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1 (MODELLO DOMANDA PARTECIPAZIONE PER AUTORE) Al Presidente dell associazione Araba Fenice Sezze Il/La sottoscritto/a... nato/a a... prov.... il... domiciliato/a, per comunicazioni inerenti al Premio, a prov..., CAP..., indirizzo... n tel. fisso... cell... CHIEDE di partecipare alla (VI ) sesta edizione del Premio nazionale Luigi Di Rosa, sezione...con il proprio libro/la propria tesi dal titolo:... AUTORIZZA 1) la consultazione, citazione ed estrazione di brani e loro relativa pubblicità ed eventuale relativa pubblicazione per finalità connesse all attività di promozione culturale dell associazione Araba Fenice di Sezze; 2) il trattamento dei dati personali ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 per finalità connesse all organizzazione del Premio e sua pubblicità; (per le sezioni TESI, aggiungere) DICHIARA 1) di aver discusso la tesi a concorso presso l Università in data... 2) di non aver pubblicato la tesi a concorso e di non pubblicarla prima della

2 data prevista per l assegnazione del Premio; ALLEGA (per le sezioni TESI) - n. 1 (una) copia su supporto cartaceo della tesi concorrente; - n. 1 (una) copia su CD/DVD in formato PDF/DOC della tesi concorrente. (per la sezione LIBRI) - n.6(sei) copie su supporto cartaceo del libro concorrente (ed eventualmente) - dichiarazione della casa editrice sul vero nome dell autore rispondente allo pseudonimo... (per le Sezioni Audiovisivi Documentari-video - film - shortfilm ) - n. 6 (sei) copie su DVD Luogo e data Firma

3 (MODELLO DOMANDA PARTECIPAZIONE PER CASA EDITRICE) Al Presidente dell associazione Araba Fenice Sezze Il/La sottoscritto/a... nato/a a... prov.... il... domiciliato/a, per comunicazioni inerenti al Premio, a prov..., CAP..., indirizzo... n tel. fisso... cell... CHIEDE di partecipare alla (VI ) sesta edizione del Premio Nazionale Luigi Di Rosa, sezione Libri, con il libro intitolato:... DICHIARA Che autore /autrice del libro è: telefono fisso... cell.... (aggiungere in caso di pseudonimo) Indicato/a nel frontespizio con lo pseudonimo:... AUTORIZZA 1) la consultazione, citazione ed estrazione di brani e loro relativa pubblicità ed eventuale relativa pubblicazione per finalità connesse all attività di promozione culturale dell associazione Araba Fenice di Sezze; 2) il trattamento dei dati personali ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 per finalità connesse all organizzazione del Premio e sua pubblicità; ALLEGA n.6 (sei) copie su supporto cartaceo del libro concorrente Luogo e data Firma

4 (FAC-SIMILE) REQUEST TO PARTICIPATE FOR AUTHORS To the President of the Araba Fenice association SEZZE The undersigned (NAME / SURNAME) Born in (City)... Province / State / Country of..... on (date of birth).. For communication purposes in reference to the Award, Resident in (City)... Province / State / Country of... CAP..., Address... n telephone... mobile... REQUESTS to participate in the Fifth (6th) Edition of the Luigi Di Rosa National Award, section...with own book / own thesis entitled: AUTHORIZES 1) the consultation, citation and extraction of passages / excerpts and their relative publicity and eventual relative publication for purposes in connection to the activity of cultural promotion by the Araba Fenice association of Sezze; 2) the treatament of personal information according to d.lgs. n.196/2003 for purposes in connection to the organization of the Award and its publicity; (for the section THESIS, add)

5 DECLARES 1) to have discussed the thesis submitted at the University of... on (date)... 2) to have not published the thesis submitted and to not publish it prior to the date foreseen as designation of the Award; ENCLOSES / ATTACHES (for the section THESIS) - n. 1 (one) copy paper supported of the participating thesis; - n. 1 (one) copy on CD/DVD in PDF/DOC format of the participating thesis. (for the section BOOKS) - n.6 (six) copies paper supported of the participating book (and eventually) - statement of the publishing firm of the true name of the author responding to the pseudonym... (for the Section Audiovisual Documentaries - videos - films short films ) - n. 6 (six) copies on DVD Place and date Signature

6 (FAC-SIMILE) REQUEST TO PARTICIPATE FOR PUBLISHERS To the President of the Araba Fenice association SEZZE The undersigned (NAME / SURNAME) Born in (City)... Province / State / Country of..... on (date of birth).. For communication purposes in reference to the Award, Resident in (City)... Province / State / Country of... CAP..., Address... n telephone... mobile... REQUESTS to participate in the Fifth (6th) Edition of the Luigi Di Rosa National Award, section BOOKS entitled: DECLARES That the author of the book is ... telephone... mobile... (add in case of pseudonym) Indicated on the cover with the pseudonym AUTHORIZES 1) the consultation, citation and extraction of passages / excerpts and their relative publicity and eventual relative publication for purposes in connection to the activity of cultural promotion by the Araba Fenice association of Sezze; 2) the treatament of personal information according to d.lgs. n.196/2003 for purposes in connection to the organization of the Award and its publicity;

7 ENCLOSES / ATTACHES - n.6 (six) copies paper supported of the participating book Place and date Signature

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