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1 PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI 2 Corso triennale di Formazione Specifica in Medicina Generale Triennio RIASSUNTO DELLA TESI - DOTT.SSA MOIRA FATTOR STRATEGIE DI RISOLUZIONE DEL PROBLEMA DEL SOVRAFFOLLAMENTO DEL PRONTO SOCCORSO. Una revisione della letteratura Relatore: Dott. Pasquale Laurino

2 SOMMARIO Premessa.. pag. 1 Capitolo 1. Il sovraffollamento del Pronto Soccorso: definizione, dimensione del fenomeno, le sue cause» Dimensione del problema» La situazione in Italia.» Cosa si intende per attesa eccessiva.» Le cause del sovraffollamento.» Fattori che influiscono sugli accessi in Pronto Soccorso...» Fattori dipendenti dall organizzazione interna al Pronto Soccorso.» Fattori che riguardano l uscita dal pronto Soccorso » 9 Capitolo 2. Materiali e Metodi » 11 Capitolo 3. La fase preospedaliera: i paramedici ed il loro ruolo nel ridurre le attese al Pronto Soccorso...» 13 Capitolo 4. La riorganizzazione delle cure primarie...» Riorganizzazione della Continuità Assistenziale.» I Walk-in centres, le Minor injuries units, il Medico di Medicina Generale in Pronto Soccorso» 23

3 Capitolo 5. Strategie di risoluzione al problema del sovraffollamento messe in atto in Pronto Soccorso» Il triage...» Il ticket» Fast Track Systems..» 32 Capitolo 6. I Frequent attenders in Pronto Soccorso: il paziente anziano e gli ammalati cronici..» 36 Conclusioni....» 43 Bibliografia.....» 46

4 STRATEGIE DI RISOLUZIONE DEL PROBLEMA DEL SOVRAFFOLLAMENTO DEL PRONTO SOCCORSO Una revisione della letteratura. La tesi rientra nella prima fase del progetto dell Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Trento dal titolo: Migliorare la continuità delle cure: dalle esperienze europee ad un progetto per il Trentino. La prima fase di questo progetto prevede una revisione della letteratura scientifica che abbia dimostrato, per ciascun settore dove è rilevante migliorare la continuità delle cure, l effettivo raggiungimento di questo obiettivo. Scopo della tesi è quello di analizzare le strategie mirate a risolvere il problema del sovraffollamento del Pronto Soccorso, possibile risultato di discontinuità delle cure tra ospedale e territorio. Drummond (9) definisce il sovraffollamento come una situazione nella quale la richiesta di servizi eccede la capacità del personale medico ed infermieristico della struttura di fornire cure adeguate e di qualità in tempo ragionevole. Le cause del sovraffollamento sono molteplici; oggi è comunemente accettato che il problema del sovraffollamento del Pronto Soccorso non dipende soltanto da quanto avviene all interno della struttura ma rappresenta lo specchio di una serie di problematiche insite in diversi ambiti del Sistema Sanitario. Fra queste giocano un ruolo fondamentale la discontinuità, la frammentazione e la mancanza di standard di cura comuni nell ambito del sistema stesso. La chiave per la soluzione del problema dunque non è unica, ma è necessario coinvolgere l intero sistema sanitario con tutti i suoi componenti, sia in ambito ospedaliero che territoriale, sia in ambito sanitario che socioassistenziale (12,13,14). 1

5 MATERIALI E METODI La ricerca è stata effettuata sul database bibliografico Medline- Pubmed utilizzando come unica parola chiave il termine Emergency Department [Mesh], limitando la raccolta delle voci bibliografiche agli RCT, alle meta analisi, alle review pubblicate negli ultimi dieci anni. Sono stati così rinvenuti 688 articoli potenzialmente utili. Solo 36 articoli rispondevano ai nostri criteri di inclusione, ossia riguardavano strategie mirate a risolvere il problema del sovraffollamento o trattavano modelli di organizzazione mirati alla continuità delle cure di pazienti anziani ed ammalati cronici, che con le loro ricadute rappresentano una possibile causa del sovraffollamento. Dalla lettura degli Abstract di questi articoli è emerso che soltanto 16 rispondevano alle nostre esigenze. Di questi articoli abbiamo letto l intero testo; 10 erano delle revisioni sistematiche, 5 degli studi randomizzati controllati ed 1 una revisione non sistematica della letteratura. Visto lo scarso numero di studi identificati si è pensato di ampliare il campo di ricerca utilizzando il motore Google, inserendo Emergency Department Overcrowding Solutions come parole chiave. Tra i primi studi emersi uno in particolare sposava appieno le esigenze di ricerca. Lo studio intitolato Solutions to emergency department (ED) overcrowding: a literature review risaie all agosto del 2009 ed è costituito da una sintesi delle principali strategie adottate per risolvere il problema del sovraffollamento del Pronto Soccorso (37). Dalla revisione sopracitata sono state recuperate e lette per intero alcune voci bibliografiche particolarmente interessanti per il tema della tesi. In particolare va citato lo studio di Cooke M, Fisher et al. (38) dal titolo Reducing Attendances and Waits in Emergency Departments. A systematic review of present innovations. 2

6 DISCUSSIONE La prima parte dell elaborato descrive le strategie messe in atto nella fase preospedaliera per ridurre il sovraffollamento del Pronto Soccorso. In particolare descrive l uso della consultazione telefonica da parte di personale addestrato al fine di consigliare o indirizzare il paziente verso altri operatori sanitari in caso di problematiche giudicate non urgenti, evitando l invio dell ambulanza, e l uso del personale paramedico sul campo per rispondere ai bisogni sanitari minori dei cittadini. Le strategie descritte nella seconda parte dell elaborato sono quelle messe in atto nell ambito delle cure primarie e si muovono su due fronti: uno è quello di migliorare la continuità delle cure nelle 24 ore attraverso la riorganizzazione del servizio di Continuità Assistenziale; l altro quello di facilitare l accesso dei pazienti in strutture sanitarie alternative quali i walk-in centres e le minor injuries units. L obiettivo è di ridurre gli accessi in Pronto Soccorso di persone con bisogni propri delle cure primarie e di pazienti con traumi di minor entità, migliorando così l efficienza del servizio. Un altro tentativo in questa direzione è stato fatto provando ad inserire il Medico di Medicina Generale in Pronto Soccorso, ma non vi sono dati certi sull efficacia, l efficienza ed il rischio che questo modello organizzativo comporta. Sebbene i walk-in centres siano già molto diffusi la letteratura a riguardo è piuttosto scarsa e molto spesso caratterizzata da studi ambientati negli Stati Uniti, ragion per cui difficilmente trasferibili. Il tema della Continuità Assistenziale in letteratura è affrontato principalmente dal punto di vista dell organizzazione del servizio. I dati di letteratura sull effetto dei diversi sistemi organizzativi della Continuità Assistenziale sul sovraffollamento del Pronto Soccorso sono molto sporadici. Oggetto della terza parte della tesi sono le strategie di risoluzione del problema del sovraffollamento che hanno coinvolto il sistema organizzativo del Pronto Soccorso. In particolare viene descritta la sperimentazione di 3

7 forme di triage avanzato gestito da infermieri esperti, i quali applicano protocolli diagnostici definiti approvati dal personale medico per problemi medici ricorrenti. Altro modello di triage è quello volto a reindirizzare i pazienti che si presentano in struttura con problemi medici non urgenti verso altre forme di assistenza sanitaria (il Medico di Medicina Generale, i walk-in centres, le minor injuries units, etc.). Diversi studi dimostrano una riduzione del tempo di attesa in Pronto Soccorso grazie all introduzione del triage avanzato mentre il modello di triage volto a reindirizzare i pazienti che si presentano in struttura verso altre forme di assistenza sanitaria ha sollevato pareri molto discordanti in letteratura, soprattutto per quel che riguarda la sicurezza del metodo. In questa parte della tesi vengono descritti inoltre i Fast Track System, ossia canali di cura preferenziali nati per minimizzare il più possibile il tempo di permanenza e di attesa in Pronto Soccorso per pazienti che presentano problemi medici definiti. Numerosi studi dimostrano che i Fast Track Systems riducono il tempo di attesa del paziente in Pronto Soccorso senza effetti negativi sulla sua salute. L ultima parte dell elaborato è dedicata alla presa in carico di pazienti anziani e di ammalati cronici, pazienti complessi con problematiche di salute spesso associate a problemi sociali e gestionali che richiedono una valutazione globale dei bisogni della persona. Uno degli approcci maggiormente presente in letteratura è quello del patient advocacy case management model, ossia del modello socioeconomico. Solo due studi (71,72) hanno riportato una riduzione del numero di accessi in Pronto Soccorso, del tempo di permanenza del paziente in struttura e della spesa sanitaria. Altro modello considerato è quello della valutazione globale del paziente anziano (CGA). Una revisione sistematica della letteratura (74) ha dimostrato che l uso di questo tipo di gestione è in grado di ridurre il ricorso improprio al Pronto Soccorso, ma solo se effettuata nell ambito delle cure primarie e non all interno del Pronto Soccorso stesso. Il 4

8 CGA è stato oggetto anche di vari studi randomizzati controllati: Caplan (77) ha dimostrato una riduzione del tasso di ospedalizzazione e degli accessi in Pronto Soccorso, con una riduzione del declino funzionale dell anziano, grazie ad una valutazione globale del paziente eseguita a domicilio. Il tempo di attesa di un paziente anziano al Pronto Soccorso può essere utilizzato da personale infermieristico addestrato per rilevare le problematiche di salute e sociali che hanno determinato tale accesso, per valutare il rischio di peggioramento delle sue condizioni e per programmare gli interventi sanitari ed il follow up adeguato da eseguire a domicilio. Una revisione sistematica della letteratura (75) ha dimostrato, con questo strumento, una riduzione degli accessi del paziente in Pronto Soccorso anche a lungo termine, una riduzione del livello di dipendenza del paziente anziano (misurata con scala ADL), del suo declino funzionale a medio-breve termine e una riduzione di utilizzo dei servizi sanitari disponibili. E possibile però in questo modo identificare problematiche prima sconosciute al paziente, che determinano la comparsa di nuove esigenze di salute con dubbio beneficio economico complessivo. In letteratura sono presenti dati contrastanti riguardo gli effetti della valutazione del paziente anziano da parte del personale infermieristico. Ad esempio Gagnong (80) ha valutato con un RCT l efficacia del nurse case management, registrando effetti dubbi sulla qualità di vita del paziente, sulla sua soddisfazione, sul suo stato funzionale e un incremento degli accessi in Pronto Soccorso. La valutazione infermieristica del paziente anziano eseguita già in Pronto Soccorso con notifica della situazione clinica al Medico di Medicina Generale ed ai Servizi Sanitari territoriali (79) e il conseguente accesso a domicilio degli operatori sanitari entro 24 ore dalla dimissione del paziente (81) hanno dimostrato una riduzione del suo declino funzionale e cognitivo. Infine gli studi che hanno valutato l efficacia di una valutazione multidimensionale preventiva del paziente anziano eseguita a domicilio, allo 5

9 scopo di mantenere un buono stato di salute del paziente, di salvaguardare la sua autonomia e di prevenire la sua disabilità, sono piuttosto inconsistenti per l eterogeneità dei risultati ottenuti. CONCLUSIONI Il sovraffollamento del Pronto Soccorso è un problema mondiale in continua crescita. La letteratura riguardante questo tema è molto vasta ma si focalizza principalmente sulle cause del sovraffollamento piuttosto che sulle strategie mirate alla sua risoluzione. Inoltre, la maggior parte degli studi pubblicati risulta difficilmente trasferibile nel nostro contesto a causa della notevole differenza organizzativa dei diversi Sistemi Sanitari. Gli studi emersi da questa ricerca bibliografica sono soprattutto descrittivi, retrospettivi o prospettici, mentre quelli randomizzati controllati sono molto scarsi. Pur essendo evidente che un vero e proprio studio sperimentale è particolarmente difficile e oneroso nell ambito della valutazione dell efficacia di misure organizzative di sistema, e che quindi non è forse corretto considerare l RCT come gold standard per questo tipo di studi, è altrettanto vero però che molti sono i bias che possono alterare i giudizi di positività, o negatività, di interventi finalizzati a migliorare l efficienza di una struttura sanitaria complessa come il Pronto Soccorso. Alcuni dati generali però emergono. Primo tra tutti è che la letteratura generalmente concorda nel considerare sostanzialmente come un pregiudizio il fatto che il sovraffollamento del Pronto Soccorso dipenda dalla scarsa accessibilità alle Cure Primarie e in particolare al Medico di Medicina Generale. 6

10 Omogeneamente gli studi riportano come la grande maggioranza dei pazienti che si presentano in maniera impropria in Pronto Soccorso non ha in realtà nemmeno preso in considerazione la possibilità di contattare preventivamente il proprio medico curante. Appare quindi difficile prescindere da questo dato, ed attribuire al Medico di Medicina Generale significative funzioni di filtro. Altro concetto interessante è che il numero dei codici bianchi in Pronto Soccorso non è direttamente proporzionale al carico di lavoro conseguente. Eliminando i pazienti con problematiche di bassa complessità che si rivolgono al Pronto Soccorso il carico di lavoro si riduce molto poco, determinando un impatto marginale. Al contrario i pazienti anziani e gli ammalati cronici, gravati da molte comorbidità, determinano un carico di lavoro per il personale del Pronto Soccorso non indifferente, giocando un ruolo preponderante. Le strategie di risoluzione del problema del sovraffollamento dovrebbero quindi essere focalizzate più alla gestione di questi pazienti che ad aumentare l accessibilità alle cure primarie con l istituzione dei walk-in centres, delle minor injuries units e via dicendo. La gestione globale del paziente anziano e degli ammalati cronici, con interesse sia per le problematiche sanitarie che per quelle sociali, messa in atto già in Pronto Soccorso ma anche al domicilio del paziente, contribuisce a dare una continuità delle cure a questi pazienti evitando loro ripetuti ed inadeguati accessi in struttura. La figura dell infermiere in questo contesto diviene fondamentale per garantire l assistenza di queste persone. Infermieri e paramedici possono giocare un ruolo molto importante nell ambito del problema del sovraffollamento. Purtroppo gran parte degli studi identificati non sono trasferibili, in quanto la figura del paramedico non trova corrispondenza nel nostro Sistema Sanitario. L importanza di queste figure risiede nel fatto che l incremento delle loro mansioni (gestione del triage telefonico per chiamate non urgenti od impiego sul campo per rispondere ai bisogni minori dei cittadini) potrebbe comportare una notevole riduzione in termini di accessi in struttura. 7

11 Infine va considerato il ruolo importante della Continuità Assistenziale nel garantire la continuità delle cure. Non ci sono evidenze significative sul miglior modo di organizzare il servizio. Quello che emerge dalla letteratura in maniera abbastanza concorde è che la sede in cui è posta la Continuità Assistenziale non è un elemento indifferente. Il fatto di co- allocare la sede della Continuità Assistenziale e quella del Pronto Soccorso può rinforzare il controllo delle cure primarie su quei pazienti che, in modo inappropriato, si presentano in una struttura assistenziale, qual è il Pronto Soccorso, non deputata alla soluzione di problemi di salute non urgenti. 8

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