Introduzione ai Sistemi Informativi Sanitari

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1 Introduzione ai Sistemi Informativi Sanitari A cura del Ing. Mario Sansone

2 Indice 1 Introduzione ai Sistemi Informativi Processi e dati DBMS Il modello Entitá Relazione I Data Flow Diagram I DBMS relazionali Linguaggi per la manipolazione dei dati Gli utenti Architettura client-server Cenni sull organizzazione delle reti di computer Cenni su XML Cenni su HTML I Sistemi Informativi Sanitari La cartella clinica Hospital Information System (HIS) Diagnosis Related Group (DRG) Indici di efficienza Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) Centro Unificato di Prenotazione (CUP) Radiology Information System (RIS) DICOM HL Sicurezza

3 Capitolo 1 Introduzione ai Sistemi Informativi Un sistema informativo (SI) puó essere definito come l insieme dei flussi di informazione gestiti all interno di una organizzazione. Pertanto si tratta di un componente (sotto-sistema) di una organizzazione che gestisce (acquisisce, elabora, conserva, produce) le informazioni di interesse (cioé utilizzate per il perseguimento degli scopi dell organizzazione). Ogni organizzazione ha un sistema informativo, eventualmente non esplicitato nella struttura; quasi sempre, il sistema informativo é di supporto ad altri sotto-sistemi, e va quindi studiato nel contesto in cui é inserito; il sistema informativo, é di solito suddiviso in sotto-sistemi (in modo gerarchico o decentrato), piú o meno fortemente integrati. Un sistema informativo puó essere automatizzato in parte o del tutto con le moderne tecnologie dell informazione. I componenti di un sistema informativo automatizzato sono essenzialmente i processi, la base dati ed il DBMS (fig. 1.1). 1.1 Processi e dati Un processo é un insieme di attivitá (sequenze di decisioni e azioni) che l organizzazione svolge per realizzare un risultato definito e misurabile (prodotto o servizio), che trasferisce valore al fruitore del prodotto o servizio, che contribuisce al raggiungimento della missione dellorganizzazione. Da un punto di vista informatico, un processo é un programma, scritto in un opportuno linguaggio, che accede alla base di dati per consultarla e aggiornarla (vedi fig. 1.1). I processi possono essere classificati in: Processi direzionali concorrono alla definizione degli obiettivi strategici. Processi gestionali traducono gli obiettivi strategici in obiettivi economici e ne controllano il raggiungimento. Processi operativi concorrono alla attuazione degli obiettivi. 2

4 Capitolo 1. Introduzione ai Sistemi Informativi Figura 1.1: I componenti di un Sistema Informativo. La base di dati rappresenta una raccolta di informazioni sulle entitá del mondo reale (ad es. paziente, personale medico, terapie, esami di laboratorio etc.... ) che devono essere gestite. I dati possono essere classificati in: Dati anagrafici descrivono attributi costanti delle entitá (nome, cognome, codice fiscale etc.... ) Dati di stato descrivono le condizioni in cui si trovano le entitá (diagnosi, terapia corrente, etc.... ) Dati sugli eventi descrivono le operazioni compiute sulle entitá (esame diagnostici, cambiamento di terapia, interventi chirurgici, etc.... ) Le operazioni che é possibile eseguire sui dati sono le seguenti: Creazione di un nuovo dato (Create) Lettura di un dato esistente (Read) Modifica di un dato esistente (Update) Cancellazione di un dato (Delete) Le modalitá di effettuazione di tali operazioni puó essere: prevede il dialogo diretto tra utente e sistema (ad es. accettazione, dimis- Interattiva sione) In tempo reale (Real-time) l elaborazione conseguente ad una operazione deve completarsi prima dell operazione successiva (ad es. prenotazione esami) Batch (A lotti) l elaborazione é tipicamente asincrona rispetto alla richiesta (ad es. rendiconto annuale) La fig. 1.2 riassume le caratteristiche di accesso ai dati. A cura di: Ing. Mario Sansone 3

5 Capitolo 1. Introduzione ai Sistemi Informativi Figura 1.2: Classificazione dei processi secondo la modalitá di accesso ai dati. 1.2 DBMS Il Data Base Management System é un sistema software che standardizza l accesso dei processi alla base di dati offrendo delle interfacce generalizzate che permettono: la condivisione dei dati da parte dei processi (i dati possono essere utilizzati da piú processi e da piú utenti); l indipendenza dei dati rispetto ai processi (se i processi vengono cambiati non é necessario modificare anche la struttura dei dati e viceversa). Come ogni prodotto informatico, un DBMS deve essere: efficiente utilizzando al meglio le risorse di spazio e tempo del sistema; l efficienza dipende sia dalle tecniche utilizzate per l implementazione del DBMS che dalla bontá della realizzazione della base in fase di progettazione; efficace rendendo produttive le attivitá dei suoi utilizzatori. L architettura di un DBMS é definita da vari schemi che rappresentano la base dati a differenti livelli di astrazione: schema logico descrizione dell intera base di dati. schema esterno descrizione di una parte della base di dati ( viste parziali), ad es. un certo utente (personale dell accettazione) non ha bisogno di vedere l intera base dati ma solo una parte di essa. schema fisico rappresentazione dello schema logico per mezzo di strutture fisiche di memorizzazione. 1.3 Il modello Entitá Relazione Nel progetto di una base dati si procede per livelli di raffinamento successivi. In questo contesto é rilevante il modello entitá-relazione (E-R) che consente di trarre una descrizione a livello logico della base dati. Tale descrizione puó essere poi efficacemente implementata in un DBMS. A cura di: Ing. Mario Sansone 4

6 Capitolo 1. Introduzione ai Sistemi Informativi Figura 1.3: Simboli usati per la costruzione dei diagrammi E-R. I componenti del modello E-R sono (fig. 1.3, 1.4): Entitá oggetti sui quali si memorizza informazione; hanno associati degli attributi (ad es. Nome e Cognome sono attributi dell entitá Persona ). Relazioni definiscono rapporti tra le entitá (ad es. Impiegato é dipendente di Azienda ); possono avere anch esse degli attributi. In questo modello la struttura del Database é composta da: Un insieme di diagrammi ER che rappresentano i dati operativi che devono essere strutturati nel SI; Un insieme di dizionari dei dati associati ai diagrammi E-R che descrivono verbalmente i diagrammi per mezzo di tabelle riassuntive; Un insieme di vincoli di integritá sui dati che specificano condizioni particolari che non possono essere desunte dai diagrammi (ad es. l etá di una persona é un numero che non puó essere negativo). A cura di: Ing. Mario Sansone 5

7 Capitolo 1. Introduzione ai Sistemi Informativi Figura 1.4: Esempio di diagramma E-R. 1.4 I Data Flow Diagram I Data Flow Diagrams (Diagrammi di Flusso dei Dati, DFD) sono complementari al formalismo E-R: infatti non si concentrano sulla struttura e sul significato dei dati, bensí sulle operazioni, o funzioni, applicate ad essi: mostrano come i dati vengono elaborati nel sistema (fig. 1.5). I DFD descrivono le operazioni effettuate sui dati e le dipendenze funzionali che si creano in virtú dei flussi di informazione esistenti tra i diversi processi. Utilizzano una notazione grafica che si concentra sull elaborazione funzionale, la memorizzazione dei dati e il passaggio di dati tra funzioni. Nella figura 1.6 é rappresentato un esempio di processo di monitoraggio paziente modellato con la metodologia DFD. 1.5 I DBMS relazionali Il modello relazionale dei dati é il modello che si é affermato sin dagli anni 70 per i DBMS. In questo modello le entitá e le relazioni (derivate dal diagramma E-R) sono rappresentate mediante tabelle. In ogni riga (denominata anche record) di tali tabelle sono scritti gli attributi della entitá o della relazione in esame. Ad esempio la tabella seguente rappresenta gli attributi dell entitá persona. A cura di: Ing. Mario Sansone 6

8 Capitolo 1. Introduzione ai Sistemi Informativi Figura 1.5: Simboli usati per la costruzione dei diagrammi DFD. Figura 1.6: Modello di un processo di monitoraggio paziente mediante DFD. A cura di: Ing. Mario Sansone 7

9 Capitolo 1. Introduzione ai Sistemi Informativi Tabella persona Codice Fiscale Nome Cognome Etá RSSMRA Mario Rossi 32 MNDLCA Lucia Mondella 27 Ogni tabella é caratterizzata da uno schema, cioé da una struttura che indica il tipo di valore inserito in una data colonna della tabella ad es.: (Codice Fiscale, Nome, Cognome, Etá) Nello schema precedente il campo sottolineato indica una chiave cioé un tipo di valore che puó essere utilizzato per identificare univocamente la riga della tabella. 1.6 Linguaggi per la manipolazione dei dati Per effettuare delle interrogazioni su una base di dati é opportuno disporre di opportuni linguaggi. Lo standard in questo senso é il linguaggio SQL (Structured Query Language, Linguaggio per interrogazioni strutturate). Senza entrare nel dettaglio di tale linguaggio diamo un esempio di come sia possibile effettuare una interrogazione su una base dati: SELECT Nome, Etá FROM Persona WHERE Cognome= Rossi ; Questa interrogazione preleva il Nome e l Etá (SELECT Nome, Etá) dalla tabella Persona (FROM Persona) di tutte le persone che si chiamano Rossi di cognome (WHERE Cognome= Rossi ). Il SQL é composto di due sottoinsiemi di linguaggi: DATA DESCRIPTION LANGUAGE (DDL) serve per descrivere lo schema della base di dati. Consente di separare il progetto della base di dati dal progetto dei processi. Linguaggio che fornisce una sin- DATA MANIPULATION LANGUAGE (DML) tassi standard per accedere alla base di dati. 1.7 Gli utenti Gli utenti di una base dati possono essere distinti in: Database Administrator Persona o gruppo di persone responsabile del controllo centralizzato e della gestione del sistema, delle prestazioni, dell affidabilitá, delle autorizzazioni. Le funzioni del DBA includono quelle di progettazione, anche se in progetti complessi ci possono essere distinzioni. Utenti finali Sono gli utenti quotidiani del sistema. Di norma essi hanno diritti di accesso ai dati limitati; vengono identificati medianteusername e password. A cura di: Ing. Mario Sansone 8

10 Capitolo 1. Introduzione ai Sistemi Informativi Figura 1.7: Modello Client-Server. 1.8 Architettura client-server In questa architettura (fig. 1.7) un computer client invia una richiesta di dati ad un computer server il quale a sua volta inoltra la richiesta nel linguaggio idoneo per il DBMS che gestisce la base dati. La risposta del DBMS viene interpretata e riformattata opportunamente dal server ed inviata da questi al client. Pertanto il server intermedio ha il compito di interrogare la base dati e formattare adeguatamente le risposte per il client (architettura three-tier). Allo stato attuale quasi tutti i DBMS disponibili in commercio utilizzano l architettura client-server. Tra i piú noti citiamo: Oracle (Oracle) SQLServer (Microsoft) MySQL (free) PostgreSQL (free) 1.9 Cenni sull organizzazione delle reti di computer Le reti locali (Local Area Networks, LAN) connettono calcolatori situati nello stesso edificio o in edifici diversi e situati nell arco di pochi Km. Le WAN (Wide Area Networks) inter-connettono varie LAN. La piú comune topologia di rete é quella a BUS (fig. 1.8). Con queste topologie di solito si utilizza un controllo casuale di trasmissione: un calcolatore invia un pacchetto in rete che viene ricevuto da tutti gli altri; gli altri elaboratori elaborano il contenuto ricevuto solo nel caso in cui questo contenga il proprio indirizzo; diversamente lo ignorano. La rete Ethernet é un particolare tipo di rete a BUS con metodo di accesso CS- MA/CD (Accesso multiplo con rilevamento di portante e con rilevazione della collisione). In questo tipo di rete una stazione che deve trasmettere un pacchetto si accerta che sul mezzo di trasmissione non ne stia viaggiando giá un altro. Se si genera una collisione viene rinviato il pacchetto. Nelle reti di computer vengono trasmessi pacchetti di dati. Ogni singolo pacchetto di dati subisce una complessa trasformazione (incapsulamento) prima di essere inviato A cura di: Ing. Mario Sansone 9

11 Capitolo 1. Introduzione ai Sistemi Informativi Figura 1.8: Rete a BUS. sulla rete. Il meccanismo di incapsulamento dei dati é simile al modo in cui potremmo trasmettere un libro usando il sistema postale: il libro viene scomposto in pagine, ciascuna pagina (i dati) viene numerata (protocollo TCP) ed inserita in una busta con l indirizzo del mittente e destinatario (indirizzo IP) infine viene imbucata (bus Ethernet). All interno di una stessa rete locale i singoli computer vengono individuati da un numero (indirizzo IP). Quando si vuole colloquiare con un computer che non si trova sulla stessa rete locale bisogna trasferire i pacchetti alle altre reti in maniera simile a quanto succederebbe se una persona di Napoli volesse comunicare con una persona di Milano tramite posta: la lettera spedita verrebbe intercettata dall ufficio postale principale Napoletano che lo spedirebbe a quello Milanese ed a quel punto tramite dei sottouffici e infine tramite il postino la lettera giuge a destinazione. In internet questo meccanismo viene chiamato routing (instradamento) dei pacchetti. Esistono dei computer (denominati router) che hanno il ruolo degli uffici postali di smistamento. Infine poiché i numeri sono difficili da ricordare per gli esseri umani esiste un sistema di codifica degli indirizzi IP che associa ad ogni indirizzo un nome. Esistono pertanto dei computer (denominati DNS) che possiedono l elenco degli indirizzi con i nomi associati (ad es ) Cenni su XML XML (extended Markup Language, Linguaggio a Marcatori Esteso ) é un linguaggio per la rappresentazione dei dati in maniera testuale utilizzando dei marcatori appunto. Chiariamo subito con un esempio. Supponiamo di avere la tabella dei dati anagrafici dei pazienti: Tabella Pazienti Codice Fiscale Nome Cognome Etá RSSMRA Mario Rossi 32 MNDLCA Lucia Mondella 27 una rappresentazione di tale tabella in un documento di testo XML é la seguente: A cura di: Ing. Mario Sansone 10

12 Capitolo 1. Introduzione ai Sistemi Informativi < T abp azienti > < /T abp azienti > < P aziente > < /P aziente > < P aziente > < /P aziente > < CF > RSSMRA < /CF > < Nome > Mario < /Nome > < Cognome > Rossi < /Cognome > < Eta > 32 < /Eta > < CF > MNDLCA < /CF > < Nome > Lucia < /Nome > < Cognome > Mondella < /Cognome > < Eta > 27 < /Eta > Le informazioni sono racchiuse da un tag o marcatore di apertura (ad es. < CF >) ed uno di chiusura (ad es. < /CF >) i quali differiscono solo per la presenza di uno slash. É importante che ogni tag aperto sia poi chiuso. Come si vede i tag possono essere innestati l uno dentro l altro (ad es. < CF > é contenuto in < P aziente >). Si vede che un record della tabella Pazienti corrisponde al contenuto di un tag < P aziente >. Questa rappresentazione non é una semplice manipolazione della tabella perché é suscettibile di una serie di varianti che la rendono estremamente flessibile e potente. Una delle carattersitiche piú importanti é che la sequenza dei tag puó essere dichiarata opzionale, cioé un campo puó essere assente (ad es. potrei non volere le Etá). Questo rende il linguaggio XML in grado di mettere in comunicazione due strutture dati che abbiano un sottoinsieme comune (ad es. in una prima struttura uso tutti i campi mentre nella seconda uso solo il CF Nome e Cognome, in questo caso per comunicare dati dalla prima verso la seconda potró indicare che il campo Etá é opzionale) La modalitá in cui i vari tag si possono innestare tra di loro, i dati opzionali, i dati ripetuti (ad es. ci puó essere piú di una diagnosi) ed altre caratterstiche devono essere dichiarate all interno di un documento chimato DTD (Documet Type Definition, Definizione dei tipi di dati, oppure XML-Schema nelle ultime versioni di XML), in questo modo é possibile verificare se un documento XML é ben formato Cenni su HTML HTML é un linguaggio a marcatori per la rappersentazione di documenti sul web. In effetti puó essere considerato un derivato dell XML anche se cronologicamente lo sviluppo é stato inverso (cioé prima html e poi XML). In effetti la differenza tra XML e HTML (Hyper Text Markup Language, linguaggio per ipertesti a marcatori) consiste nel fatto che in XML i tag sono decisi dall utente che prepara il testo e possono essere qualsiasi a patto che vengano specificati nel DTD (o XML-Schema); nell HTML invece i tag sono predefiniti e sono riconosciuti da tutti i Browser commercali (ad es. MS Explorer, Netscape, Opera etc.... ). A cura di: Ing. Mario Sansone 11

13 Capitolo 1. Introduzione ai Sistemi Informativi Facciamo un esempio di pagina HTML: <html> <head> <meta http-equiv="content-type" content="text/html; charset=iso "> <meta name="generator" content="microsoft FrontPage 3.0"> <title>pagina di HTML</title> </head> <body> <h1>salve</h1>, <h2>sono una pagina HTML!</h2> <a href="atrapagina.htm">questo \ e un link</a> </body> </html> Il tag < hmtl > deve essere sempre presente e racchiude l intero documento che é costituito da un header < head > e da un body < body >. Nell header sono contenute informazioni di controllo (metadati) che servono poter interpretare corretamente il documento: nell esempio troviamo il set di caratteri ed il software che é stato usato per generare la pagina. Nel body invece troviamo il documento vero e proprio che verrá interpretato dal browser e visualizzato all utente. Ogni tag ha un significato preciso ad es. < h1 > significa che il testo va visualizzato in grasseto con un carattere grande; < h2 > significa che il testo é un pó piú piccolo: questa organizzazione serve a rendere il documento piú leggibile e renderlo visualizzabile su qualunque dispositivo. Un altro aspetto importante di HTML é il tag < a > (link ipertestuale) che consente di puntare ad un altra pagina o a un altro documento generico. A cura di: Ing. Mario Sansone 12

14 Capitolo 2 I Sistemi Informativi Sanitari La finalitá di un sistema informativo in sanitá é la gestione di informazioni utili alla misura ed alla valutazione dei processi gestionali e clinici al fine di ottimizzare le risorse impiegate nel conseguimento degli obbiettivi istituzionali e ottimizzare le modalitá di comunicazione. Le entitá coinvolte sono rappresentate nella figura 2.1 in cui sono rappresentati anche i flussi informativi e le richieste di servizi. L architettura proposta dallo standard Europeo CEN/TC 251 per i sistemi informativi sanitari, prevede al centro del sistema il soggetto di cura. Senza entrare nel dettaglio dello standard su citato, si puó comunque comprendere il concetto osservando la figura 2.2. In effetti dal momento dell accettazione, in cui il paziente accede alla struttura sanitaria, fino al momento della dimissione, il sistema informativo deve tenere traccia di ogni accadimento, per motivi medico/legali/amministrativi. In questo contesto il fattore centrale di tutto il sistema informativo é la cartella clinica, sia essa cartacea o elettronica. 2.1 La cartella clinica La finalitá della cartella clinica é di facilitare la cura del paziente, avere a disposizione una raccolta cronologica del processo di cura, semplificare la comunicazione fra il personale, la raccolta dati a fini medico/legali, le operazioni di rimborso, le ricerche retrospettive e prospettiche. Una storia semplificata della cartella clinica puó essere cosí riassunta: 1910 Raccolta dati orientata al paziente 1940 Ospedali Americani con accreditamento 1969 Riflessione sui modelli di cartella clinica 13

15 Figura 2.1: Entitá coinvolte. Figura 2.2: Flussi informativi. A cura di: Ing. Mario Sansone 14

16 Sistemi informativi ospedalieri elettronici per accettazione, dimissione, rendiconto economico 1980 Prime cartelle cliniche di reparto 1990 Esempi di cartelle cliniche condivise 2000 Possibile trasformazione del concetto per favorire la continuitá della cura I tipi di cartella clinica proposti intorno agli anni 70: Orientati temporalmente: collezione di dati sequenziali, in questo modello i dati vengono raccolti ed organizzati solo in base alla sequenza temporale degli eventi. ad es. 21/02/01 Mancanza di respiro, tosse, febbre. Temp:39.3 C Diagnosi: bronchite acuta Hb: 7.8 mg/dl Trattamento: 100mg Ascal/d Orientati alla sorgente informativa: organizzazione temporale in una classificazione per sorgente dei dati. In questo modello i dati vengono organizzati anche in base al tipo di sorgente informativa (cioé se i dati vengono da una visita, da un esame diagnostico etc.... ) ad es. Visite 21/02/01 Mancanza di respiro, tosse, febbre. Temp:39.3 C Diagnosi: bronchite acuta Trattamento: 100mg Ascal/d Esami 21/02/01 Hb: 7.8 mg/dl Orientati al problema: organizzazione temporale in una classificazione per problemi. In questo modello il nucleo centrale é il problema ed i dati vengono classificati in soggettivi ed oggettivi. ad es. Problema Bronchite acuta 21/02/01 Soggettivi: Mancanza di respiro, tosse, febbre. Oggettivi: Temp:39.3 C, Hb: 7.8 mg/dl Diagnosi: bronchite acuta Trattamento: 100mg Ascal/d Una interessanteclassificazione delle cartelle cliniche si fonda sull individuazione di categorie di pazienti rispetto ai quali esistono differenti trattamenti clinici: a causa di questi differenti trattamenti e del tempo, nel corso del quale tali trattamenti sono effettuati, differenti tipologie di informazioni devono essere gestite. Si distinguono cartelle cliniche per: A cura di: Ing. Mario Sansone 15

17 pazienti in terapia intensiva la cartella clinica é rivolta a pazienti in condizioni severe, in cui il controllo del quadro clinico é effettauto di continuo da una opportuna strumentazione. É il caso tipico della sala di rianimazione o unitá coronarica. É presente una sofisticata strumentazione in grado di monitorare di continuo alcuni parametri vitali e di generare allarmial personale in presenza di anomalie. Tale strumentazione acquisisce una grande mole di dati che puó essere memorizzata ed inclusa nella cartella clinica computerizzata. Dunque il sistema informatico di gestione dovrá interfacciarsi anche con la strumentazione oltre che gestire le informazioni inputate da tastiera. pazienti ospedalizzati in questo caso la cartella clinica raccoglie oltre alle informazioni identificative, anche dati significativi acquisist durante la degenza (terapie, esami effettuati). pazienti ambulatoriali in follow-up in questo caso le informazioni sono controllate ad intervalli di tempo variabili. Qeuste cartelle si possono dividere in cartelle a termine e a tempo indefinito. Le prime sono relative a patologie che si suppone vengano risolte in breve tempo, Le seconde sono relative a patologie che restanp croniche. In una cartella clinica orientata temporalmente vengono gestiti dati raccolti durante visite periodiche. Un esempio di tabella orientata temporalmente é riportata di seguito: data visita freq. card. press. max press. min Il riferimento temporale cionsente di ricostruire l andamento del quadro, la valutazione clinica puó essere migliorata. Tipiche categorie di pazienti sono gli ipertesi, i pazienti affetti da scompenso cariaco, oncologici, post-infartuati, etc..... I dati presenti in una cartella clinica possono esser di vario tipo: Numerici: misure di parametri vitali del paziente; Alfanumerici: parametri che non possono essere quantificati ad es. l ombra cardiaca aumentata su una lradiografia; Date: istante di accadimento di un evento; Testo libero: refertazioni etc.... ; Segnali: ECG, EMG, etc.... ; Immagini: CT, MRI, ecografia, etc.... ; Suoni fonocardiografia etc.... ; I vantaggi della cartella clinica elettronica rispetto ad una cartella clinica cartacea possono essere cosí riassunti: riduzione dello spazio fisico necessario per archiviare le cartelle: con i moderni sistemi informatici migliaia di cartelle cliniche possono essere registrate su un Hard Disks; A cura di: Ing. Mario Sansone 16

18 possibilitá di effettuare ricerche in tempi rapidissimi; possibilitá di condividere le cartelle tra i vari reparti; possibilitá di consultare i dati attraverso le reti informatiche e quindi in linea di principio da qualunque postazione all interno della struttura ospedaliera o della rete sanitaria nazionale o addirittura mondiale. Questi vantaggi si pagano peró con alcuni svantaggi: i dati devono essere altamente strutturati per poter essere trattati con i mezzi informatici; i dati devono venire digitati dall operatore e questo puó essere un aspetto rilevante soprattutto se vengono commessi errori; tuttavia in questo campo sono stati compiuti grossi sforzi allo scopo di semplificare la inputazione dei dati (vedi ad esempio i sistemi di dettatura vocale) e nella correzione automatica di certi tipi di errore; disomogeneitá dei dati tra i diversi reparti. In effetti é praticamente impossibile organizzare un sistema informativo che sia efficace ed efficiente per tutti i sottosistemi presenti all interno di una struttura sanitaria: la tendenza attuale é quella di rassegnarsi ad avere sistemi informativi diversi per ciascun reparto, ma lavorare nella direzione della integrazione dei vari sottosistemi mediante lo sviluppo di metodi di interfacciamento che consentano di transcodificare le informazioni da un sistema all altro (vedi fig. 2.3 e 2.4); la sicurezza del dato in formato elettronico presenta forse degli aspetti piú delicati rispetto al dato cartaceo; tuttavia sono stati compiuti grossi sforzi nel campo della sicurezza elettronica (firma digitale, crittografia dei dati, etc.... ). Le informazioni contenute nella cartella clinica comprendono sicuramente i dati anagrafici del paziente. Tra i dati anagrafici ve ne sono alcuni che oltre ad identificare le generalitá del paziente costituiscono la chiave per l individuazione univoca dell individuo all interno dell archivio e rappresentano l anello di collegamento con tutte le altre informazioni che vengono progressivamente immagazzinate nel corso della degenza e del trattamento anche in occasione di ricoveri ripetuti e contribuiscono a rendere piú rapido e sicuro lo scambio di dati tra diverse realtá che vengono a contatto con lo stesso individuo. Questo, oltre a rappresentare un vantaggio per le varie strutture coinvolte nello scambio dei dati, contribuisce a rendere piú complete le informazioni relative all individuo consentendo un piú completo e rapido trattamento delle patologie concomitanti. Tra i dati anagrafici il minimo set di informazioni, indispensabili per identificare univocamente un individuo, é rappresentato da: COGNOME NOME DATA DI NASCITA SESSO Mediante queste informazioni é possibile identificare univocamente la quasi totalitá delle persone ad eccezione di qualche raro caso in Italia, per il quale occorre considerare A cura di: Ing. Mario Sansone 17

19 Figura 2.3: Architettura integrata. Figura 2.4: Architettura non integrata. A cura di: Ing. Mario Sansone 18

20 qualche altro dato. A tale riguardo una circolare del ministero della funzione pubblica, giá nel 1990, aveva individuato il codice fiscale quale sistema unitario di individuazione e di accesso dei cittadini. Per questi motivi un buon sistema di gestione della cartella clinica dovrebbe prevedere l utilizzo del codice fiscale come identificatore univoco dell individuo all interno del sistema. Quando questo non é immediatamente disponibile viene parzialmente costruito in modo automatico utilizzando il cognome, il nome, il sesso e la data di nascita (campi obbligatori) per i primi 12 caratteri, aggiungendo un numero progressivo di 4 cifre per distinguere eventuali individui con lo stesso codice parziale. Il codice cosí costruito dovrá essere sostituito al piú presto con il codice fiscale completo. É auspicabile la possibilitá di collegamento con un archivio anagrafico standard messo a disposizione da altre strutture quali l ospedale, il comune, la regione ecc...., per prelevare i dati anagrafici garantendo la correttezza dei dati. Sui dati anagrafici dovrá essere possibile effettuare rapide ricerche, anche con chiave parziale, per consentire il ritrovamento immediato di pazienti precedentemente registrati ed evitare inserimenti errati, come nel caso di soggetti il cui nominativo potrebbe essere scritto in modo non univoco (es. Depaoli, De Paoli, de Paoli). A questi dati potranno essere aggiunte ulteriori informazioni ritenute di utilitá nella gestione specifica di ogni singola realtá (indirizzo, recapito telefonico, stato civile, cittadinanza, titolo di studio) che potranno anche essere aggiornate con procedure automatiche basate sui dati trasmessi dalle anagrafi dell ospedale o comunali (nascite, morti, cambi d indirizzo). Un dato deve sempre essere legato ad una data. Quale data? Nel caso dei dati sanitari risultano essere di importanza il Tempo di transazione (cioé il momento in cui si effettua l inserimento del dato), ed il Tempo di validitá (validitá del dato). Questa distinzione é cruciale per gli esami di laboratorio (che risultano significativi solo per un certo periodo di tempo) ed anche per per giudicare l attivitá del reparto e gli esiti del processo clinico. Una parola chiave nel contesto della disomogeneitá delle informazioni é interoperabilitá: il modello non integrato é possibile a patto di avere uno strato software di intermezzo (detto middleware ) che deve assicurare l interoperabilitá dei sistemi informativi. L interoperabilitá é la possibilitá di scambiare informazioni e utilizzare procedure mediante stazioni di lavoro con caratteristiche hardware e software diverse. In effetti allo stato attuale molti sono i software proprietari (cioé con caratteristiche non standard), ed esiste una non uniformitá dei dati raccolti ed una difficoltá nello scambiare i dati con altri centri, tuttavia é pressoché impossibile pensare a sistemi informativi completamente integrati. Tale considerazione risulta ancora piú critica nell area clinica della terapia intensiva, in cui la struttura organizzativa e la dinamica dei flussi informativi risultano spesso fortemente dipendenti dalle realtá locali, cosí da rendere difficilmente trasportabili software preconfezionati che avrebbero costretto l utente di tali prodotti ad adeguare il proprio modo di lavorare a degli standard non perché considerati superiori, ma solo perché imposti dal sistema. Quindi nonostante l impegno di numerose case di software nella progettazione di cartelle cliniche sofisticate, in grado di contenere infinite quantitá di informazioni, la maggior parte delle esperienze si sono rivelate fallimentari. A cura di: Ing. Mario Sansone 19

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