Newsletter novembre 2006

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1 - Newsletter novembre 2006 Anno 3 numero 8 New technologies New Technologies Achille contro Damocle: stent medicati vs stent tradizionali Quality in Health Care Achille contro Damocle: stent medicati vs stent tradizionali Drug eluting stents: an ounce of prevention for a pound of flesh? S. Kaul, G. Diamond, Cardiosource, American College of Cardiology, SOMMARIO Saper chiedere scusa: una nuova skill medica La decodifica del DNA del sistema di produzione Toyota per il miglioramento della pratica clinica Health Care Management Gestione della variabilità della domanda di accesso alle cure. Lezioni dal sistema Sanitario Nazionale Inglese Programmi di hospitalist efficaci per ridurre i costi degli ospedali Health Policy & Public Health Costi e benefici della regolamentazione per i nuovi farmaci: verso un punto di equilibrio Le politiche per la vaccinazione antinfluenzale hanno il sostegno dell evidenza? Evidence Based Medicine Curarsi o farsi curare: un'analisi di costo-efficacia Dibattito intorno alle meta analisi Cochrane e dell industria FOCUS Neuroradiologia.Visualizzazione a tensore di diffusione Gli stent medicati a rilascio di farmaci (DES drugeluting stents), e la loro azione di riduzione del tasso di restenosi dopo una procedura di angioplastica, hanno modificato in maniera significativa la cardiologia interventistica. Da quando sono stati introdotti nella pratica clinica (2002), la percentuale di utilizzo di questi nuovi stent, rispetto a quelli considerati tradizionali (Bare Metal Stent), è cresciuta sino ad arrivare in alcune situazioni ad oltre il 50% di tutti gli stent utilizzati. Ciò ha portato anche un significativo aumento dei costi che negli USA è stimato in 4-5- miliardi di dollari annui. Oggi, a distanza di 5 anni dall introduzione, ne vengono riconsiderati sia i vantaggi che gli svantaggi. Tra gli svantaggi emerge l aumento del rischio di trombosi nei pazienti trattati con questa tipologia di stent; a quelli inizialmente considerati vantaggi, quali ad esempio la riduzione del tasso di restenosi, non è corrisposto nel tempo una riduzione significativa di mortalità. Ciò porta a rimettere in discussione gli stessi meccanismi con cui viene prodotta l evidenza scientifica che supporta l adozione di nuovi devices: è da ridiscutere non solo le strategie con cui vengono disegnati gli studi clinici endpoint surrogati ma anche la trasferibilità stessa dei risultati di tali studi alla popolazione generale. Inoltre l analisi della pratica clinica quotidiana negli USA, ha evidenziato come l utilizzo di questi stent sia stato per oltre l 80% dei casi al di fuori di quelle che erano le indicazioni di utilizzo approvate dall FDA americana. Per questo una recentissima nota dell FDA ricorda come l utilizzo di questi stent debba essere considerato sicuro ed efficace solo nell ambito delle indicazioni approvate. Ecco che dunque l iniziale entusiasmo per questi nuovi stent, che sembravano aver risolto il tallone di achille della restenosi, si è trasformato nell ansia di vivere sotto la spada di Damocle della trombosi. Pagina 1

2 Master in Health Technology Assessment and Management The Ulysses Program , 4th edition Module I - Montreal - October 2007 Course 1 - Health Technology Assessment: principles and practice Course 2 - Methods A: Efficacy evaluation, synthesis methods, biostatistics Module II - Barcelona - May 2008 Course 3 - Methods B: Economic evaluation Course 4 - Health Systems, economics of health care, equity, HTA and policy-making Module III - Rome - October 2008 Course 5 - Institutional management and impact evaluation Course 6 - Ethical, sociocultural and legal issues: including dissemination methods and evaluation of impact Module IV - Ottawa - May 2009 Course 7 - Clinical decision making: best practices, decision analysis, quality assurance, and patient participation Course 8 - Presentations of research/policies analysis projects Deadline for applications: July 15th infouvt@rm.unicatt.it Quality in health care Saper chiedere scusa: una nuova skill medica Apology in Medical Practice A. Lazare, JAMA, 20 September 2006, vol. 296 No. 11, Le scuse sono uno degli strumenti di conciliazione più efficaci fra gli individui. Scusarsi con il paziente può aiutare i medici ad evitare di essere citati in giudizio, in particolare se le scuse sono accompagnate da un risarcimento. Questa idea contrasta, però, con la lunga tradizione che ha voluto i medici infallibili e, soprattutto, raramente consapevoli dei propri errori. Questo approccio più soft sta catturando l'interesse generale, in quanto ha contribuito a ridurre gli errori medici, nonché i costi delle assicurazioni per negligenza. Il comportamento pater- nalistico, un tempo adottato da molti medici, è oggi sostituito dalla convinzione che sia opportuno raccontare al paziente tutta la verità, ciò rappresenta un gran cambiamento riguardo ai rapporti con i pazienti. Questo articolo descrive come deve essere strutturato un vero e proprio discorso di scuse. Ci sono 4 parti fondamentali. La prima deve essere incentrata sul riconoscimento del danno, sull identità di chi ha causato il danno, i particolari del danno e l affermazione che il comportamento seguito è stato inaccettabile. La seconda parte della conversazione deve contemplare la spiegazione dei motivi che hanno causato il danno. Questa è una fase delicata in quanto le spiegazioni possono sia mitigare, sia aggravare la posizione del medico. A volte dire non c è alcuna scusa per quello che è successo oppure stiamo indagando per capire cosa è successo possono essere sicuramente le parole più oneste e dignitose. Nella terza ipotetica parte di un discorso di scuse è necessario esprimere rimorso, vergogna e umiltà. Il rimorso è un senso profondo di rammarico. La vergogna è l emozione Evidenze dimostrano che l ammissione del danno e le conseguenti scuse non fanno che rafforzare il rapporto medicopaziente, riducendo le richieste di risarcimento. Pagina 2

3 legata al fatto di non essere stato capace di rispettare i propri standard di performance. Umiltà è lo stato dell essere umile non arrogante. La mancanza di rimorso e vergogna, nonché l arroganza, non fanno altro che aumentare ancor di più la pretesa di scuse da parte dei pazienti e dei familiari. La quarta parte di un discorso di scuse deve far riferimento al risarcimento, che può variare da una riprogrammazione a breve di un appuntamento, all eliminazione delle spese a carico del paziente. Non è necessario che un discorso efficace contenga le quattro parti, tuttavia, quando le scuse non sono efficaci, significa che c è stato un errore nella formulazione del discorso. La sincerità e il timing sono anch esse fondamentali. Scuse non tempestive o poco sincere possono peggiorare la situazione. In ogni caso l errore più comune è quello di non riconoscere la responsabilità del danno utilizzando ad esempio frasi generiche o compassionevoli. Evidenze dimostrano che l ammissione del danno e le conseguenti scuse non fanno che rafforzare il rapporto medico paziente, riducendo le richieste di risarcimento. E pertanto essenziale che i medici sviluppino abilità e principi etici da utilizzare nei rapporti con i pazienti e colleghi per fare in modo che un discorso di scuse sia realmente efficace. La decodifica del DNA del sistema di produzione Toyota per il miglioramento della pratica clinica Effectiveness of Toyota Process Redesign in Reducing Thyroid Gland Fine-Needle Aspiration Error S. S. Raab et al, American Journal of Clinical Pathology, 2006, 126: Toyota è una delle aziende più rinomate al mondo, al centro dell'attenzione di giornalisti, ricercatori e manager per il suo sistema di produzione, riferimento manageriale per la gestione delle organizzazioni. La ragione del successo risiede nella grande attenzione che Toyota dedica ai principi fondamentali della qualità piuttosto che a strumenti specifici e/o ai singoli processi. L aver costruito un sistema basato sui principi anziché su gli strumenti, consente all organizzazione di raggiungere importanti successi, evitando l adozione di un sistema di governo poco flessibile che lavora bene nel breve periodo ma che non resiste alla prova del tempo. In questi ultimi anni si è cercato di traslare il sistema di produzione Toyota anche alle organizzazioni sanitarie, ottenendo importanti miglioramenti nella gestione amministrativa e del personale, migliorando la qualità delle cure erogate, fornendo in generale un servizio più efficiente ed efficace. L obiettivo dell articolo è dimostrare che la reinge- gnerizzazione di processo, attraverso i paradigmi del sistema di produzione Toyota, ha provocato una riduzione di errori diagnostici per i pazienti soggetti a valutazione citologica dei noduli tiroidei. L applicazione del sistema di produzione Toyota ad un sistema diagnostico è particolarmente agevole in quanto si focalizza sulla q u a l i t à d e l prodotto (campione e diagnosi). Inoltre le fasi che compongono l implementazione di un test diagnostico sono assimilabili agli step che caratterizzano la realizzazione di un prodotto manifatturiero. I principi su cui si basa il sistema di produzione Toyota sono 4: 1) regole di processo. Il prodotto, l informazione, il servizio acquistano valore se il flusso operativo che li caratterizza risulta lineare senza loop e diramazioni. 2) regole di connessione. Il passaggio di consegne tra due persone deve essere codificato, ad una richiesta chiara e ben definita deve corrispondere una risposta appropriata. 3) regole di attività. l assegnazione dei compiti è ben definita sia per il contenuto, che per la sequenza delle operazioni. 4) regole di miglioramento. Un problema intercettato viene immediatamente risolto, rimuovendo le cause remote che lo hanno generato. In questo studio (2424 pazienti arruolati) è stata comparata la frequenza degli errori della diagnostica tramite aspirazione, prima e dopo l implementazione di un sistema di verifica. La riduzione degli errori è stata incentrata su due iniziative: l utilizzo di terminologia standardizzata e un servizio immediato di interpretazione dei risultati. I risultati indicano che il processo di analisi sistematica degli errori, l analisi delle cause remote, insieme con la reingegnerizzazione del processo ispirata al sistema di produzione Toyota, hanno migliorato sensibilmente la performance dell esame citologico con ago sottile, per l indagine dei noduli tiroidei con una riduzione sensibile dei falsi negativi (dal 41.8% al 19.1%) e di campioni non interpretabili. L applicazione del sistema di produzione Toyota ad un sistema diagnostico è particolarmente agevole in quanto si focalizza sulla qualità del prodotto. Pagina 3

4 Health care management Gestione della variabilità della domanda di accesso alle cure. Lezioni dal sistema Sanitario Nazionale Inglese Managing Variation in Demand: Lessons from the UK National Health Service P. Walley, Journal of Healthcare Management 51:5 September/October 2006 Il problema della formazione di code per l accesso alle cure sanitarie, sia di elezione che di emergenza, interessa da molto tempo il Regno Unito. Il Servizio Sanitario Nazionale (NHS) offre un primo esempio di sistema che ha sperimentato l impatto che la variabilità della domanda ha sui processi di cura e le conseguenze della mancata gestione della stessa. La formazione di code è frequente quando gli schemi di arrivo o i tempi di prestazione sono associati a elementi casuali. Spesso la loro formazione non è dovuta a un insufficienza nella capacità produttiva, ma alla mancata attenzione al fenomeno e a interventi di risposta inappropriati. Gli autori discutono le importanti lezioni che sono emerse da uno sperimentazione che aveva l obiettivo di gestire la variabilità della domanda nel NHS, coinvolgendo circa 200 ospedali dotati di pronto soccorso in Inghilterra. Durante il progetto i manager locali presentavano report mensili al team nazionale, in cui dettagliavano i miglioramenti osservati. Attraverso la sintesi nazionale dei dati sono state identificate alcune raccomandazioni per aiutare i manager a misurare, controllare e ridurre la variabilità della domanda e della capacità produttiva. Tra le raccomandazioni emerse si è evidenziata l opportunità di: 1-Comprendere realmente la domanda. Prima dell implementazione del programma si credeva che la domanda di cure fosse random e per questo non prevedibile. In realtà gli arrivi si concentrano in particolari ore del giorno e in particolari giorni della settimana, inoltre eventi climatici (come il freddo o il caldo eccessivo) o speciali (come feste pubbliche) influenzano gli schemi di arrivo. 2- Predisporre la capacità produttiva giusta. Ad esempio osservando la domanda nelle 24 ore si è osservato che i pazienti con malattie più gravi tendono ad arrivare con maggior regolarità durante le ore del giorno, con un autoambulanza, mentre di sera si osservano maggiormente arrivi di pazienti con leggeri shock. Predisporre una capacità produttiva sovrabbondante potrebbe essere un modo per far fronte alle punte di domanda. 3- Pianificare processi che riescano ad assorbire la domanda. Potrebbe essere utile introdurre un modello di trattamento See and Treat per pazienti che presentano infortuni minori, senza farli passare dal triage, predisponendo un team che si occupa solo di tali pazienti. In questo modo si ridurrebbero le code, a volte lunghissime, dei pazienti con codici non urgenti. Programmi di hospitalist efficaci per ridurre i costi degli ospedali Hospital embrace hospitalist concept to streamline patient flow, reduce costs R. Greeno, Managed Health Care Executive April 2006 In un sistema come quello statunitense, dove i medici sono per lo più consulenti esterni delle strutture ospedaliere, si è sentito il bisogno di introdurre la nuova figura dell hospitalist, medico dipendente dell ospedale, con il compito di coordinare sia le attività dei diversi specialisti consulenti sia le informazioni da veicolare al paziente. Un programma di hospitalist ben strutturato può favorire l impiego di pratiche cliniche migliori e il raggiungimento di obiettivi di pay for performance, di conseguenza, ridurre i costi per singolo caso e i tempi di ricovero. Secondo due studi pubblicati nel 2002 negli Annals of Internal Medicine, i pazienti seguiti da hospitalist hanno comportato costi minori, ricoveri più brevi e risultati migliori, perfino tassi di sopravvivenza più alti. L introduzione di un team di hospitalist può essere per un ospedale la migliore strategia per realizzare obiettivi chiave: 1- Standardizzare la cura sulle basi dell Evidence Based Medicine. Quando prende decisioni sui trattamenti da eseguire sui pazienti, l hospitalist usa protocolli clinici standardizzati e linee guida di best practice, e lo fa durante tutto il periodo di ricovero. Attraverso dispositivi tascabili può accedere alle linee guida in tempo reale e seguire tempestivamente le indicazioni necessarie. 2-Assicurare continuità delle cure. L hospitalist è l anello di congiunzione tra il paziente e il suo team di cura, dal momento del ricovero fino alle dimissioni e oltre. Assicura la continuità nella cura, in quanto comunica sia con le famiglie che con i clinici, e contribuisce ad un percorso di cura armonico e continuo, senza ritardi. 3-Raggiungere obiettivi di pay for performance. Standardizzando le cure e migliorando gli outcome del paziente, l hospitalist fa sì che l ospedale possa qualificarsi per ottenere bonus pay for performan- ce dalle assicurazioni. Un programma di hospitalist efficace dispone di sistemi di monitoraggio facilmente interrogabili ed accessibili. 4- Migliorare la qualità e i costi. Le skill acquisite durante un costante presidio dell ospedale, fanno dell hospitalist un esperto in grado di decidere la cura più efficace nel minor tempo possibile. Ne scaturisce un più rapido processo decisionale, migliori risultati nelle cure, ricoveri più brevi e riammissioni meno frequenti. Gli ospedali americani stanno abbracciando l hospitalist come un modo per ottimizzare il flusso dei pazienti, aumentare la sicurezza e ridurre i costi. 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5 Health policy and public health Costi e benefici della regolamentazione per i nuovi farmaci: verso un punto di equilibrio The cost and benefits of regulation for reimbursement of new drugs J. Lundkvist et al., Health Policy 79 (2006) Una regolamentazione più severa del pricing e delle procedure di rimborso dei farmaci compaorta sia costi che benefici. Uno dei costi potenziali è il ritardo con cui il farmaco oggetto di decisione viene introdotto sul mercato. Obiettivo dello studio che presentiamo è discutere e analizzare il time lag tra il momento dell autorizzazione ed il momento del rimborso dei nuovi farmaci in Svezia ed in Finlandia. La ricerca si basa su un campione di 242 farmaci autorizzati dalle istituzioni di regolamentazione in Svezia ed in Finlandia fra gennaio 1995 e aprile I dati raccolti hanno riguardato le date di autorizzazione, le caratteristiche delle compagnie produttrici, i requisiti di valutazione economica richiesti dalle autorità competenti, la classificazione anatomica e terapeutica, il valore terapeutico e i dati di vendita. Si è ipotizzata la possibilità che il time lag dipenda dall utilizzo di linee guida più stringenti sui requisiti di costo-efficacia per il rimborso. Dei 242 farmaci 138 sono stati rimborsati in Svezia e i rimanenti 104 in Finlandia. La media totale del time lag si aggira intorno a 175 giorni, 114 in Svezia e 256 in Finlandia. Un modello di regressione ha mostrato come farmaci a basso potenziale di vendita presentano un time lag maggiore, mentre i time lag più brevi sono associati ai farmaci provenienti da compagnie con alte capacità di introduzione di nuovi farmaci sul mercato. Inoltre, la richiesta di evidenze sul rapporto costoefficacia, allunga i tempi fra autorizzazione e rimborso. Questo studio dimostra come il time lag fra autorizzazione e rimborso sia significativo in entrambi i paesi. L evidenza secondo cui i requisiti di costo-efficacia influenzino significativamente i tempi per il rimborso, fa riflettere sulla necessità di una regolamentazione equilibrata, che sia in grado di minimizzare i costi e massimizzare i benefici. L evidenza secondo cui i requisiti di costo-efficacia influenzino significativamente i tempi per il rimborso, fa riflettere sulla necessità di una regolamentazione equilibrata, che sia in grado di minimizzare i costi e massimizzare i benefici. Le politiche per la vaccinazione antinfluenzale hanno il sostegno dell evidenza? Influenza vaccination: policy versus evidence T. Jefferson, BMJ Oct 28;333(7574):912-5 Ogni anno si ripropone il quesito se sia opportuno o meno incentivare le politiche a favore della vaccinazione antinfluenzale. Nel tempo sono state definite delle classi di popolazione ad alto rischio, sostanzialmente anziani, bambini e alcune categorie di professionisti, ma ancora non è chiara la misura del beneficio che questi traggono dalla vaccinazione. L autore riporta una serie di informazioni raccolte dalla letteratura, che mostra l estrema varietà di dati presentati sul tema. In particolare, a prestar fede alle ottimistiche previsioni del WHO, sembra che nelle persone anziane il vaccino possa abbassare del 75/80% il rischio di malattia e di morte. Ma l analisi di Jefferson propone una serie di riflessioni che sembrano indicare la necessità di rivedere molto al ribasso tali stime, per diverse ragioni. In primo luogo spesso le fonti sono studi singoli di breve periodo che esaminano gli effetti di uno specifico vaccino su un unico ceppo virale, mentre dovrebbero essere studi pluriennali e con stratificazioni della popolazione sulla base del differente profilo di rischio. La maggior parte degli studi poi non presenta nessun tipo di randomizzazione e gli outcome sono misurati solo in alcuni aspetti (solitamente solo il numero di persone colpite da influenza). Un ulteriore limite è che quasi mai questi studi includono dati sulla safety del vaccino. L autore ipotizza che questo gap tra policy ed evidenza sia dovuto a diversi fattori: intanto l estrema confusione tra il concetto di influenza e quello di malattie con sintomi influenzali, che porta a sopravvalutare sia l incidenza,sia l efficacia dei vaccini, poi la frequente fret- ta di decidere da parte dei decision maker, con il rischio di effettuare scelte poco fondate; investire risorse in maniera non ottimale trascurando l impiego di risorse laddove l evidenza di efficacia è già consolidata, disincentivando spesso la realizzazione di ulteriori studi. L autore conclude citando una massima del 1972 di Archie Cochrane secondo cui dovremmo usare solo ciò che abbiamo testato e trovato rispondente ai nostri obiettivi: il messaggio sembra ancora valido. Pagina 5

6 Evidence based medicine Curarsi o farsi curare: un'analisi di costo-efficacia Is self-care a cost-effective use of resources? Evidence from a randomized trial in inflammatory bowel disease G. Richardson, Journal of Health Service Research Policy, 11 (4): I ricoveri ospedalieri per le malattie croniche possono essere ridotti attraverso un adeguato programma di selfmanagement. Pazienti sufficientemente informati circa il possibile decorso della loro malattia possono raggiungere un grado di consapevolezza tale da potersi rivolgere in modo autonomo ed appropriato allo specialista che li segue, evitando così inutili allarmismi e ricoveri. Avendo rinvenuto un vuoto di evidenza scientifica, un gruppo di studiosi inglesi ha condotto uno studio costeffectiveness per le malattie infiammatorie Ibd (Inflammatory Bowel Disease), le quali sono caratterizzate da una infiammazione cronica o ulcerazione dell intestino. E il caso della colite ulcerosa e della malattia di Crohn. L analisi economica si è basata su un trial randomizzato a livello di ospedale. 19 ospedali con dipartimenti di gastroenteorologia sono stati assegnati al gruppo tradizionale o al gruppo di self-management. Ai pazienti facenti riferimento agli ospedali del gruppo di selfmanagement è stata consegnata una guida evidence-based con tutte le indicazioni per gestire nel modo più autonomo possibile la propria patologia. Lo studio ha coinvolto complessivamente 651 pazienti per i quali si sono raccolti dati clinici e di costo anche tramite questionari e diari in un arco di tempo di 12 mesi. Lo studio dimostra che tra i due approcci, tradizionale e selfmanagement, non ci sono significative variazioni in termini di stato di salute del paziente. La differenza sostanziale si ha nei costi. Dall analisi di sensibilità risulta che l approccio del selfmanagement ha una probabilità del 83.4% di essere cost-saving e di essere cost-effective, ad un valore soglia per QALY di , dell 81.9%. Inoltre, l approccio tradizionale ha un costo incrementale per QALYs di , nonostante il costo addizionale per paziente sia solo di 9. Gli autori sottolineano la necessità di indagare come a livello territoriale la rete dei servizi disponibile possa effettivamente far fronte alla diffusione dell approccio basato sul self-management. Dibattito intorno alle meta-analisi Cochrane e dell industria Cohrane reviews compared with industry supported meta-analyses and other metaanalyses of the same drugs: systematic review A. W. Jørgensen, et al. British Medical Journal, October 2006; 333: Il British Medical Journal (BMJ) ha pubblicato recentemente uno studio che metteva a confronto i risultati di alcune selezionate meta-analisi condotte dalla Cochrane e di analoghi studi realizzati da parte dell industria. Le conclusioni erano a sfavore dell industria, data la minore trasparenza nella comunicazione dei risultati e il minor rigore metodologico. L aspetto più significativo è stato il dibattito online che ne è seguito. Per i lettori il punto critico non è rappresentato da chi conduce la meta-analisi, ma dal rigore metodologico della stessa. Inoltre, è stato fatto notare come la comunicazione dei risultati sia legata anche alle esigenze editoriali delle riviste scientifiche che pubblicano gli studi. Ad esempio, il dibattuto caso della meta-analisi condotta dalla Merck nel 2001 su rofecoxib è incentrato sul paper pubblicato dal BMJ, il quale rappresenta una versione ridotta del report finale. Versione che risente delle decisioni degli editori del BMJ di eliminare dei paragrafici relativi alle limitazioni dello studio. I lettori difendono anche il caso rofecoxib in quanto lo studio rappresentò una collaborazione sperimentale tra l industria e l università. La Merck fornì i dati di dettaglio dei trial, mentre l università predispose il protocollo, effettuò l estrazione dei dati, la loro analisi e fornì l interpretazione dei risultati. I lettori sono critici anche verso i lavori della Cochrane. E stato citato uno studio del 2006 da cui risulta come una meta-analisi della Cochrane sulla terapia laser dell osteoartrite non avesse selezionato tutti gli studi rilevanti e avesse trascurato l analisi per sottogruppi. In conclusione, qualora si voglia effettuare una lettura critica di un articolo, l attenzione non deve tanto essere focalizzata tanto su chi conduce l analisi, ma deve spostarsi sulla metodologia e la completezza dei dati e dei risultati. È necessario sottolineare le limitazioni dello studio. Infatti oltre a ciò che dice lo studio, bisognerebbe essere coscienti di ciò che non dice. Pagina 6

7 Focus: le tecnologie del futuro Neuroradiologia.Visualizzazione a tensore di diffusione Diffusion Tensor Imaging Emily Singer. Ten Emerging Technologies A partire dal mese di giugno e ancora nel prossimo numero, La Newsletter UVT proporrà un approfondimento dedicato a tecnologie del futuro ancora in via di sviluppo ma destinate ad avere un impatto significativo sulla medicina del prossimo decennio. Nei prossimi numeri verranno trattati temi come la riprogrammazione nucleare, la visualizzazione a tensore di diffusione e la nanobiomeccanica. Kelvin Lim si serve di una nuova tecnica di visualizzazione cerebrale per studiare la schizofrenia. Un neurologo o uno psichiatra avrebbero qualche difficoltà a individuare, in una serie di radiografie del cervello, quella appartenente a uno schizofrenico. Sebbene questo tipo di pazienti soffra di gravi problemi mentali - conversazioni allucinate e immaginari complotti sono tra i sintomi più noti - il loro cervello ha un aspetto più o meno normale. Questa contraddizione ha sempre affascinato Kelvin Lim, neuroscienziato e psichiatra della Medical School della Università del Minnesota, dove lo studioso ha iniziato a impiegare tecniche di visualizzazione come la risonanza magnetica nucleare (RNM) per analizzare il cervello schizofrenico nei primi anni Lim ha individuato minuti indizi di una struttura cerebrale modificata, ma per capire come questi problemi possano condurre ai sintomi della schizofrenia, era necessaria un indagine più approfondita della neuroanatomia dei pazienti rispetto a quanto potevano garantire le normali scansioni. Poi, nel 1996, un collega gli parlò della visualizzazione a tensore di diffusione (DTI, diffusion tensor imaging), una variante della RMN di recente invenzione, che per la prima volta consentiva agli scienziati di studiare i collegamenti tra le varie aree del cervello. Da allora Lim è stato uno dei pionieri dell impiego della DTI per lo studio delle malattie psichiatriche. È stato uno dei primi a servirsi di questa tecnologia per scoprire minuscole aberrazioni strutturali nel cervello degli schizofrenici. Recentemente il suo gruppo ha scoperto che i problemi cognitivi e mnemonici associati alla schizofrenia, due aspetti importanti ma sottovalutati nel trattamento della malattia, sono collegati a difetti nelle fibre nervose prossime all ippocampo, un area del cervello fondamentale per l apprendimento e la memoria. Le normali tecniche di visualizzazione, come la RMN strutturale, mostrano le principali caratteristiche anatomiche del cervello: la materia grigia, costituita dai corpi delle cellule nervose. Ma i neuroscienziati ritengono che alcune patologie possono essere radicate a circoscritte problematiche di circuiteria riguardanti gli assoni, le lunghe e sottili code dei neuroni su cui viaggiano i segnali elettrici e che costituiscano la materia bianca del cervello. Con la DTI i ricercatori possono, per la prima volta, osservare i complessi reticoli di fibre nervose che collegano le diverse parti del cervello. Lim e i suoi colleghi sperano che questa visuale più acuta possa aiutarli a definire meglio le malattie neurologiche e psichiatriche, dando così luogo a terapie più mirate. Nella DTI, i radiologi utilizzano specifiche frequenze radio e campi magnetici impulsivi per seguire il movimento delle molecole d acqua nel cervello. Nella maggior parte del tessuto cerebrale, le molecole d acqua si diffondono in ogni possibile direzione. Ma tendono a farlo longitudinalmente agli assoni, il cui rivestimento di mielina, una sostanza bianca e grassa, intrappola l acqua. Gli scienziati possono ricreare l immagine degli assoni, analizzando la direzione dell acqua che si diffonde in questo modo. Seguendo le orme di Lim, altri neuroscienziati hanno iniziato a servirsi della DTI per studiare una varietà di patologie, comprese la dipendenza da droghe, l epilessia, le ferite traumatiche cerebrali e alcune malattie degenerative. Per esempio, gli studi basati sulla DTI rivelano che l alcolismo cronico degrada le connessioni in materia bianca nel cervello, fatto che potrebbe spiegare le difficoltà cognitive riscontrate in chi beve troppo. Altri progetti DTI comprendono l analisi di come le cicatrici neurologiche, che restano dopo gli ictus, la sclerosi multipla e la sclerosi laterale a- miotrofica (meglio conosciuta come morbo di Lou Gehrig) sono collegate alle disabilità nei pazienti. Per svelare i misteri delle alterazioni neurologiche e psichiatriche Lim sta ulteriormente estendendo i limiti della tecnologia combinandola con le sue scoperte in altri campi, come la genetica. La sua equipe ha per esempio scoperto che gli individui sani, ma esposti a rischio genetico di sviluppare il morbo di Alzheimer, mostrano piccolissimi difetti strutturali in specifiche parti del cervello che non sono condivisi con i non portatori. Come tali difetti possano essere collegati ai problemi neurologici dell Alzheimer non è ancora chiaro, ma i ricercatori tentano di individuare il legame. Lim e colleghi continuano inoltre ad affinare la stessa DTI, cercando di ottenere immagini sempre più ravvicinate della microarchitettura cerebrale. Per esempio, le attuali tecniche possono rappresentare con una certa facilità le aree del cervello con grandi fasci di fibre che vanno tutte nella stessa direzione, come il corpo calloso che collega tra loro i due emisferi cerebrali, ma hanno parecchi problemi quando si tratta di aree come quella in cui le fibre lasciano il corpo calloso per andare verso altre parti dell encefalo, che appare come un groviglio di fili. I ricercatori sperano che gli strumenti per lo studio della materia bianca, come appunto la DTI, li aiuteranno a svelare i misteri dei cervelli sani o malati. Lim è convinto che le ricerche da lui condotte sulla schizofrenia e l Alzheimer possano portare nel giro di 10 o 20 anni a test diagnostici più efficaci e a dare nuova speranza alla prossima generazione di pazienti. Pagina 7

8 La nostra redazione: Dott.ssa Mirella Corio, Dott.ssa Rossella Di Bidino, Ing. Alberto Fiore, Dott.ssa Carmen Furno, Ing. Lorenzo Leogrande, Dott. Marco Oradei, Dott.ssa Amelia Pandi, Dott. Matteo Ruggeri. Grafica: Dott.ssa Amelia Pandi Coordinamento: Dott. Marco Marchetti Prof. Americo Cicchetti Comitato Scientifico: Prof. Cesare Catananti,, UCSC Prof. Gualtiero Ricciardi, Istituto di Igiene, UCSC Prof. Renaldo Battista, Université de Montréal, Montréal, CA Prof. Alicia Granados, Universitat de Barcelona, ES UNITA' DI VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE DIREZIONE SANITARIA POLICLINICO UNIVERSITARIO "A. GEMELLI" UNIVERSITA' CATTOLICA DEL SACRO CUORE L.go A. Gemelli, Roma, Italia Tel Fax: infouvt@rm.unicatt.it