Invecchiare è un privilegio e una meta della società. E anche una sfida, che ha un impatto su tutti gli aspetti della società del XXI secolo.

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1 Invecchiare è un privilegio e una meta della società. E anche una sfida, che ha un impatto su tutti gli aspetti della società del XXI secolo. (Organizzazione Mondiale della Sanità) Il progetto Accettazione e Dimissione facili dell Ospedale di Savona: il ponte tra ospedale e territorio Dott.ssa C.Agosti*, Dott.ssa A.Piazza**,Dott.ssa M.E.Auteri***, Dott.ssa R.Riente****, Dott.ssa M.Cirone*****, Sig.ra V.Pastorino****** *Direttore Sanitario Asl 2 Savonese **Direttore S.C. Direzione Medica P.O. Savona e Cairo M.tte ***Direttore S.C. Pianificazione e Coordinamento Professioni San. e di Ass. Sociale ****Dirigente Medico S.C. Direzione Medica P.O. Savona e Cairo M.tte *****Coord. inf.co S.C. Direzione Medica P.O. Savona e Cairo M.tte ******Bed Manager Ospedale di Savona Il progetto Accettazione e Dimissione facili nasce per rispondere ad alcune importanti criticità verificatesi negli ultimi anni presso l Ospedale San Paolo, in concomitanza con il cambiamento demografico della popolazione residente e con la riduzione del numero dei posti letto. In Liguria il fenomeno dell anzianità risulta particolarmente rilevante: le persone ultra sessantacinquenni costituiscono il 25% della popolazione e l'indice di vecchiaia è pari a 2,31 (in Italia 1,77). A questo allungamento della vita non sempre corrisponde un effettivo miglioramento della sua qualità: con l aumento dell età cresce il problema della mancata autosufficienza aggravata dalla presenza di pluripatologie e dall isolamento sociale dell anziano. In provincia di Savona si registra un incremento del numero degli anziani con problemi sanitari importanti che crea un aumento del bisogno di sostegno delle famiglie per il reinserimento dell anziano dimesso e non autosufficiente presso il proprio domicilio. Nelle SS.CC. di Medicina dell Ospedale San Paolo i ricoveri sono stati 4359 nell anno 2011 e l età media dei pazienti variava da 73 anni in Medicina e Gastroenterologia agli 80 anni nella Medicine Interne e Cure Intermedie. In queste condizioni risulta a volte difficoltoso organizzare un percorso clinico che consenta al paziente il rientro a domicilio o in struttura; e spesso i care giver trovano difficoltà nell integrazione dell aspetto clinico con le problematiche sociali. La dimissione difficile non viene identificata all ingresso e spesso non vengono attivate le procedure corrette (assistente sociale, UVG) creando cosi difficoltà alla dimissione del paziente che necessita di supporto. La carenza di posti letto nelle medicine, soprattutto durante i mesi invernali, crea difficoltà alle Strutture Complesse Ospedaliere le quali spesso sono chiamate ad accogliere in appoggio pazienti di altre specialità esponendo gli stessi ad un aumento delle probabilità di incorrere in un evento avverso. S.C. Direzione Medica - Presidio Ospedaliero Savona Cairo ASL n. 2 savonese sede legale: via Manzoni Savona Pagina 1 di 9

2 L organizzazione sanitaria è dunque chiamata ad evolversi in base al cambiamento della domanda, in maniera da garantire un assistenza sempre più adeguata alle esigenze della cittadinanza e le massime condizioni di sicurezza per i pazienti ricoverati. L obiettivo primario che si proponeva il progetto era la realizzazione di strumenti operativi in grado di migliorare la capacità di creare disponibilità in termini di posti letto, più rapidamente per l organizzazione e con un maggior livello di confort e sicurezza per il paziente. Tale obiettivo si è reso raggiungibile attraverso la creazione della figura del BED MANAGER sulla base del modello assistenziale del Case Manager 1 anglosassone. Il Bed Manager garantisce quindi: - la corretta presa in carico del paziente a partire dal ricovero fino al rientro a domicilio o in struttura; - la fluidità della dimissione ospedaliera. -maggior sicurezza e comfort del paziente durante il ricovero con garanzia di un percorso protetto fino alla dimissione. Ma chi è il Bed Manager? La gestione del posto letto è un argomento di carattere infermieristico che si è sviluppato notevolmente nell ultimo decennio nella realtà anglosassone e negli ultimi cinque anni anche in Italia. Il patient flow è inteso come la movimentazione del paziente all interno della struttura sanitaria, dall ammissione alla dimissione, e, molti dei problemi tipici delle moderne realtà ospedaliere, sono proprio legati ad una cattiva gestione di questi flussi tra le varie aree dell ospedale. Il tema dell organizzazione dei posti-letto, del layout ospedaliero, e delle aree di degenza è cruciale nella gestione della logistica dei pazienti. Tradizionalmente, il percorso fisico e clinico del paziente era gestito quasi solo dalle unità operative, che detenevano anche la proprietà delle risorse strutturali aziendali; nel tempo, invece, tale modello si è rivelato inefficiente dal punto di vista produttivo e non più funzionale alle esigenze dei pazienti. Oggi, i moderni modelli logistico - organizzativi tendono a ridisegnare i percorsi fisici dei pazienti in base al concetto di intensità di cura, superando la tradizionale assegnazione di risorse e spazi basata sul criterio della specialità clinica e quindi del reparto. Negli ultimi anni è emersa perciò la figura del bed manager, in grado di unire competenze cliniche e logistiche nella supervisione dei posti letto. Tra i suoi compiti c è la gestione del percorso del paziente in ospedale con l ausilio del personale medico e infermieristico al fine di raggiungere il setting assistenziale adatto. Secondo uno studio pubblicato nel Journal of nursing management nel il bed management differisce in struttura e definizione da un organizzazione all altra. Gli autori sono convinti che la fluidità del flusso di pazienti non solo contribuirebbe all ottimizzazione delle risorse disponibili, ma anche a migliorare l esperienza del paziente 1 Il Case Manager, letteralmente "coordinatore/gestore del caso", è colui che si fa carico del percorso individuale di cura della persona malata e del suo nucleo di appartenenza, divenendo responsabile dell'effettiva continuità del percorso stesso. Il Case Manager opera per soddisfare tutte le esigenze della persona assistita, interviene nei rapporti con i famigliari, le istituzioni ed il personale medico-sanitario. Il Case Manager non entra nel merito delle terapie impartite dai medici, ma garantisce un'appropriata utilizzazione delle risorse, un contenimento dei costi e una velocizzazione per le cure prestate. 2 Developing bed managers: the why and the how,journal of nursing management Pagina 2 di 9

3 In uno studio significativo 3 emerge quanto il lavoro del bed manager influenzi tutto il percorso del paziente. In questo studio si evidenziano tre componenti del bed management : -quanto la decisione strategica influisca sul decorso del paziente; -le decisioni vanno prese giorno per giorno a seconda del flusso di pazienti in entrata e in uscita, con la collaborazione di medici e infermieri. -la strategia del bed manager sta nella capacità di fare una previsione della domanda futura di posti letto in base alla situazione reale e ai dati statistici secondo le stagioni, picchi influenzali ed altri fattori correlati. Altri studi recenti tendono a dimostrare l efficacia e la necessità dell inserimento della figura del bed manager nelle organizzazioni, tramite confronti incrociati con strutture che hanno adottato questo metodo e altre che non lo hanno ancora fatto. Riassumendo i punti chiave sono : * necessità di formazione specifica per la figura del bed manager; * necessità di esperienza clinica; * necessità di sensibilizzazione del personale dirigente e del personale di corsia sull importanza di questa figura professionale; * realizzazione di una rete assistenziale che comprenda tutte le professioni che intervengono nel processo clinico assistenziale; * realizzazione di strumenti informatizzati per la raccolta dei dati per un sistema di comunicazione più veloce. Il profilo del Bed Manager nell Asl2 Savonese Prima di avviare il progetto è stato creato il profilo professionale del Bed Manager al fine di identificare correttamente le competenze del nuovo ruolo che si andava a creare. PROFILO: infermiere FORMAZIONE: corso per CASE MANAGER e notevole esperienza in ambito internistico. Valutazione delle capacità relazionali. STRUTTURA DI APPARTENENZA: S.C. Direzione Medica P.O. di Savona e Cairo M.tte in collaborazione con S.C. Pianificazione e Coordinamento delle Professioni Sanitarie e di Assistente Sociale. AMBITO DI ATTIVITA : Dipartimento di Medicina, S.C. Rianimazione, Dipartimento Specialità Mediche, Neurologia,S.C. Direzione Medica P.O. di Savona e Cairo M.tte, FUNZIONI: La funzione prioritaria del Bed Manager è quella di assicurare il coordinamento delle azioni operative finalizzate alla corretta gestione della risorsa posto letto nel sistema di ricoveri e trasferimenti legato agli accessi da Pronto Soccorso intervenendo a livello puntuale e creando un collegamento costante nelle diverse fasi del percorso assistenziale mediante un unico governo centrale che si interfacci costantemente con: - Strutture Complesse dell Ospedale di Savona; - Struttura Riabilitativa dell Ospedale di Cairo M.tte; - Associazioni di volontariato; - Servizio di assistenza territoriale. 3 living in wait (Audit Commission 1992) Pagina 3 di 9

4 Nello specifico la sua attività si concretizza in: intervento in caso di criticità nel sistema dei trasferimenti dalle aree critiche (Terapia Intensiva e Rianimazione); facilitazione nella gestione dei pazienti anziani fragili, non autosufficienti, senza fissa dimora, etilisti, etc., in collaborazione con Servizi Sociali Ospedalieri e Territoriali, per evitare ricoveri impropri; monitoraggio del piano complessivo delle dimissioni delle SS.CC. al fine di individuare eventuali aree di criticità e gestione della dimissione difficile; monitoraggio delle dimissioni nei fine settimana e delle dimissioni informatizzate in tempo reale; collaborazione con i servizi sociali per la presa in carico del paziente sia sanitaria che sociale al fine di garantire una dimissione protetta; collegamento e coordinamento con il percorso post-acuzie sia ospedaliero che territoriale; Raccolta, analisi ed utilizzo di dati per fornire basi quantitative necessarie alla creazione di modelli previsionali di afflusso e conseguenti necessità di posti letto; Raccolta e monitoraggio di indicatori; Consulenza e formazione sul campo ai professionisti nelle varie SS.CC. Lo schema della pagina successiva rappresenta il patient flow sul quale il Bed Manager opera per rendere fluido il percorso attraverso l attivazione di procedure di gestione della dimissione difficile e della dimissione protetta. Pagina 4 di 9

5 RICOVERO ORDINARIO DA P.S. DA ALTRO REGIME PROCEDURA PER MONITORAGGIO E GESTIONE DEI POSTI LETTO PRESIDIO LEVANTE (PQU.) ACCETTAZIONE PAZIENTE IN STRUTTURA COMPLESSA RICOVERO PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLA DIMISSIONE PROTETTA PRESIDIO LEVANTE (PQU.) PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLA DIMISSIONE DIFFICILE PRESIDIO LEVANTE (PQU.) DIMISSIONE DOMICILIO PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLA DIMISSIONE INFERMIERISTICA PRESIDIO LEVANTE (PQU.) DOMICILIO CON ADI/ TEAM ALTA INT. DOMICILIO CON AUSER STRUTTURA TERRITORIALE STRUTTURA RIABILITATIVA Pagina 5 di 9

6 I risultati Il progetto ha avuto avvio il 9 gennaio Durante i mesi di gennaio, febbraio e marzo 2012 sono stati presi in carico dal Bed Manager 107 pazienti all interno dell Ospedale di Savona suddivisi come di seguito rappresentato (grafico 1): NEUROLOGIA 42 pazienti MEDICINA INT. 2 LATO ALBISOLA 12 pazienti MEDICINA INTERNA 2 LATO SAVONA 7 pazienti DIMI E UTIM EO 12 pazienti NEFROLOGIA 4 pazienti CHIRURGIA GENERALE 3 pazienti DERMO INFETTIVI 3 pazienti GASTROENTEROLOGIA 2 pazienti CURE INTERMEDIE 10 pazienti ORTOPEDIA 11 pazienti UROLOGIA - 1 pazienti grafico 1 I pazienti sono stati segnalati dal reparto e le modalità di presa in carico sono state le seguenti: - presa in carico del Bed Manager in collaborazione con i servizi sociali; - presa in carico del Bed Manager per l intera gestione del caso con proposta al paziente e ai parenti dei percorsi di continuità assistenziale considerati adatti al caso in accordo con il medico referente della degenza; - presa in carico del paziente per la dimissione protetta verso l Assistenza Domiciliare Integrata. - Il grafico 2 mostra come il Bed Manager agisca in autonomia per il 46% dei casi che vanno a sommarsi al 46% dei casi trattati con i servizi sociali. Questo dimostra come sia stato implementato il processo di integrazione Ospedale-Territorio poiché l operatore dedicato consente di fare affiorare situazioni di dimissione difficile che solo con i servizi sociali potevano non essere evidenziate e/o prese in carico precocemente. Pagina 6 di 9

7 Grafico 2 modalità di presa in carico del Bed Manager Al fine di valutare l efficacia del progetto e gli eventuali outcomes assistenziali sono stati individuati alcuni indicatori ritenuti particolarmente significativi. Sono stati monitorati 5 indicatori ovvero: 1. I giorni di degenza risparmiati a seguito della presa in carico precoce del paziente da parte del Bed Manager; 2. Il tempo trascorso dalla presa in carico del Bed Manager alla scelta con il paziente e i care giver del percorso di continuità assistenziale e conseguente attivazione; 3. Il tempo di attesa dalla valutazione UVG alla dimissione per RSA tenuto conto di eventuali ritardi dovuti a peggioramento delle condizioni cliniche del paziente; 4. Le tipologie di percorsi attivati nei casi presi in carico dal Bed Manager; 5. Le dimissioni infermieristiche inviate o comunicate telefonicamente verso l Assistenza Domiciliare Integrata. INDICATORE 1 Giorni di degenza risparmiati a seguito della presa in carico precoce del paziente da parte del Bed Manager Il monitoraggio dell indicatore ha portato ad evidenziare un risparmio in tre mesi di circa 29 giorni di degenza. Tale indicatore è sottostimato poiché sono state calcolate le giornate certe di risparmio dovute alla velocità di segnalazione del caso e alla presa in carico con immediato invio nella stessa giornata da parte del Bed Manager della documentazione per avviare le pratiche di valutazione UVG. Alcuni casi che sono stati impostati precocemente dal Bed Manager non consentono una quantificazione precisa del risparmio delle giornate di degenza. Pagina 7 di 9

8 INDICATORE 2 Tempo trascorso dalla presa in carico del Bed Manager alla scelta con il paziente e i care giver del percorso di continuità assistenziale e conseguente attivazione Il monitoraggio di questo indicatore è molto importante nel processo perché evidenzia la capacità dal Bed Manager di individuare il giusto percorso di continuità assistenziale nel più breve periodi possibile al fine di consentire al paziente ed ai care giver di orientarsi dopo la dimissione. Il Bed Manager impiega da 1 giorno fino ad un massimo di 7 giorni ad identificare il giusto percorso per il paziente. Occorre specificare però che i 7 giorni del DIMI tengono conto di 1 paziente che, dopo essere stata presa in carico, ha avuto un peggioramento delle condizioni di salute per cui è stata richiesta in un tempo successivi la RSA di mantenimento. INDICATORE 3 Tempo di attesa dalla valutazione UVG alla dimissione per RSA tenuto conto di eventuali ritardi dovuti a peggioramento delle condizioni cliniche del paziente Nel monitoraggio di questo indicatore si tiene conto del tempo che intercorre dall entrata in lista per RSA alla dimissione del paziente verso la struttura territoriale. Tale indicatore, nella nostra analisi, tiene conto volutamente del ritardo di tempo determinato dalla complessità assistenziale del paziente. Come si può notare dalla tabella 2 si va da un minimo di 2 giorni della Chirurgia Generale e di 5,5 giorni della Medicina Int. Savona e DIMI/UTIM EO ad un massimo di 14 giorni dell Ortopedia e Nefrologia. INDICATORE 4 Tipologie di percorsi attivati nei casi presi in carico dal Bed Manager I percorsi attivati dal Bed Manager sono descritti nella Tabella 2 per ogni Struttura Complessa ed i pazienti seguiti hanno lasciato l Ospedale con le seguenti destinazioni: 11 PAZIENTI DIMESSI PER S.S.D. RIEDUCAZIONE FUNZIONALE OSPEDALE DI CAIRO M.TTE; 44 PAZIENTI DIMESSI PER RSA TERRITORIALI; 27 PAZIENTI DIMESSI CON ADI INFERMIERISTICA O RIABILITATIVA; 14 PAZIENTI DIMESSI PER DOMICILIO; 7 PAZIENTI DECEDUTI; 2 PAZIENTI DIMESSI VERSO RESIDENZE PROTETTE; 1 PAZIENTE DIMESSO PER LA CLINICA PRESENTAZIONE DI LOANO; 1 PAZIENTE ANCORA IN CARICO AL BED MANAGER. Pagina 8 di 9

9 INDICATORE 5 Dimissioni infermieristiche inviate o comunicate telefonicamente verso l Assistenza Domiciliare Integrata. L indicatore mette in evidenza il rapporto tra Ospedale e Territorio attraverso un contatto continuo tra Bed Manager e Coordinatore Infermieristico del Servizio ADI al fine di consentire al paziente di accedere al servizio attraverso una dimissione protetta. Su 9 dimissioni verso ADI vi sono stati sempre contatti al fine di consentire un corretto passaggio di informazioni tra Ospedale e Territorio. Conclusioni In conclusione è possibile affermare che: la presa in carico precoce ha determinato un risparmio di giorni di degenza e, come conseguenza, un risparmio economico; ogni paziente fragile con la sua famiglia all interno dell Ospedale di Savona, oggi, può essere affiancato nel suo percorso ospedaliero da un infermiere che lo segue durante le varie fasi del ricovero concordando con lui il percorso migliore post ospedaliero; i percorsi attivati dal Bed Manager in collaborazione con i servizi sociali sono relativi a tutte le strutture territoriali e riabilitative (particolarmente importante è la collaborazione con la S.S.D. Rieducazione Funzionale Ospedale di Cairo M.tte) mentre, nonostante venga proposta dal Bed Manager, vi è poca implementazione dell attività dell AUSER; nonostante la necessità di azioni di miglioramento il progetto ha dato risultati importantissimi sia per il miglioramento della qualità dell assistenza al paziente fragile e alla famiglia, sia per l ottimizzazione dei tempi di ricovero ed il conseguente risparmio economico, sia per il controllo del processo di dimissione protetta e sia per l aumentata integrazione Ospedale-Territorio. Pagina 9 di 9