quali e in quali situazioni

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1 Test inappropriati: quali e in quali situazioni Angelo Bartoletti Firenze SINCOPE

2 Indagini diagnostiche per la sincope Dopo la valutazione iniziale!!! Patologia cardiaca certa o sospetta si Valutazione cardiaca -Ecocardiografia -Monitoraggio ECG -Test ergometrico -Studio elettrofisiologico -Impianto loop-recorder no Valutazione SNA -Massaggio seni carotidei -Tilt test -test ATP -Impianto loop-recorder

3 Ma perché dovremmo preoccuparci dei test inappropriati? SINCOPE

4 Possibili effetti negativi dei test inappropriati Inadeguata resa diagnostica Possibilità di complicazioni Incremento e dei costi Prolungamento della degenza

5 Evaluation of Guidelines in SYncope Study Dimessi daps Ricoverati Numero Pazienti Numero esami eseguiti Costo Totale Esami Costo visite in PS Costo Degenza Costo Totale Pazienti Pazienti Diagnosticati Costo medio per diagnosi Costo medio per paziente

6 Ma esistono situazioni in cui qualunque test sarebbe inappropriato? SINCOPE

7 Ruolo diagnostico della valutazione iniziale (6 studi di popolazione nel periodo ) 1990) Autore N. pazienti Diagnosi con: Anamnesi + E.O. Diagnosi con: ECG Day, (74%) 4 (2%) Silverstein, (38%) / Eagle, (52%) / Martin, (53%) 2 (1%) Ben-Chetrit, (33%) 11 (11%) Kapoor, (32%) 30 (7%) Totale (45%)* 47 (5%)* * Valori riferiti ai casi in cui è stata possibile una diagnosi Alboni, (16%) 36 (11%) (20%)* (13%)*

8 12% 5% 12% 48% valut iniz 1 test 2 test 3 test SUO S.U.O. 23%

9 Ma esistono veramente test inappropriati sempre e comunque? SINCOPE

10 Circulation 1997; 96:

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13 Esistono test che da un punto di vista probabilistico sono a maggiore rischio di inappropriatezza p rispetto ad altri? SINCOPE

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15 Standardized vs Usual care: Tests % difference Total tests Exercise test Tilt testing EP study Carotid sinus massage Ecg Coronary angiography Echocardiogram CT scan or MRI EEG Holter/Ecg monitoring Basic blood chemistry Chest X-ray Abdominal echography h Carotid Echo-Doppler

16 Costo delle singole procedure/diagnosi (in $) Esame clinico + ECG 320 MSC (pz > 60 aa) 216 Ecocardiogramma Holter Test ergometrico SEF in cardiopatia SEF senza cardiopatia Tilt test 957 Loop rec. est. (palpit.) 604 Loop rec. est. (no palpit.) EEG TC Loop rec. Impiantabile Del Rosso A, 2003

17 In questo particolarissimo paziente la corretta diagnosi non sarebbe stata fornita dal MSC, dal tilt test e tantomeno dal SEF o dal LRI Piuttosto gli accertamenti suddetti avrebbero Piuttosto gli accertamenti suddetti avrebbero comportato un inutile (e probabilmente nocivo) prolungamento dei tempi diagnostici

18 Ma allora è possibile che anche i test comunemente ritenuti appropriati divengano potenzialmente fuorvianti in particolari circostanze? SINCOPE

19 Possibili effetti negativi dei test inappropriati p Inadeguata resa diagnostica Possibilità di complicazioni Incremento dei costi Prolungamento della degenza Rischio di diagnosi competitive

20 Diagnosi competitive: le mille insidie dell inappropriatezza metodologica Test appropriati ma non indicati nel contesto clinico specifico Test appropriati ma eseguiti con protocollo non corretto Test appropriati ma interpretati in modo non corretto Test appropriati - p errata gerarchia diagnostica Test appropriati - protocollo diagnostico incompleto

21 Preg IM+PCI doppia antiaggr. ECG BBS (prees) Sincope recidivante traumatica Troponina ndn Disf VS residua FE 33% EGA ndn ECG BBS Rx torace ndn (MSC sn POSITIVO) Doppler TSA 50% CI DX ICD-biv!!! TILT TEST

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23 Diagnosi errata di Sincope VV

24 Diagnosi errata di Sincope VV Solo TRNSC >1000ms H-V basale >100 ms X Solo recidiva di S ILR-documentata

25 Neuromediate % Ipot. ort. 32 4% Cardiache 58 6% Non sincope 42 5% Totale 732

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27 Europace 2010; 12: cardiopatia 11 blocco di branca

28 E possibile che una sorta di imprinting derivante dalla esperienza italiana sulla valutazione ambulatoriale della sincope abbia condotto a una impostazione troppo neuromediatocentrica col rischio concomitante di sottostimare il numero delle sincopi cardiache

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