NUCLEO PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI GRUPPO OPERATIVO PROCIV REGIONE CAMPANIA Via Antica Bellizzi (SA) Tel e Fax

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1 Da compilarsi a cura dello studente Domanda di partecipazione al 8 Campo Scuola di Protezione Civile Acerno Luglio 2012 Al Sig. Presidente Nucleo Protezione Civile Bellizzi Gruppo Operativo Prociv Via Antica, Bellizzi Il sottoscritto/a Nato/a in il Residente in Via n. CHIEDE di poter partecipare al 8 Campo Scuola di Protezione Civile che si terrà nel territorio del Comune di Acerno, dal 16 al 22 Luglio Inoltre dichiara di aver preso visione del regolamento di partecipazione accettandolo in tutte le sue componenti. Bellizzi, li In fede Firma leggibile

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Art. 2 Legge n 15 del 4/1/ Così come modificato dall art.3 comma10 della legge N 127 del 15/05/1997 Luogo e Data Spett.le ASSOCIAZIONE DI VOLONTARIATO NUCLEO PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI I sottoscritti : 1)Sig., nato a il 2)Sig., nata a il nella qualità di esercenti la patria potestà sul minore : Sig., nato/a a il residente presso il domicilio degli scriventi. con la presente dichiarano di autorizzare, come effettivamente AUTORIZZANO : Il proprio figlio (minore) ha partecipare alla ottava edizione del Campo Scuola di Protezione Civile ad Acerno (SA) dal 16 al 22 Luglio 2012 In fede Firma Leggibile Firma leggibile NUCLEO VOLONTARI PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI L identità personale è stata accertata mediante esibizione : 1) Documento : n, del, rilasciato da: il 2) Documento : n, del, rilasciato da: il Timbro e firma del responsabile dell Associazione

3 PADRE NUCLEO PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI Il sottoscritto Nato a, il Con residenza nel comune di via N in qualità di genitore del ragazzo/a Telefono Cell. Autorizzo l Associazione Nucleo Protezione Civile Bellizzi, con sede in via Antica,65 Bellizzi (SA), per effetto della legge 675/96, a poter utilizzare i miei dati personali. Data Firma del genitore (o di chi ne esercita la patria potestà) MADRE La sottoscritta Nata a, il Con residenza nel comune di via N in qualità di genitore del ragazzo/a Telefono Cell. Autorizzo l Associazione Nucleo Protezione Civile Bellizzi, con sede in via Antica,65 Bellizzi (SA), per effetto della legge 675/96, a poter utilizzare i miei dati personali. Data Firma del genitore (o di chi ne esercita la patria potestà)

4 LIBERATORIA PER UTILIZZO DI FOTO E FILMATI Io sottoscritto,, nato il a Residente in, in Via in qualità di genitore del ragazzo :, nato il a, autorizzo e libero da ogni responsabilità, civile e/o penale il Nucleo Protezione Civile bellizzi, per l utilizzo di foto, filmati, a scopo pubblicitario ove compaia mio figlio. Bellizzi, In fede

5 Modalità di partecipazione al 8 campo scuola di Protezione Civile Verranno selezionati i candidati tra ragazzi e ragazze con età compresa tra i 12 e i 15 anni, provenienti dai comuni : Bellizzi, Montecorvino Pugliano, Montecorvino Rovella, Acerno, Salerno, e dalla Provincia di Potenza. Eventualmente vi fossero altre richieste da parte di ragazzi provenienti da altri comuni o Province d Italia, sarà facoltà dell organizzazione accettare la partecipazione degli stessi. Documenti occorrenti: 1. Domanda di partecipazione ( compilata dallo studente ) 2. Atto di assenso di entrambi genitori, in autocertificazione ove si attesta la volontà a far partecipare il proprio figlio, allegare ( fotocopia del documento di identità ) 3. autorizzazione per il trattamento dei dati personali. 4. quota iscrizione versamento di (ricevuta da allegare alla domanda di partecipazione ) 5. n. 2 Foto formato tessera. 6. Liberatoria per la pubblicazione da parte dell Associazione di foto, filmati ed altro materiale pubblicitario ove compaiano i propri figli. Le domande dovranno pervenire nei nostri uffici siti in via Antica 65, (zona industriale Bellizzi ) consegnate a mano, previo appuntamento telefonico con il Responsabile Amministrativo Sig. Antonio Bamonte al entro e non oltre il giorno 15 giugno 2012, o a mezzo raccomandata all indirizzo : Nucleo Protezione Civile Bellizzi casella Postale n 90 Bellizzi (SA), o presentate presso il distaccamento sito in via Piemonte, traversa di via Lombardia, Bivio Pratole di Montecorvino Pugliano (Sa) dal Lunedì al venerdì dopo le ore La quota di iscrizione dovrà essere versata sul conto corrente postale n intestato a: Nucleo Protezione Civile Bellizzi via Antica 65, Bellizzi (SA), o direttamente nei nostri uffici dove verrà rilasciata ricevuta. Il campo scuola avrà la durata di sette giorni e si svolgerà nel comune di Acerno (SA) località Bardiglia, dal 16 al 22 Luglio Bellizzi li 05 Marzo 2012 Il Presidente Antonio Marsecani

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