MICRONODULI ADDENSAMENTI

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1 NODULO POLMONARE FLOW-CHART DIAGNOSTICA U.C Pneumologia Mestre-Venezia Lucio Michieletto Loris Ceron

2 DI COSA PARLIAMO NPS < 5 mm > 30 mm MICRONODULI NP ADDENSAMENTI

3 VISIONARE RADIOGRAFIE PRECEDENTI se non disponibili RIPETERE CONTROLLO A BREVE (1 mese) Con la stessa metodica Dopo ciclo terapia antibiotica

4 Evitare la escissione chirurgica dei NPS benigni e diagnosticare in tempo utile i NPS maligni

5 Dipende dalla probabilità che il NPS sia maligno!!!!!

6 Davanti ad un nodulo polmonare solitario il primo passo consiste nello stabilire la probabilità che si tratti di una neoplasia maligna. Chiameremo questa la PROBABILITA PRE-TEST Calcolatore su: www. Chestx-ray.com

7 PROBABILITA PRE-TEST Fattori di rischio clinico Caratteristiche TC

8 REGRESSIONE LOGISTICA La regressione logistica stima la probabilità che si verifichi un evento. Questa tecnica usa i fattori osservati assieme all'occorrenza o non occorrenza dell'evento, per stimare la probabilità che l'evento si verifichi in determinate circostanze

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10 Il calcolatore di Gurney 2000 ed il GRANDE problema della probabilità a priori The prior odds of malignancy can be subjectively estimated or based on the prevalence of malignancy in your patient populationwith solitary pulmonary nodules. The latter will vary by geographic location (due to histoplasmosis) or vary by referral pattern(tertiary care hospital vs clinic)

11 2007: la regressione logistica entra ufficialmente nell iter diagnostico del NPS, in pole position nelle raccomandazioni delle linee guida ACCP Evaluation of Patients With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer? ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition) Michael K. Gould et alii CHEST 2007; 132:108S 130S 1. In every patient with an SPN, we recommend that cliniciansestimate the pretest probability of malignancy either qualitatively by using their clinical judgment or quantitativelyby using a validated model Grade of recommendation 1C

12 Ovvero Cosa fare dopo aver calcolato la probabilità di malignità di un nodulo

13 ANALISI DECISIONALE Ottenuta la probabilità di malignità del nodulo restano da decidere i passi successivi 1.Ulteriori accertamenti ( PET, TC din, Biopsia) 2.Procedere direttamente alla chirurgia 3.Strategia di osservazione

14 PROBABILITA POST-TEST TEST PROBABILITA PRE-TEST + TEST

15 il reverendo Thomas Bayes ( ) Essay Towards Solving a Problem in the Doctrine of Chances. Philosophical Transactions of the Royal Society of London 1763; 53:

16 TEOREMA DI BAYES Il processo che utilizza la probabilità pre-test di malattia e le caratteristiche del test per calcolare la probabilità post-test test viene definito teorema di Bayes o revisione bayesiana. Il teorema di Bayes può essere espresso come un'equazione, ma un diagramma di flusso o una tabella sono più facili da usare e meno passibili di errori.

17 LIKELIHOOD RATIO La likelihood ratio, o rapporto di verosimiglianza, è un indice di accuratezza di un test, che combina il risultato del test nei soggetti con una data malattia con il risultato del test nei soggetti senza quella malattia. La likelihood ratio dell'esame positivo (LR +) è il rapporto tra la percentuale dei risultati positivi nei pazienti con una malattia e quella dei risultati positivi nei soggetti senza quella malattia (sani). La likelihood ratio dell'esame negativo (LR -) è il rapporto tra la percentuale dei risultati negativi nei pazienti con la malattia e quella dei risultati negativi nei soggetti senza la malattia

18 LIKELIHOOD RATIO In altre parole: la likelihood ratio risponde alla domanda di quanto aumenta (o diminuisce) la probabilità di una malattia (ODDS) quando un test è positivo (o negativo)

19 Un test o segno clinico mi è tanto più utile quanto più le probabilità di malattia sono aumentate o diminuite dopo che ho applicato quel determinato segno o test. In altre parole tanto più la probabilità pretest e la probabilità posttest di malattia sono diverse

20 FNAC e PET La FNAC ha sempre un elevato VPP (specificità 98%) ed un mediocre VPN adatta a confermare un sospetto di neoplasia La PET ha elevati VPP e VPN (migliore VPN) più adatta a confermare l assenza di neoplasia

21 PROBABILITA POST-TEST TEST E sufficientemente ALTA da giustificare il trattamento? E sufficientemente BASSA da giustificare l osservazione?

22 Le soglie decisionali Quelle probabilità di neoplasia alle quali la strategia ottimale cambia da una data opzione ad un altra ( ad esempio dalla osservazione ai test e dai test alla chirurgia)

23 Le soglie decisionali Probabilità molto bassa (<5%) Osservazione Probabilità intermedia (5-60%) Biopsia Contrast enhanced CT PET Probabilità alta (>60%) Chirurgia s. osservazionale s. chirurgica ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition), CHEST 2007

24 Cosa influenza le soglie decisionali Il rapporto costo/beneficio del trattamento ( SOGLIA TRATTAMENTO) Le preferenze del paziente Le commorbidità Il rischio chirurgico Il rischio di ritardo diagnosi

25 La soglia di trattamento Dipende dal beneficio del trattamento ( differenza in outcome fra soggetti malati che ricevono o non ricevono il trattamento) e dal danno del trattamento ( differenza in outcome fra soggetti non malati che non o che ricevono il trattamento) Soglia bassa quando il beneficio del trattamento è alto e il danno del trattamento dei sani è basso ( es antibiotici in meningite) Soglia alta quando il beneficio del trattamento è basso e il danno del trattamento dei sani è alto ( es chemioterapia in possibile neoplasia)

26 Obiettivo: individuazione del maggior numero di noduli neoplastici al minor costo-disagio possibile

27 ALTA PROB NPS BASSA PROB Pazienti CHIR. con un tumore (>85%) che non risulti ipermetabolico alla ( 5%) PET, possono avere OSS. una prognosi 6. In favorevole candidati anche chirurgici quando e noduli la diagnosi almeno viene 8 mm dilazionata diagnosi 6-7 chirurgica mesi. è preferita quando: Marom EM. Radiology 2002 Cheran SK. AJR Am J Roentgenol la probabilità di malignità è moderata o elevata (> 60%) PROB INTERM (6-85%) - quando il nodulo è PET positivo Ø>8 mm (paz. chir) Ø 8 mm - quando un paziente adeguatamente informato desidera una procedura diagnostica definitiva PROB PROB ACCP Evidence-Based 51-85% Clinical Practice Guidelines 6-50% (2nd Edition), CHEST 2007 Aspetto ForTC patients mal who are CHIR surgical candidates with [high PETpretest probability] neg OSS open biopsy benis the preferred initial procedure. pos Biopsia pos CHIR neg considerare Goldberg-Kahn B, Chest 1997 Biopsia pos CHIR neg Biopsia* CHIR* OSS 2 PET pos CHIR neg OSS * Probabilità pre-test > 35% No fattori di rischio per biopsia

28 OSSERVAZIONE 3 No fattori di rischio Ø 4 mm Ø 5-6 mm Ø 7-8 mm Nessun controllo Controllo a 12,24 mesi Controllo a 6-12,18-24 mesi Se crescita, biopsia o chir.few data exist for [FDG-PET in] nodules smaller than 1 cm in diameter. Gould MK, 2001

29 OSSERVAZIONE 3 No fattori di rischio Ø 4 mm Ø 5-6 mm Ø >8 mm Nessun controllo Controllo a 12,24 mesi Se crescita, biopsia o chir Controllo a 3,6-9,12-24 mesi (Contrast enhanc. PET, Biopsia).few data exist for [FDG-PET in] nodules smaller than 1 cm in diameter. Gould MK, 2001

30 OSSERVAZIONE 3 Fattori di rischio Ø 4 mm Ø 5-6 mm Ø 7-8 mm Controllo a 12 mesi Se invariato, stop Controllo a 6,12-18,24 mesi Controllo a 3,6-9,12-24 mesi Se crescita, biopsia o chir.few data exist for [FDG-PET in] nodules smaller than 1 cm in diameter. Gould MK, 2001

31 OSSERVAZIONE 3 Fattori di rischio Ø 4 mm Ø 5-6 mm Ø >8 mm Controllo a 12 mesi Se invariato, stop Controllo a 6,12-18,24 mesi Come nel paziente senza fattori di rischio Se crescita, biopsia o chir.few data exist for [FDG-PET in] nodules smaller than 1 cm in diameter. Gould MK, 2001

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33 IL NODULO POLMONARE SOLITARIO: approccio diagnostico 5. Una biopsia è giustificata in pazienti candidati ad un trattamento curativo e noduli di almeno 8 mm quando: - la probabilità di malignità ed il risultato della PET sono discordanti - si sospetta una lesione benigna che richiede un trattamento medico specifico - un paziente adeguatamente informato desidera la conferma di un sospetto di malignità prima della chirurgia ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition), CHEST 2007

34 IL NODULO POLMONARE SOLITARIO: approccio diagnostico 6. In candidati chirurgici e noduli di almeno 8 mm la diagnosi chirurgica è preferita quando: - la probabilità di malignità è moderata o elevata (> 60%) - il nodulo è PET positivo - un paziente adeguatamente informato desidera una procedura diagnostica definitiva ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition), CHEST 2007

35 Non è possibile dare regole assolute, ma orientamenti condivisibili che consentano di: - evitare di affidare le decisioni solo alle competenze o alla esperienza individuale - omogeneizzare i comportamenti, riducendo l ambito della soggettività - eseguire verifiche periodiche dei risultati e validare il metodo

36 Non è possibile dare regole assolute, ma orientamenti condivisibili che consentano di: - evitare di affidare le decisioni solo alle competenze o alla esperienza individuale - omogeneizzare i comportamenti, riducendo l ambito della soggettività - eseguire verifiche periodiche dei risultati e validare il metodo

37 Nakata M, Saeki H, Takata I, et al. Focal groundglass opacity detected by low-dose helical CT. Chest 2002; 121: % of persistent GGOs represented adenocarcinoma in situ, 26% adenocarcinoma with mixed bronchioloalveolar carcinoma components and 21% atypical adenomatous hyperplasia.

38 S. Diederich. Pulmonary nodules: do we need a separate algorithm for non-solid lesions? Cancer Imaging 2009;9:S126-S128S128 These lesions are also known as ground glass opacities (GGOs). Part-solid nodules are characterised by a mixture of gro und glass attenuation and solid components. Benign non-solid nodules are due to inflammation (eosinophilic pneumonia, cryptogenic organizing pneumonia), focal haemorrhage (pulmonary endometriosis, pulmonary trauma, post biopsy), and focal interstitial fibrosis. The recommendation of followup after 3, 6, 12 and 24 months and no further follow-up when no growth is demonstrated in 2 years should not be applied to non-solid and part-solid lesions. Examination with PET-CT should not be performed routinely as a negative result does not exclude malignancy..

39 DIPARTIMENTO TORACO-POLMONARE ULSS 12 PNEUMOLOGIA L. Ceron CHIRURGIA TORACICA CHIRURGIA TORACICA P. Fontana C. Brombin A. Ferronato F. Lo Giudice M. Tisba A. Zaccaria C. Griggio G. Ferro L. Mancino R. Mazzini L. Michieletto C. Montino M. Pedrali B. Trani A. Zamperlin

40 NPS ASPETTO MALIGNITA Probabilità malignità 7 9 % NPS solido Winer-Muram.. The solitary pulmonary nodule Radiology 2006;239;

41 NPS ASPETTO MALIGNITA NPS non solido NPS parz solido Probabilità malignità % Gould Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung Cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines. 2 edition. Chest 2007; 132 ( Suppl 3): 94S-107S

42 NPS ASPETTO MALIGNITA Spiculati Lisci - Lobulati Theros EG Varying manifestations of pheripheral pulmonary neoplasm: A radiological-pathologic correlative study. Am J Roentgenol 1977;128:

43 NPS ACCRESCIMENTO MALIGNITA 7gg<Tempo raddoppiamento < 465 gg Nathan Differentiation of benign and malignant pulmonary nodules by Growth rate. Radiology 1962;79: % dei tumori ha Tempo raddoppiamento > 465 gg Winer-Muram HT.. Volumetric growth rate of stage I lung cancer prior To treatment: serial CT scanning. Radiology 2002;223: Solidi 149, Parzial solidi 457, Non solidi 813 Hasegawa M Growth rate of small lung cancers detected on mass CT Screening. Br J Radiol 2000;73:1252-9

44 NPS ACCRESCIMENTO MALIGNITA VARIAZIONE DIAMETRO 26%