FORMULÈR DE DOMANA MODULO DI DOMANDA

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1 MODULO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER TITOLI ED ESAMI PER L'ASSUNZIONE IN RUOLO A PART-TIME 24/36 DI 1 INFERMIERE PROFESSIONALE DELLA CATEGORIA C BASE 1^ POS. RETRIBUTIVA FORMULÈR DE DOMANA DE AMISCION AL CONCORS PUBLICH PER TITOI ED EJAMES PER L ASSUNZION EN RUOLO A PART-TIME 24/36 DE 1 «INFERMIER PROFESCIONEL» DE LA CATEGORIA C BASE 1^ POS. RETRIBUTIVA Spettabile / Stimà COMPRENSORIO LADINO DI FASSA - C11 - COMPRENJORIE LADIN DE FASCIA R.S.A. Cèsa de Paussa de Fascia per Jent de Età Strèda di Prè de Lejia, VIGO DI FASSA / VICH (TN) Il/La sottoscritto/a, L/La sotescrit/a nato/a a (Prov. di ) il, nasciù/da a (Prov. de ) ai residente a (Prov. di ) enciasà/èda a (Prov. de ) in via/piazza/loc., n., te la strèda/piaza/lech nr codice fiscale, codesc fiscal c h i e d e / d o m a n a di essere ammesso/a a partecipare al concorso pubblico per titoli ed esami indetto da codesto Comprensorio R.S.A. con avviso prot. nr. 565 D4-III del 18 marzo 2008 per l assunzione in ruolo di 1 Infermiere Professionale della Cat. C base 1^ pos. retributiva con contratto di lavoro a tempo indeterminato ed a part-time 24/36. A tal fine dichiaro, assumendomi la piena responsabilità in ordine alla veridicità delle dichiarazioni che seguono, apponendo anche una crocetta negli appositi spazi: de vegnir ametù/da a tor pèrt al concors publich per titoi ed ejames metù fora da chest stimà Comprenjorie Cèsa de Paussa con avis prot. nr 565 D4-III dai 18 de mèrz del 2008 per tor sù en ruolo 1 Infermier Profescionel de la Cat. C base 1^ pos. retributiva con contrat de lurier a temp indeterminà e a part-time 24/36. Per chest fin declaree, e me tole sù duta la responsablità en cont de la verità de la declarazions scrites cassot, e fer na crousc sul caso che enteresa: 1. di essere di stato civile ; de esser de chesta situazion zivila 2. che il mio domicilio, al quale andrà indirizzata ogni comunicazione relativa al concorso, è il seguente: (a) che mie domizilie, olà manèr ogne comunicazion en cont del concors, l é chest:, tel. e mi impegno a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione successiva con raccomandata a.r.; e me tole l empegn de Ve fèr saer sobito ogne mudament che cognessa entravegnir con racomanèda a.r.; 3. di avere la cittadinanza (b) de aer la zitadinanza 4. di godere dei diritti civili e politici in Italia de aer duc i deric zivii e politics en Italia

2 e anche in, Stato di appartenenza o di provenienza (c) e ence te, che l é l Stat da olache vegne 5. di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ; de esser scrit/a ite te la lista litales del Comun de 5. di non essere iscritto/a nelle liste elettorali o di essere stato/a cancellato/a dalle liste elettorali del Comune de no esser scrit/a ite te la lista litales o de esser stat/a depenà/èda da la lista litales del Comun de per i seguenti motivi: per chesta rejons: ; 6. di possedere il seguente titolo di studio: de aer chest tìtol de studie: conseguito in data all Istituto arjont ai te l Istitut con la seguente votazione finale: (e) con chesta votazion finala: eventualmente (se il titolo di studio è conseguito all estero): riconosciuto valido anche per l Italia, se n cajo (l titol de studie l è stat arjont fora de cà): recognosù ence per l Etèlia, con decreto del nr. di data. con decret del nr dai 7. di essere iscritto all albo professionale della provincia di per l esercizio della professione di infermiere al n. dal. de esser enscinuà te l Albo profescionèl de la provinzia de per fèr l lurier de infermier professionèl al n. dai ; 8. di possedere/non possedere la patente di guida di categoria: ; de aer/no aer la licenza de vidèr de la categoria: 9. di non avere mai subìto condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; de no aer mai abù condana penales e de no aer prozedimenc penai en cors; 9. di avere riportato condanne penali per de aer abù condana penales per e di essere stato/a sottoposto/a a procedimento/i penale/i per, e de esser stat/a sotemetù/uda a prozediment/c penal/i per conclusosi/conclusisi con (f) serà/é sù con tuttora in corso amò en cors; 10. nei riguardi degli obblighi militari, di essere nella seguente posizione: ; (g) de esser te chesta posizion envers i oblighes militères: 11. di aver lavorato, in precedenza, alle dipendenze delle seguenti Pubbliche Amministrazioni: de aer jà lurà dant desche dependent de chesta Publica Aministrazions: con le qualifiche di desche per totali anni e mesi e di aver cessato i precedenti rapporti di pubblico impiego per en dut per egn e meisc e de aer desmetù i prezedenc raporc de lurier publich per ; (h) 11. di non aver mai prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni; de no aer mai lurà per de Publica Aministrazions;

3 12. di avere maturato in precedenza le seguenti esperienze lavorative presso privati: de aer madurà ti eng passé chesta esperienzes de lurier da privac: 13. che il mio stato di famiglia è il seguente: de aer chesta situazion de familia: COGNOME E NOME COGNOM E INOM DATA DI NASCITA DÌ CHE SE É NASCIUI GRADO DI PARENTELA GRADO DE PARTEGNUDA 14. di essere fisicamente idoneo/a a svolgere le mansioni lavorative previste e quindi esente da minorazioni o difetti che possano influire sul rendimento in servizio; de esser adatà/èda fisicamenter a portèr inant la manscions de lurier pervedudes e donca de no aer defec che podessa esser d empediment per l rendiment en servije; 14. di essere affetto/a dalle seguenti infermità che richiedono, per lo svolgimento della prova selettiva, dei seguenti ausili o tempi aggiuntivi ai sensi dell'art. 20 della legge , n. 104 e dell art. 16 della legge 12 marzo 1999, n. 68: de aer chisc defec fisic e donca de aer besegn, per fèr la proa de selezion, de chisc didamenc o tempes d enjonta aldò de l art. 20 de la lege dai 5 de firé 1992, n. 104 e de chela dai 12 de mèrz del 1999, n. 68: (i) 15. di possedere i seguenti titoli di precedenza o di preferenza per l assunzione: de esser en possess de chisc tìtoi de prezedenza o de preferenza per l assunzion: (l) 16. di avere un adeguata conoscenza della lingua italiana; (m) de aer assà cognoscenza del lengaz talian; 17. di consentire espressamente al Comprensorio R.S.A. per Anziani di trattare i miei dati personali forniti nella presente domanda o nei documenti ad essa allegati ai fini del concorso e nel rispetto di quanto indicato al paragrafo X. dell avviso di concorso; de ge permeter al Comprenjorie Cèsa de Paussa de tratèr mi dac personèi scric te chesta domana o ti documents enjonté a chesta ai fins del concors e respetan chel che l é scrit tel paragraf X. de l avis de concors; 18. di accettare come sede di lavoro la Cèsa de Paussa de Fascia per Jent de Età a Vigo di Fassa, ma di essere anche disponibile a partecipare ad eventuali progetti iniziali di formazione e addestramento professionale che il Comprensorio dovesse organizzare anche in altra sede. de azetèr desche senta de lurier chela la neva Cèsa de Paussa de Fascia per Jent de Età a Vich, ma de esser ence desponìbol/a a tor pèrt a progec de formazion e arcedament profescionèl che l Comprenjorie dovessa endrezèr ence te autra senta. (A) Allego alla mia domanda i seguenti documenti (obbligatori per tutti i richiedenti): (n) Enjonte a mia domana chisc documenc (duc i aspiranc cogn i enjontèr): 1) fotocopia (in carta semplice) del mio documento di identità munito di fotografia fotocopia (en carta semplize) de mie document de identità 2) quietanza del versamento della tassa di concorso di euro 10,33

4 rezepisc del paament de la stévera de concors de euro 10,33 3) copia integrale del mio Stato di servizio presso copia per entrìech de mie Stat de servije ló da (richiesto soltanto per coloro che sono dipendenti pubblici di ruolo) (i lo cogn enjonter demò chi che è dependenc publics de ruolo) 4) certificato che attesti la qualifica e lo stato di servizio prestato presso Enti pubblici o privati solo per esperienze lavorative inerenti al posto messo a concorso; 5) titolo di studio, in originale o in copia autenticata o dichiarata conforme all originale tìtol de studie, originèl o fotocopia autentichèda o declarèda aldò de l originèl 6) iscrizione all albo professionale per l esercizio della professione di infermiere Iscrizion te l Albo profescionèl per fèr l lurier de infermier profescionèl 7) attestazione dello stato di disoccupazione rilasciata dal competente ufficio del lavoro atestat de dijocupazion dat fora da l ofize del lurier competent (B) Allego inoltre i seguenti documenti (facoltativi): (o) Enjonte ence chisc etres documenc (se i pel enjontèr o manco): certificati e documenti che dimostrano eventuali minoranze fisiche, handicap o zertificac e documenc che desmostra, se l é l cajo, defec fisics, handicap o invalidità titoli di precedenza o di preferenza per l assunzione, quali: documento relativo al servizio militare con ferma di leva prolungata, volontaria o normale (art. 22 L. 958/1986); titoli di preferenza ai sensi dell art. 20 della legge 26 febbraio 1987, n. 49; attestato di conoscenza della lingua ladina di 1 livello (DD. Lgs.vi 592/1993 e 321/1997); altri tìtoi de prezedenza o de preferenza per l assunzion, desche: document del servije militèr con ferma de leva sperlongèda, volontadiva o normala (art. 22 L. 958/1986); tìtoi de preferenza aldò de l art. 20 la lege dai 26 de firé 1987, n. 49; atestat de cognoscenza del lengaz ladin de 1 livel (DD.Lgs.ves 592/1993 e 321/1997); e amò Mi dichiaro consapevole delle conseguenze previste dalla legge per eventuali dichiarazioni false, inesatte o non veritiere e me ne assumo la piena responsabilità anche agli effetti della legge penale, consentendo che codesto spettabile Comprensorio-R.S.A verifichi con ogni mezzo la veridicità di quanto ho dichiarato e richieda a chi di competenza la documentazione necessaria a comprovarlo. Ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675 e s.m., dichiaro ed accetto di fornire i dati personali contenuti nella mia domanda o ricavabili da essa o dalla documentazione ad essa allegata soltanto ai fini del concorso pubblico per titoli ed esami per l assunzione in ruolo con rapporto di lavoro a tempo indeterminato e a part-time 24/36 di 1 Infermiere Professionale della Categoria C- Base 1^ pos. retributiva indetto dal Comprensorio Ladino di Fassa R.S.A., ed acconsento a che l Ente li acquisisca, li conservi e li tratti nel pieno rispetto delle norme contenute nella suddetta legge 675 /1996; mi impegno a comunicare con tempestività al Comprensorio stesso eventuali variazioni ai suddetti dati personali e mi dichiaro a conoscenza dei diritti che, al riguardo, posso esercitare in base all art. 13 della stessa legge. (luogo e data / lech e dì) Declaree de esser en consaputa di èjic pervedui da la lege per eventuèla faussa declarazions, falèdes o fausses e me tole sù duta la responsablità per chest ence aldò de la lege penala, dajan mie consens acioche chest stimà Comprenjorie Cèsa de Paussa posse verifichèr con vigni meso la verità de chel che é declarà cassora e domanèr a chi de competenza la documentazion che l é debesegn per l comproèr. Aldò de la lege dai 31 de dezember 1996, n. 675 e s.m., declaree e azete de fornir i dac personèi contegnui te mia domana o che se i pel tor fora da chesta o da la documentazion enjontèda demò per l concors publich per titoi ed ejames per tor ite en ruolo con contrat de lurier a temp endeterminà e a part-time 24/36 n. 1 Infermier Profescionel de la Categoria C Base 1^ pos. retributiva metù a jir dal Comprenjorie Ladin de Fascia R.S.A., e son a una che l Ent l li tole sù, l li tegne e l li doure tel pien respet de la normes contegnudes te la lege 675/1996; me tole la briga de ge fèr saer al più prest al Comprenjorie medemo se l é mudamenc te chisc dac personèi e declaree de esser en consaputa di deric che me speta, per via de chest, aldò de l art. 13 de la medema lege. (firma dell'aspirante / sotescrizion de l aspirant)

5 ISTRUZIONI E NOTE DI CHIARIMENTO ISTRUZIONS E NOTES DE SCHIARIMENT La domanda di ammissione al concorso deve essere presentata al COMPRENSORIO LADINO DI FASSA R.S.A. Strèda di Prè de Lejia n VIGO DI FASSA (TN) con una di queste modalità: - con consegna diretta a mano (il Comprensorio-R.S.A. ne rilascerà ricevuta); - mediante raccomandata postale con ricevuta di ritorno (in questo caso, la domanda si considera presentata in tempo utile quando dal timbro postale di spedizione risulti che essa è stata consegnata all'ufficio postale entro il termine stabilito dall avviso); - a mezzo corriere; La domanda va redatta in carta libera, deve essere firmata dall aspirante e la firma non deve essere autenticata. La domana de amiscion al concors cogn vegnir portèda o manèda al COMPRENJORIE LADIN DE FASCIA R.S.A., Strèda di Prè de Lejia n VICH (TN) te una de chesta manieres: - con consegna direta a man (te chest cajo l Comprenjorie R.S.A. lascia fora n rezepis) - per posta racomanèda con avis de rezeviment (te chest cajo, la domana vegn conscidrèda prejentèda per temp canche dal stempel postal de spedizion se veit che la é stata portèda te ofize de la posta dant che sie fora l térmen stabilì da l avis); - con spedizion per corier; La domana va scrita su papier libero, la va sotescrita da l aspirant zenza brea de autentichèr la sotescrizion. (a) Indicare esattamente via/piazza/località, C.A.P., città o paese, provincia e recapito telefonico. (a) Scriver ite strèda/piaz/lech, zità, C.A.P., provinzia e olache se pel telefonèr. (b) Italiana oppure di altro Paese membro dell'unione Europea. (b) Talièna opura de n auter Paìsc de l Union Europeèna. (c) Gli aspiranti che sono cittadini di un Paese dell Unione Europea devono godere dei diritti civili e politici, oltre che in Italia, anche nel Paese di provenienza o di appartenenza, che deve essere indicato. (c) I aspiranc che é zitadins de n Paìsc de l Union Europeèna i cogn goder di deric zivii e politics, estra che te la Tèlia, ence tel Paìsc da olache i vegn, che l cogn esser scrit ite. (d) Compilare o barrare soltanto il caso che ricorre, fornendo anche le informazioni, i motivi, le cause o le circostanze per esso richieste, e cancellando l alternativa che non ricorre. (d) Segnèr demò l cajo che l é, e ence duta la informazions, la rejons, la caujes o la situazions domanèdes, descancelan chel che no enteressa. (e) Indicare esattamente il titolo di studio posseduto, la data e l'istituto scolastico nei quali è stato conseguito e la votazione finale conseguita. (e) Scriver l tìtol de studie, la data e l Istitut scolastich olache l é stat arjont e la votazion finala arjonta. (f) (g) (h) Indicare il reato o i reati per i quali si è sottoposti o si è stati sottoposti a procedimento penale e l esito finale del/dei procedimento/i. Questa informazione va resa soltanto dai candidati maschi e deve indicare: "assolti", "in corso di assolvimento", "in attesa di assolvimento", "dispensato", "esonerato" o altro ancora. Vanno indicati: la Pubblica Amministrazione presso la quale si è prestato servizio; la durata del servizio in anni e mesi; la qualifica ed il profilo professionale rivestiti; se il servizio era di ruolo o non di ruolo; il motivo per cui il rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione è terminato. (f) (g) (h) Scriver l reat o i reac per chi che se é o se é stac sotmetui a prozediment penal e l èjit final del/di prozediment/c. Chesta informazion cogn vegnir data demò dai candidac omegn e pel esser: "congedà, en cors de assolviment, esser dò a spetèr la chiamèda", "despensà" o "ejonerà" o amò de auter. L cogn vegnir scrit ite: la Aministrazion Publica olache se à lurà; l temp che se à lurà (egn e meisc); la califica e l profil profescionèl corii; se l servije era de ruolo o no de ruolo; la rejon per chela che l raport de lurier co la Publica Aministrazion é jit fora../. SEGUE RETRO./. SEGUE DALLA PAGINA PRECEDENTE

6 (i) L art. 20 della legge 104/1992 prevede che i portatori di handicap sostengono le prove di concorso con l'uso degli ausili necessari e nei tempi aggiuntivi eventualmente necessari in relazione allo specifico handicap, che l interessato deve indicare e richiedere nella domanda di ammissione, analogamente dispone l art. 16 della legge 68/1999, in base al quale i disabili devono poter partecipare al concorso in condizioni di piena parità con gli altri concorrenti. (i) L art. 20 de la lege 104/1992 perveit che la persona pedimentèdes sostegne la proes de concors e de selezion con didamenc e tempes più lonc che podessa servir en relazion a la sort de problem fisich, che l enteressà cogn scriver e domanèr te sia domana de amiscion; ence l art. 16 de la lege 68/1999 disc che chi che é pedimentà cogn poder tor pèrt al concors te condizions de piena parità coi etres concorenc. (l) Indicare gli eventuali titoli di precedenza o di preferenza per l assunzione posseduti dall aspirante. (l) Scriver ite i eventuèi tìtoi de prezedenza o de preferenza per l assunzion en possess de l aspirant. (m) Dichiarazione richiesta solo agli aspiranti che non sono cittadini italiani. (m) Cogn fèr chesta declarazion demò i aspiranc che no é zitadins taliegn. (n) I documenti indicati alla lettera (A) devono essere allegati obbligatoriamente alla domanda da tutti gli aspiranti, ad eccezione della copia integrale dello Stato di servizio, che deve essere ovviamente allegata soltanto da chi è già dipendente pubblico di ruolo. (n) I documenc scric sot la letra (A) cogn vegnir enjonté a la domana da duc i aspiranc, fora che la copia entrìa del Stat de servije, che la cogn vegnir enjontèda, sessaben, demò da chi che é jà dependent publich de ruolo. (o) I documenti indicati sotto la lettera (B) possono essere allegati alla domanda in originale o in copia autenticata. Se però l aspirante preferisce non allegarli, dopo averne dichiarato il possesso nella domanda, oppure allegarli in copia non autenticata dichiarando sotto la sua responsabilità che le copie sono conformi agli originali, deve allegare alla domanda la fotocopia non autenticata di un suo valido documento di identità munito di fotografia, oppure firmare la domanda in presenza del dipendente del Comprensorio competente a riceverla, in base agli articoli 47, 38 e 19 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n (o) I documenc scric sot la letra (B) pel vegnir enjonté, en originèl o en copia autentichèda, a la domana. Se però a l aspirant se sà miec no enjontèr chisc documenc, dò aer declarà de i aer te la domana, opura se l vel i enjontèr en copia no autentichèda e declarèr sot sia responsabilità che la copies é aldò di originèi, l cogn enjontèr a sia domana la fotocopia no autentichèda de n so document de identità valido con sù sia fotografìa, opuramenter sotescriver la domana tedant al dependent del Comprenjorie competent a la tor sù, aldò di artìcoi 47, 38 e 19 del D.P.R. dai 28 de dezember del 2000, n. 445.