(DA COMPILARSI SU CARTA INTESTATA DEL PRODUTTORE DEL RIFIUTO) SCHEDA DESCRITTIVA DEL RIFIUTO C.E.R.:.. DENOMINAZIONE: CLASSE ADR (se dovuta):

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Paola Pagano
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1 (DA COMPILARSI SU CARTA INTESTATA DEL PRODUTTORE DEL RIFIUTO) SCHEDA DESCRITTIVA DEL RIFIUTO C.E.R.:.. DENOMINAZIONE: PERICOLOSO: 1 SI NO CODICI H: 2 CLASSE ADR (se dovuta): Allegata/e N schede di sicurezza aggiornate relative alle sostanze pericolose contenute 3 Allegata scheda ADR 4 Si attesta, con dichiarazione valevole come autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000, che il rifiuto non contiene sostanze che per loro natura o per loro concentrazione, lo rendono pericoloso 5. Si attesta, con dichiarazione valevole come autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000, che il rifiuto non rientra nei casi di divieto di conferimento in Discarica di cui all art. 6 del D.L.vo 36/03 6. Si allega analisi di caratterizzazione del rifiuto ai sensi del D.L. 36/03, non antecedente 1 anno 7. REGIONE DI PRODUZIONE DEL RIFIUTO :. NOME PRODUTTORE O RAGIONE SOCIALE: DITTA :..... VIA :... N :.... COMUNE :..... CAP :..... PROVINCIA: TELEFONO :.. FAX:..... INSEDIAMENTO PRODUTTIVO VIA :.N. COMUNE :..... CAP :..... PROVINCIA: TELEFONO :. FAX:..... COD. ISTAT.. TITOLARE INSEDIAMENTO PRODUTTIVO COGNOME.. RESPONSABILE DEI RIFIUTI COGNOME.. NOME.. NOME... 1 Barrare la voce che interessa 2 Solo per rifiuti pericolosi 3 Solo per rifiuti pericolosi 4 Solo per rifiuti che viaggiano in ADR 5 Solo per rifiuti non pericolosi. Allegare anche fotocopia carta di identità in corso di validità del dichiarante 6 Allegare fotocopia carta di identità in corso di validità del dichiarante 7 Tale analisi dovrà riportare espressamente il giudizio di classificazione, il codice CER di cui alla Decisione Europea 2000/532/CE e successive modifiche ed integrazioni, ed i codici H di pericolo (solo per rifiuti pericolosi)

con dichiarazione valevole come autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000, che il rifiuto non contiene sostanze che per loro natura o per loro concentrazione, lo rendono pericoloso 5.

2 CLASSIFICAZIONE DEL RIFIUTO ATTRIBUITA DAL PRODUTTORE - Rifiuto Speciale (RS) - Rifiuto Speciale: proveniente da impianto di trattamento di Stabilizzazione - Solidificazione a mezzo di Leganti Idraulici (RSSLI) - Rifiuto Speciale: Terreni provenienti da Bonifiche (TB) DESCRIZIONE QUALITATIVA DEL RIFIUTO DESCRIZIONE DEL PROCESSO PRODUTTIVO O DELLA FASE DI ESSO DA CUI PROVIENE IL RIFIUTO 8 AUTOCERTIFICAZIONE DI NON PROVENIENZA DA CICLO BIOLOGICO 9 (Barrare ambedue le caselle ed allegare fotocopia carta di identità in corsi di validità) - Il Rifiuto in oggetto non proviene da trattamento di tipo biologico; - La conformazione in essere dell impianto è tale da impedire la miscelazione di eventuale rifiuto biologico con altra tipologia di rifiuto NOME CHIMICO DELLE PRINCIPALI SOSTANZE SIGNIFICATIVE AI FINI AMBIENTALI CONTENUTE NELLE MATERIE PRIME O COMUNQUE ORIGINATE NEL CORSO DEL PROCESSO. SEGNALAZIONI, PRECAUZIONI E/O ELEMENTI ESPLICATIVI AGGIUNTIVI DA PRECISARE CHE POSSONO RILEVARE CRITICITA PER LA CARATTERIZZAZIONE CHIMICA DEL RIFIUTO IL RIFIUTO E PRODOTTO REGOLARMENTE? SI NO IL RIFIUTO E STATO SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO? SI NO 8 Descrivere sinteticamente il settore industriale e la lavorazione industriale effettuata in Azienda 9 La presente vale quale autocertificazione ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dal D.P.R. 445/2000

AUTOCERTIFICAZIONE DI NON PROVENIENZA DA CICLO BIOLOGICO 9 (Barrare ambedue le caselle ed allegare fotocopia carta di identità in corsi di validità) - Il Rifiuto in oggetto non proviene da

3 SE SI, PRECISARE TIPO DI TRATTAMENTO: - Nessuna Operazione Rifiuto il cui trattamento non risulta indispensabile per lo smaltimento (vedi D. L.vo 36/03, art. 7, comma 1, lettera b) CARATTERISTICHE ORGANOLETTICHE - Inodore - Odore sgradevole - Odore lievemente percettibile - Odore di solvente - Altro:. IL RIFIUTO E OMOGENEO? SI NO CARATTERISTICHE CHIMICHE DEL RIFIUTO 10 : CAPACITA DI PRODUZIONE DEL PERCOLATO DEL RIFIUTO: - Bassa - Media - Alta CARATTERISTICHE FISICHE DEL RIFIUTO: - Colore: Solido - Fangoso palabile - Altro:.... CONFEZIONAMENTO RIFIUTO SFUSO BIG-BAGS IL RIFIUTO E STABILE NEL TEMPO? SI NO MODALITA DI CONFERIMENTO - Autoarticolato ribaltabile - Autotreno scarrabile - Motrice scarrabile - Container - Altro:.. Timbro e Firma del Legale Rappresentate Vedasi eventuale analisi chimica allegata

SI NO CARATTERISTICHE CHIMICHE DEL RIFIUTO 10 : CAPACITA DI PRODUZIONE DEL PERCOLATO DEL RIFIUTO: - Bassa - Media - Alta CARATTERISTICHE FISICHE DEL RIFIUTO: - Colore:.

4 DICHIARAZIONE DI RICONDIZIONAMENTO E TRATTAMENTO DEI RIFIUTI 11 SEDE DELL'IMPIANTO.. PROCESSO DI RICONDIZIONAMENTO: - Riduzione volumetria - Miscelazione (vedi Allegato A) PROCESSO DI TRATTAMENTO : - Inertizzazione (Stabilizzazione-Solidificazione con leganti idraulici) (vedi Allegato B) - Stabilizzazione (vedi Allegato B) - Solidificazione (vedi Allegato B) - Altro:.... CODICE C.E.R. RIFIUTO DOPO IL RICONDIZIONAMENTO/TRATTAMENTO REGIONE DI PROVENIENZA DEL RIFIUTO DI ORIGINE:.... IN SOSTITUZIONE DELLE SCHEDE DI SICUREZZA, SI DICHIARA CHE IL RIFIUTO NON CONTIENE SOSTANZE CHE PER LA LORO CONCENTRAZIONE E QUALITA' POTREBBERO RENDERE IL RIFIUTO INCOMPATIBILE CON LA DISCARICA 12 Timbro e Firma del Legale Rappresentate Questa parte deve essere compilata solamente per i rifiuti provenienti da impianti di ricondizionamento o trattamento o di stoccaggio provvisorio di rifiuti solidi per conto terzi. 12 Allegare fotocopia carta di identità in corso di validità del dichiarante

Allegato B) - Stabilizzazione (vedi Allegato B) - Solidificazione (vedi Allegato B) - Altro:.... CODICE C.E.R.

5 ALLEGATO A (DA COMPILARSI IN SEDE DI OMOLOGA E INOLTRE PER OGNI CONFERIMENTO) Il sottoscritto Sig.., in qualità di Direttore Tecnico (o legale rappresentante) della Ditta.., con sede a.. (..), in Via N, codice fiscale e partita iva.., autorizzata al trattamento di rifiuti in conto terzi come da Autorizzazione N del. Rilasciata da., con la presente DICHIARA assumendosene ogni responsabilità: che il rifiuto conferito presso il Vs. impianto con Formulario N. del. è derivante da un trattamento di miscelazione delle tipologie di rifiuti i cui codici di origine sono sotto elencati: fanghi da trattamento delle acque reflue C.E.R... fanghi da trattamento sul posto degli effluenti C.E.R. rifiuti da trattamento superficiale dei metalli C.E.R. fanghi di lavorazione C.E.R. Terreno contaminato da C.E.R. Altro. C.E.R. Che i rifiuti costituenti la miscela, di cui ai codici sopra elencati, sono singolarmente compatibili con i criteri di ammissibilità nella Vs. Discarica già prima della loro miscelazione; Che i codici di origine sono singolarmente contenuti nell atto autorizzativo della Vs. Discarica Timbro e Firma del Dichiarante

impianto con Formulario N. del. è derivante da un trattamento di miscelazione delle tipologie di rifiuti i cui codici di origine sono sotto elencati: fanghi da trattamento delle acque reflue C.E.R.

6 ALLEGATO B (DA COMPILARSI PER OGNI CONFERIMENTO) Il sottoscritto Sig.., in qualità di Direttore Tecnico (o legale rappresentante) della Ditta.., con sede a.. (..), in Via N, codice fiscale e partita iva.., autorizzata al trattamento di rifiuti in conto terzi come da Autorizzazione N del. Rilasciata da., con la presente DICHIARA assumendosene ogni responsabilità: che il rifiuto conferito presso il Vs. impianto con Formulario N. del. è derivante da: Trattamento di inertizzazione Altro. Che i reagenti utilizzati nel trattamento di cui sopra sono i seguenti: Calce Cemento Silicato Altro.: Che il processo produttivo che ha originato i rifiuti sottoposti a trattamento è il seguente: lavorazione metalli tintorie/lavanderie/lavorazioni pelle galvaniche e/o trattamento superficiale metalli altro. Che il lotto di riferimento è il seguente:.. Che il rifiuto è Non Pericoloso Pericoloso Che il rifiuto in oggetto è Stabile e Non reattivo (solo per rifiuti pericolosi) Timbro e Firma del Dichiarante

impianto con Formulario N. del. è derivante da: Trattamento di inertizzazione Altro. Che i reagenti utilizzati nel trattamento di cui sopra sono i seguenti: Calce Cemento Silicato Altro.

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