Ambiti di miglioramento dell esame delle urine. Fabio Manoni

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1 Ambiti di miglioramento dell esame delle urine Fabio Manoni

2 Ambiti di miglioramento dell esame delle urine Fabio Manoni

3 Peculiarità dell esame delle urine: Raccolta gestita dal paziente Matrice instabile e diseguale Esame complesso e articolato nella fase analitica Presupposti di profonda competenza per la fase post analitica

4 Più fattori influenzano il percorso dell esame urine: L epidemiologia delle malattie renali ed urologiche La richiesta e le informazioni cliniche La raccolta e conservazione del campione Gli approcci, i metodi e le tecnologie analitiche utilizzati Le modalità di refertazione dell esame La competenza degli operatori

5 L epidemiologia delle malattie renali ed urologiche Common clinical presentations of kidney disease Asymptomatic urine abnormalities : proteinuria/ haematuria Nephritic/Nephrotic syndrome Hypertension Unexplained anaemia Incidental finding of elevated serum Creatinine Uraemic emergencies

6 FABIO MANONI

7 Disfunzione renale nell anziano: processo fisiologico o malattia? S. Mascia GIN 2013 le patologie renali ed urologiche sono in costante aumento nella popolazione italiana. Il profilo urinario, può fornire un notevole apporto in termini di informazioni clinicamente rilevanti anche in soggetti apparentemente esenti da patologie negli ultimi anni è stata documentata la prevalenza (10-30%) di situazioni non fisiologiche riscontrate attraverso l analisi delle urine in popolazioni diverse. l'analisi di un campione di urina e' uno dei piu' frequenti test richiesti al laboratorio. ELEVATO VALORE PREDITTIVO NEGATIVO per le patologie dell apparato urinario, FACILITÀ DI ACCESSO ALLA PRESTAZIONE, eseguito con una SEMPLICE RACCOLTA COSTO MODESTO.

8 È quindi un obbligo deontologico riservare a questo basilare accertamento le stesse importanti risorse di altre aree del Laboratorio APPROPRIATEZZA strategia diagnostica dell esame delle urine per evitare ridondanze e carenze migliorare le tre diverse fasi: pre-analitica, analitica, post-analitica.

9 La richiesta e le informazioni cliniche INDICAZIONI MEDICHE PER L ECMU 1.Sospetto (o follow up ) di infezione del tratto urinario 2.Sospetto (o follow up) di patologia non infettiva del tratto urinario, primaria o dovuta a malattie a carico dell organismo, malattie reumatiche, ipertensione, tossiemia della gravidanza, o effetti collaterali di farmaci 3. Sospetto (o follow up) di malattia renale 4. Sospetto o follow up di una malattia post renale non infettiva 5. Formazione ricorrente di calcoli urinari 6. Per popolazioni selezionate come i diabetici è ormai condiviso il controllo del metabolismo con l emoglobina glicosilata e delle complicanze renali con l albuminuria; per la gravidanza sono raccomandabili i dosaggi delle proteine con metodi quantitativi specifici

10 La raccolta e conservazione del campione Stiamo analizzando campioni idonei? Il campione più adatto al tipo di indagine da svolgere Correttamente raccolto In contenitori adeguati Trasportato e conservato in modo idoneo E giunto il momento di modificare ed aggiornare le fasi del processo?

11 Le line guida relative all ECMU sono raccolte in due fondamentali documenti: European Urinalysis Guidelines Scand J Clin Lab Invest 2000 supl 231 Urinalysis Approved Guidelines CLSI Gp16-A3 vol

12 L ESAME CHIMICO MORFOLOGICO DELLE URINE: PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER UNA PROCEDURA STANDARDIZZATA DELLA FASE PREANALITICA F. Manoni 1, A. Caleffi 3, S. Valverde 2, M.G.Alessio 4, M.G. Silvestri 5, P. Cappelletti 6, M. Ercolin 1, C. Ottomano 4, M. Schinella, G. Saccani, G.Gessoni 2 Summary: The chemical-morphological urine exam has undergone some transformations in the last few years. It could has arrived the moment to change and to try to modify the process stages. The new technologies, wich made the report much more significant under the morphological point of view, have made us reflect on the necessity of perfecting and ensuring in its quality and suitability the preanalytical phase, on the opportunity of consolidation and standardization of analytical phase, but also on redefining the clinical objectives with the construction of a complete, integrated and clinically much more meaningful report.

13 La conservazione del campione E raccomandata la conservazione a +4 C se non esaminato entro due ore dalla raccolta. La centralizzazione analitica impone contenitori refrigerati e/o l utilizzo di conservanti per la stabilizzazione della carica batterica. L utilizzo di conservanti deve essere preceduto dalla verifica della performance con i sistemi diagnostici utilizzati. Il gold standard rimane poter esaminare l urina entro breve tempo dalla raccolta TKouri Preservation of Urine for Flow Cytometric and Visual Microscopic Testing. Clinical Chemistry 2002; 48: T Kouri Limits of preservation of samples for urine strip tests and particle counting. Clin Chem Lab Med 2008; 46 (5): F. Manoni Stability of common analytes and urine particles stored at room temperature before automated analysis. GSEU - RiMeL IJLAM 2008; 4: )

14 Pos. % , ,5 43, Time 0 Time 120' Time 240' Time 360'

15 Gli approcci, i metodi e le tecnologie analitiche utilizzati Le strategie diagnostiche dell esame urine Strategia tradizionale Prevede l esame completo organolettico, fisico, chimico con strisce a 8-10 para-metri, e microscopico del sedimento urinario, su tutti i campioni di urina, a prescindere dalla popolazione di provenienza e dallo scopo Selezione con striscia E la positività della striscia reattiva a de-terminare la necessità dell approfondi mento microscopico nell esame urine per screening Morfologia automatizzata Integrazione dei dati della striscia reattiva con quelli provenienti dalla strumentazione automa-tizzata di riconoscimento della frazione corpuscola-ta, per lasciare alla microscopia ottica il controllo dei

16 Noushin Shyanfar, et.al Clin Chem Lab Med 2007;45(9):

17 OBIETTIVI CLINICI EUG 2000 L esame delle urine è finalizzato alla diagnosi e monitoraggio delle malattie del rene e vie urinarie delle malattie sistemiche con compromissione renale A questo fine è fondamentale il sedimento urinario, integrato da determinazioni chimiche adeguate: (albumina, emoglobina, esterasi e creatinina) FABIO MANONI GB Fogazzi

18 Profilo urinario di parametri analitici nel quale riconosciamo componenti chimiche, fisiche e corpuscolate; Parametri urinari: finalità diagnostiche e metodi analitici DENSITà REL./CONDUTTIVITà IDRATAZIONE/CONCENTRAZ. STRUMENTALE EMOGLOBINA LESIONI PRE RENALE CHIMICA EMOGLOBINA / EMAZIE LESIONI RENALE, POST CHIMICA/ MORFOLOGICA ESTERASI/LEUCOCITIFLOGOSI, INFEZIONE CHIMICA / MORFOLOGICA PROTEINURIA DANNO RENALE, MM CHIMICA ALBUMINURIA DANNO GLOMERULARE CHIMICA CELLULE SQUAMOSE ESFOLIAZIONE/ CONTAMIN. MORFOLOGICA CELLULE ROTONDE LESIONE EPIT. TRANSIZ. MORFOLOGICA CELLULE TUBULARI LESIONE TUBULARE MORFOLOGICA CILINDRI JALINI FLOGOSI RENALE MORFOLOGICA CILINDRI CON INCLUSI FLOGOSI E DANNO RENALE MORFOLOGICA NITRITI/BATTERI INFEZIONE BATTERICA CHIMICA/MORFOLOGICA CRISTALLI DIETA/CALCOL./A. MET. / PRE MORFOLOGICA CALCIO MET. P-Ca/ METAST. /MM CHIMICA

19 Precipitazione intratubulare di 2,8 deidrossi adenina

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21 analita Eritrociti e leucociti Albumina e altre proteine Diuresi (densità ( relativa Livello suggerito Metodo Striscia Sedimento urinario standardizzato Conta in camera Striscia Misura quantitativa Misura accurata CRM 470 Striscia Creatinina; rifrattometria Misurazione quantitativa dell osmolalità

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23 Le nuove tecnologie permettono valutazioni fino ad oggi precluse e la richiesta di formazione ed informazione cresce in modo correlato. L evoluzione tecnologica ha determinato un notevole miglioramento della qualità analitica ed un processo di riconsiderazione in chiave clinica dell esame urine

24 Morfologia automatizzata L uso combinato dell automazione sia dell esame chimico che del sedimento urinario rende più sensibile la selezione dei campioni da avviare all approfondimento microscopico: 1) La chimica rileva l attività enzimatica delle cellule bianche e rosse anche in situazioni non rilevabili morfologicamente,come l emoglobinuria e la mioglobinuria 2) la determinazione delle proteine è più sensibile ma meno specifica della microscopia per la rivelazione del danno renale Langlois MR, Delanghe JR, SteyaertSR, Everaert KC, de Buyzere ML. Automated flow cytometry compared with an automated dipstick reader for urinalysis. Clin Chem 1999;45:

25 Valenza dei lettori automatizzati del sedimento urinario Analisi diretta del campione di urina nativa Completa automazione del processo di analisi Standardizzazione delle procedure operative Elevata produttività Possibilità di modificare liberamente i limiti di sensibilità analitica per adattarli alla casistica su cui si lavora.

26 Diagnostic performance of combined specific urinary proteins and urinary flow cytometry in urinary tract pathology. Penders J, Fiers T, Everaert K, Barth J, Dhondt AW, Delanghe JR. CCA 2008 BACKGROUND: Urinalysis comprises three techniques: urinary flow cytometry, test strip analysis and determination of specific urinary proteins. We investigated the diagnostic possibilities of combining these methods for a cohort of patients with a variety of well-documented urological and nephrological pathology. CONCLUSIONS: Using combined parameters provided by various urinalysis techniques, ratios can be proposed with diagnostic value for classifying renal and urological conditions. Possible integration in computerbased knowledge systems may offer valuable information for clinicians dealing with these pathologies.

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28 CALCOLOSI URINARIA l'80% dei calcoli è composto di Ca, principalmente ossalato di calcio; il 5% è di acido urico; il 2% di cistina; il rimanente è di fosfato di ammonio e magnesio (struvite o calcoli "da infezione") Patogenesi: sovrasaturazione delle urine per i sali che formano calcoli (iperescrezione di sali, urine acide o una diuresi ridotta); nuclei preformati (cristalli di acido urico e altri calcoli) anormale quantità di inibitori della crescita dei cristalli. L'ipercalciuria idiopatica È presente nel 50% degli uomini e nel 75% delle donne che formano calcoli di Ca ed è il principale fattore di rischio di calcolosi calcica. L'ipocitruria favorisce la formazione di calcoli poiché il citrato normalmente si lega al Ca urinario come sale solubile di calcio citrato. L'iperossaluria può essere primaria o causata da un'eccessiva ingestione di cibi contenenti ossalato (spinaci, cacao, noccioline, pepe, tè) o da un eccessivo riassorbimento di ossalati dovuto a diverse malattie intestinali (sindrome da eccessiva crescita batterica, pancreatite cronica o patologia biliare) o chirurgia del tratto ileodigiunale. Iperuricosuria i cristalli di acido urico forniscono un nucleo sul quale i cristalli di ossalato di calcio possono orientarsi e accrescersi. il nucleo di acido urico non è valutabile con i comuni esami di laboratorio. L'iperuricosuria è quasi sempre dovuta a un'assunzione eccessiva di purine (carne, pesce e pollame).

29 Le modalità di refertazione dell esame IL REFERTO ESAME URINE L INFORMAZIONE A VALENZA CLINICA NECESSARIA ALLA DIAGNOSI, CURA, MONITORAGGIO, PREVENZIONE. RIFLETTE NEL MODO PiU EFFICACE L INSIEME DI: DATI,INFORMAZIONI, COMMENTI, ESPLICATIVI ED INTERPRETATIVI, PER LA VALUTAZIONE CLINICA DEL SOGGETTO PECULIARITA : ESAME CHIMICO, CONTEGGIO ELEMENTI NON SOLUBILI, VALUTAZIONE MORFOLOGICA. PIU STRUMENTI ANALITICI CONCORRONO ALLA SUA ESECUZIONE.

30 Proposta per il REFERTO URINARIO 1. Valutare l idoneità del campione 2. Consigliare la riproposizione del campione in caso di contaminazione 3. Limitare i parametri all essenziale 4. Esprimere i risultati in termini quantitativi 5. Usare unità di misura non arbitrarie 6. Valori di riferimento misurati sulla popolazione in esame 7. Risoluzione delle discordanze 8. Commentare in modo esplicativo e/o interpretativo i risultati 9. Segnalare sempre i reperti patologici 10. Eseguire, ove possibile, o prescrivere gli approfondimenti necessari

31 Un ulteriore elemento che il profilo di risposta deve chiarire è l eventuale vera o apparente contraddizione tra parametri riferiti alla stessa origine ovvero: nitriti <> batteri, Emoglobina <> emazie, esterasi <> leucociti Proteinuria <> cilindri

32 Duval 2004 SJ

33 MID-STREAM VERSUS FIRST-VOIDED URINE COLLECTION BY USING AUTOMATED ANALYZERS FOR PARTICLE EXAMINATION IN HEALTHY SUBJECTS: AN ITALIAN MULTICENTRE STUDY Fabio Manoni 1, Gianluca Gessoni 2, Maria Grazia Alessio 3, Alberta Caleffi 4, Graziella Saccani 5, Maria Grazia Silvestri 6, Donatella Poz 7, Mauro Ercolin 1, Agostino Tinello 1, Sara Valverde 2, Cosimo Ottomano 3 and Giuseppe Lippi 4 1 Servizio di Medicina di Laboratorio Ospedali di Este e Monselice (PD) 2 Servizio di Medicina di Laboratorio Ospedale di Chioggia (VE) 3 Servizio di Medicina di Laboratorio Ospedali Riuniti di Bergamo 4 Unità Operativa di Diagnostica Ematochimica, Azienda Ospedaliero- Universitaria di Parma 5 Servizio di Medicina di Laboratorio Ospedale di Bussolengo (VR) 6 Servizio di Medicina di Laboratorio Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna 7 Servizio di Medicina di Laboratorio Az. Ospedaliera S. M. degli Angeli Pordenone CCLM 2012

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35 ESAME FC AUTOMATIZZATA the instrument does not replace a properly trained technologists but rather helps her/him to be more efficient in reporting urine particles findings Targeted, trained visual microscopy with phase cointrast optics (and supervital staining to facilitate differentiation of cells) is recommended for those patients for whom the most sensitive detection of renal elements is important (1-10% ) Vs hematology patient urine is a more difficult matrix, particles size vary 100- fold, particles concentratios are generally low S Linko et al 2006

36 La competenza degli operatori ridefinire gli obiettivi analitici, garantire la qualita' del campione, fornire risultati affidabili, fornire commenti utili alla diagnosi, comporta uno sforzo considerevole di formazione degli operatori di laboratorio, dei clinici e non ultimo dei pazienti per elevare questa indagine al rango diagnostico che le compete, non dissimile per tecnologie e necessita' di specifiche competenze, rispetto a quello di altre aree della medicina di laboratorio.

37 LA COMPETENZA CLSI GP 16-A Morphologist qualification includes individual sediment microscopic identification against expected classification as a measure of trueness. Ongoing morphologic competency assessment can be obtained by partecipation in proficiency surveys, comparison of sediment findings with other microscopists, Internetbased systems, etc. Only properly trained personnel should perform a complete urine microscopic examination. Lacking such expertise, a laboratory may be limited to reagent strip testing to provide semiquantitative information about ematuria, pyuria, and bacteriuria, as examples

38 ECLM. European Urinaly sis Guidelines. Scand J Clin Lab Inv est 2000; 60(suppl 231):

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40 Increased relevance in the professional competence MICROSCOPY Phase Contrast Microscopy, Polarized light, cytologic stains

41 Urine sediment particle correct Partially correct Incorrec t No Answer Number partecipant s Isomorphic erythrocytes Dysmorphic erythrocytes Leukocytes Macrophage RTE Waxy casts Leukocytic casts Acid uric crystals Amoxycillin crystals Candida

42 Perdita di credibilità Minore relazione con la clinica Tariffa bassa-inadeguata Utilizzo di risorse residuali Scarsa considerazione delle professionalità coinvolte Ma abbiamo voltato pagina Corsi di formazione sulla buona pratica dell esame delle urine Corsi di Morfologia Microscopica VEQ per la valutazione della competenza morfologica ed interpretativa Convegni scientifici Attività scientifica

43 CONCLUSIONI Una buona ed una cattiva notizia Cosa si è fatto negli ultimi anni: Linee Guida Preanalitica Revisione fase analitica Revisione fase post analitica Innovazione delle tecnologie e metodologie Attività scientifica Formazione

44 CONCLUSIONI Una buona ed una cattiva notizia Quali miglioramenti auspichiamo nel futuro: Applicare le Linee Guida Stimolare l evoluzione dei test clinicamente utili Eliminare i test superati o non più utili Attività scientifica Formazione

45 Allievo: Maestro non è che io non apprezzi la dottrina ma sono le forze che mi mancano Maestro:Quando le forze sono insufficienti, si crolla lungo la strada. Ma tu fin d ora poni dei limiti a te stesso Confucio: Massime; 6:10

46 GRAZIE PER L ATTENZION E