Lezione3A. A cura del Settore Operativo Formazione SIEC. A cura di Paolo G. Pino e Giancarlo Gambelli. Rev. ottobre2013 a curadibenedettade CHIARA

Transcript

1 CORSO DIFORMAZIONE IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE GENERALE Lezione3A Approccio metodologico alla cardiopatia ischemica acuta e cronica A cura di Paolo G. Pino e Giancarlo Gambelli Rev. ottobre2013 a curadibenedettade CHIARA A cura del Settore Operativo Formazione SIEC

2 RUOLO DELL ECOCARDIOGRAFIA ANGINA STABILE Conferma diagnostica Soglia ischemica Estensione miocardio a rischio Riserva coronarica SINDROME CORONARICA ACUTA Conferma diagnostica Entità danno anatomofunzionale POST -SCA POST - RIVASCOLARIZZAZIONE Conplicanze della SCA Miocardio a rischio residuo Miocardio vitale Efficacia della rivascolarizzazione Miocardio vitale recuperato

3 ANALISI DELLA CINESI SEGMENTARIA-16 SEGMENTI

4 ANALISI DELLA CINESI SEGMENTARIA-DISTRIBUZIONE CORONARICA

5 ANALISI DELLA CINESI SEGMENTARIA-17 SEGMENTI

6 APPROCCIO APICALE: SEZIONE 4 CAMERE

7 APPROCCIO APICALE: SEZIONE 2 CAMERE

8 APPROCCIO APICALE: SEZIONE ASSE LUNGO

9 LE SEZIONI TRASVERSALI

10 ANOMALIE RILEVABILI SUI SEGMENTI NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA Gli stessi segmenti possono essere visualizzati in più sezioni!! SPESSORE diminuito spessore diastolico ridotto o assente ispessimento sistolico assottigliamento sistolico ESCURSIONE (v.n. >5 mm) ridotta (ipocinesia) assente (acinesia) paradossa (discinesia) aumentata (ipercinesia) ECOGENICITA aumentata

11 SI MUOVE O NON SI MUOVE?

19 ESCURSIONE LIMITI: Entità dell ischemia Ipocinesia: ambigua attribuzione del grado Segmenti fisiologicamente con ridotta ampiezza di escursione (inferiore e settali basali) Fenomeno del trascinamento Alterata geometria ventricolare sinistra Disturbi di conduzione/pm

20 SPESSORE LIMITI: Entità dell ischemia Maggiore esperienza dell operatore Segmenti fisiologicamente con ridotto ispessimento (inferiore e settali basali) Letteratura basata sull analisi della cinetica

21 ECOGENICITA Si valuta visivamente la densità degli echi riflessi dalle pareti miocardiche confrontando quella dei segmenti tra di loro e con il pericardio. LIMITI: Maggiore esperienza dell operatore Difficoltà nel rilevare tale parametro su tutti i segmenti

22 WMSI VALUTAZIONE QUANTITATIVA DELLA CINETICA: IL WALL MOTION SCORE INDEX (WMSI) Modello: 16 segmenti Score: 5 punti Punteggio di cinetica: 1 normale 2 ipocinetico 3 acinetico 4 discinetico 5 aneurisma/cicatrice Sono sommati i punteggi di ciascun segmento e la somma viene divisa per il numero di segmenti esplorati. Valore normale=1

23 DIAGNOSI ECO DISCA LIMITI - Differenziare una pregressa necrosi da un infarto acuto - Identificare infarti di limitata estensione - Valutare la reale estensione dell infarto

24 INFARTO DEL VENTRICOLO DESTRO

25 INFARTO DEL VENTRICOLO DESTRO Identificazione delle anomalie cinetiche SENSIBILITA 82% SPECIFICITA 93% E interessata con frequenza maggiore la parete libera del ventricolo destro (parete infero-laterale) Altri aspetti Ingrandimento del ventricolo destro Anomalia di posizione, curvatura e movimento del SIV Modificazioni della forma del ventricolo destro

26 INFARTO DEL VENTRICOLO DESTRO

27 Le complicanze dell IMA

28 COMPLICANZE DELL IMA Versamento pericardico Evoluzione aneurismatica, rimodellamento Formazione di trombi endocavitari Rottura acuta, subacuta (pseudoaneurisma) di parete libera Rottura di setto interventricolare Rottura parziale, totale o disfunzione dei muscoli papillari

29 VERSAMENTO PERICARDICO

30 VERSAMENTO PERICARDICO Segni Doppler di tamponamento: Nel tamponamento cardiaco la pressione intratoracica diminuisce più della pressione intrapericardica durante l ispirazione, quindi: Mitrale: decremento delle velocità di afflusso durante la inspirazione ed incremento dopo l espirazione. Tricuspide: notevole incremento della velocità di afflusso durante la inspirazione e marcata riduzione durante l espirazione

31 COMPLICANZE DELL IMA Aneurisma del ventricolo sinistro: Alterazione della geometria ventricolare con dilatazione ben demarcata della parete del VS in diastole, con espansione sistolica(discinesia). Frequentemente associato a: Echi di contrasto spontaneo Trombosi endocavitaria Scompenso cardiaco, tromboembolie, correzione chirurgica

32 COMPLICANZE DELL IMA

33 RIMODELLAMENTO VENTRICOLARE Capacità delle camere cardiache di modificare le loro dimensioni e morfologia, quindi di rimodellarsi, come risposta ad alterazioni a lungo termine del caricoemodinamico.

34 RIMODELLAMENTO VENTRICOLARE Nell ambito della patologia ischemica post-infartuale, riconosce una connotazione patologica e sta a significare una evoluzione negativa in senso morfo-funzionale a seguito della perdita di una quota consistente di tessutocontrattile

35 RIMODELLAMENTO VENTRICOLARE Necrosi miocardica Assottigliamento parietale Alterazione forze di tensione Espansione area infartuale Dilatazione VS Disfunzione VS

36 RIMODELLAMENTO VENTRICOLARE Diametri ventricolari telesistolico, telediastolico Volumi ventricolari telesistolico, telediastolico Indice di sfericità Frazione di eiezione WallMotion Score Index

37 RIMODELLAMENTO VENTRICOLARE+??????

38 TROMBOSI INTRAVENTRICOLARE Incidenza: 15% IMA anteriore Rappresenta il 25% delle possibili fonti emboligene cardiache

39 TROMBOSI INTRAVENTRICOLARE Potenziale emboligeno Alto rischio: stretta base di impianto margine libero convesso mobile tessitura disomogenea Basso rischio: larga base di impanto margine libero concavo scarsa mobilità ridotte dimensioni

40 TROMBOSI INTRAVENTRICOLARE

41 TROMBOSI INTRAVENTRICOLARE

42 Complicanze meccaniche dell IMA Seconda causa di morte intraospedaliera Fattori di rischio: età avanzata sesso femminile transmuralità ipertensione arteriosa riperfusione tardiva

43 Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA DELLA PARETE LIBERA Incidenza: 1-4% Massima incidenza tra 3-5 giornata E la2 causadimortenell IMA(dopoloscompenso) Evento Acuto: morte improvvisa preceduta da dissociazione elettromeccanica in un quadro di dolore toracico ricorrente. Evento Subacuto: circa il 30-40% dei casi, se diagnosticata può essere trattata chirurgicamente.

44 SOSPETTO CLINICO: Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA DELLA PARETE LIBERA Ipotensione grave Bradicardia grave e improvvisa Sincope di breve durata Dissociazione elettromeccanica transitoria ECOCARDIOGRAMMA : Versamento pericardico di nuova insorgenza Presenza di masse ecodense nel versamento suggestive di coaguli Segni di tamponamento cardiaco

45 Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA DELLA PARETE LIBERA Tipo 1 : rottura a fessura (anteriore entro le prime 24 ore) Tipo 2 : rottura con erosioni Tipo 3 : zone assottigliate ed espanse (insorgenza più tardiva)

46 Complicanze meccaniche dell IMA

47 Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA ACUTA

48 Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA SUBACUTA

49 Complicanze meccaniche dell IMA EVENTO SUBACUTO: Può portare allo sviluppo di uno pseudoaneurisma con parete costituita dal pericardio. Incidenza rara Scompenso cardiaco, trombosi Trattamento chirurgico

50 Complicanze meccaniche dell IMA PSEUDOANEURISMA Raccolta ematica contenuta all interno del pericardio parietale, dovuta a rottura di un segmento di miocardio infartuato (localizzata in genere al confine col miocardio sano), caratterizzata dalla presenza di un colletto stretto e da una brusca discontinuità della superficie endocardica nel punto in cui comunica con la camera ventricolare

51 Complicanze meccaniche dell IMA Diagnosi Eco 2D: PSEUDOANEURISMA 1) Spazio sacculare privo di echi esterno al VS 2) Brusca interruzione dell eco miocardico 3) Orifizio di ingresso con diametro piccolo (colletto) 4) Zona acinetica o discinetica 5) Spesso contiene un trombo Eco Color Doppler : Mostra passaggio di sangue nei due sensi

52 Complicanze meccaniche dell IMA PSEUDOANEURISMA Doppler pulsato: Al punto d ingresso mostra due picchi (contrazione atriale e sistole ventricolare). Il deflusso inizia in telesistole e continua in protodiastole.

53 Complicanze meccaniche dell IMA PSEUDOANEURISMA

57 Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA DEL SETTO INTERVENTRICOLARE Incidenza 1% circa nell IMA; simile incidenza in infarti anteriori o inferiori Comparsa di un nuovo soffio olosistolico associato a fremito, scompenso cardiaco destro, edema polmonare Terapia medica con vasodilatatori, inotropi, diuretici, contropulsazione aortica Rapida correzione chirurgica del difetto (mortalità 30% vs 85% con terapia medica)

58 Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA DEL SETTO INTERVENTRICOLARE Sede: setto-apicale, anteriore, posteriore Classificazione anatomo-chirurgica: semplice(53%, comunicazione lineare) complesso (47%, lacerazioni, rotture multiple, dissezioni serpiginose, margini sfrangiati)

59 Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA DEL SETTO INTERVENTRICOLARE COLOR DOPPLER: Fornisce accurata indicazione della sede o delle sedi della lesione Utile nel post-operatorio per difetti settali residui o recidivanti ECO TEE: Utile quando il TT non è soddisfacente Utile nella fase intraoperatoria

60 Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA DEL SETTO INTERVENTRICOLARE

63 Complicanze meccaniche dell IMA

65 Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA PARIETALE E DEL M. PAPILLARE Incidenza globale: 3-4% di tutti gli infarti acuti Dipendenza da estensione e sede necrosi, terapie riperfusive Incidenza nettamente ridotta dall uso della trombolisi e della PTCA primaria Mortalità elevata

66 Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA PARIETALE E DEL M. PAPILLARE SINTOMI GENERALI: Agitazione, nausea Ripresa del dolore toracico; dispnea Shock SEGNI GENERALI: Tachicardia Soffio di nuova insorgenza Turgore giugulare Bradicardia, ipotensione

67 Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA DEL M. PAPILLARE Il muscolo postero mediale è implicato più frequentemente dell antero-laterale (2-10 volte) Improvvisa comparsa di edema polmonare, con soffio pansistolico (insufficienza mitralica acuta) Vasodilatatori, inotropi e contropulsazione aortica Chirurgia di correzione o sostituzione della valvola mitralica (mortalità 10% ca.)

68 Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA DEL M. PAPILLARE Immagini di prolasso e eversione dei lembi valvolari Masserella mobile nella cavità ventricolare sinistra; può prolassare in sistole in atrio sinistro (apice del muscolo papillare) Corde prolassanti in sistole in atrio sinistro Insufficienza mitralica acuta severa

69 Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA DEL M. PAPILLARE DOPPLER: La direzione del jet può indicare il lembo valvolare interessato L entità del rigurgito può apparire meno grave rispetto alla ventricolografia (eccentricità del rigurgito, ridotta compliance dell AS, ridotto gradiente VS-AS per ipotensione)

70 Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA DEL M. PAPILLARE

71 Complicanze meccaniche dell IMA ROTTURA DEL M. PAPILLARE