La percezione dei pazienti sul progetto del medico di riferimento del caso nelle strutture di ricovero: l esperienza dell Azienda USL di Ravenna

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1 doi: /00000 Tiziano Carradori, Francesca Bravi, Elisa Carretta, Bianca Caruso, Anna Maria Murante, Sabina Nuti e Maria Pia Fantini La percezione dei pazienti sul progetto del medico di riferimento del caso nelle strutture di ricovero: l esperienza dell Azienda USL di Ravenna 1 Introduzione I sistemi sanitari dei principali Paesi occidentali sono chiamati sempre più ad affrontare l importante sfida del «riorientamento» della loro offerta sanitaria, indispensabile per far meglio corrispondere i servizi al mutato scenario demografico, sociale, epidemiologico, ma anche tecnico-scientifico ed economico (European Observatory on Health Systems and Policies, 2006; Kaplan e Ong, 2007). All interno di questi contesti, infatti, diversi sono i cambiamenti che si sono instaurati. Il progressivo invecchiamento della popolazione ha comportato quella che viene definita transizione epidemiologica ovvero il passaggio dalle malattie infettive come principale causa di malattia e morte alle patologie croniche di cui viene riconosciuta una nuova «epidemia» (WHO, 2005; Goll, 2010). Le attuali cinque principali cause di decesso nei Paesi EU (soprattutto i «vecchi membri» EU 15) sono rappresentate da cardiopatie, diabete mellito, malattie cerebrovascolari, tumori e broncopneumopatia Tiziano Carradori, Francesca Bravi e Bianca Caruso, Direzione Generale, Azienda USL di Ravenna. Francesca Bravi, Elisa Carretta e Maria Pia Fantini, Dipartimento di Medicina e Sanità pubblica, Università di Bologna. Anna Maria Murante e Sabina Nuti, Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant Anna di Pisa. Tendenze nuove - 1-2/2011 nuova serie

2 Tiziano Carradori, Francesca Bravi, Elisa Carretta, Bianca Caruso et al. cronica ostruttiva (BPCO) (Horton, 2005; European Observatory on Health Systems and Policies, 2006). Legati all invecchiamento della popolazione e all aumento delle patologie croniche, sono inoltre l aumento delle comorbidità (pazienti polipatologici) e della fragilità sia di tipo biomedico che sociale (De Lepeleire, 2009). In particolare in seguito ai cambiamenti demografici ed epidemiologici della popolazione (WHO, 2005; Goll, 2010) sono insorti nuovi bisogni di salute che comportano una richiesta sempre maggiore di capacità di dare continuità al percorso di cura (Haggerty et al., 2003). I pazienti, in particolare quelli affetti da patologie croniche, sono trattati da una grande varietà di professionisti e in numerosi luoghi di cure sperimentando una presa in carico frammentata (Plochg e Katzinga, 2002; Hofmarcher et al., 2007). Nella maggior parte dei Paesi si sta registrando l organizzazione dei servizi di cure primarie in reti integrate e il passaggio da un sistema organizzativo orientato al servizio ad uno centrato sul paziente (Gillies et al., 2006; Berwick, 2009; Del Banco, 2001). Un riorientamento dell offerta sanitaria in questo senso comporta inevitabilmente cambiamenti sia a livello del sistema delle emergenze, sia dell organizzazione dell ospedale (per esempio per intensità di cura), sia delle competenze della sanità territoriale e quindi il ricorso a nuovi meccanismi di comunicazione-informazione, di gestione dell accessibilità e di presa in carico complessiva (De Silva, 1999). Le cure al fine di garantire la stessa qualità per gli stessi servizi e prestazioni; devono essere standardizzate e coordinate. Tale obiettivo può essere raggiunto tramite la individuazione di percorsi di cura, gestiti da parte di gruppi di lavoro multidisciplinari, sulla base delle evidenze scientifiche. Solo attraverso il presidio dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e una buona gestione della logistica dei pazienti (patient flow logistic) è possibile garantire che intere categorie di individui con una medesima situazione siano gestiti in maniera efficace, efficiente ed omogenea (Epstein, 2001). L introduzione poi di nuove figure professionali (per es. l hospitalist negli ospedali anglosassoni o il medico di riferimento nelle nostre strutture di ricovero o l infermiere «case manager») con ruoli sempre più caratterizzati sia sul fronte professionale che su quello della gestione, sembrerebbe essere uno strumento valido per superare una delle più importanti criticità, la frammentazione delle cure (Williams, 2008; Coffman e Rundall, 2005). Queste nuove figure professionali hanno il compito di process-owner nella gestione del malato facendo da collegamento tra tutti gli attori in campo e garantendo così il mantenimento di una visione d insieme della persona. Al fine di rendere operativa in termini organizzativi la presa in carico integrata all interno degli ospedali dell Azienda USL di Ravenna è 96 Tendenze nuove - 1-2/2011 nuova serie

3 La percezione dei pazienti sul progetto del medico di riferimento stata istituita a partire dal mese di settembre 2009, la figura del medico di riferimento del caso (MDR). Gli obiettivi che si vogliono perseguire con l introduzione del MDR sono innanzitutto l individuazione di un interlocutore prevalente della persona malata e i suoi famigliari, per riportare ad unitarietà informativa e organizzativa il percorso assistenziale, nonché figura di riferimento per il medico di medicina generale per garantire la continuità assistenziale e la globalità della presa in carico. Nel progetto implementato nella AUSL di Ravenna si prevede che entro 24 ore dall ammissione in ospedale ogni paziente venga attribuito ad un MDR. Il MDR ha il compito di visitare il paziente almeno una volta al giorno e di informarlo correttamente durante tutto il percorso assistenziale dello stato della sua salute e dei processi diagnostici e terapeutici a cui verrà sottoposto. Inoltre il MDR raccoglie il consenso informato al momento della dimissione (a domicilio o in altri luoghi di cura) informa il paziente sulle terapie da seguire e sulle modalità di follow-up. Uno degli elementi che potrebbe essere di grande impatto per migliorare la continuità delle cure è la segnalazione da parte del MDR al medico di medicina generale del ricovero del suo paziente, informandolo di tutte le fasi della degenza e della dimissione. Dal punto di vista del supporto informativo-informatico questa fase della integrazione tra ospedale e territorio avviene attraverso un sistema di posta elettronica certificato e protetto. L Azienda USL di Ravenna per realizzare questo progetto di miglioramento della qualità dei servizi offerti e di valorizzazione dei professionisti ha destinato una parte del Fondo di Risultato (Art. 26 CCNL 17/10/08) al progetto del MDR, per la durata del vigente Accordo decentrato per la revisione del sistema degli incarichi dirigenziali dell area medica sottoscritto in data 1/10/2009. Obiettivo di questo articolo è quello di descrivere il livello di percezione e di soddisfazione registrato dai pazienti dopo i primi mesi di esperienza dell attività svolta dal MDR. 2 Materiali e metodi L indagine è stata realizzata sui pazienti dimessi dai reparti della medicina interna dei tre ospedali dell azienda USL di Ravenna (Ravenna, Lugo e Faenza) nel periodo aprile e maggio I dati sono stati raccolti tramite intervista strutturata telefonica con metodologia CATI (Computer Assisted Telephone Interviewing) realizzata 97 Tendenze nuove - 1-2/2011 nuova serie

4 Tiziano Carradori, Francesca Bravi, Elisa Carretta, Bianca Caruso et al. Definizione obiettivo Campionamento Questionario Rilevazione Elaborazione Figura 1: Fasi dell indagine. dal Laboratorio Management e Sanità, Scuola superiore Sant Anna di Pisa. Questa modalità di rilevazione è stata preferita ad altre (questionario postale, questionario web, ecc.) perché permette di raggiungere anche popolazioni anziane e a bassa scolarizzazione. Inoltre offre la possibilità di disporre dei risultati in tempi molto brevi, grazie alla gestione contestuale delle interviste e dell attività di data entry (Coulter et al., 2009). L intervista era rivolta al paziente o ad un parente o altra persona presente durante il ricovero. Le fasi dell indagine sono sintetizzate nella figura 1. Il campione di pazienti intervistati è stato calcolato con la tecnica del campionamento casuale all interno della popolazione dimessa da ogni ospedale nel periodo di riferimento. La lista campionaria utilizzata per l estrazione del campione, completa dei soli pazienti considerati eleggibili, ammontava a circa 931 pazienti. Il calcolo della numerosità campionaria definito per assicurare una rappresentatività dei risultati a livello di singolo ospedale (significatività del 95% e precisione del 6%), ammonta a 523 pazienti (162 Faenza, 161 Lugo, 200 Ravenna). Il questionario è stato costruito con l intento di raccogliere informazioni sull esperienza dei pazienti riguardo alla presenza in reparto di un medico di riferimento. In particolare, lo strumento è composto da domande che mirano a valutare, dal punto di vista del paziente, sia le competenze tecniche e professionali che le capacità umane e di relazione del medico di riferimento. Complessivamente il questionario è costituito da 11 items riguardanti i compiti e la percezione dell attività svolta dal medico di riferimento; 2 items complessivi che riguardano la soddisfazione globale del servizio ospedaliero e la percezione del proprio stato di salute e 4 items che raccolgono le caratteristiche socio-demografiche dell intervistato (vedi appendice). È stata applicata l analisi fattoriale esplorativa e l Alpha di Cronbach sugli items che riguardano la percezione del paziente sull attività svolta dal medico di riferimento (item 6 item 11) al fine di verificare l omogeneità delle risposte che identificano il giudizio di soddisfazione dei pazienti. 3 I risultati dell indagine Per ottenere un numero di interviste pari a quello richiesto sono stati contattati circa 835 pazienti, di cui circa il 61% (n = 511) ha parte- 98 Tendenze nuove - 1-2/2011 nuova serie

5 La percezione dei pazienti sul progetto del medico di riferimento Tabella 1: Contributo di ciascuna domanda risultante dall analisi fattoriale N domanda Carico dell item 6 0,77 7 0,84 8 0,84 9 0, , ,51 cipato all indagine. In particolare sono stati intervistati 154 pazienti dimessi dall ospedale di Faenza, 157 pazienti dimessi a Lugo e 200 pazienti dimessi a Ravenna. La ragione principale di mancata partecipazione è stato il decesso del paziente sopraggiunto successivamente alle dimissioni (9% dei pazienti inseriti nella lista campionaria). L analisi fattoriale sui sei items del questionario che misurano la soddisfazione degli intervistati sulla figura del MDR ha mostrato la presenza di una sola dimensione che spiega circa il 60% della variabilità complessiva (tab. 1). L alpha di Cronbach relativa a questi items è pari a 0,85 ed indica un alto grado di consistenza interna. Nel 48,14% dei casi l intervistato è il paziente, nel 49,32% è un parente e nel 2,54% un altra persona presente durante il ricovero. Se si considerano i tre ospedali singolarmente, a Lugo hanno risposto prevalentemente i parenti del paziente (53,5%), a Faenza i pazienti (53,25%) mentre a Ravenna hanno risposto sia i pazienti che i loro parenti in percentuali simili. Il 53,42% dei pazienti e l 80,75% dei caregivers è di genere femminile. Nel 53,18% dei casi il paziente vive con un altra persona, mentre nel 18,18% con due persone, nel 13,75% con tre o più persone ed infine nel 14,8% vive da solo. Per quanto riguarda la distribuzione dell età, complessivamente si osserva che l 85,24% dei pazienti ha più di 65 anni; tale percentuale è leggermente inferiore solo nell ospedale di Faenza (79,61%). Gli intervistati diversi dal paziente hanno un età inferiore: il 57,94% ha tra i 46 e i 65 anni, il 30,95% ha più di 65 anni e l 11,11% ha meno di 45 anni. In particolare, relativamente ai singoli ospedali, si nota come il caregiver con meno di 45 anni sia maggiormente rappresentato a Ravenna (16,33%) mentre con più di 65 anni a Lugo (41,86%). Il livello di istruzione dei pazienti è nel 41,1% la licenza elementare mentre nel 20,55% non è presente nessun titolo di studio. 99 Tendenze nuove - 1-2/2011 nuova serie

6 Tiziano Carradori, Francesca Bravi, Elisa Carretta, Bianca Caruso et al. La percezione del proprio stato di salute risulta soddisfacente solo nel 40% dei casi e negativa nel 42,46%. Complessivamente il 49% degli intervistati afferma che il MDR si è presentato durante il ricovero in ospedale mentre il 34% dichiara che il MDR non si è presentato e il 16,05% non ricorda. Si osserva che più del 50% degli intervistati che hanno riconosciuto la figura del MDR sono stati visitati una volta al giorno e il 40% afferma che il MDR gli ha illustrato e fatto firmare il consenso informato. Il 79,37% dei pazienti che hanno riconosciuto il proprio MDR gli si sono rivolti durante il ricovero. I caregivers non hanno avuto per lo più difficoltà a parlare con il MDR riguardo alle condizioni di salute del loro familiare (80,56%). Oltre il 90% dei pazienti dichiara di essere stato ascoltato completamente dal MDR, di aver ricevuto spiegazioni chiare e che il MDR gli ha dedicato tempo a sufficienza per discutere dei propri problemi di salute. L 83,7% degli intervistati ritiene inoltre di aver ricevuto informazioni complete su come migliorare e mantenere la propria salute dopo la dimissione. Il giudizio complessivo riguardo alla figura del MDR è molto positivo: il 90,87% dice di avere piena fiducia e il 90,07% ritiene molto utile la sua presenza durante il ricovero. Allo stesso modo riguardo alla soddisfazione del servizio ospedaliero si evince che il 78% degli intervistati si ritiene molto o moltissimo soddisfatto. In particolare, i pazienti esprimono giudizi migliori rispetto ai caregivers (molto poco/poco, così così, molto/moltissimo: 4,49%, 12,24%, 83,27% vs 7,97%, 19,52%, 72,51%; p = 0,015) e si rafforza questa percezione positiva per coloro che riconoscono il MDR. In generale, gli intervistati meno soddisfatti del servizio ospedaliero sono quelli con una peggiore percezione del proprio stato di salute e i più anziani anche se le differenze non raggiungono la significatività statistica. Le caratteristiche principali del sottogruppo di pazienti che non hanno riconosciuto la presenza del medico di riferimento durante il ricovero sono l età avanzata (79,4 ± 11,1) e la bassa scolarità (65% nessun titolo di studio o licenza elementare). 4 Discussione e Conclusioni L indagine mette in evidenza che la presenza del medico di riferimento non è ancora visibile completamente nei reparti di medicina interna 100 Tendenze nuove - 1-2/2011 nuova serie

7 La percezione dei pazienti sul progetto del medico di riferimento esaminati, nonostante la formalizzazione e l incentivazione economica di questa nuova figura. Infatti, solo la metà del campione afferma di avere identificato il MDR durante il ricovero. Tuttavia i risultati ottenuti possono essere considerati relativamente soddisfacenti anche se tra coloro che hanno riconosciuto il MDR una percentuale ancora troppo elevata (21,43%) dichiara di essere stata visitata dai propri MDR meno di una volta al giorno. Nei casi in cui il MDR è riconosciuto dai pazienti ospedalizzati il grado di sinergia ottenuto tra MDR e il paziente è positivo con un buon giudizio degli intervistati sulla disponibilità, sulla reperibilità, sulla capacità di ascolto e di spiegazione del MDR ed infine anche sul grado di fiducia che il MDR ha saputo ispirare. Il MDR è considerato dagli intervistati una figura «utile» durante il ricovero in ospedale. Questa prima analisi descrittiva ci può fare concludere che una leva di miglioramento può essere proprio la corretta e più pervasiva comunicazione da parte del MDR del proprio ruolo. In questo modo i pazienti e i loro familiari avranno la possibilità di riconoscere tempestivamente il medico che seguirà il caso per tutta la durata del ricovero. Prima di trarre conclusioni definitive sull efficacia di questa figura professionale sarà però necessario condurre uno studio analitico su un campione più numeroso che coinvolga anche altri reparti dell Azienda USL, cercando di individuare quali caratteristiche dei pazienti, dei medici e degli ospedali facilitino o rendano più difficile l agire del ruolo da parte del MDR. Un ulteriore approfondimento che è in corso riguarda una indagine che valuta la percezione del MDR da parte dei medici di medicina generale che hanno fra i loro assistiti i pazienti ricoverati. L obiettivo di questo nuovo studio è valutare se l introduzione del MDR è importante nel raggiungimento dell unitarietà informativa e organizzativa del percorso assistenziale. I risultati presentati sembrerebbero comunque confermare la validità delle azioni intraprese nel riorientare l offerta dei servizi verso le nuove esigenze dei pazienti secondo i principi della umanizzazione dei servizi e del paziente al centro dei processi di cura (Haggerty et al., 2003; Haggerty et al., 2008). 101 Tendenze nuove - 1-2/2011 nuova serie

8 Tiziano Carradori, Francesca Bravi, Elisa Carretta, Bianca Caruso et al. Appendice Sondaggio: Medico Tutor Ravenna 2010 codice domanda: 01 MEDICO DI RIFERIMENTO DEL CASO. Questa intervista, si riferisce al medico che le è stato assegnato al momento del suo ricovero in ospedale: Durante il suo ricovero in ospedale il medico di riferimento è venuto da lei per presentarsi? [0] Singola Sì, ma non ricordo quando [1] Singola Sì, quando sono entrato in reparto [2] Singola Sì, dopo qualche ora dal mio arrivo in reparto [3] Singola Sì, il giorno successivo al ricovero [4] Singola Sì, dopo alcuni giorni dal ricovero [5] Singola No [6] Singola Non so codice domanda: 02 Con quale frequenza ha visto il suo medico di riferimento durante il suo ricovero? [1] Singola Mai [2] Singola 1 volta al giorno [3] Singola 2 volte al giorno [4] Singola Più di due volte al giorno [5] Singola In modo irregolare [6] Singola Non ricordo codice domanda: 03 Chi le ha fatto firmare il modulo del consenso informato? (un modulo in cui lei ha acconsentito al trattamento e alla comunicazione dei dati sensibili come ad esempio al medico di famiglia) [1] Singola Il medico di riferimento [2] Singola Un medico diverso da quello di riferimento [3] Testo Altro (da specificare) [4] Singola Non ricordo codice domanda: 04 Durante il ricovero si è rivolto al suo medico di riferimento? (ad esempio per chiedere informazioni sullo stato di salute, per chiedere chiarimenti sulla terapia farmacologia, per chiedere il giorno della dimissione ecc...) [1] Singola Sì 102 Tendenze nuove - 1-2/2011 nuova serie

9 La percezione dei pazienti sul progetto del medico di riferimento [2] Singola No [3] Singola Non so codice domanda: 05 Durante il ricovero i suoi familiari (o le persone a lei vicine) hanno avuto difficoltà a parlare con il medico di riferimento delle sue condizioni di salute? [1] Singola Sì, sempre [2] Singola Qualche volta [3] Singola Mai [4] Singola Non c erano con me parenti o persone a me vicine [5] Singola Non ce n è stato bisogno [6] Singola Non so codice domanda: 06 Il suo medico di riferimento ha ascoltato attentamente quello che lei aveva da dirgli? [1] Singola Sì, completamente [2] Singola Sì, in parte [3] Singola No [4] Singola Non ricordo [5] Singola Non ho avuto nulla da dirgli codice domanda: 07 Le spiegazioni che le ha dato sono state chiare? (riguardo la sua salute, le medicine da prendere, esami da effettuare) [1] Singola Sì, completamente [2] Singola Sì, in parte [3] Singola No [4] Singola Non ricordo [5] Singola Non ho ricevuto spiegazioni codice domanda: 08 Il suo medico di riferimento le ha dedicato tempo a sufficienza per discutere dei suoi problemi di salute? [1] Singola Sì, completamente [2] Singola Sì, in parte [3] Singola No [4] Singola Non ricordo codice domanda: 09 Ha avuto fiducia nel medico di riferimento che l ha assistita in ospedale? 103 Tendenze nuove - 1-2/2011 nuova serie

10 Tiziano Carradori, Francesca Bravi, Elisa Carretta, Bianca Caruso et al. [1] Singola Sì, completamente [2] Singola Sì, in parte [3] Singola No [4] Singola Non so codice domanda: 10 Il suo medico di riferimento l ha informata su come migliorare/mantenere il suo stato di salute dopo la dimissione? (programmazione di visite di controllo, medicine da prendere, alimentazione, ecc...) [1] Singola Sì, completamente [2] Singola Sì, in parte [3] Singola No [4] Singola Non ricordo codice domanda: 11 Da 1 a 5 quanto ritiene utile la presenza di un medico di riferimento durante il ricovero in ospedale? [1] Singola 1 (Molto poco) [2] Singola 2 (Poco) [3] Singola 3 (Così così) [4] Singola 4 (Molto) [5] Singola 5 (Moltissimo) [6] Singola Non so codice domanda: 12 Da 1 a 5 quanto è soddisfatto del servizio ospedaliero? [1] Singola 1 (Molto poco) [2] Singola 2 (Poco) [3] Singola 3 (Così così) [4] Singola 4 (Molto) [5] Singola 5 (Moltissimo) [6] Singola Non so codice domanda: 13 In generale, come considera il suo stato di salute? (in questo momento)(nel caso in cui a rispondere sia una persona diversa dal paziente, occorre rilevare lo stato di salute DEL PAZIENTE al momento dell intervista) [1] Singola Pessimo [2] Singola Cattivo 104 Tendenze nuove - 1-2/2011 nuova serie

11 La percezione dei pazienti sul progetto del medico di riferimento [3] Singola Soddisfacente [4] Singola Molto buono [5] Singola Eccellente [6] Singola Non so [7] Singola Non rilevato codice domanda: 14 Sesso [1] Singola Maschio [2] Singola Femmina [3] Singola Non rilevato codice domanda: 15 Quante altre persone vivono in casa con lei? [0] Singola Sono ospite di una RSA [1] Testo Numero persone [2] Singola Non rilevato codice domanda: 16 Anno nascita [1] Testo Anno (specificare) [2] Singola Non rilevato codice domanda: 17 Titolo di studio [1] Singola Nessuno [2] Singola Licenza elementare [3] Singola Media inferiore [4] Singola Media superiore [5] Singola Titolo universitario (laurea, laurea breve, diploma) [6] Singola Non rilevato Bibliografia Berwick D (2009), What «patient-centered» should mean: confessions of an extremist, in «Health Aff (Millwood)», 28(4), pp. w Coffman J. e Rundall G. (2005), The impact of hospitalist on the cost and the quality of inpatient care in the United State. A research synthesis, in «Med. Care Res. Rev.», 62, pp Tendenze nuove - 1-2/2011 nuova serie

12 Tiziano Carradori, Francesca Bravi, Elisa Carretta, Bianca Caruso et al. Coulter A., Fitzpatrick R. e Cornowell J. (2009), The Point of Care. Measures of Patients Experience in Hospital: Purpose, Methods and Uses, in «The King s fund», July. De Lepeleire J., Iliffe S., Mann E. e Degryse J.M. (2009), Frailty: An Emerging Concept for General Practice, in«br. J. Gen. Pract.», 59(562), pp. e De Silva A. (1999), A framework for Measuring Responsiveness, Geneva, World Health Organisation, Global Programme on Evidence for Health Policy (unpublished paper). Delbanco T., Berwick D.M., Boufford J.I., Edgman-Levitan S., Ollenschläger G., Plamping D. e Rockefeller R.G. (2001), Healthcare in a Land Called PeoplePower: Nothing About Me Without Me, in «Health Expect», 4(3), pp Epstein A.J. (2001), The Role of Public Clinics in Preventable Hospitalizations among Vulnerable Populations, in «Health Serv. Res.», 36(2), pp European Observatory on Health Systems and Policies Series (2006), Primary Care in the Driver s Seat? Gillies R.R., Chenok K.E., Shortell S.M., Pawlson G. e Wimbush J.J. (2006), The Impact of health Plan Delivery System Organization on Clinical Quality and Patient Satisfaction, in «Health Serv. Res.», 41, pp Goll M. (2010), Ageing in the European Union: Where Exactly?, in «Eurostat Statistics in focus», 26, pp Haggerty J.L., Pineault R., Beaulieu M.D., Brunelle Y., Gauthier J., Goulet F. e Rodrigue J. (2008), Practice features Associated with Patient-reported Accessibility, Continuity, and Coordination of Primary Health Care, in «Ann. Fam. Med.», 6(2), pp Haggerty J.L., Reid R.J., Freeman G.K., Starfield B.H., Adair C.E. e McKendry R. (2003), Continuity of Care: A Multidisciplinary Review, in «BMJ», 327, pp Hofmarcher M.M., Oxley H. e Rusticelli E. (2007), Improved Health System Performance throught Better Care Coordination, OECD health working paper No. 30, in Horton R. (2005), The Neglected Epidemic of Chronic Disease, in «Lancet», 366, 9496, pp Institute of Medicine (IOM) (2004), Crossing The Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, Washington, National Academy Press. Kaplan R.M. e Ong M. (2007), Rational and Public Health Implication of Changing CHD Risk Factor Definitions, in «Annu. Rev. Public Health», 28, pp Plochg T. e Katzinga N. (2002), Comunity-based Integrated Care: Myth or Must?, in «Int. J. Qual. Health Care», 14, pp Williams M.V. (2008), Hospitalists and the Hospital Medicine System of Care Are Good for Patient Care, in «Arch. Intern. Med.», 168(12), pp WHO (2005), Preventing Chronic Disease: A Vital Investment. In the World 60% of all Deaths Are Due to Chronic Diseases. 106 Tendenze nuove - 1-2/2011 nuova serie

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