DOMANDA PER APERTURA SALA GIOCHI (ai sensi dell art. 86 del T.U.L.P.S. N. 773/1931 e s.m.i. e de)

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1 Al Sig Sindaco del Comune di ROVIGO Piazza Vittorio Emanuele II, n ROVIGO Comune di Rovigo DOMANDA PER APERTURA SALA GIOCHI (ai sensi dell art. 86 del T.U.L.P.S. N. 773/1931 e s.m.i. e de) I_/L_ sottoscritt_ Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita luogo di nascita Stato Residente nel Comune di : Prov. Via/Piazza N tel. fax e In qualità di (barrare la casella interessata) Titolare dell omonima impresa individuale; Legale rappresentante della Società (denominazione) C.F./P.IVA con sede legale nel Comune di prov. Via/piazza n. c.a.p. tel. fax e C H I E D E Ai sensi dell art. 86 del T.U.P.S. 773/1931 e s.m.i. il rilascio dell autorizzazione di SALA GIOCHI per: (barrare la casella interessata) NUOVA APERTURA nei locali ubicati in via/piazza n. TRASFERIMENTO dell autorizzazione n. del dai locali ubicati in via/piazza n. ai locali ubicati in via/piazza n. VARIAZIONE DI SUPERFICIE dell autorizzazione n. del nei locali ubicati in via/piazza n. per (barrare la casella interessata Ampliamento della superficie autorizzata da MQ a MQ Riduzione della superficie autorizzata da MQ a MQ 1

2 In cui verranno installati i seguenti apparecchi: N. apparecchi congegni automatici, semiautomatici, ed elettronici da intrattenimento o da gioco di abilità di cui al comma 6 lett, a) dell art. 110 del T.U.L.P. (un apparecchio ogni 5 MQ di superficie del locale. Il numero di intrattenimento di cui al comma 6, del TULPS installati per la raccolta di gioco non può comunque superare il doppio del numero degli apparecchi di intrattenimento di tipologie diverse installati presso lo stesso punto vendita) N. Apparecchi ex art. 6a) del T.U.L.P.S Apparecchi ex art. 6b) delt.u.l.p.s Numero Nulla Osta N. Apparecchi ex art. 7a) del T.U.L.P.S Apparecchi ex art. 7c) delt.u.l.p.s Numero Nulla Osta N. Giochi leciti non aventi le caratteristiche di cui all art. 110 T.U.L.P.S Bigliardi ed apparecchi similari (carambole) Flipper Freccette Calcio balilla e apparecchi similari Giochi alle carte Giochi da tavolo 2

3 A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro e delle relative sanzioni, previste dall art. 21 della legge 241/1990 e 76 del d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi dell art. 47 del d.p.r. 445/2000, DICHIARA AI SENSI DELL ART. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000 e s.m.i. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia) (In caso di società, tutte le persone di cui al d.p.r. 252/1998 art.2, compilano l allegato A); di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso che non consentano l esercizio dell attività (artt. 11 e 92 del TULPS, approvato con R.D , n. 773); di avere ottemperato agli obblighi di provvedere all istruzione dei figli minori in età scolare, ovvero di non avere figli minori (art. 12 TULPS); di avere la disponibilità del locale dove verrà attivato l attività di sala giochi a titolo di: (barrare la casella interessata) proprietà affitto comodato altro ; che l attività è esercitata nel pieno rispetto delle vigenti norme in materia igienico sanitaria, urbanistica ed edilizia, prevenzione incendi, sicurezza nei luoghi di lavoro, inquinamento acustico, destinazione d uso dei locali nonché dei regolamenti comunali; che i locali hanno una capienza inferiore a 100 persone superiore a 100 persone (barrare la casella interessata); che il locale non è ubicato in edifici dove coesiste una civile abitazione; il rispetto dei limiti numerici fissati dalle normative vigenti e dell ubicazione degli apparecchi o congegni appartenenti all art. 110 comma 6 del T.U.L.P.S. in aree specificatamente dedicate; DI RISPETTARE LE SEGUENTI PRESCRIZIONI: a) è vietato installare ed usare apparecchi per il gioco d azzardo; b) è vietato l uso di apparecchi o consegni da gioco di cui all art. 110 comma 6 del TULPS ai minori di anni 18; c) gli apparecchi di cui all art. 110 comma 6 del TULPS devono essere collocati in aree separate, specificatamente dedicate. In tali aree sono vietati l ingresso e la permanenza ai minori di anni 18. Il titolare dell attività è tenuto ad assicurare il rispetto del divieto anche mediante richiesta di esibizione di documento di riconoscimento valido; d) è vietato l uso di tutti gli apparecchi e consegni da gioco ai minori di anni 14 se non accompagnati da un familiare o altro parente maggiorenne; e) è vietata l installazione di apparecchi da gioco all esterno dei locali o dalle aree oggetto di autorizzazione; f) nell esercizio devono essere esposti in luogo visibile al pubblico la tabella dei giochi proibiti, vidimata dal Comune, l autorizzazione per la sala giochi, i regolamenti e le tabelle delle tariffe di ciascun gioco, un cartello recante i divieti relativi all utilizzo degli apparecchi da gioco; g) devono essere rispettati i limiti di rumorosità previsti dalla vigente normativa in materia di tutela dell inquinamento acustico; Data Firma 3

4 ALLA DOMANDA DOVRANNO ESSERE ALLEGATI I SEGUENTI DOCUMENTI: 1. Certificato di agibilità dei locali oggetto della domanda; 2. planimetria aggiornata dello stato di fatto dei locali in scala 1:100, timbrata e firmata da un tecnico abilitato ed indicante le superficie complessive e quelle destinate agli apparecchi e congegni da gioco, nonché l individuazione delle aree di parcheggio; 3. Certificato di prevenzione incendi se il locale accoglie più di 100 persone contemporaneamente oppure se la centrale termica installata prevede tale certificazione; 4. dichiarazione del tecnico abilitato sulla portata dei solai o copia del collaudo statico in caso di sala bigliardo; 5. se la struttura accoglie oltre 200 persone occorre la preventiva certificazione di agibilità della Commissione di vigilanza; 6. copia di un documento valido di identità e, per i cittadini extracomunitari, copia del permesso di soggiorno in corso di validità e con foto visibile; Questa Amministrazione si riserva la facoltà di richiedere ulteriore documentazione ove questa risulti necessaria ai fini del procedimento amministrativo. Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196, informiamo che i dati personali contenuti nel presente modulo saranno trattati unicamente per finalità inerenti ai procedimenti di competenza di questa Amministrazione. 4

5 Allegato A) cognome dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.) indicate all'art. 2 del D.P.R. n. 252/1998 solo per le società quando è stato compilato il quadro autocertificazione Il/La sottoscritto/a nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. F via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono DICHIARA che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 31/5/1965, n. 575" e s.m.i. (antimafia) Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Allega fotocopia di valido documento d'identità. data firma Allegato A) cognome dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.) indicate all'art. 2 del D.P.R. n. 252/1998 solo per le società quando è stato compilato il quadro autocertificazione Il/La sottoscritto/a nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. F via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono DICHIARA che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 31/5/1965, n. 575" e s.m.i. (antimafia) Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Allega fotocopia di valido documento d'identità. data firma 5