PROGETTO FORMATIVO INFERMIERI A.2005 A.S.L. 18

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1 Cartella infermieristica pag. 1

2 ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO 1 INFERMIERE Data.. Dati raccolti in.. DATI FORNITI DA direttamente dalla persona ricoverata da parenti/accompagnatori altro (specificare) DATI GENERALI A) PAZIENTE (INIZIALI) Età Sesso M F B) STATO CIVILE D) LAVORO celibe/nubile coniugato/a separato/divorziato vedovo/a figli no sì n. C) TITOLO STUDIO elementare DMI DMS Laurea/DU altro studente attesa occupaz. pensionato (occupazione precedente ) casalinga lavoratore 2 in proprio dipendente E) DATA RICOVERO F) N giorni ricovero da casa abita solo abita con G) PROVENIENZA H) MOTIVO DEL RICOVERO da struttura residenziale (spec.) senza casa altro (spec.) I) SITUAZIONE CLINICA ATTUALE 3 J) ANAMNESI MEDICA REMOTA K) TERAPIA: compilare la tabella sottostante Farmaci Tipologia 4 Frequenza A 5 1 E opportuno che, prima dell ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO, si consulti la cartella clinica. L ACCERTAMENTO MIRATO è la raccolta dati successiva all accertamento iniziale ed ha lo scopo di confermare delle ipotesi di DIAGNOSI INFERMIERISTICHE. 2 Dopo aver sbarrato una casella,specificare il tipo di lavoro 3 Esempio se operato e in quale giornata dall intervento 4 Indicare il gruppo farmacologico (ad esempio ANTIBIOTICO) 5 Sbarrare la casella se il farmaco è AUTOPRESCRITTO Cartella infermieristica pag. 2

3 ESAME OBIETTIVO MISURARE ALTEZZA (CM.) PESO (KG) TEMPERATURA CORPOREA ESTERNA ( C) POLSO regolare irregolare sottile pieno P.A. FREQ.RESPIRATORIA/MIN. dispnea polipnea tosse espettorato OSSERVARE APPARATO TEGUMENTARIO (CUTE E MUCOSE) COLORITO CUTANEO (spec) SECCHEZZA NO SI SEDE DESCRIZIONE EDEMI ARROSSAMENTI PRURITO LESIONI APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO EQUILIBRIO / DEAMBULAZIONE stabile instabile FRATTURE no sì (dove?) PRESA DELLA MANO forte simmetrica asimmetrica (specifica sotto) debole a ds debole a sn paralisi ds paralisi sn MUSCOLI ARTI INF. forte simmetrica asimmetrica (specifica sotto) ALTRO (SPECIFICARE) debole a ds debole a sn paralisi ds paralisi sn Cartella infermieristica pag. 3

4 ESAME OBIETTIVO PER APPARATI (APPARATI/SISTEMI CARDIO-VASCOLARE, LINFOGHIANDOLARE, RESPIRATORIO, DIGERRENTE, UROGENITA- LE,NERVOSO E ORGANI DI SENSO) segnalare solo gli apparati, per i quali sono stati rilevati segni e/o sintomi significativi. Al termine, se a carico di alcuni sistemi/apparato, non è stato rilevato nulla, aggiungere la frase per i restanti sistemi/apparati nulla di rilevante. Cartella infermieristica pag. 4

5 1 MODELLO DI PERCEZIONE/ GESTIONE DELLA SALUTE A) QUAL È IL SUO STATO DI SALUTE GENERALE? B) QUALI SONO LE COSE PIÙ IMPORTANTI CHE FA PER MANTENERSI IN SALUTE? C) ESEGUE ESAMI DI CON- TROLLO PERIODICA- MENTE? D) È STATO IN SALUTE NELL ULTIMO ANNO? E) NEGLI ULTIMI 5 ANNI HA SUBITO INCIDENTI 6? F) NEL PASSATO, È RIU- SCITO A SEGUIRE I SUGGERIMENTI DI ME- DICI E INFERMIERI? G) DI NORMA, DESIDERA ESSERE INFORMATO DAI SANITARI RISPETTO AI SUOI PROBLEMI DI SA- LUTE? H) SE SÌ, HA RICEVUTO INFORMAZIONI RISPET- TO ALLA SITUAZIONE ATTUALE? si abbastanza poco (se abbastanza o poco perché?) no sì no (spec. perché?) sì (far descrivere al pz, in sintesi, le informazioni ricevute, eventuali proposte diagnostiche /terapeutiche prospettate dai sanitari, scelte terapeutiche condivise,. ) I) USO DI TABACCO no sì interrotto >1anno quantità giornaliera J) USO DI ALCOL K) USO DI ALTRE SOSTAN- ZE L) ALLERGIE (farmaci, cibo, cerotti, tinture) no sì tipo quantità frequenza (sostanze psicotrope) no sì (spec) Tipo di reazione ACCERTAMENTO MIRATO in data.. in data. in data.. in data. VEDI ALLEGATO/I A PAG... 6 a casa, sul lavoro, durante il tempo libero Cartella infermieristica pag. 5

6 2 MODELLO DI ATTIVITÀ/ESERCIZIO FISICO A) CAPACITÀ E CURA DI SÉ Compilare la tabella sottostante P A P A P A P A P A Azioni Note SI ALIMENTA, BEVE FA IL BAGNO SI VESTE / HA CURA DI SÉ FUNZIONI DI ELIMINAZIONE MOBILITÀ NEL LETTO DEAMBULA SALE LE SCALE FA LA SPESA,CUCINA GESTISCE LA CASA 0=indipendente 1=ausili di supporto 2=aiuto da terzi 3=aiuto da persone e ausili 4=dipendente P=prima dell accertamento (ad esempio al domicilio) A=attualmente, al momento dell accertamento ACCERTAMENTO MIRATO in data.. in data. in data.. in data. VEDI ALLEGATO/I A PAG... A) MANGIA 3 MODELLO NUTRIZIONE- METABOLICO naturalmente artificialmente temporanea definitiva parenterale enterale (spec) DI SOLITO, COSA MANGIA E BEVE GIORNALMENTE? 7 B) NEGLI ULTIMI TEMPI MANGIA CON APPETITO? sì abbastanza poco senza appetito C) PESO E ALTEZZA Nell ultimo anno il peso è diminuito aumentato di quanti chili? D) HA PREFERENZE ALI- MENTARI? E) CI SONO ALIMENTI CHE NON GRADISCE O AS- SUME? F) HA NAUSEA, VOMITO G) HA DIFFICOLTÀ DIGE- STIVE O DOLORE GA- STRICO /INTESTINALE? H) HA PROBLEMI AL CAVO ORALE O DI DEGLUTI- ZIONE? I) È SOGGETTO A LIMITA- ZIONI DIETETICHE? J) HA PROBLEMI CUTANEI (LESIONI, SECCHEZZA, CICATRIZZAZIONE)? ACCERTAMENTO MIRATO in data.. in data. in data.. in data. VEDI ALLEGATO/I A PAG... 7 Non compilare le domande successive se si alimenta artificialmente. Indicare se necessario la quantità di liquidi assunti al die (se ad es. all esame obiettivo risulta secchezza cute o mucose ) Cartella infermieristica pag. 6

7 4 MODELLO DI ELIMINAZIONE B) ABITUDINI INTESTINALI N EVACUAZIONI QUOTIDIANE N EVACUAZIONI SETTIMANALI N GG DA ULTIMA EVACUAZIONE PROBLEMI stipsi diarrea uso di lassativi incontinenza STOMIA Tipo Autogestione no sì INDICARE LA SITUAZIONE PRECEDENTE, SE DIVERSA DA QUELLA ATTUALE B) ABITUDINI URINARIE PROBLEMI disuria oliguria poliuria anuria nicturia ematuria ritenzione incontinenza occasionale incontinenza cronica AUSILI DI SUPPORTO cateterismo intermittente permanente autocateterismo FREQUENZA/DIE QUANTITA /DIE 8 INDICARE LA SITUAZIONE PRECEDENTE, SE DIVERSA DA QUELLA ATTUALE ACCERTAMENTO MIRATO in data.. in data. in data.. in data. VEDI ALLEGATO/I A PAG... A) QUANTE ORE DORME DI NOTTE E/O DI GIORNO? B) HA PROBLEIMI AD AD- DORMENTARSI? C) PRESENTA UNO DI QUESTI PROBLEMI? 5 MODELLO DI RIPOSO/SONNO no sì (specificare come rimedia) Si sveglia troppo presto? no sì Ha risvegli improvvisi durante la notte?-- no sì Ha incubi? no sì D) QUANDO SI SVEGLIA, SI SENTE GENERALMENTE RIPOSATO E PRONTO PER L ATTIVITÀ GIORNALIERA? no sì E) SI PRENDE PERIODI DI RELAX? F) INDICARE LA SITUAZIONE PRECEDENTE, SE DIVERSA DA QUELLA ATTUALE ACCERTAMENTO MIRATO in data.. in data. in data.. in data. VEDI ALLEGATO/I A PAG... 8 Indicare la quantità se sono stati identificati problemi di eliminazione urinaria e/o nella situazioni specificate nella nota 7 Cartella infermieristica pag. 7

8 6 MODELLO COGNITIVO/PERCETTIVO A) STATO MENTALE vigile orientato confuso (spec) aggressivo (spec) incosciente (spec) altro (spec) B) LINGUAGGIO normale pronuncia indistinta(spec) con interruzione (spec) altro (spec) C) LINGUA PARLATA italiano altro (spec) D) CAPACITÀ DI ESPRIMERSI buona discreta scarsa (spec) assente (spec) E) CAPACITÀ DI COMPRENDERE buona discreta scarsa(spec) assente (spec) F) CAPACITÀ DI INTERAGIRE buona discreta scarsa(spec) assente(spec) G) UDITO normale ridotto(spec) sordità(spec) app.acustico H) VISTA normale ridotta uso di lenti, occhiali cecità (spec) I) LIVELLO DI ANSIA Percepisce di essere ansioso? no sì (chiedere il livello percepito dal pz ) lieve moderato grave panico Per quale/i motivi in particolare? Conferma /non conferma dello stato d ansia da parte dello studente J) DOLORE assente acuto cronico Descrizione (stimoli causali, sede, tipo, frequenza) Modalità di gestione del dolore ACCERTAMENTO MIRATO in data.. in data. in data.. in data. VEDI ALLEGATO/I A PAG... Cartella infermieristica pag. 8

9 7 MODELLO DI PERCEZIONE DEL SÉ/CONCETTO DI SÉ A) NELLA VITA QUOTIDIANA SI SENTE IN GRADO DI AFFRONTARE LE SITUAZIONI ANCHE DIFFICILI CHE SI PRESENTA- NO? B) DA QUANDO È INIZIATA LA SUA MALATTIA SI SENTE CAMBIATO? (MODULARE LA DOMANDA IN BASE ALLE CONO- SCENZE CHE IL PZ HA DEL SUO STATO DI MALATTIA ) no(spec.) sì (spec.) C) LE CAPITA SPESSO DI ARRABBIARSI, ESSERE INSOFFERENTE, TIMOROSO, DEPRESSO? no sì(spec.) COSA LA AIUTA? ACCERTAMENTO MIRATO in data.. in data. in data.. in data. VEDI ALLEGATO/I A PAG... A) COME DEFINIREBBE I SUOI RAPPORTI FAMIGLIARI? ottimi buoni discreti conflittuali (spec.) 8 MODELLO DI RUOLO E RELAZIONI B) LA SUA FAMIGLIA DIPENDE DA LEI PER QUALCOSA? no (spec.) sì (spec.) C) LA SUA FAMIGLIA E/O GLI AMICI COSA PROVANO VERSO IL SUO RICOVERO/MALATTIA? D) HA AMICI? sì no (spec.) APPARTIENE A QUALCHE GRUPPO SOCIALE? LE CAPITA MAI DI SENTIRSI SOLO? E) GENERALMENTE SI TROVA/SI TROVAVA BENE AL LAVORO? no sì PERCHÉ? ACCERTAMENTO MIRATO VEDI ALLEGATO/I A PAG... in data.. in data. in data.. in data. Cartella infermieristica pag. 9

10 9 MODELLO DI SESSUALITÀ E RIPRODUZIONE A) VI SONO DEI PROBLEMI /SITUAZIONI RIGUARDANTI LA SFERA SESSUALE E/O L APPARATO RIPRODUTTIVO DI CUI VUOLE PARLARE? no 10 sì B) COME DEFINIREBBE IL SUO RAPPORTO CON ILCONIUGE, COMPAGNO/A, FIDANZATO/A, AMICO/A..? C) IL SUO PROBLEMA DI SALUTE INFLUISCE.. SULLA SUA SESSUALITA? SUL SUO SENTIRSI UOMO O DONNA? NEI RAPPORTI CON LA PERSONA PIÙ IMPORTANTE DAL PUNTO DI VISTA AFFETTIVO E/SESSUALE? ACCERTAMENTO MIRATO VEDI ALLEGATO/I A PAG... in data.. in data. in data.. in data. 10 MODELLO DI ADATTAMENTO E TOLLERANZA ALLO STRESS A) NEGLI ULTIMI DUE ANNI CI SONO STATI CAMBIAMENTI IMPORTANTI NELLA SUA VITA? B) LE SEMBRA DI AVERE UN BUON CONTROLLO SU CIO CHE LE ACCADE NELLA VITA QUOTIDIANA? C) IN GENERE VUOLE GESTIRE AUTONOMAMENTE LE SITUAZIONI DI DIFFICOLTA O PREFERISCE FARSI AIUTARE DA QUALCUNO? D) COME AFFRONTA I PROBLEMI IMPORTANTI DELLA SUA VITA? E) QUAL È LA PERSONA CHE L AIUTA DI PIU NEI MOMENTI IMPORTANTI O CRITICI? F) COME REAGISCE LA PERSONA CHE L AIUTA O LA SUA FAMIGLIA AI PROBLEMIO ALLE SITUAZIONI STRESSANTI? COME STA/NNO AFFRONTANDO ORA IL SUO PROBLEMA DI SALUTE? 11 ACCERTAMENTO MIRATO in data.. in data. in data.. in data. VEDI ALLEGATO/I A PAG Se il paziente risponde di NO non effettuare nessuna domanda per questo modello funzionale 11 Se vi sono ipotesi di D.I. di coping inefficace o di tensione nel ruolo di assistente,raccogliere dati sul famigliare /amico Cartella infermieristica pag. 10

11 11 VALORI E CONVINZIONI A) HA REALIZZATO I SUOI PROGETTI PIÙ IMPORTANTI? sì no (spec.) B) NE HA ALTRI PER IL FUTURO 12? C) QUALI SONO I VALORI/I PRINCIPI/LE CONVINZIONI IMPORTANTI PER LA SUA VITA? D) QUESTI/E LA AIUTANO AD AFFRONTARE IL SUO ATTUALE STATO DI SALUTE? E) I SUOI VALORI /CREDI RELIGIOSI ENTRANO IN CONFLITTO CON LE SCELTE TERAPEUTICHE, LE PROCEDURE MEDI- CHE/INFERMIERISTICHE ATTUALI? no sì(spec.) ACCERTAMENTO MIRATO in data.. in data.. in data.. in data. VEDI ALLEGATO/I A PAG effettuare la domanda dopo attenta valutazione del percorso terapeutico e della prognosi del paziente Cartella infermieristica pag. 11

12 Infermiere... PAZIENTE (iniziali).. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE DATA DESCRIZIONE TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE E /O MIRATO.. CARATTERISTICHE DEFINENTI FATTORI CORRELATI TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE E /O MIRATO.. CARATTERISTICHE DEFINENTI FATTORI CORRELATI TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE E /O MIRATO.. CARATTERISTICHE DEFINENTI FATTORI CORRELATI TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE E /O MIRATO.. CARATTERISTICHE DEFINENTI FATTORI CORRELATI Cartella infermieristica pag. 12

13 Infermiere... PAZIENTE (iniziali).. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE DATA DESCRIZIONE TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE E /O MIRATO.. CARATTERISTICHE DEFINENTI FATTORI CORRELATI TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE E /O MIRATO.. CARATTERISTICHE DEFINENTI FATTORI CORRELATI TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE E /O MIRATO.. CARATTERISTICHE DEFINENTI FATTORI CORRELATI TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE E /O MIRATO.. CARATTERISTICHE DEFINENTI FATTORI CORRELATI Cartella infermieristica pag. 13

14 Infermiere PAZIENTE (iniziali). PROBLEMI COLLABORATIVI data DESCRIZIONE POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI Cartella infermieristica pag. 14

15 Infermiere PAZIENTE (iniziali). PROBLEMI COLLABORATIVI data DESCRIZIONE POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI Cartella infermieristica pag. 15

16 N. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PROBLEMI COLLABORATIVI Stato Valutazione del decorso data data data data data data data NOTE PER LA COMPILAZIONE Stato per ogni D.I./C.P. scrivere IA se il piano di assistenza è in atto; sbarrare la colonna se la D.I./c:p: è risolta Valutazione indicare con S se stabile, M se migliorato, P se peggiorato Cartella infermieristica pag. 16

17 DIAGNOSI INFERMIE- RISTICHE OBIETTIVI DEL CLIENTE DATA INTERVENTI INFERMIERISTICI PIANIFICATI N Cartella infermieristica pag. 17

18 Problemi Collaborativi Obiettivi dell infermiere DATA INTERVENTI INFERMIERI- STICI PIANIFICATI N Cartella infermieristica pag. 18

19 DI DESCRIZIONE C.P DEGLI INTERVEN- TI INFERMIERISTI- CI Data Data Data Data Data Data Data Iniziali Cognome e Nome Infermiere nee guida : Nella tabella sono previsti fino a max 4 volte/die di esecuzione interventi ( un quadrato= 1 esecuzione). Per ogni esecuzione si indica l ora, a sx le iniziali dell infermiere che ha effettuato la prestazione Codici : in ogni quadro /orario usare N = Normale S =Stabile M = Migliorato P =Peggiorato Indicare il valore per le prestazioni che si possono formulare con un valore numerico * = vedi Note di Aggiornamento prescrizioni /valutazioni quando è opportuno descrivere una risposta o evento significativo da parte dell utente Cartella infermieristica pag. 19

20 DI/C.P. DATA ORA DATI SIGNIFICATIVI VALUTAZIONI INIZIALI IN- FERMIERE Cartella infermieristica pag. 20

21 REGISTRAZIONE INSE- GNAMENTO AL PAZIENTE DIAGNOSI INFERMIERISTICA /PROBLEMA COLLA- BORATIVO A. L utente spiegherà correttamente: Istruito Data/Iniziali Infermiere Obiettivi raggiunti Data /Iniziali Infermiere Commenti N. B. Dimostrerà: Cartella infermieristica pag. 21

22 Scheda Infermieristica di Dimissione Paziente (iniziali) I. Pianificazione della dimissione (Da effettuare al momento dell accertamento infermieristico) Vive da solo /con. Proviene da struttura. Destinazione post-dimissione desiderata Persona prevista per eventuale assistenza a casa.. Livello di Autonomia prima del ricovero ospedaliero: Gestione della casa : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specificare).. Cucinare : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specificare).. Fare la spesa : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specificare) Cura di sé : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specificare). Si prevedono problemi economici dopo la dimissione (spese sanitarie, assistenziali, riduzione attività lavorativa,ecc)? No Si specificare..... Si prevedono problemi della cura di sé dopo la dimissione? No Si specificare Avrà bisogno di ausili dopo la dimissione? No Si specificare... Avrà bisogno di cure domiciliari/servizio sociale? No Si specificare.... II. Criteri e istruzione per la dimissione (compilare solo le parti interessate) 1. Nutrizione Dieta Cibi /bevande non consentite La persona è stata informata e istruita su? No Si specificare Cartella infermieristica pag. 22

23 2. Attività Restrizioni di attività No Si specificare.... E stato istruito? Si No specificare E stato istruito agli esercizi prescritti? Si No specificare.. 3. Istruzioni speciali Il paziente è in grado di descrivere o dimostrare correttamente il trattamento prescritto (specificare).. Si No specificare Il paziente è in grado di elencare segni e sintomi che devono essere riferiti (specificare).. Il paziente è stato istruito riguardo la terapia farmacologia? Visite dopo dimissione..... III. Sintesi dei dati per la dimissione Dimissione a (casa, ecc). Data..Ora Modalità di trasporto.accompagnato da Altri commenti Firma dell Infermiere. Cartella infermieristica pag. 23