ALLA PROVINCIA DI MANTOVA SETTORE RISORSE CULTURALI E TURISTICHE, LAVORO, SVILUPPO DELLA PERSONA E DELLE COMUNITA

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "ALLA PROVINCIA DI MANTOVA SETTORE RISORSE CULTURALI E TURISTICHE, LAVORO, SVILUPPO DELLA PERSONA E DELLE COMUNITA"

Lelia Valle
5 anni fa
Visualizzazioni

1 ALLEGATO A MODULO DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PER LA PROMOZIONE DI PROGETTI INTEGRATI TRA IMPRESE E ORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATO PER LO SVILUPPO DI AZIONI A FAVORE DELLA COMUNITA IN MATERIA DI CONCILIAZIONE VITA E LAVORO ALLA PROVINCIA DI MANTOVA SETTORE RISORSE CULTURALI E TURISTICHE, LAVORO, SVILUPPO DELLA PERSONA E DELLE COMUNITA SERVIZIO ISTRUZIONE, FORMAZIONE, LAVORO E GIOVANI REFERENTE per l istruttoria del procedimento Dr.ssa ALESSANDRA TASSINI (Le seguenti dichiarazioni sono rese ai sensi degli art. 46 e 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa ; si tratta di dichiarazioni che vengono utilizzate dall ente in luogo delle usuali certificazioni rilasciate dalle autorità amministrative competenti o dichiarazioni relative ad informazioni in possesso di chi presenta la domanda, utili alla Provincia per verificare i requisiti di ammissibilità al beneficio. Si ricorda che tali dichiarazioni devono essere veritiere in quanto espongono il dichiarante a responsabilità penale in caso di falsità. Tali attestazioni saranno sottoposte a controllo attraverso verifiche a campione). La sottoscritta /Il sottoscritto (nome) (cognome) nata/o a il residente a in via n. C.A.P. tel. Fax nella Sua qualità di Legale Rappresentante (tipo di carica) della ditta 1

2 Natura giuridica con sede legale in via C.A.P. tel. fax con sede operativa (se diversa da quella legale) in via C.A.P. tel. fax C H I E D E di partecipare al presente bando per la concessione di un cofinanziamento pari a ,00 per la realizzazione del progetto (titolo): 2

3 DICHIARAZIONE SOSTITITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 DICHIARO CHE 1) L impresa è iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea; 2) l impresa rientra nella definizione di micro, piccola, media e grande impresa, così come definita dal testo del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all ultimo esercizio chiuso e approvato: numero dipendenti fatturato attivo patrimoniale 3) l impresa è in attività e non è fallita o soggetta ad altre procedure concorsuali; 4) l impresa non ha ottenuto altre agevolazioni per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda; 5) l impresa non opera nei settori di attività esclusi dalla normativa sugli Aiuti di Stato De Minimis ; 6) Barrare con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti L impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari non ha beneficiato di contributi in regime de minimis L impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha beneficiato dei seguenti contributi in regime de minimis CONTRIBUTI CONCESSI IN REGIME DI MINIMIS NEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI Ente erogatore Riferimento di legge Importo dell aiuto Data di concessione PRENDO ATTO CHE 1) il cofinanziamento riconoscibile è pari all 80% dell importo complessivo delle spese sostenute (al netto dell IVA) con il massimale di cofinanziamento di ,00; 3

4 2) sono ammissibili al finanziamento le spese sostenute a partire a partire dal al 3) l erogazione del cofinanziamento è subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando ALLEGO - scheda tecnica del progetto (ALLEGATO B); - copia documento di identità in corso di validità del firmatario della domanda; - convenzione con almeno una organizzazione di volontariato per la realizzazione delle attività progettuali; - eventuale copia del contratto di rete, ATS, ATI o Accordo di partenariato o Atto costitutivo del Consorzio di imprese; - eventuale lettera di partenariato al progetto da parte di Enti pubblici; - eventuale lettera di sostegno al progetto da parte degli Ambiti territoriali di appartenenza. COMUNICO al fine dell erogazione del cofinanziamento le coordinate bancarie dell impresa Banca d appoggio IBAN DICHIARO inoltre che in qualità di amministratore -ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati al presente bando sono conformi agli originali conservati presso l impresa beneficiaria Luogo e data Firma e Timbro Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza. Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti. Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n.196/

5 Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Provincia di Mantova, via Principe Amedeo, 30/32- Mantova. 5

Documenti analoghi

(nella procedura telematica inserire alla voce ALTRO DOCUMENTO ) MODULO DI DOMANDA

www.mn.camcom..gov.it (nella procedura telematica inserire alla voce ALTRO DOCUMENTO ) Bando C API T ALE M AN TOV A 2015 (1510 AGEF) MODULO DI DOMANDA Alla Camera di Commercio di MANTOVA Ufficio Promozione