Il/la sottoscritto/a. nato/a a (prov. ) il. C.F. residente a. Via n.
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- Giacinta Barbieri
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1 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PAVIA PIÙ BELLA Al Comune di Pavia Settore Commercio, Attività produttivee Turismo e Sport Piazza Municipio, n PAVIA Il/la sottoscritto/a nato/a a (prov. ) il C.F. residente a Via n. in qualità di titolare / legale rappresentante dell impresa (ragione sociale per esteso): Natura giuridica Attività e cod. ATECO Numero REA Codice Fiscale Partita IVA Indirizzo della sede legale: Cap: Città: Prov P.E.C.
2 2 Persona incaricata dall impresa di seguire l iter della pratica di concessione del contributo: Nome Cognome Telefono Ruolo CHIEDE Il riconoscimento di un contributo a fondo perduto per realizzare un Programma d investimento nell ambito della tipologia: Linea 1 Decoro urbano esterno (imprese di tutti i settori, con esclusione della produzione dei prodotti agricoli) - Linea 2 Adeguamenti igienico sanitari (riservata ai soli soggetti di cui all art.3 del Bando) - Linea Decoro urbano esterno + Adeguamenti igienico sanitari (riservata ai soli soggetti di cui all art.3 del Bando) - presso (indicare la sede operativa dove si intende realizzare il programma di investimento) Cap: Città: Prov: Descrizione sintetica del programma di investimento: (vd. allegato 1 Relazione tecnica). Requisito di utilizzo dell area: proprietà (allegare documentazione attestante la proprietà); affi6o (allegare contratto di affitto comprensivo dell atto di proroga, in caso di scadenza antecedente i tre anni dalla presentazione delle domanda di contributo, registrati presso l Agenzia delle Entrate); altro 7tolo (specificare e allegare documentazione comprovante idoneo titolo di disponibilità).
3 3 Totale di spesa prevista pari a (al netto di IVA) Contributo richiesto pari a (50% della spesa fino ad un massimo di 5mila/00) Data avvio Programma di investimento Data conclusione prevista Programma di investimento DETTAGLIO COSTI PREVISTI: TIPOLOGIA DI SPESA Riferimento preventivo / Fattura Importo (Iva Esclusa) COSTO TOTALE DEL PROGRAMMA D INVESTIMENTO TOTALE CONTRIBUTO RICHIESTO Consapevole delle responsabilità e sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci di formazione o uso di atti falsi, richiamati dall articolo 76 del DPR 445 del 28/12/2000 DICHIARA CHE
4 4 (DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA ART. 47 DPR 445/2000) l impresa da me rappresentata 1. risulta regolarmente iscritta e attiva nel Registro delle Imprese; 2. è in regola con il pagamento del diritto annuale camerale degli ultimi tre anni; 3. risulta in regola con il versamento dei contributi previdenziali dei dipendenti; 4. non rientra nel campo di esclusione di cui all art. 1del Reg.(CE) n.1407 del 2013 (de minimis); 5. non si trova in stato di fallimento, di liquidazione anche volontaria, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente; 6. applica i contratti collettivi nazionali di lavoro sottoscritti dalle OO.SS. maggiormente rappresentative a livello nazionale; 7. è in regola con le normative sulla salute e sicurezza sul lavoro di cui al D.lgs. n.81/2008 e successive modificazioni e integrazioni; 8. rientra nella definizione di micro, piccola, media impresa secondo i parametri stabiliti nell Allegato I del regolamento (UE) n.651/2014 della Commissione del 15/06/2015; 9. non ha legali rappresentanti, amministratori (con o senza poteri di rappresentanza) e soci per i quali sussistano cause di divieto, di decadenza, di sospensione previste dall art.67 del D.lgs. 06/09/2011, n. 159 (c.d. Codice delle leggi antimafia); 10. non risulta in contenzioso con il Comune di Pavia e risulta in regola con il pagamento dei tributi locali comunali; 11. non rientra tra i soggetti di cui all art.80 Motivi di esclusione del D.lgs. 50/2016 (c.d. Codice degli appalti); 12. non detiene apparecchi per il gioco d azzardo lecito e si impegna a non procedere a nuove installazioni dalla data di presentazione delle domanda di contributo e per i successivi tre anni dall erogazione dello stesso; detiene apparecchi per il gioco d azzardo lecito e si impegna a: a) rimuovere tali apparecchi alla scadenza del contratto di installazione allegato alla presente e precedente alla presentazione della richiesta di contribuzione stipulato con il concessionario; b) non procedere a nuove installazioni dalla data di presentazione delle domanda di contributo e per i successivi tre anni dall erogazione dello stesso. 13. non ha ricevuto, come impresa unica 1, nel corrente esercizio finanziario e nei due precedenti, alcun aiuto in regime di de minimis; ha ricevuto, come impresa unica, nel corrente esercizio finanziario e nei due precedenti, i seguenti aiuti in regime in de minimis: 1 Secondo la definizione di impresa unica prevista da Regolamento CE 1407/2013 (art.7 del Bando).
5 5 DATA DI CONCESSIONE RIFERIMENTO DELL'AGEVOLAZIONE IMPORTO DELL'AGEVOLAZIONE DICHIARA INOLTRE 1. di aver preso visione del Bando del Comune di Pavia denominato Pavia Più Bella e di accettarne e rispettarne le condizioni previste per la partecipazione; 2. inoltrare a valere sul Bando di cui trattasi la presente e unica istanza di contributo; 3. di aver preso visione dell informativa prevista dal Codice in materia di protezione dei dati personali approvato con D. Lgs. 196/2003, di conoscere i propri diritti previsti dal Codice di cui sopra e di acconsentire al trattamento dei dati dell impresa ai fini della concessione del contributo; 4. che l impresa non ha ricevuto altri contributi pubblici con riferimento alle stesse spese ammissibili; 5. che l impresa non presenta un capitale sociale con quote societarie detenute da Enti o aziende Pubbliche per un quota superiore al 25%; 6. che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati presso l impresa beneficiaria; SI IMPEGNA 1. a rimanere attiva e insediata presso la sede identificata sul territorio comunale di Pavia per 3 anni dalla data di erogazione del contributo, pena la revoca e restituzione del contributo assegnato; 2. ad affiggere nell attività realizzata (in luogo visibile al pubblico) una targa anche adesiva (misura cm. 30x30) contenete il logo del Comune di Pavia e la dizione: Attività realizzata con il sostegno finanziario del Comune di Pavia - Bando Pavia Più Bella ; 3. a evidenziare il ruolo del Comune di Pavia in occasione delle iniziative di comunicazione pubblica che si dovessero tenere e riferite al Bando; 4. a restituire al Comune di Pavia il contributo riconosciuto in caso di: o perdita dei requisiti richiesti; o mancato rispetto degli obblighi, delle tempistiche e delle modalità di rendicontazione contenuti nel presente Bando; o mancato rispetto degli impegni assunti con la presentazione della domanda e in particolare: a) mancata realizzazione o non aderenza degli investimenti effettuati rispetto alle finalità previste nel programma approvato;
6 6 b) trasferimento o alienazione o destinazione ad usi diversi da quelli previsti nella domanda di contributo dei beni ammessi alle agevolazioni prima che siano trascorsi tre anni dal completamento degli investimenti (sono esclusi dall'obbligo del mantenimento quegli impianti o attrezzature che siano divenuti obsoleti a causa del rapido cambiamento tecnologico); c) non conformità dei macchinari/attrezzature/impianti acquistati a quelli ammessi a contributo; d) apertura di procedure concorsuali nei confronti dell impresa in data anteriore alla liquidazione del contributo; e) trasferimento, cessazione dell attività e/o cancellazione dal Registro delle Imprese entro i tre anni successivi all atto di concessione del contributo. ALLEGA 1. Relazione tecnica - comprensiva di quadro economico-finanziario - che illustri l intervento realizzato dall impresa per il quale si richiede il contributo 2. copia dei preventivi o delle fatture (in caso di spese già sostenute) in conformità con il quadro economicofinanziario presentato di cui al punto 1; 3. copia dell atto di proprietà o altro idoneo titolo di disponibilità dell immobile (es. contratto di affitto) comprensivo dell atto di proroga, in caso di scadenza antecedente i tre anni dalla presentazione delle domanda di contributo, registrati presso l Agenzia delle Entrate; 4. copia fotostatica di un documento d identità in corso di validità. 5. copia del contratto di installazione macchine da gioco (solo per i possessori di apparecchi da gioco); 6. (specificare); 7. (specificare); 8. (specificare). Luogo e data Il legale rappresentante (timbro e firma leggibile)
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