Come ottimizare l HDF ovvero Emodiafiltrazione: è il futuro?

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1 XXII Corso Nazionale di Aggiornamento Come ottimizare l HDF ovvero Emodiafiltrazione: è il futuro? Ugo Teatini

2 HDF: perché? 2

3 EBPG :Strategie in dialisi Guideline 2.1 L uso delle membrane sintetiche high-flux dovrebbe essere considerato per rallentare le complicazione della dialisi nel tempo. Indicazioni specifiche: (i) Ridurre l amiloidosi in dialisi (TC)(III) (ii) Migliorare il controllo dell iperfosforemia (II) (iii) Ridurre l aumentato rischio cardiovascolare (II) (iv) Migliorare il controllo dell anemia (III)

4 Guideline 2.2 Per sfruttare al meglio le membrane high-flux, bisognerebbe considerare l HDF on-line haemodiafiltration o l emofiltrazione. I volumi di scambio dovrebbero essere i maggiori possibile, considerando la sicurezza (Evidenza II).

5 Vantaggi: depurazione ad ampio spettro RR(%) 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 HD-LF HD-HF HDF 0,0-10,0 urea creatinina Osteocalcina Beta2-m Mioglobina F. Maduell, American Journal of Kidney Diseases, Vol 40, No 3 (September), 2002: pp

6 controllo dei fosfati e modalità dialitica A. Davenport, Nephrol Dial Transplant (2010) 25:

7 Effetto nel medio termine del HDF on-line sui fosfati E. Lars Penne, American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 1 (January), 2010: pp 77-87

8 Il ruolo dei volumi in HDF on-line Clearanceβ 2 m (ml/min) 140 Clearance dei P infusion flow rate, ml/min Lornoy et al, Am J Nephrol 1998

9 Tipo di trattamento e valore pre-ed di beta2-m E. Lars Penne Clin J Am Soc Nephrol 5: 80 86, 2010

10 HEMO study. Post-hoc analisi: β2m e mortalità da infezione Rischio relativo di mortalità da infezione 4.0 N = < >50 Mean follow-up plasma β2 m (mg/l) Rischio aumentato del 21% per 10-mg/l aumento di β 2 m (p=0.002) Cheung, Clin J Am Soc Nephrol 2008

11 L importanza della Beta2-m RR di mortalità e beta-2 micro pre dialisi HD patients. Lower β2 microgl. < 32.2 mg/l Higher β2 microgl. > 32.2 mg/l All cause mortality Multivariate analysis per 1 mg/l HR 1.05 ( ) p = 0, < Cheung AK et al: JASN 2006; 17 (2), 546 Okuno S. NDT 2008

12 Il ruolo dei volumi in HDF on-line Rischio relativo mortalità 1,0 0,8 p=0.01 vs. l-f HD (ref) N = , ,4 0,2 0,0 HDF 15-25L HDF 5-15L h-f HD l-f HD B.Canaud, Kidney Int 2006

13 ONLINE HEMODIAFILTRATION VERSUS LOW-FLUX HEMODIALYSIS: EFFECTS ON ALL-CAUSE MORTALITY AND CARDIOVASCULAR EVENTS IN A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL. THE CONVECTIVE TRANSPORT STUDY (CONTRAST) Lo studio CONTRAST (Netherlands): 715 pazienti randomizzati a HDF on-line post-diluizione oppure emodialisi low-flux Follow-up di 3 anni: mortalità per tutte le cause o cardiovascolare non differente nei due gruppi. Tuttavia, i pazienti trattati in HDF con volumi > 20L per trattamento, dimostravano una probabilità di mortalità ridotta del 34%. Muriel Grooteman et al. EDTA Proceeding 2011

14 COMPARISON OF POSTDILUTION ON-LINE HEMODIAFILTRATION AND HEMODIALYSIS (TURKISH HDF STUDY) Turkish HDF study: 782 patients randomizzati a HDF onlinein post-diluizione oppure emodialisi high-flux I pazienti turchi erano più giovanie sani dello studio olandese. Follow-up: 22 mesi Mortalità per tutte le cause non differente nei due gruppi. Tuttavia, i pazienti trattati in HDF con volume di sostituzione > 17.4 L per trattamento, dimostravano una probabilità di mortalità ridotta per tutte le cause del 46% ecardiovascolare del 71% Ercan Ok et al. EDTA Proceeding 2011

15 Conferma di una certezza CONTRAST : sopravvivenza maggiore con un volume convettivo totale (TCV) > 20.3 L Turkish: beneficio per la popolazione con un volume infuso > 17.4 L. Il volume convettivo totale è TCV=Volume infuso+calo peso Si può dedurre che la soglia per entrambi gli studi sia molto simile, circa L, che per un Qb di 300 ml/min sia il classico 25% evidenziato dalle linee guida* *EDTA guidelines: Post dilution; the filtration rate should be limited to 40% of plasma water flow rate, corresponding to 25% of blood flow rate.

16 High-Efficiency Postdilution Online Hemodiafiltration Reduces All-Cause Mortality in Hemodialysis Patients JASN February 28, : 487 ESHOL Estudio Sopravivencia Hemofiltration OnLine

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19 La domanda Come raggiungere questi risultati nella pratica clinica quotidiana con Qb 300 ml/min Hb 11.0 g/dl 19

20 Fattori che contribuiscono a I fattori che contribuiscono maggiormente sui volumi infusi sono: BMI Ematocrito Albumina sierica Tempo di trattamento Flusso sangue definire i volumi E. Lars Penne, Nephrol Dial Transplant (2009) 24:

21 Definizione TMP pressione media tra i due lati della membrana La formula Pb.i + Pb.o Pd.i + Pd.o 2 2 Artis calcola la TMP su 4 punti 21

22 FRAZIONE DI FILTRAZIONE FF= frazione di sangue ultrafiltrata durante il passaggio nel filtro (%) QF/QB FFp= frazione di acqua plasmatica ultrafiltrata durante il passaggio nel filtro QF/QP 22

23 Strategia e Tattica 1.UF Control o Controllo di Volume 2.TMP Control o Controllo di Pressione 3.Ultracontrol

24 Strategia e Tattica: UF Control In UFC è l operatore a fornire all apparecchio, e quindi ad impostare, tutti i parametri operativi (parametri fissi) necessari: 1. Calo peso Paziente 2. Volume da scambiare 3. Tempo di trattamento 4. Q b TEMPO IMPOSTATO TMP VARIABILE VOLUME IMPOSTATO

25 Strategia e Tattica: UF Control La strategia dell apparecchio generare un volume di UF costante nel tempo. I parametri sono impostati dall operatore; il monitor può agire, per raggiungere l obiettivo fissato, come variabile, solo sulla TMP Es.: 16 lt + 4 Kg = 20 lt/4 = 5 lt/h Teatini et al. Blood Pur 2011

26 Strategia e Tattica: UF Control allarmi di TMP UF TMP Tempo di Trattamento UF allarmi di TMP TMP Tempo di Trattamento

27 Strategia e Tattica 1. UF Control o Controllo di Volume 2. TMP Control o Controllo di Pressione 3. Ultracontrol

28 Strategia e Tattica: TMP Control TEMPO IMPOSTATO VOLUME VARIABILE TMP Control con Volume Variabile TMP IMPOSTATA In questo caso l operatore andrà ad impostare: Il calo peso Paziente La TMP di esercizio; Il tempo di trattamento; Q b ;

29 Strategia e Tattica: TMP Control Lo si può considerare un sistema di biofeedback molto semplificato Parametro controllato: TMP Variabile di controllo: Volume Convettivo o Tempo di trattamento TMP set + Errore - Controllore Macchina UF Paziente/Filtro TMP misurata TMP monitor Teatini et al. Blood Pur

30 Strategia e Tattica: TMP Control TMP Control con Volume Variabile Es. se l Hct del Paziente è 30%, l apparecchio infonderà più litri rispetto allo stesso Paziente con 40% di ematocrito Teatini et al. Blood Pur 2011

31 Strategia e Tattica: TMP Control allarmetmp! UF Settata da operatore TMP Variabile UF rate TMP settata dall operatore Ore di trattamento Ore di trattamento 31

32 ma... Strategia e Tattica: TMP Control quale TMP impostare per questo Paziente? (può essere diverso in pazienti diversi) La TMP va lasciata costante durante tutto il trattamento? TEMPO IMPOSTATO VOLUME VARIABILE TMP IMPOSTATA Sono domande la cui risposta non è così scontata!!

33 Strategia e Tattica 1. UF Control o Controllo di Volume 2. TMP Control o Controllo di Pressione 3. Ultracontrol

34 Strategia e Tattica biofeedback totalmente automatico sull ULTRAFILTRAZIONE: ULTRAcontrol 34

35 Biofeedback del futuro UF+ Errore set - Controllore TMP set + Errore - Controllore Macchina UF Paziente/Filtro TMP misurata TMP monitor UF monitor il sistema ha due anelli di regolazione. Il primo controlla istante per istante la pressione di TMP Il secondo regola il valore della pressione di TMP da auto-impostare in relazione all incremento di Uf ottenuto all incremento della pressione di TMP. Teatini et al. Blood Pur

36 ULTRACONTROL sistema per trattamenti on-line, basato sul controllo della FF sistema di biofeedback in grado di personalizzare ed regolare la velocità del flusso di sostituzione in tempo reale adattandolo alle reali caratteristiche bioumorali del paziente (Hb, Proteine, ecc..), al tipo di dializzatore utilizzato e alle condizioni operative in cui si trova a funzionare in termini di flusso sangue 36

37 Strategia e Tattica: ULTRA control ULTRA CONTROL, effettua delle scansioni periodiche e automatiche (incrementi controllati) sulla TMP, al fine di ottenere il massimo trasporto convettivo possibile. L apparecchiatura, ad un incremento della TMP, si aspetta un incremento dell Uf. 37

38 Autoadattamento ad alcune variabili: : Ematocrito Infusione/ultrafiltrazione vs. trasmembrana Flusso di ultrafiltrazione La relazione ultrafiltrazione / pressione di trasmembrana cambia con l ematocrito TMP

39 Strategia e Tattica: ULTRA control UF plus UF 0 Flusso di ultrafiltrazione Infusione/ultrafiltrazione vs trasmembrana TMP TMP 0 TMP 1 l incremento della pressione di TMP, provoca un aumento di UF mantenendo più alta possibile la FF sempre entro parametri di sicurezza Il sistema analizza la resistenza idraulica all UF e si auto-regola e si adatta ai parametri quali ad es. l Ht e il Q b 39

40 Strategia e Tattica: ULTRA control Autoadattamento alle variabili di trattamento l Uf applicabile e la TMP non sono valori da considerarsi costanti nel trattamento dialitico per il normale instaurarsi di variabili che inevitabilmente peggiorano la resa del sistema Paziente/Apparecchio 40

41 Evaluation of a new on-line hemodiafiltration mode with automated pressure control of convection Twelve patients were enrolled from the Dialysis Operative Unit of Bollate Hospital, Bollate, Italy. The ESRD Patients were considered eligible for the study if they had been on three- times weekly standard HDF online dialysis for at least six months, were aged between 18 and 80 years and had good vascular access (AVF). U.Teatini et al. Blood Purif. 2011;31(4):

42 Periodo di Run-in con HDF on-line standard , n. of TMP alarms 2 1,5 1 0,5 Infusion Volume (L) Run in period (n. of treatments) Run in period (n. of treatm ents) U.Teatini et al. Blood Purif. 2011;31(4):

43 HDF on-line standard VOLc TMP (mmhg) Time (min) UF rate (ml/min) U.Teatini et al. Blood Purif. 2011;31(4):

44 TMPcontrol TMPc TMP (mmhg) Time (min) UF rate (ml/min) U.Teatini et al. Blood Purif. 2011;31(4):

45 ULTRAcontrol ULTRAc TMP (mmhg) Time (min) UF rate (ml/min) U.Teatini et al. Blood Purif. 2011;31(4):

46 Risultati Infusione sempre al top VOLc TMPc ULTRAc Infusion volume (L) Mean Pazienti U.Teatini et al. Blood Purif. 2011;31(4):

47 Risultati VOLc TMPc ULTRAc 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 13,6 19,2 22,8 22,6 32,8 38,9 37,3 53,3 62,0 TCV (L) FF (%) FFp (%) U.Teatini et al. Blood Purif. 2011;31(4):

48 Risultati: rimozione piccole e medie molecole U.Teatini et al. Blood Purif. 2011;31(4):

49 ULTRACONTROL: sistema esclusivo per la gestione dell on-line sistema di biofeedback in grado di personalizzare ed adattare la velocità del flusso di sostituzione in tempo reale adattandolo alle reali caratteristiche bioumorali del paziente (HCT, Proteine, ecc..), al tipo di dializzatore utilizzato alle condizioni operative in cui si trova a funzionare in termini di flusso sangue

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51 Conclusioni La quantità di liquidi infusi durante una HDF on-line in post-diluizione è il parametro principale per stimare la rimozione dei soluti La gestione standard in controllo di volume presenta dei problemi gestionali rendendo il trattamento più complesso e incrementando il numero di allarmi

52 Il sistema ULTRAcontrol semplifica la gestione del trattamento: 1.riducendo le sedute con intervento infermieristico 2.E il modo migliore per ottenere il maggior volume convettivo con la HDF post diluizione nel singolo paziente con quel sangue, con quel flusso, con quel filtro e tempo di trattamento

53 Permette di raggiungere più facilmente e in maniera sistematica per ogni singolo paziente i valori suggeriti dalle linee guida, dai nuovi RCTs (Contrast e Turkish) e dallo studio Catalano (ESHOL)