medicazione è comunque una manovra dolorosa. Per ciò che riguarda la conoscenza delle medicazioni avanzate, i risultati hanno evidenziato che una parte conosce i prodotti con il nome della ditta produttrice, ignorando di che prodotto si tratti e che funzione svolge a contatto con la lesione. 21

22 CAPITOLO III Studio di fattibilità. I dati raccolti sono serviti ad analizzare in modo più approfondito la natura dei problemi e valutare le possibili soluzioni. Le carenze evidenziate sono:! valutazione dei pazienti a rischio di LdD, fatta solo su esperienza professionale dell infermiere o su parere medico;! mancanza di strumenti per la valutazione e il trattamento della lesione, con conseguente mancanza di continuità della cura;! scarsa conoscenza dei prodotti di Medicazioni Avanzate pur avendoli in reparto; Durante la valutazione della fattibilità si è tenuto in considerazione il fatto che l implementazione di cambiamenti avrebbe potuto creare malumore e disapprovazione da parte degli infermieri. Per questo motivo si è deciso di evitare l elaborazione di strumenti troppo complicati almeno nella fase iniziale, e, comunque, effettuare un periodo di prova solo in alcuni reparti pilota, in modo da verificarne la funzionalità ed, 22

23 eventualmente, modificarli. In considerazione che non esiste nessun dato riguardo a come nei reparti viene effettuata la valutazione del rischio di LdD e con quale criterio di valutazione viene scelto l ausilio per prevenire o ridurre il rischio di LdD, si è ritenuto necessario effettuare, prima dell attuazione del progetto, un indagine di prevalenza riguardo alla valutazione del rischio di lesioni e, se presenti, il numero delle lesioni, la stadiazione ed il trattamento che viene effettuato. Questi dati ci permetteranno di poter effettuare un confronto a progetto avviato e valutare il miglioramento nella qualità dell assistenza. Questo tipo d indagine si ripeterà tutti gli anni in modo da monitorare gli effetti che il progetto ha portato nel tempo. I reparti scelti per testare la nuova strumentazione sono l Ambulatorio Medicazioni, l Unità Coronarica e la Terapia Intensiva Post Operatoria, per un periodo di circa tre mesi. Gli infermieri appartenenti al gruppo di lavoro, che prestano servizio presso i reparti pilota, avranno il compito di formare i colleghi in merito all utilizzo corretto dei nuovi strumenti per la valutazione. Durante questo periodo si potrà verificare l efficacia e i benefici apportati al piano d assistenza. Trascorso il periodo di prova, i rappresentanti dei reparti pilota comunicheranno al gruppo di lavoro i risultati riguardo all applicazione della nuova stru- 23

24 mentazione ed eventuali osservazioni utili per apportare, se necessario, modifiche al lavoro. 24

25 Formulazione degli obiettivi. CAPITOLO IV Dopo un attenta verifica dei dati e una valutazione dei problemi si è giunti alla formulazione degli obiettivi a breve e a lungo termine. Gli obiettivi si distinguono in: 1. obiettivi specifici a breve termine; 2. obiettivi generali a lungo termine. Gli obiettivi specifici a breve termine includono:! inserimento nella cartella infermieristica di un indice per la valutazione dei pazienti a rischio di LdD;! elaborazione di una scheda per la valutazione e il trattamento della lesione da inserire nella cartella infermieristica;! elaborazione della cartella Ambulatoriale contenente la stessa scheda di valutazione e trattamento di lesione come per i reparti di degenza. 25

26 Gli obiettivi generali a lungo termine comprendono:! corso di formazione base per tutti gli infermieri, organizzato a piccoli gruppi in modo da facilitare l apprendimento;! elaborazione del Protocollo per il trattamento delle lesioni;! elaborazione di una scheda di dimissione infermieristica da allegare alla lettera di dimissione del paziente;! informatizzazione della cartella infermieristica;! attivazione di consulenza infermieristica con richiesta scritta. Alla realizzazione del progetto il gruppo interdisciplinare non sarà sciolto, ma continuerà a lavorare su eventuali modifiche da apportare al progetto, sulla formazione e su altre problematiche. Gli Infermieri che fanno parte del gruppo saranno referenti per il proprio reparto riguardo alla prevenzione e la cura delle lesioni. Il progetto è stato presentato al Direttore Sanitario il quale, dopo aver chiesto delucidazioni su alcune metodologie a lui sconosciute, ha espresso parere positivo all attuazione. 26

27 CAPITOLO V Pianificazione operativa degli obiettivi a breve termine Dopo aver suddiviso gli obiettivi a breve e lungo termine si è passati alla pianificazione operativa del progetto da realizzare a breve termine. 1. L inserimento di un indice di valutazione di rischio nella cartella infermieristica, prima tappa tra gli o- biettivi specifici. Insieme al gruppo di lavoro ho analizzato le varie scale di valutazione convalidate e testate dalle migliori Linee Guida internazionali (AHRQ, RNAO, JBI, RCN). Sono state confrontate le variabili e le limitazioni di ogni scala con l intento di individuare quella idonea alle nostre esigenze. In base alla tipologia di pazienti presenti nelle nostre unità operative, la scelta dell indice è stata tra la Scala di Norton e la Scala di Braden. Il confronto fra i due indici è stato fatto valutando gli indicatori per le due scale, le definizioni delle variabili, la valutazione numerica e il cut-off (valore soglia). 27

28 La scelta dell indice di valutazione più idoneo alla tipologia di pazienti presenti nella nostra struttura si è orientata verso la scala di Braden, anche se più complessa della Norton nella rilevazione. Le motivazioni che hanno portato a preferire l indice di Braden al Norton sono diversi:! presenza di più indicatori con più variabili;! definizioni dettagliate delle variabili, importanti sopratutto nei pazienti post-intervento o con alterazioni emodinamiche gravi. La rilevazione e il monitoraggio delle condizioni del paziente, da parte degli operatori sanitari in questa tipologia di pazienti, è importante che siano i più dettagliati possibili;! è la scala maggiormente validata da vari studi scientifici;! buona sensibilità e specificità nell identificare i pazienti a rischio di LdD. (Vedi allegato 1, Indice di Braden). La rilevazione dell indice verrà eseguita dopo aver rilevato i parametri vitali ed eseguita un accurata valutazione clinica del paziente che deve sempre considerare l età, le patologie di base, lo stato nutrizionale del paziente, ma anche la criticità della patologia o dell intervento subito. Tutte queste informazioni aiuteranno l infermiere nella pianificazione 28

29 e nella modulazione dell assistenza. Sulla cartella verrà segnalato il punteggio totale, ottenuto dalla valutazione ed attuati specifici interventi di prevenzione raccomandati dalle linee Guida quali: posizionamento di superfici antidecubito idonee (Evidenza B); cambio posturale ogni due ore (Evidenza B), minima inclinazione della testata del letto (Evidenza C); evitare manovre di spostamento del paziente che possano provocare frizioni o stiramento, utilizzando ausili che aiutano gli operatori nel cambio di postura del paziente (Evidenza C); valutazione dello stato nutrizionale e dell idratazione cutanea ed, eventualmente, apportare modifiche necessarie (Evidenza C). ispezione giornaliera delle zone del corpo a rischio di lesioni da decubito; mantenimento della pulizia della cute, utilizzando detergenti delicati ed evitando di frizionarla. 29

30 La rivalutazione successiva sarà segnalata in cartella e sarà ripetuta ogni 48 ore oppure ogni volta in cui vi sarà una variazione delle condizioni cliniche del paziente (Allegato 2, scala di Braden). 2. Elaborazione della scheda di valutazione e cura della lesione, da inserire nella cartella infermieristica e nella cartella ambulatoriale. Considerando che attualmente non viene eseguita nessun tipo di valutazione di lesione, la scheda è stata strutturata in modo molto semplice e di facile esecuzione per gli operatori. Secondo quanto raccomandato dalle Linee Guida internazionali abbiamo cercato di inserire tutti i parametri che devono essere rilevati ogni qual volta s interviene nella valutazione di una lesione. Le variabili sono state inserite in successione in modo tale da guidare l operatore nella valutazione corretta della lesione e in un tempo ridotto. Per la valutazione della perdita di tessuto della ferita è stata utilizzata la classificazione NPUAP (National Pressur Ulcer Advisory Ppanel), che classifica le lesioni in quattro stadi:! 1 stadio: arrossamento o eritema cutaneo che non scompare alla digitopressione; 30

31 ! 2 stadio: parziale perdita cutanea, di epidermide o del derma, senza interessamento del sottocutaneo;! 3 stadio: danneggiamento degli strati della pelle che può raggiungere le fasce senza oltrepassarle;! 4 stadio: perdita di tessuto a tutto spessore con necrosi tissutale estesa ai muscoli, ma anche a tendini, ossa, con formazioni di tasche. La scelta di questa scala è avvenuta in considerazione del fatto che è buon indice di stadiazione ed è quello più conosciuto dai colleghi. Nei progetti futuri del gruppo di lavoro ci sarà anche la formazione riguardo alle altre tipologie di scale da utilizzare nella valutazione di lesioni di diversa origine, come la Texas, utilizzabile nel caso di lesioni diabetiche e che, secondo la gravità della lesione, la classifica in gradi. Anche la scala Wagner viene utilizzata per la valutazione del Piede Diabetico che classifica le lesioni in 5 gradi e prende in considerazione infezione e arteriopatia. La scheda comprende, oltre alla valutazione della stadiazione, anche gli altri parametri da valutare che sono:! dimensioni (lunghezza, larghezza e profondità); 31

32 ! fondo della lesione, segnalando la presenza di Necrosi, Fibrina, Biofilm oppure Slough e, naturalmente, la fase granuleggiante;! margini della lesione importanti nei processi di guarigione di qualunque ferita. Verificare, nella valutazione, come si presentano: pianeggianti, a picco, frastagliati, introflessi oppure ipercheratosici, come molto spesso si presentano nelle ulcere diabetiche;! verifica di eventuali tratti sottominati o tunnellizzati segnalandolo;! quantità di essudato: assente, scarso, moderato, abbondante;! tipo di essudato: sieroso, sieroematico, ematico, purulento. La valutazione della quantità e del tipo di essudato è importante per capire il tipo di medicazione da applicare e la protezione dei margini, oltre naturalmente ad essere un fattore da valutare in caso di sospetta infezione;! controllo della cute perilesionale: se si presenta intatta, arrossata oppure macerata. 32

33 Nella scheda di valutazione è inclusa anche la presenza di odore, elemento importante nell identificare una ferita infetta, anche se non è l unico. Nella scheda di valutazione è stata inclusa una scala di valutazione del dolore e, tra le varie tipologie, è stata scelta la scala VNS (Scala Numerica Verbale) molto simile alla VAS, una scala facilmente compresa dal paziente, il quale deve scegliere un numero per rappresentare il livello di dolore: lo 0 indica nessun dolore, il 10 peggior dolore immaginato. La scala aiuta l operatore a capire se c è stato un peggioramento o un miglioramento nelle fasi di riparazione tissutale, ma è importante dialogare con il paziente per cercare di capire l origine, come viene avvertito dal paziente, per poter cercare di alleviarlo o eliminarlo del tutto, se possibile. Nella mia esperienza ambulatoriale ho cercato sempre di instaurare con i pazienti un rapporto basato sulla fiducia; i pazienti sono stati sempre partecipi di tutte le fasi di trattamento e delle eventuali modifiche nel piano di cura. I pazienti sono sicuri, hanno fiducia e collaborano attivamente, sopportando meglio il dolore e il disagio a cui sono costretti. Ho desiderato fare questa breve premessa per sottolineare che comunque la valutazione del dolore non 33

34 può essere fatta solo utilizzando una scala di valutazione, ma guardando e, se possibile, parlando al paziente. Inserire la scala di valutazione del dolore nella scheda di valutazione della lesione sarà utile a quelle persone che, alle volte, dimenticano che la lesione che stanno trattando appartiene ad un essere umano. La rivalutazione della lesione sarà periodica e programmata dagli infermieri che seguono il trattamento: di solito una volta la settimana o, comunque, ogni volta che vi è un cambiamento nelle fasi di guarigione. Questa programmazione permetterà all operatore di effettuare una valutazione sull efficacia del trattamento ed, eventualmente, modificarlo (Allegato 3, scheda di valutazione della lesione). 3. La scheda di trattamento della lesione include i prodotti da utilizzare per la Detersione, lo Sbrigliamento e la Medicazione. La scheda è stata strutturata in modo molto semplice, poiché considerando i risultati ottenuti dall indagine fatta inizialmente, si è pensato di evitare di creare ancora più confusione. Per la detersione della lesione la scelta può essere o Soluzione Fisiologica oppure Ringer Lattato ad una pressione sufficiente a pulire la lesione senza provocare traumi al tessuto neoformato. La soluzione u- 34

35 tilizzata per la detersione deve avere una temperatura uguale a quella corporea per evitare di rallentare i processi proliferativi. La voce altro da specificare è stata inserita nell eventualità che sia il medico a voler utilizzare Antisettici o quanto altro nella fase di detersione. L infermiera è tenuta a segnalare cosa è stato usato e da chi. Per il Debridement del tessuto necrotico, nella scheda di trattamento, è stato inserito l Idrogel per uno sbrigliamento autolitico e le pomate Enzimatiche a base di enzimi esogeni per il Debraidement enzimatico. Per ciò che riguarda i prodotti di Medicazione Avanzata nel trattamento, abbiamo inserito i principali, in modo da dissipare qualunque dubbio, e, naturalmente, sono stati elencati con il nome della tipologia del prodotto. La scheda include anche la segnalazione dell eventuale esecuzione di Escarectomia, Biopsia dei tessuti molli per esame batteriologico nel caso in cui si sospetta infezione di ferita ed eventuale trattamento con terapia Antimicrobica o Antibiotica per via sistemica. La scheda, anche se molto semplice, servirà ad agevolare la comprensione del protocollo per il trattamento, che è uno degli obiettivi inseriti tra quelli a lungo termine, considerando il tempo richiesto per la formazione. La scheda di valutazione e trattamento della lesione accompagnerà il pa- 35

36 ziente negli eventuali trasferimenti di reparto: questo per garantire continuità nel piano di trattamento. La scheda per la valutazione della lesione e per il trattamento sarà unica per tutti i reparti, compreso l Ambulatorio Medicazioni. L allegato 4 riporta la scheda di trattamento della lesione. 4. Elaborazione ed inserimento della Cartella Ambulatoriale. Attualmente i pazienti accedono in Ambulatorio per varie problematiche, quali possono essere: deiscenze di ferite chirurgiche, ulcere degli arti inferiori di varia origine, lesioni da decubito varie e comunque tutte lesioni sviluppate all interno della struttura o presso il centro di Riabilitazione in cui il paziente è stato inviato dopo l intervento Cardiochirurgico o di chirurgia Vascolare. I pazienti giungono in Ambulatorio portando con sé la lettera di dimissione consegnata dal medico in cui viene segnalato il tipo d intervento, eventuali esami diagnostici eseguiti prima e dopo l intervento, ma pochissimo riguardo alla lesione e al trattamento eseguito fino a quel momento. Naturalmente, se la lesione viene trattata dall infermiere, il medico può solo fare un cenno del problema, magari chiedendo prima all infermiere l ultima medicazione eseguita. In 36

37 ambulatorio noi teniamo la copia della lettera di dimissione come documento e la alleghiamo ad una scheda intestata a nome del paziente e la medicazione eseguita. Non si esegue nessuna valutazione della lesione, quindi nessun piano di trattamento. Da circa due anni ho iniziato a fotografare le lesioni per avere una documentazione maggiore delle fasi di miglioramento o peggioramento di una ferita, ma anche per fini didattici. Molti casi clinici, documentati con foto, sono stati utilizzati nei vari corsi con successo. Degli obiettivi specifici a breve termine fa parte l elaborazione della prima Cartella Ambulatoriale, per ora di tipo cartaceo, successivamente inserita in computer. La cartella è stata già illustrata al Direttore Sanitario e inizierà ad essere utilizzata non appena le colleghe dell ambulatorio faranno un breve corso di formazione su come utilizzarla. La prima parte della cartella è dedicata all anamnesi infermieristica in cui si segnala: tipo d intervento eseguito, patologie di base, eventuali allergie, terapia. Successivamente viene eseguita la valutazione della lesione verificando la sede, le dimensioni, lo stadio, eventuali lesioni secondarie e si esegue una prima foto in modo da avere una documentazione il più completa possibile della lesione, ma anche 37

38 delle condizioni generali del paziente. Una volta la settimana viene eseguita la valutazione della lesione completata da una foto, uno spazio è riservato per la richiesta di eventuali esami diagnostici, un disegno dell omino su cui segnalare la sede della lesione faciliterà l individuazione della ferita. Nella valutazione non è stata inserita volutamente, per ora, la scheda Push Toole poiché i cambiamenti devono essere graduali, per cui, dopo il corso di formazione, si deciderà se inserirla o meno nella scheda di valutazione. La seconda parte della Cartella Ambulatoriale è costituita dalla stessa scheda di valutazione e trattamento di lesione come, per i reparti, in più ci sarà un foglio di diaria infermieristica per ulteriori segnalazioni. Nel caso che, per motivi d altra natura, il paziente dovesse essere ricoverato in reparto, è sufficiente richiedere copia della scheda di trattamento: questo per garantire continuità nell assistenza. L allegato 5 riporta la facciata della Cartella Ambulatoriale. 38

39 Pianificazione degli obiettivi Generali a lungo termine Gli obiettivi generali a lungo termine comprendono:! elaborazione del Protocollo di Trattamento delle lesioni. Il protocollo sarà realizzato dagli Infermieri Professionali che fanno parte del gruppo di lavoro come elementi rappresentanti del proprio reparto;! programma di formazione base sulla prevenzione e trattamento delle LdD e delle lesioni in generale per tutti gli infermieri professionali. Per il corso sarà richiesto l accreditamento, si svolgerà in più edizioni per gruppi di infermieri professionali. I gruppi saranno composti di 18/20 elementi, considerando che, in totale, gli infermieri sono attualmente 180 e, tenendo presente la disponibilità secondo le esigenze di reparto, il completamento del percorso di formazione richiederà circa 12 mesi. Il calendario con le varie edizioni del corso sarà dato ai responsabili dei vari reparti in modo da facilitare l inserimento degli infermieri nei corsi, secondo le esigenze di ciascun infermiere e della turistica di reparto. Il corso si svolgerà in 2 giornate: una parte sarà dedicata a lavori interattivi e discussioni di gruppo. Il programma del corso comprenderà: 39

40 1. eziologia e patologia delle lesioni; 2. raccomandazioni delle Linee Guida per la prevenzione e il trattamento delle LdD e delle lesioni in generale; 3. utilizzo delle scale di valutazione come ulteriore strumento di valutazione oltre al giudizio clinico; 4. terminologia uniforme nella classificazione del danneggiamento dei tessuti; 5. pulizia e controllo delle infezioni; 6. principi di guarigione delle ferite. Differenza tra ferita acuta e ferita cronica; 7. scelta dei vari prodotti per la medicazione della ferita. 8. visione globale del paziente durante la fase di valutazione di una lesione cutanea; 9. presentazione del Protocollo di trattamento delle lesioni e della scheda di valutazione e trattamento. La formazione sarà fatta dalle persone che fanno parte del gruppo di lavoro e saranno referenti nelle loro unità operative. 40

41 ! Elaborazione della Scheda di Dimissione Infermieristica. Alla dimissione del paziente, se sono presenti delle lesioni e si sta seguendo un piano di trattamento, è indispensabile che questo non venga interrotto. L infermiere compila una scheda in cui viene indicata il tipo di lesione e il trattamento che si sta effettuando. La scheda sarà utile sia quando il paziente in dimissione ritorna a casa, sia se trasferito in centro di riabilitazione, come molto spesso avviene per i nostri pazienti.! Elaborazione di una richiesta scritta per consulenza infermieristica dell esperta nella cura delle lesioni, nel caso in cui l infermiera e la referente lo ritengano necessario. Attualmente le consulenze infermieristiche si fanno con richiesta verbale. Questa decisione è stata presa non per dare importanza all infermiera che fa consulenza, ma per identificare la persona che arriva nel reparto chiamata molto spesso da un medico ed evitare spiacevoli malintesi, perché, sono convinta che sia importante lavorare, per quanto si può, in armonia. La persona che esegue consulenza, visionando la scheda di valutazione e trattamen- 41

42 to, può verificare il tipo di trattamento ed, eventualmente, modificarla, se lo ritiene necessario.! Come ultimo dei progetti a lungo termine abbiamo inserito l eliminazione della cartella infermieristica cartacea informatizzandola, come è già stato fatto per le cartelle ambulatoriali dei medici. Per quanto riguarda gli strumenti, il nostro centro ha un ottima rete di computer: ogni reparto ne ha un minimo di due, tre. Considerando che, quasi tutti, durante il periodo di ricovero nella nostra struttura vengono trasferiti in almeno tre reparti, avere una cartella informatizzata agevolerebbe gli infermieri nel percorso d assistenza. 42

43 CONCLUSIONI Sono consapevole che l attuazione di questo progetto richiederà molte energie e molta pazienza, in quanto, è risaputo, che portare dei cambiamenti è sempre difficile per il semplice fatto che bisogna confrontarsi e, alle volte, scontrarsi con luoghi comuni, vecchie abitudini, o paure infondate in tutto ciò che modifica le nostre abitudini lavorative. L inserimento nella pratica comune di strumenti che, abbinati al giudizio clinico, contribuiscano a migliorare la qualità dell assistenza e ad uniformare i comportamenti degli infermieri servirà a ridurre al minimo i margini d errore e ad abbattere le barriere che si creano tra i vari reparti. Valutare omogeneamente le stesse variabili per individuare un paziente a rischio di lesioni da decubito e seguire lo stesso criterio di valutazione e di trattamento di una lesione, sarà l unico modo per garantire continuità nel processo assistenziale. Il concetto della prevenzione e del trattamento precoce determinerà anche un risparmio economico sia per ciò che riguarda le spese per le medicazioni che per le superfici antidecubito. La realizzazione del progetto richiederà un periodo di tempo necessario per la formazione di tutti gli infermieri. L approfondimento durante il corso degli argomenti riguardanti la prevenzione e la cura delle lesioni permetterà agli 43

44 infermieri di utilizzare gli strumenti con convinzione e sicurezza. Il gruppo di lavoro resterà attivo nel periodo di formazione e, successivamente, per il controllo dei risultati e per tutte le variazioni sui lavori fatti. PER MIGLIORARE BISOGNA CAMBIARE, MA OGNI CAMBIAMENTO HA TIEPIDI SOSTENITORI E ACERRIMI OPPOSITORI. (Niccolò Macchiavelli) 44

45 BIBLIOGRAFIA - Colosso A., LE LESIONI CUTANEE,Carocci Faber, Roma Pomponio G., Colosso A., EBM e metodologia per le professioni sanitarie, C. G. Edizioni medico-scientifiche s.r.l. Torino Calosso A., Zanetti E., Linee Guida integrali dell AHRQ per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito, A.I.S.Le.C., Pavia Artioli G., Copelli P., Assessment infermieristico, Paletto Editore s.r.l., Milano M Briggs JE Torra i Bou, Guida al contenimento del dolore in sede di cambio della medicazione, EWMA Documenti di posizionamento, pag Harding K. Riduzione del dolore durante le procedure associate alla medicazione delle ferite. Documento di consenso, Principi di Best Pratice, 2004, pag

46 Allegato 1: Indagine conoscitiva Gentili colleghi, siamo un gruppo di infermiere che sta lavorando per la preparazione di una Scheda di Valutazione di lesione e sul Protocollo di trattamento; chiediamo, per tanto, la vostra collaborazione nel compilare questo semplice questionario. Il questionario è anonimo e sarà ritirato entro lunedì 10 Aprile Ringraziamo tutti/e anticipatamente. 1. Conosci gli indici per la valutazione del rischio di LdD (Lesione da Decubito)? Sì. No. Se sì quali? 2. Utilizzi una scala di valutazione del rischio di LdD nella tua u- nità operativa per identificare più facilmente i pazienti a rischio di sviluppare LdD? Sì. No. 46

47 3. Conosci una scala per valutare lo stadio di una lesione? Sì. No. 4. Conosci una scala di valutazione del dolore? Sì. No. 5. Conosci le Medicazioni Avanzate? Sì. No. Se sì quali? I.P. Maria Vincenza Stefanizzi (AMB.), Enza Dossena (UTIC ), Sandra Faini (TIPO). 47

48 Allegato 2: SCALA DI BRADEN 48

49 49

50 Allegato 3: Scheda di Valutazione della lesione. Data Valutazione periodica della lesione Dimensione della lesione (Lungh. x largh. x prof.) Grado della lesione (NPUAP) Fondo della lesione: 1) Granuleggiante 2) Fibrinoso 3) Biofilm 4) Infetto 5) Necrotico 6) Slough Margini della lesione 1 )Pianeggianti 2) A Picco 3) Introflessi 4) Frastagliati 5) Ipercheratosici Tratti sottominati (sì/no) Cute perilesionale 1) Intatta 2) Eritema grave 3) Macerata Quantità di essudato 1) Assente 2) Scarso 3) Moderato 4) Abbondante Tipo di essudato 1) Sieroso 2) Sieroematico 3) Ematico 4) Purulento Val. dolore(scala VNS) 0-10 Odore (sì/no) Operatore 50

51 Allegato 4: Scheda di Trattamento della lesione. Data Trattamento della lesione Soluzione utilizzata per la detersione 1) Soluzione fisiologica 2) Ringer lattato 3) Altro (specificare) Medicazioni utilizzate 1) Idrogel 2) Pomate enzimatiche 3) Schiuma di Poliuretano 4) Alginato Fibra 5) Idrocolloide 6) Garze Sterili 7) Prodotti Diversi Biopsia dei tessuti molli e risultato Escarectomia No Sì (graduale o totale) Terapia antimicrobica Terapia antibiotica sistemica Foto Operatore 51

52 Allegato 5: Cartella Ambulatoria CARTELLA AMBULATORIALE Unità Operativa di provenienza Dati del paziente Cognome e nome: Età: C.F. Tel. Inizio trattamento: Fine trattamento: INTERVENTO Data Allergie: Sì NO Terapia: PATOLOGIE DI BASE: VALUTAZIONE INIZIALE DELLA LESIONE: (Localizzazione, dimensioni, stadio) ESAMI RICHIESTI 52