Classificazione istologica dei polipi epiteliali del colon retto

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1 Classificazione istologica dei polipi epiteliali del colon retto natura tipo sindrome poliposa sconosciuta polipo iperplastico poliposi iperplastica neoplastica adenoma tubulare FAP adenoma villoso s. da adenomi multipli adenoma tubulo-villoso adenoma serrato amartomatosa polipo giovanile poliposi giovanile p. di Peutz-Jeghers s. di Peutz-Jeghers s. di Cowden infiammatoria polipo infiammatorio poliposi infiammatoria

2 Distribuzione per età e prevalenza degli adenomi colorettali (Winawer et al, Gastroenterology 1977;112:606)

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5 Adenomi (polipi adenomatosi) - Classificazione Istotipo Tubulare: architettura tubulare > 80% Villoso: architettura villosa > 80% Tubulo-villoso: ciascuna delle due componenti < 80% Adenoma serrato Displasia Displasia di basso grado (displasia lieve e moderata) Displasia di alto grado (displasia grave)

6 Adenoma tubulare peduncolato

7 Adenoma tubulare piano

8 Adenoma villoso sessile

9 Adenoma serrato

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11 displasia lieve moderata grave

12 Adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma intramucoso Lesioni displastiche di alto grado con atipie particolarmente marcate possono essere indicate con il termine di (adeno)carcinoma in situ (adenocarcinoma intraghiandolare o intraepiteliale) Adenocarcinoma intramucoso: infiltrazione neoplastica della tonaca propria della mucosa e della muscolaris mucosae (senza superamento ed invasione della sottomucosa)

13 Adenocarcinoma in situ ed adenocarcinoma intramucoso Nel colon-retto entrambe le lesioni sono prive di potenziale metastatico. Il colon-retto èprobabilmente l unico organo in cui la invasione della lamina propria della mucosa non comporta rischio di metastasi. Nella classificazione TNM entrambe le lesioni sono designate come ptis. Parte dei patologi preferisce refertare queste lesioni come displasia di alto grado o grave. Indicazioni GISCoR: Si raccomanda di non utilizzare tali denominazioni nella refertazione di screening, comprendendo entrambe le lesioni nell ambito della displasia di alto grado.

14 CCR invasivo in fase iniziale Definizione: adenocarcinoma infiltrante la sottomucosa (pt1) Costituisce la forma più precoce di carcinoma con potenziale metastatico Spesso ha conformazione polipoide, è associato ad una componente adenomatosa e viene rimosso endoscopicamente (adenoma cancerizzato o maligno) Sono esclusi l adenocarcinoma in situ e l adenocarcinoma intramucoso

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18 Adenocarcinoma infiltrante la sottomucosa del peduncolo

19 Pseudoinvasione del peduncolo in adenoma

20 Focolaio microinvasivo in pseudoinvasione del peduncolo

21 Adenocarcinoma invasivo in adenoma peduncolato

22 CCR invasivo in fase iniziale Rischio complessivo di metastasi linfonodali pari a 8-16% dei casi Sulla base delle caratteristiche patologiche si possono distinguere due gruppi a basso rischio ad alto rischio In caso di rimozione endoscopica del polipo, la presenza di infiltrazione del margine di resezione o di parametri associati ad alto rischio costituisce indicazione alla resezione chirurgica

23 CCR invasivo in fase iniziale Ueno et al. Gastroenterology 2004; 127: 385

24 Dis Colon Rectum 2005;48: Fattori di rischio considerati: margini di resezione, grado di differenziazione, invasione vascolare

25 CCR invasivo in fase iniziale Parametri predittivi di metastasi linfonodali Livello di infiltrazione Grado di differenziazione Invasione vascolare Profondità di infiltrazione della sottomucosa Ampiezza di infiltrazione della sottomucosa Tumor budding

26 CCR invasivo in fase iniziale Stato del margine di resezione (polipectomia endoscopica) La sua valutazione necessita di un corretto orientamento della lesione con identificazione del margine di resezione Viene considerato come interessato quando la infiltrazione è presente nel contesto della banda di diatermocoagulazione oppure giunge a < 1 (2) mm dal margine di resezione

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31 Margine libero Margine interessato Invasione vascolare Scarsa differenziazione

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33 Tumor budding Presenza al margine di infiltrazione di piccoli gruppi e singole cellule che si distaccano dalle strutture ghiandolari e dissociano lo stroma Fattore prognostico sfavorevole nel carcinoma avanzato e nel carcinoma in fase iniziale

34 budding

35 Tumor budding Invasione linfatica

36 Livello di infiltrazione (Haggitt et al. Gastroenterology 89, 328, 1985)

37 Ampiezza e profonditàdi invasione della sottomucosa Ampiezza > 4000 μm Profondità > 2000 μm Ueno et al. 2004

38 Pattern cribriforme Invasione vascolare

39 CCR invasivo in fase iniziale Ueno et al. 2004

40 Ueno et al. 2004

41 Dae Kyung Sohn et al., JPC, in stampa

42 Dae Kyung Sohn et al., JPC, in stampa

43 Dis Colon Rectum 2005; 48:92

44 Hassan C, Dis Colon Rectum 2005;48:

45 Indicazioni GISCoR Adenomi Cancerizzati Parametri istologici che orientano la programmazione delle successive scelte terapeutiche (resezione chirurgica vs. follow-up clinico-endoscopico), da dichiarare nel referto istologico: Grado di differenziazione Embolizzazione neoplastica (linfatica o venosa) Budding tumorale Stato del margine di resezione endoscopica Microstadiazione

46 Indicazioni GISCoR Adenomi Cancerizzati Microstadiazione: Rapporto % adenoma/carcinoma Livello di infiltrazione del peduncolo (terzo superficialemedio-profondo, Livelli di Haggitt) Livello di invasione della sottomucosa negli AC sessili (sm1, sm2, sm3) Misurazione microscopica della massima profondità ed ampiezza del carcinoma nella sottomucosa