APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN ECOTOMOGRAFIA MILZA E LINFONODI

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1 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN ECOTOMOGRAFIA MILZA E LINFONODI Prof. Pietro Gatti Ricercatore Confermato in Medicina Interna Dipartimento di Scienze Biomediche ed Oncologia Umana Sezione di Medicina Interna Università degli Studi di Bari

2 MILZA L ecografia della milza avviene, generalmente, contestualmente all ecografia dell addome superiore ed è in grado di dare rapide informazioni sulla presenza di patologie di tipo diffuso o focale. Oltre ciò consente di monitorare l effetto delle terapie.

3 L esame ecografico è volto a valutare forma, ecostruttura, volume, presenza di alterazioni focali, masse o raccolte liquide perispleniche. L ecostruttura splenica normale è costituita da un omogeneo tappeto di fini echi di medio livello, sostanzialmente simile a quello del fegato e della corticale renale normali, perifericamente circondato da una sottile banderella ecogena, corrispondente alla capsula splenica. Ai fini della valutazione dimensionale della milza, sono stati proposti diversi metodi. Il più preciso è basato sul calcolo dell Indice Volumetrico Splenico, ottenibile dividendo il prodotto dei tre diametri (longitudinale x antero-posteriore x trasversale) per 27 (v.n. 21,5±6,5). Il metodo più semplice ed utilizzato consiste nella individuazione del maggior diametro interpolare, che nell adulto non supera di norma cm (diametro longitudinale).

4 MALATTIE ASSOCIATE A SPLENOMEGALIE Aumentata richiesta di funzione splenica Iperpl. Sist. Reticoloendoteliale Iperplasia immunitaria Immunoregolazione alterata Emopoiesi extramidollare Anomalo flusso splenico o portale Cirrosi Ostruz. Asse spleno-portale Insuff. Cardiaca congestizia Infiltrazione splenica Eziologia sconosciuta Depositi intra-extracellulari Infiltr.benigne/maligne Berilliosi Splenomegalia idiopatica Anemia sideropenica

5 L ecografia svolge un ruolo di conferma in presenza di splenomegalia, consentendone la diagnosi differenziale con masse palpabili di altra natura; consente, inoltre, una definizione quantitativa più precisa e riproducibile dell esame obiettivo, soprattutto per valutare nel tempo le modificazioni dimensionali dell organo, in rapporto all andamento della malattia ed in risposta alla terapia.

6 Nel corso di splenopatie parenchimali diffuse le modificazioni dell ecostruttura e dell ecogenicità dell organo risultano in genere aspecifiche. In questi casi assume un valore primario il contesto clinico in cui viene rilevata la splenomegalia e occorre ricercare la presenza di alterazioni ecografiche a carico di altri organi e strutture (fegato, linfonodi, asse venoso splenoportale e circoli collaterali, raccolte liquide peritoneali, ecc.).

7 SPLENOMEGALIA IN PIASTRINOSI

8 SPLENOMEGALIA IN K PANCREAS

9 SPLENOMEGALIA IN CIRROSI

10 Classificazione etiologica delle splenomegalie A) Flogistica - Infezioni (setticemie, brucellosi, mononucleosi, epatite virale, tifo, tbc, ecc). - Parassitosi (malaria, leishmaniosi viscerale, schistosomiasi, ecc.) - Connettiviti Splenomegalia in mononucleosi Splenomegalia in epatite acuta

11 B) Congestizia - Scompenso cardiaco - Cirrosi epatica - Trombosi venosa portale e/o splenica - Sindrome di Budd-Chiari Splenomegalia in cirrosi Splenomegalia in Budd-Chiari

12 C) Ematologica - M. di Vaquez - Anemie emolitiche (emoglobinopatie, sferocitosi, deficit di G6PDH, ecc.) - Mielofibrosi Splenomegalia in mielofibrosi

13 D) Oncologica - Linfomi - Leucemie - Altre malattie neoplastiche

14 E) Infiltrativa - Tesaurismosi - Amiloidosi

15 F) Lesioni focali spleniche - Cisti - Ascessi - Tumori benigni e maligni (primitivi e secondari) CISTI ANGIOMA ATIPICO ASCESSO LNH

16 LESIONI FOCALI SPLENICHE Certamente importante è il ruolo dell ecografia nella identificazione di lesioni focali spleniche, sebbene la frequente sovrapposizione degli aspetti eco-semeiologici non consenta sicuri criteri di diagnosi differenziale; pertanto, la tipizzazione di una lesione focale splenica dipende dal contesto clinico del paziente, dal riscontro di alterazioni ecografiche extraspleniche, dall integrazione con altre tecniche di imaging o, in ultima analisi, dall esito di indagini isto-cito-morfologiche (ecografia interventistica).

17 INFARTO SPLENICO L infarto splenico colpisce principalmente pazienti con malattie mieloproliferative, cardiopatie embolizzanti (trombi intracardiaci, aritmie), sepsi (endocardite), anemie emolitiche (drepanocitosi). Si caratterizza per l evoluzione del quadro ecografico, caratterizzato inizialmente dalla presenza di un area ipoecogena di forma triangolare con base alla periferia (sottocapsulare) ed apice verso l ilo, corrispondente alla necrosi, che successivamente assume un aspetto ecogeno disomogeneo in rapporto ai fenomeni di organizzazione, per evolvere generalmente in una formazione iperecogena di dimensioni ridotte rispetto a quelle iniziali, riferibile all esito fibrotico o fibro-calcifico.

18 Infarto splenico acuto: Area cuneiforme ipoecogena a base periferica

19 Infarto splenico:

20 Spesso la milza è sede di lesioni focali da leucemie e linfomi. I linfomi costituiscono le neoplasie più frequenti della milza. E altresì possibile il diffuso interessamento linfomatoso della milza senza evidenza di lesioni focali, limitato al rilievo di splenomegalia; va tenuta presente, tuttavia, la possibilità che l interessamento splenico, pur presente, non sia svelabile attraverso l ecografia per l assenza di splenomegalia e la non evidenza ecografica di lesioni focali di dimensioni inferiori a circa 2-3 mm.

21 ECOGRAFIA CON M.D.C. A BASSO INDICE MECCANICO

22 Foci leucemici e linfomatosi: Ipoecogeni, a contorni netti

23 Metastasi: Aspetti variabili, simili alle metastasi epatiche

24 Ascesso: Area ipo-anecogena disomogenea, corpuscolata Ascesso micotico Ascesso micotico Ascesso micotico

25 Quasi costante è il coinvolgimento della milza nel corso di leucemie acute e croniche, che può assumere dimensioni anche notevoli, con ecostruttura omogenea in assenza di complicanze (infarto splenico). Splenomegalia in LMC

26 TRAUMI SPLENICI L organo più spesso interessato dai traumi addominali, soprattutto stradali, è la milza. L ecografia è in grado di indicare presenza e tipo della lesione splenica, soprattutto attraverso il rilievo di raccolte intraparenchimali (ematoma intra-parenchimale), sub-capsulari (ematoma sub-capsulare) e peritoneali, perispleniche o a distanza (emoperitoneo).

27 L ematoma intraparenchimale appare come area parenchimale disomogena, a contorni irregolari e mal definiti, che nell arco di ore/giorni assume un aspetto francamente ipo-ecogeno, per fenomeni di colliquazione. Tale ematoma può esitare in riassorbimento, organizzazione evolvente in sclerosi, formazione di pseudo-cisti.

28 L ematoma sub-capsulare appare come raccolta anecogena falciforme, disposta periferimente all organo e delimitata dalla capsula, rappresentata da una sottile banderella ecogena. L ematoma sub-capsulare può avere un evoluzione simile al precedente, ma è suscettibile di rottura con conseguente emoperitoneo (cosiddetta rottura splenica in due tempi ), causa di improvviso aggravamento clinico.

29 La frattura della milza con lacerazione capsulare è causa dell emoperitoneo, che appare come raccolta liquida (anecogena omogenea o finemente corpuscolata) in sede perisplenica o, più a distanza, in corrispondenza della tasca di Morrison (spazio epatorenale), della doccia parieto-colica e del peritoneo pelvico. La frattura della milza può presentare aspetti ecografici variabili da una semplice soluzione di continuo del profilo dell organo a quadri di complesso sovvertimento dell ecostruttura splenica. In base a quanto esposto, per rispondere al quesito di rottura splenica l esame ecografico deve essere accuratamente esteso a tutto l addome, compresa la pelvi.

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32 ECOGRAFIA DOPPLER (PW) E COLOR-DOPPLER Le moderne apparecchiature eco-color-doppler consentono un più accurato studio morfo-funzionale della componente vascolare splenica. La vena splenica, normalmente di diametro non superiore a 10 mm, presenta un aspetto di flusso a bassa velocità, simile a quello della vena porta, normalmente influenzato dalle escursioni respiratorie; mentre l arteria splenica mostra l aspetto velocitometrico tipico dei distretti a bassa resistenza, caratterizzato da una elevata velocità diastolica. In particolare, l ecodoppler della vena splenica è stato proposto per differenziare la splenomegalia di natura linfo-mieloproliferativa (linfomi, leucemie, mielofibrosi) da quella secondaria ad ipertensensione portale intraepatica (cirrosi post-epatitica), caratterizzate rispettivamente da alte e basse velocità di flusso.

33 Il colordoppler consente una migliore valutazione dell albero vascolare splenico, soprattutto in caso di attivazione di circoli collaterali e di varici venose perispleniche, come pure in caso di occlusione venosa lungo l asse splenoportale (trombosi o invasione neoplastica). L ecocolordoppler, altresì, trova applicazione nel sospetto diagnostico di aneurisma dell arteria splenica, in presenza di formazioni ipo-anecogene tondeggianti o fusiformi lungo il decorso del vaso. Utile per la differenziazione tra lesioni focali vascolarizzate e non, l eco-color-doppler non risulta ancora affidabile per la specifica caratterizzazione delle masse spleniche

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37 INDICAZIONI ALL ESECUZIONE DI ECOGRAFIA SPLENICA SPLENOMEGALIE ALL ESAME OBIETTIVO FOLLOW-UP POST TERAPEUTICO STADIAZIONE DI NEOPLASIE TRAUMI ADDOMINALI

38 LINFONODI L ecografia delle stazioni linfonodali, in particolar modo di quelle superficiali, è attualmente in grado di dare rapide informazioni sulla presenza di alterazione linfonodale ed in alcuni casi sulla possibile eziologia. Oltre ciò consente di monitorare l effetto delle terapie.

39 MALATTIE ASSOCIATE A LINFOADENOPATIE Malattie Infettive (Virali, Batteriche, Fungine, Clamidie, Parassitarie, Rickettsie) Malattie Immunologiche (Artrite Reumatoide, LES, S. di Sjogren, Ipersens. a farmaci) Malattie Maligne (Ematologiche e Metastatiche) Malattie da Accumulo di Lipidi (Gaucher, Niemann-Pick, Fabry) Malattie Endocrine (Ipertiroidismo) Altri disturbi (M.di Castleman, Sarcoidosi, Istiocitosi X, Febbre Med. Familiare)

40 INDICAZIONI ALL ECOGRAFIA LINFONODI SUPERFICIALI In presenza di linfoadenomegalie palpabili LINFONODI PROFONDI Stadiazione di processi neoplastici Follow-up di pazienti con linfoadenomegalie neoplastiche per la valutazione dell efficacia terapeutica

41 CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE Ovalare Rotondeggiante Polilobata Irregolare LINFOADENOMEGALIE SCLEROLIPOMATOSE DIMENSIONI < 10mm >10 e < 20mm > 20mm LINFOADENOMEGALIE REATTIVE ECOSTRUTTURA Ipoecogeni Anecogeni Iperecogeni Disomogenei FORMA E CONTORNI STRUTTURA DELL ILO Centrale Eccentrico LINFOADENOMEGALIE NECROTICO-INFIAMMATORIE LINFOADENOMEGALIE LINFOMATOSE LINFOADENOMEGALIE METASTATICHE

42 LINFOADENOMEGALIE SCLEROLIPOMATOSE Linfonodi ovalari (L/T < 2) aumentati di volume ecomediana iperecogena aumentata struttura iperecogena contorni regolari e ben definiti Ilo centrale

43 LINFOADENOMEGALIE REATTIVE Linfonodi ovalari (L/T < 2) aumentati di volume ecomediana lineare iperecogena struttura isoecogena contorni regolari e ben definiti Ilo centrale

44 LINFOADENOMEGALIE NECROTICO-INFIAMMATORIE Linfonodi rotondeggianti (L/T > 2) aumentati di volume ecomediana scomparsa struttura disomogenea contorni polilobati e irregolari Ilo centrale

45 LINFOADENOMEGALIE LINFOMATOSE Linfonodi rotondeggianti (L/T > 2) aumentati di volume ecomediana evidente e irregolare struttura ipo-anecogena (cystic like) contorni regolari, ma non sempre ben definiti Ilo eccentrico

46 LINFOADENOMEGALIE METASTATICHE Linfonodi rotondeggianti (L/T > 2) aumentati di volume ecomediana irregolare, dislocata o assente struttura disomogenea con aree ipo/anecogene contorni definiti, raramente policiclici Ilo eccentrico

47 AGOBIOSPIA LINFOADENOMEGALIE

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