Un servizio per la gestione a distanza di pazienti diabetici ( e non solo)

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1 Un servizio per la gestione a distanza di pazienti diabetici ( e non solo) a cura di Paolo Magni Laboratory for Biomedical Informatics University of Pavia, Italy Il paziente diabetico Patologia Disfunzione nel sistema glucosio-insulina Terapia o o Mancata o scarsa produzione di insulina Mancato o cattivo controllo della glicemia Controllo della dieta Controllo periodico della glicemia Somministrazioni giornaliere di insulina attraverso iniezioni Paolo Magni 1

2 Tradizionale gestione dei pazienti Il medico fissa un protocollo di somministrazione di insulina (rapida/lenta) generalmente prima dei pasti Regole di variazioni delle quantità sulla base del controllo glicemico effettuato dal paziente Verifica e modifica della terapia a seguito di visite periodiche sulla base del diario del paziente (glicemie, eventi partiocolari) e di esami clinici quali emoglobina glicosilata Negli anni Molte esperienze nel settore: Gomez, 1987 (DIACRONO) Marrero, 1989, 1995 (CLOC) Billiard, 1991 Ahring, 1992 Albisser, 1996 (HUMALINK) Gomez, 1996 (DIABTEL) Liesenfeld, 2000 (TEDDY) Bellazzi, 2002 (TIDDM) Portable Unit Servizi commerciali basati su Internet-based Modem, PC, telephone Minitel Modem, PC, telephone IVR PCs and Portable Unit Palmtop and telephone PC and the Internet La telemedicina è fattibile: è abbastanza? Paolo Magni 2

3 La telemedicina nella gestione del Diabete Misura e memorizza invia Dai consigli rivedi Un esempio: il progetto T-IDDM ( ) Hospital Telecommunication system House Medical Unit Therapeutic Protocol Patients Data Patient Unit Reflectometer Physician Patient Paolo Magni 3

4 La tecnologia cambia: da sistemi informativi ospedalieri a sistemi orientati all utente Servizi per differenti tipologie di utenti sulla rete Internet PC Hospital LAN (Intranet) PC PC Service provider Internet PC PC Patient Physician Nodo centrale La telemedicina può essere un valido strumento per migliorare il controllo metabolico MA Richiede di ri-organizzare la cura Approccio sistematico nella gestione dati da parte di medici e pazienti Un nuovo modo di organizzare le visite periodiche E.. un continuo controllo reciproco tra medico e paziente sull uso del sistema Paolo Magni 4

5 Le malattie croniche sono croniche: le esigenze dei pazienti cambiano nel tempo Mobilità Flessibilità Necessità di gestire in modo efficiente anche la comunicazione (telefonate, messaggi, etc) Talvolta basta una telefonata Verso piattaforme tecnologiche modulari Le singole tecnologie non sono in grado di fornire l accesso alle informazioni in modo flessibile ad una vasta popolazione di pazienti La tecnologia deve permettere la realizzazione di servizi configurabili anche in modo dinamico sulla base delle esigenze degli utenti. Paolo Magni 5

6 Servizio multiaccesso HOSPITAL WEB-TV WEB browser Web-phone MAS Centre Intranet GSM PSTN GPRS Voice Voice Mail DTMF ISDN/ADSL Glucobeep Database Notebook Mobile Telephony SMS/WAP PDA Glucometer Il modello client-server Richiesta ( es. HTTP) Data base Server (es. HTTP) Risposta (es. HTML) Client (es. Web browser) Paolo Magni 6

7 Servizio multiaccesso (2) Telephone CTI server WAP server Mail Application Data Base server Knowledge Base Data Analysis WEB server Palmtop/ reflectometer Mobile phone PC Web/TV Esempio di sistema multiaccesso Paolo Magni 7

8 Uno scenario (1) Invio dati Il medico si collega al servizio Internet Uno scenario (2) Il medico viene avvisato mediante un sistema di e di messaggi via cellulare. Paolo Magni 8

9 Uno scenario (3) Il medico analizza i dati inviati dal paziente Uno scenario (4) La terapia viene rivista Paolo Magni 9

10 Uno scenario (5) Il paziente si collega via Web Access (or WAP), con la Web- TV, o il telefono L architettura MAS: M 2 DM Centre DATABASE MANAG. SYSTEM TCP/IP M2DM Organizer DB Web Agent Roche Agent CTI Agent Agent KM Agent! alarms Web Access Roche glucometer Conventional and mobile phones Glucobeep Paolo Magni 10

11 La comunicazione tra agenti Agent Event Multiaccess Organizer Notification Reply Notification Reply Agent Agent Organizer Configuration tables Modem agent Data from home Inserts data Modem agent M2DM - DB Reception of monitoring data from a patient Generates a notification Message (tbmessages) Organizer KM agent Data Analysis Paolo Magni 11

12 KM agent Data Analysis KM agent Conclusion of a specific data analysis Organizer Takes data for analysis M2DM - DB Adds a report to the Message (tbmessages) Mail agent Automatic message Mail agent Automatic message Takes the message and inserts in the final table (tbmailboxes) Mail agent M2DM - DB Automatic message generation Organizer SMS agent SMS sending Paolo Magni 12

13 SMS agent SMS sending SMS sending Identifies the patient SMS agent M2DM - DB SMS sending Organizer Freedomland agent Forward mail to Freedomland Freedomland agent Forward mail to Freedomland mail sending Takes the message from the final table (tbmailboxes) Freedomland agent M2DM - DB Event generation Organizer Paolo Magni 13

14 Configurazione Hardware (Pavia) Oracle Database 8i Apache Web server Tomcat Java agents CTI Service Internet Accutility Software Organizer Java agents Solaris Server Windows Server CTI Physician/Patient PC Modem Phone line Evoluzione dei servizi di monitoraggio a distanza del diabete Next? T-IDDM Basato sullo scambio di dati di monitoraggio e della terapie tra Patient Unit e Medical Unit La comunicazione è fortemente asincrona Paolo Magni 14

15 Evoluzione dei servizi di monitoraggio a distanza del diabete Next? M 2 DM Unisce le funzionalità della PU e della MU in un sistema basato su web Aggiunge servizi SMS e di riconoscimento vocale Richiede un PC connesso a internet e un modem dedicato vs la tecnologia mobile I telefonini sono molto diffusi, facili da usare a hanno capacità computazionali Canale di comunicazione economico per scambiare testo e dati ovunque Non richiedono di una postazione utente specifica per accedere al sistema Sempre connessi Gestione real time di scenari critici Paolo Magni 15

16 La nuova architettura Nuove tecnologie in telemedicina L avanzamento delle tecnologie elettroniche e delle comunicazioni porteranno a cambiamenti nella telemedicina, arrivando a definire una architettura a tre livelli Body Area Network (Bluetooth, ZigBee): Physical / Physiological sensors (terminali per l acquisizione delle informazioni); Body Gateway (raccolta dati intelligente e filtraggio delle informazioni rilevanti); Personal Network (GPRS, UMTS, ADSL): PC - Mobile Phone (limitata analisi dati e interpretazione); Wide Area Network: Siti che forniscono il servizio sanitario remoto. Paolo Magni 16

17 Context Awareness (conoscenza del contesto) NeuroRehab (progetto MyHeart) Implementa un servizio di teleriabilitazione post-ictus Permette al medico di scegliere tra esercizi riabilitativi diversi per comporre la terapia ed impostarne i parametri Permette al paziente di effettuare la riabilitazione motoria a casa, indossando un IBC Fornisce un feedback grafico in tempo reale sulla correttezza del movimento che si sta eseguendo Permette al medico di visualizzare statistiche sull attività riabilitativa di un paziente Neurorehab è in sperimentazione presso la clinica Maugeri di Pavia. 20 pazienti a settembre 2007 Paolo Magni 17

18 Architettura del Sistema NeuroRehab ACQUISIZIONE Acquisizione dei segnali biometrici Sensori: resistenze variabili S, percorse da una corrente costante I voltmetri differenziali hanno alta impedenza d ingresso da R1, R2 e R3 non passa corrente V(m i ) ~ V(n i ) Misuro la tensione ai capi di ciascun sensore direttamente proporzionale alla resistenza......e quindi alla deformazione Paolo Magni 18

19 Funzionamento di Neurorehab NeuroRehab può essere lanciato in 3 modalità principali differenti Setup Execute Evaluate Sia per medici che per pazienti Protezione delle informazioni mediche da uso improprio Paolo Magni 19

20 Sistemi di sicurezza Autenticazione e non ripudiazione: firma elettronica, audit trails e metodi di accounting Sicurezza nella comunicazione: crittografia Procedure di backup e disaster recovery: gruppi di continuità, sistemi ridondanti Protezione da intrusioni: firewall Software antivirus Sicurezza di rete: i Firewall Con il termine firewall si indica un insieme di hardware e software che serve a proteggere una rete privata (protezione fisica) Rappresenta il più importante strumento per implementare una politica di sicurezza Agisce nei punti di confine con le reti esterne, per questo è considerato una protezione di frontiera Paolo Magni 20

21 Rete telefonica, LAN, WAN ed Internet PC Ospedale LAN (Intranet) PC WAN Firewall PC Gateway Router Router PC Rete telefonica Computer (provider) Chiave pubblica (asimmetrica, doppia) Chiave pubblica Chiave privata Riferita ad un utente Testo in chiaro Testo cifrato Testo in chiaro Solo l utente può leggere il messaggio, chiunque può scrivergli Testo in chiaro Testo cifrato Testo in chiaro Chiunque può leggere il messaggio, solo l utente può averlo inviato Bisogna mantenere le chiavi pubbliche (e.g. RSA) Paolo Magni 21

22 Chiavi pubbliche e certificati Realizzata con crittografia a doppia chiave Il soggetto chiede una coppia di chiavi ad un autorità di certificazione (CA). La CA verifica i dati personali ed emette (pubblica) un certificato (firmato in modo digitale dalla CA) che contiene i dati del soggetto Il certificato viene distribuito a tutti gli interessati. La chiave pubblica viene generalmente installata nel browser, nel client di posta elettronica HTTPS (semplificato) Server Richiesta certificato Certificato con chiave pubblica Client Chiave privata Server Chiave pubblica Client Chiave di sessione Server Client Canale sicuro Paolo Magni 22

23 Sicurezza in M2DM HTTPS: protocollo HTTP con Secure Socket Layer (SSL) (certificato Verisign) Utilizzato per transazioni commerciali via Web Utilizza i certificati Si basa sull identificazione del server (colui che fornisce un servizio su Internet) AntiVirus Gateway : TrendMicro Interscan Virus Wall Firewall : Watchguard Firebox 700 Accesso alle pagine dinamiche basate su generazioni di token Uso di pagine con validità limitata nel tempo (durata scelta dall utente) Generazione di login/password casuali per l accesso al sistema sia via CTI sia via Web Il server Solaris non accetta connessioni telnet, ftp o accessi remote alla macchina Valutazione di un sistema di telemedicina Paolo Magni 23

24 Difficoltà di valutazione della telemedicina La Telemedicina non è un farmaco: è un intervento organizzativo Impatta sul modo di lavorare dei medici Deve essere accompagnata da un nuovo programma di gestione della malattia Si valuta la telemedicina o il nuovo programma di cura? Quattro dimensioni di valutazione: Clinica QOL e Soddisfazione utente Usabilità e tecnica Economica e Organizzativa Efficacia HbA1c Effetto studio (miglioramento generale) Miglioramento più evidente quando HbA1c >8% Potenziale riduzione di iper e ipoglicemie Potenziale riduzione variabilità glicemica Potenziale miglioramento della self-efficacy dei pazienti Interesse dei pazienti alla prosecuzione della sperimentazione Necessario uno studio più lungo Paolo Magni 24

25 Risultati clinici 16,0 14,0 Active 16,0 Controls 12,0 10,0 11,0 8,0 6,0 6,0 4,0 HbA1c: all patients Visit V1 Visit V2 Visit V3 Active (N=45) 8.15 ± ± ± 1.33 ** + Controls (N=36) 9.26 ± ± ± 2.18 ** The difference between Visit 1 and Visit 3 is statistically significant (p<0.001, Wilcoxon signedrank test). + The variance reduction is statistically significant (p<0.034). The variance of active is significantly lower than the variance of controls The difference between Visit 1 and Visit 3 is statistically significant (p<0.01, Wilcoxon signedrank test). Totale ipoglicemie in uno dei centri per adulti % IPOGLICEMIE 2,4% 1,7% PRIMI 3 MESI ULTIMI 3 MESI Paolo Magni 25

26 Risparmi: Costo-Efficacia Riduzione giornate lavorative perse Riduzione durata delle visite (dato da elaborare) Riduzione complicanze? Miglior gestione emergenze? Potenziale riduzione numero di visite (non richiesta dai pazienti in età pediatrica) Nuovi costi: Costi di gestione del servizio informatizzato ( /anno per paziente supponendo di gestire > 1000 pz) Necessità di personale dedicato (un case-manager per centro durante lo studio) Giorni lavorativi persi Number of days taken off from work/school due to diabetes or its complications ,5 8 7, , , ACTIVE PATIENTS CONTROL PATIENTS Paolo Magni 26

27 Ipotesi costi Necessario un ulteriore studio, ma Costo pz diabetici (CODE-2): 2991 /anno I costi aumentano del 10% per ogni punto di HbA1c (Diab.Care, 1997) I pazienti con HbA1c > 8% (1/3 del campione) migliorano di 1.6 punti in un anno Risparmio con il sistema di 2991-(1/3*0,1*1.6*2991)=160 pz/anno Ipotesi iniziale di costo: 100 / pz (a diminuire ) Beneficio > Costo di 60 (a aumentare) Pros: Fattibilità Utilizzo di tecnologia esistente e largamente diffusa (e.g. telefono cellulare) Modularità del servizio: ogni paziente sceglie la sua soluzione in accordo con il medico Intelligenza del servizio: sistemi di allarme, reminders, gestioni delle liste di priorità di intervento Possibile integrazione con il Sistema Informativo Ospedaliero Cons: Impatto sull organizzazione (può diventare un pro) Rimborso delle prestazioni telematiche o Modello a forfait o Modello di rimborso a prestazione (difficilmente praticabile) Paolo Magni 27

28 Un progetto una classe di servizi Un nuovo modello di integrazione tecnologica Il modello è in corso di applicazione ad una vasta classe di patologie Dialisi peritoneale Terapia anticoagulante Ipertensione Asma Paolo Magni 28

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