Il sottoscritto... nato il... a... residente in... in qualità di... dell impresa/ditta... con sede in... con codice fiscale...

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1 TIMBRO DITTA Spett.le COMUNE DI ASSAGO Via Dei Caduti, Assago (MI) ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELL OFFERTA Oggetto dell appalto: Lavori di manutenzione straordinaria progetto Sportello al cittadino Via dei Caduti n. 5 Assago (MI) importo dell appalto: ,54 di cui: ,54 per lavori a corpo - soggetto a ribasso di gara; 6.000,00 oneri per la sicurezza - non soggetti a ribasso di gara. Il sottoscritto... nato il... a... residente in... in qualità di... dell impresa/ditta... con sede in... con codice fiscale... con partita IVA... CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA D APPALTO COME: impresa singola; ovvero capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto; ovvero mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto; ovvero altro (specificare): N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Pagina 1

2 DICHIARA Ai sensi degli artt e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo, né sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni (lett. a c. 1 art. 38 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.); b) l inesistenza di procedimenti pendenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 1423 /1956, o di una delle cause ostative previste all art. 10 della legge n. 575/1965 (lett. b c. 1 art. 38 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.); c) l inesistenza di sentenze definitive di condanna passate in giudicato ovvero di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del C.P.P. per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale o per reati di partecipazione ad organizzazioni criminali, corruzione, riciclaggio e degli atti definiti dall art. 45 della direttiva comunitaria 18/2004 (lett. c c. 1 art. 38 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.); d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge n. 55/90 (lett. d c. 1 art. 38 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.); e) l inesistenza di infrazioni gravi, definitivamente accertate, delle norme in materia di sicurezza e di ogni altro obbligo derivante dal rapporto di lavoro risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio (lett. e c. 1 art. 38 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.); f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati dal Comune di Assago e di non commesso grave errore nell esercizio dell attività professionale (lett. f c. 1 art. 38 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.); g) l inesistenza di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana (o paese di provenienza) (lett. g c. 1 art. 38 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.); h) di non aver reso, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando oggetto della presente gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio (lett. h c. 1 art. 38 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.); i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana (lett. i c. 1 art. 38 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.); j) di non aver subito sanzione interdittiva di cui all art. 9 comma 2 lettera c del D.Lgs. 231/2001 ovvero altra sanzione che comporta l incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione (lett. m c. 1 art. 38 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.); k) di essere in regola con la certificazione di cui alla legge 68/1999 (lett. l c. 1 art. 38 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.); l) di essere cittadino italiano (o di altro Stato appartenente all UE) ovvero di essere residente in Italia (per i casi di stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini italiani); m) nei confronti dei piani individuali di emersione (barrare lo stato che rispecchia la propria posizione): di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001; di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso; n) che l impresa è iscritta nel registro imprese della C.C.I.A.A. di: Pagina 2

3 per le seguenti attività:... e che i dati dell iscrizione sono i seguenti: numero di iscrizione... data di iscrizione... durata della ditta/data termine... forma giuridica... o) che i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari, sono i seguenti: Residente in... prov.... Residente in... prov.... Via... n... Per ulteriori dati inserire una seconda fotocopia della presente pagina. Pagina 3

4 p) in relazione a situazioni di controllo (barrare lo stato che rispecchia la propria posizione): di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede): denominazione 1:... denominazione 2:... denominazione 3:... di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; q) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; r) (nel caso di consorzi di cui all art. 34 c. 1 lett. b e c del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) INDICA per quali consorziati il consorzio concorre e relativamente a questi ultimi consorziati operano il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell esecuzione dei lavori non possono essere diversi da quelli indicati: denominazione 1:... denominazione 2:... denominazione 3:... s) dichiara di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d appalto, negli elaborati progettuali; t) attesta di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori; u) attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; v) attesta di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; w) attesta di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; x) dichiara di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; y) attesta di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi; z) indica il numero di fax al quale va inviata l eventuale richiesta di documentazioni; Pagina 4

5 aa) indica quali lavorazioni appartenenti alla categoria prevalente intende, ai sensi dell art. 118 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., eventualmente subappaltare o concedere a cottimo oppure deve subappaltare o concedere a cottimo per mancanza delle specifiche qualificazioni: elenco lavorazioni concesse in subappalto: (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) bb) indica a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo: cc) assume l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; dd) di essere in regola con il versamento dei contributi INPS, INAIL, CASSA EDILE o altro istituto di appartenenza per la categoria specialistica per quanto riguarda la ditta e i suoi dipendenti; ee) che la posizione INAIL è n ff) che la posizione INPS è n sede di ; sede di gg) che la posizione CASSA EDILE è n sede di FIRME DEI TITOLARI, DIRETTORI TECNICI, SOCI E AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERE DI RAPPRESENTANZA Nome e Cognome Titolo Firma Per ulteriori dati inserire una seconda fotocopia della presente pagina. N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità di tutti i sottoscrittori. Pagina 5

6 Via dei Caduti n. 5- Assago (Mi) TIMBRO DITTA Spett.le COMUNE DI ASSAGO Via Dei Caduti, Assago (MI) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO a firma del legale rappresentante Oggetto dell appalto: Lavori di manutenzione straordinaria progetto Sportello al cittadino Via dei Caduti n.5 Assago (Mi) importo dell appalto: ,54 di cui: ,54 per lavori a corpo - soggetto a ribasso di gara; 6.000,00 oneri per la sicurezza - non soggetti a ribasso di gara Il sottoscritto... nato il... a... residente in... in qualità di... dell impresa/ditta... con sede in... con codice fiscale... con partita IVA... DICHIARA Ai sensi degli artt e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 1. che i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (di seguito indichi i relativi dati) sono:

7 Via dei Caduti n. 5- Assago (Mi) Per ulteriori dati inserire una seconda fotocopia della presente pagina.

8 Via dei Caduti n. 5- Assago (Mi) 2. che avverso i sopra menzionati soggetti, di cui al punto 1: A) non sussistono procedimenti pendenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge n. 575/1965 (lett. b c. 1 art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.); B) l inesistenza di sentenze definitive di condanna passate in giudicato ovvero di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del C.P.P. per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale o per reati di partecipazione ad organizzazioni criminali, corruzione, riciclaggio e degli atti definiti dall art. 45 della direttiva comunitaria 18/2004 (lett. c c. 1 art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.). 3. che i soggetti cessati dalla carica nell ultimo triennio sono: Per ulteriori dati inserire una seconda fotocopia della presente pagina. 4. che avverso i sopra menzionati soggetti, di cui al punto 3: A) non sussistono procedimenti pendenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge n. 575/1965 (lett. b c. 1 art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.); B) l inesistenza di sentenze definitive di condanna passate in giudicato ovvero di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del C.P.P. per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale o per reati di partecipazione ad organizzazioni criminali, corruzione, riciclaggio e degli atti definiti dall art. 45 della direttiva comunitaria 18/2004 (lett. c c. 1 art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.). C) Lì, (firma del Legale rappresentante) N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità di tutti i sottoscrittori.