Casa di Cura "Città di Aprilia"

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1 PATOLOGIE ACUTE MEDICO CHIRURGICHE un approccio evidence based per protocolli diagnostico terapeutici 1

2 INDICE 1. INSUFFICIENZARESPIRATORIAACUTA 2. ALCALOSIRESPIRATORIA 3. ACIDOSIRESPIRATORIA 4. ALCALOSIMETABOLICA 5. ACIDOSIMETABOLICA 6. PAZIENTEINSTATODIINCOSCIENZA 7. FIBRILLAZIONE ATRIALE 8. PERICARDITE 9. ARTERIOPATIACRONICA DEGLIARTI INFERIORI 10. STENOSICAROTIDEA 11. ANEMIA EMOLITICA 12. TROMBOFLEBITEDEGLIARTIINFERIORI 13. SINDROMENEFROSICA SINDROMENEFRITICA 14. MENINGITE 15. CIRROSIEPATICA 16. VARICIESOFAGEE 17. COLECISTITE 18. ASCESSI(INTRA)ADDOMINALI 19. PANCREATITEACUTA 20. POLMONITE ACQUISITAIN COMUNITÀ (COMMUNITY ACQUIREDPNEUMONIA,CAP 21. EMBOLIAPOLMONARE 22. INFARTODELMIOCARDIOSENZASOPRASLIVELLAMENTODELTRATTOST(NSTEMI) 23. INFARTOMIOCARDICOCONSOPRASLIVELLAMENTODELTRATTOST (STEMI) 24. IPERTENSIONE PORTALE 25. INTERVENTOCHIRURGICOINPAZIENTI CONRECENTEANGIOPLASTICAEINTRATTAMENTOCON TERAPIAANTIAGGREGANTE 2

3 INSUFFICIENZARESPIRATORIAACUTA 3

4 CRITERIPERDEFINIRE LINSUFFICIENZA RESPIRATORIA(IR) 1 IR di tipo 1, ipossiemica: PaO2 3DS (deviazioni standard) sotto il livello normale aggiustatoper letà: PaO2 =109 mmhg 0,43 xetà (anni) oppure PaO2=106,603 mmhg 0,2447xetà (anni) ±7,31 (SEE) PaO2 standard (valoredella PaO2 correttaper il grado di iperventilazione) =1,66x PaCO2+PaO2 66,4(quandoPaCO2<40mmHg) IR di tipo2, ipossiemica eipercapnica: PaCO2 2DS sopra 40 mmhg, cioè >45 mmhg. Valori normali di PaCO2:maschi= 36,8 39,4 mmhg;femmine=35,5 38,1 mmhg EZIOLOGIA 2 IRditipo2(ipercapnica) o Bronchite cronica ed enfisema (BPCO) o Asmagrave o Overdosedistupefacenti o Avvelenamenti o Miastenia o Polineuropatia o Poliomielite o Disturbimuscolariprimari o Porfiria o Cordotomiacervicale o Lesionidelmidollospinaleedella testa o Ipoventilazione alveolare primaria o Sindrome di ipoventilazione da obesità o Edemapolmonare o Sindrome da distress respiratorio delladulto o Mixedema o Tetano IRditipo1(ipossiemica) o Bronchite cronica ed enfisema (BPCO) o Polmonite o Edemapolmonare o Fibrosipolmonare o Asma o Pneumotorace o Emboliapolmonare o Ipertensionearteriosapolmonare o Pneumoconiosio o Malattiepolmonarigranulomatose o Cardiopatiacongenitalcianotica o Bronchiectasia o Sindrome da distress respiratorio delladulto o Sindromelipido embolica o Cifoscoliosi o Obesità» ³ ¹¹ ± ¼ Ì» ¼ Ì» ²»² ª ¼ ³±² ± ¹¹ ± 4

5 DIAGNOSIDIFFERENZIALE 2 Ipertensionepolmonare,primaria Ipertensionepolmonare,secondario Ischemiamiocardica Malattiapolmonarerestrittiva Paralisidiaframmatica Pneumotorace Polmonare Polmoniteacquisitain comunità Polmonitedaaspirazione Polmonitebatterica Polmonitevirale Shockcardiogeno Shockvolemico Sindromedadistressrespiratorio Ventilazionemeccanica Ventilazionenoninvasiva Acidosirespiratoria Apnea notturna Asma Atelettasia Cardiomiopatiadilatativa Cardiomiopatiaipertrofica Cardiomiopatia,cardiopatiadiabetica Cianosi Cuorepolmonare Edemapolmonarecardiogeno Edemapolmonareneurogeno Enfisema Fibrosipolmonareidiopatica Fibrosipolmonareinterstiziale (nonidiopatica) Infartomiocardico CRITERIPERLADIAGNOSIDISINDROMEDA DISTRESSRESPIRATORIOACUTA 3 5 Presentazioneclinica tachipneaedispnea,crepitiisuauscultazione Ambito clinico insulto diretto (aspirazione) oprocesso sistemico che causa malattie polmonari(sepsi) Repertoradiologico allagamentoalveolarein3o4quadranti Meccanicapolmonare ridotta compliance(<40ml/cmdiacqua) Scambiogassoso ipossiaseverarefrattariaallaossigenoterapia(pao 2 /FIO 2 <200) Caratteristichevascolaripolmonarinormali pressionepolmonarecapillare<18mmhg 5

6 INQUADRAMENTODIAGNOSTICOESSENZIALE 2,6 Laboratorio *Emocromocompleto(anemia,policitemia) *Creatinina(monitoraggiocomplicanzerenali) *Transaminasi(monitoraggiocomplicanzeepatiche) *Potassio,magnesio,fosfati *CPK,TroponinaI(identificazionediinfartomiocardicorecente) *TSH(valutazionepossibileipotirodismo) Diagnosticaperimmagini Radiografiadeltorace *Evidenzadiaumentovolumetricodelcuore,ridistribuzionevascolare,cuffingperibronchiale, effusione pleurica, opacità "adali di pipistrello" insede perilare *Differenziazionetracausacardiogenaenoncardiogena Ecocardiografia *L'ecocardiografianondeveessereeffettuatadiroutineintuttiipazienticoninsufficienza respiratoria.tuttavia,sitrattadiuntestutilenelsospettodiunacausacardiaca *Ilriscontrodidilatazioneventricolaresinistra,anomaliedimovimentodellapareteregionalio globali, ograve insufficienzamitralica, è indicativodi edemapolmonare cardiogeno. *Unadimensionedelcuorenormaleenormalefunzionesistolicaediastolicainunpaziente con edemapolmonaresuggerisceunasindromedadistressrespiratorioacuto(ards). *L'ecocardiografiafornisceunastimadellafunzionedelventricolodestroedellapressione arteriosapolmonareneipazienticoninsufficienzarespiratoriaipercapnica Elettrocardiogramma *Effettuare unecgper valutare lapossibilità diuna IR a causacardiovascolare e per identificare disritmieconseguentiadipossiemiae/oacidosigrave. 6

7 GESTIONEDELPAZIENTECON INSUFFICIENZARESPIRATORIACRONICARIACUTIZZATA DEFINIZIONEDEI3LIVELLIDICURA* 1 7

8 2,6 11 TERAPIA Obiettivo della terapia: raggiungimento di una pressione capillare polmonare di mm Hg e di un indice cardiaco superiorea2,2l/min/m 2,mantenendo unaadeguatapressionearteriosaeperfusionedegliorgani. DIURETICI Furosemide pazienti sintomatici con scompenso cardiaco non già in trattamento con diuretici: mg ev pazienti già in trattamento con diuretici: mg ev pazienti i cui sintomi sono refrattari alla dose iniziale dopo 1 ora di somministrazione o cob significativa insufficienza renale: mg ev Dosi più alte e titolazione del dosaggio più rapido possono essere appropriati per i pazienti con distress respiratorio grave Metolazone 5-10 mg per os prima del ridosaggio della furosemide NITRATI Nitroglicerina Nitrospray: 1 puff (0.4 mg) equivalente a una singola SL 1/150; può essere ripetuta ogni 3-5 min se le condizioni emodinamiche lo permettono, senza superare 1.2 mg Pomata: applicare 1-cm di nitropasta alla parete toracica Infusione endovenosa: iniziare con 20 mcg/min ev e titolare fino al raggiungimento delleffetto con incrementi di 5-10 mcg ogni 3-5 min Nitroprussiato di sodio mcg/min ev; titolare fino ad un dosaggio efficace di mcg/min e fino al raggiungimento di una pressione sistolica 90 mmhg ANALGESICI Morfina solfato 2-5 mg ev ripetutti ogni min fino al raggiungimento di una frequenza respiratoria <20 atti/min o di una pressione sistolica <100 mmhg INOTROPI Dopamina 5 mcg/kg/min aumentati fino a 20 mcg/kg/min ev con incrementi progressivi di 5 mcg/kg/min Adrenalina mcg/kg/min ev aumentati in base alla risposta emodinamica; non superare i 10 mcg/kg/min Dobutamina 2.5 mcg/kg/min ev inizialmente; range terapeutico: mcg/kg/min BRONCODILATATORI Terbutalina 0.25 mg (0.25 cc alla concentrazione di 1 mg/ml) sc; non superare I 0.5 mg sc ogni 4 ore Albuterolo 5 mg/ml di soluzione per nebulizzazione, solitamente disciolta come cc in 2.5 cc di acqua e nebulizzata prn nel setting acuto Teofillina Concentrazione target: 10 mcg/ml Dosaggio = (concentrazione target livello corrente) x 0.5 (peso corporeo ideale); in alternativa, 1 mg/kg determina un aumento di circa 2 mcg/ml dei livelli sierici Ipratropio bromuro 0.5 mg mediante nebulizzatore CORTICOSTEROIDI Metilprednisolone Il dosaggio ottimale non è stabilito con certezza 125 mg ev ogni 6 ore somministrati nelle prime ore di terapia 8

9 CRITERIEINTERVENTIDITERAPIAINTENSIVAINTERMEDIARESPIRATORIA 1 CRITERIDIAMMISSIONEIN UNITÀ DI TERAPIAINTENSIVAINTERMEDIA RESPIRATORIA(UTIIR)OINRIANIMAZIONE 1 dispnea marcata che non risponde al trattamento farmacologico iniziale in reparto statoconfusionaleoletargia segni di sovraccarico ofatica dei muscoli respiratori (tachipnea, paradosso addominale) ipossia che persiste o si aggrava nonostante la somministrazione di O2; PaO/FiO2<300 acidosirespiratoriapersistenteoingravescenteconph<7,30 necessità immediatadiventilazionemeccanica CRITERIDIAMMISSIONEINRIANIMAZIONEGENERALE 1 1.coma,arrestorespiratorioe/ocardiaco 2.complicanzedidecorsopostoperatorio(emorragie,infezioni) 3.insufficienzamultipla dorgano (multipleorganfailure) 4.sindromedadistressrespiratorio delladulto (ARDS) 5.shock,sepsi,politrauma 6.graviprecedentineurologici(ictus,emorragiacerebrale) 9

10 VALUTAZIONEDELLA GRAVITÀ DELLARIACUTIZZAZIONE EINDICAZIONIALLAVENTILAZIONEMECCANICA 1 Indicazioni assolute alla ventilazione meccanica nellinsufficienza respiratoria acuta deterioramentodellostatodicoscienza arrestocardiacoorespiratorio esaurimentooestremafaticadeimuscolirespiratori fallimentodeltrattamentoconservativo GRAVITÀDELLINSUFFICIENZA RESPIRATORIA, LUOGODICURAETIPODIINTERVENTO 1 10

11 MONITORAGGIODELPAZIENTE 7,8 Monitoraggiocardiaco Pressionearteriosa Pulsossimetria SaO2 Capnometria Emogasanalisiarteriosa ogni min dopo listituzione della ventilazione meccanica CONDIZIONICHEPRECLUDONOLAVENTILAZIONEINMASCHERA 1 coma mancatacollaborazionedapartedelpaziente chirurgiaaddominalealta necessità di frequenti aspirazioni e lamancata protezione delle vie aeree edentuliae/ogravialterazionidelmassicciofacciale CONDIZIONIPERINIZIARELOSVEZZAMENTODALLAVENTILAZIONEMECCANICA 1 risoluzione della causache ha determinato listituzione della VM valutazione clinica delle modalità di respiro del paziente durante un tentativo di respirazione spontanea (impiego di muscoli accessori della respirazione, asincronia toracicoaddominaleorespiroparadosso) statodivigilanzaconservatoconbuonorientamentospaziotemporale riflessodellatosseeriflessofaringeointatti stabilità emodinamica temperaturacorporea <38 C livellodihb>10g/dl* bilancioidroelettroliticonormale non necessità di impiegare sostanze vasoattive e sedativi *IllivellodiHb è uncriterioancoracontroverso(boles2007) CRITERIDIDIMISSIONEDALLAUTIIR 1 completo oparziale svezzamento dalla ventilazione meccanica con buona autonomia respiratoria recuperodi autonomianella vita di relazione(alimentazione autonoma;non necessità di particolaresupportonutrizionale) condizionigeneralistabili chiusura(quando possibile)di uneventuale tracheotomia 11

12 CRITERIDIDIMISSIONE DALLOSPEDALE 1 terapiabroncodilatatriceinalatoriarichiestamenodi6voltealgiorno capacità delpazientedicamminarenellastanza capacità delpazientedinutrirsiedormiresenzagravedispnea controllodellaeventuale iperreattività bronchiale stabilità clinica anche senza terapia parenterale da almeno12 24 ore emoganalisi stabile da almeno ore pienacomprensionedella gestioneterapeutica domiciliareda partedelpaziente odichi seneprendecura avvenuta pianificazione del follow up edellassistenza domiciliare coinvolgimento consapevole del paziente, della famiglia edel medico di base nella terapiadomiciliare INDICAZIONIALLAVENTILAZIONEMECCANICADOPOLADIMISSIONE 1 paziente con respiro spontaneo gravemente compromesso: inadeguato drive respiratorio econseguente ipoventilazione centrale (emorragia cerebrale, ictus), grave insufficienzadeimuscoli (lesionidelmidollospinale,malattieneuromuscolariinfaseavanzata) pazienti con insufficienza respiratoria acuta dopo ripetuti tentativi di weaning: insufficienzarespiratoriapostoperatoria,insufficienzarespiratoriariacutizzata pazienti con insufficienza respiratoria cronica riacutizzata con indicazioni alla VMD: malattie neuromuscolari,patologiedellaparetetoracica,overlapsyndrome BIBLIOGRAFIA 1. Consiglio Sanitario RegioneToscana.SNLGRegioni.Linee guida sullinsufficienza respiratoria.agosto SpearmanCB,EganDF,EganJ. Fundamentalsofrespiratorytherapy.4 th ed.stlouis,mo:mosby; Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. The American European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination.am J Respir Crit Care Med.1994 Mar;149(3 Pt 1): Ware LB,Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med.2000 May 4;342(18): Mortelliti MP, Manning HL. Acute respiratory distress syndrome. Am Fam Physician May 1;65(9): Guidelinesforstandardsofcareforpatientswithacute respiratoryfailureon mechanicalventilatory support. Task Force on Guidelines;Society of Critical Care Medicine.Crit Care Med.1991 Feb;19(2): Nee PA, Al Jubouri MA, Gray AJ, O'Donnell C, Strong D. Critical care in the emergency department: acute respiratoryfailure. EmergMedJ.2010Nov26.[Epubaheadofprint] 8. AndrewsP, Azoulay E,Antonelli M, etal. Year in review in intensive care medicine I.Acute respiratory failure and acute lung injury, ventilation, hemodynamics, education, renal failure. Intensive Care Med. Feb 2006;32(2): Albert RK, Martin TR, Lewis SW.Controlled clinical trial of methylprednisolone in patients with chronic bronchitis and acute respiratory insufficiency. AnnInternMed.Jun 1980;92(6): Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, et al.outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). AmJRespirCritCareMed.Oct 1996;154(4 Pt 1): SantacruzJF,Diaz GuzmanZavala E,Arroliga AC.Updatein ARDSmanagement:recentrandomizedcontrolled trialsthatchanged ourpractice. CleveClinJMed.Mar2006;73(3):217 9,223 5,229passim. 12

13 ALCALOSIRESPIRATORIA 13

14 VARIAZIONEATTESADELLACONCENTRAZIONEDIBICARBONATI 1 3 Alcalosi respiratoria Acuta: ibicarbonati (HCO3 )siriduconodi2meq/l per ciascunariduzionedi 10mmHgdellaPCO 2 ; HCO3=0.2( PCO 2 );compensazionemassima:hco3 =12 20mEq/L Alcalosirespiratoriacronica: ibicarbonati (HCO3 )siriduconodi5meq/lperciascunariduzionedi 10mmHgdellaPCO 2 ; HCO3=0.5( PCO2);compensazionemassima:HCO3 =12 20mEq/L VARIAZIONEATTESADELPH 1 3 Alcalosirespiratoriaacuta:0.008 X(40 PCO 2 ) Alcalosirespiratoriacronica:0.017X(40 PCO 2 ) EZIOLOGIA 2,3 Acidosimetabolica Alcalosimetabolica Asma Colpodicalore DisturbodiPanico Edemapolmonare,adaltaquota Edemapolmonare,cardiogeno FibrillazioneAtriale Fibrosipolmonareidiopatica Flutteratriale Traumacranico Infartomiocardico Ipertiroidismo Gravidanza Meningite Pneumotorace Polmonare Polmoniteacquisitain comunità Polmonitebatterica Polmonitevirale Sepsibatterica Tachicardiaatriale Tossicità da salicilati Tossicità da teofillina DIAGNOSIDIFFERENZIALE 2,3 Sistemanervosocentrale Dolore Sindromedaiperventilazione Ansia Psicosi Febbre Accidentecerebrovascolare Meningite Encefalite Tumore Trauma Ipossia Altaquota Anemiagrave Shunt destro sinistro Farmaci Progesterone Metilxantine Salicilati Catecolamine Nicotina Causeendocrine Gravidanza Ipertiroidismo Causepolmonari Pneumotorace/emotorace Polmonite Edemapolmonare Emboliapolmonare Aspirazione Malattiapolmonareinterstiziale Asma Enfisema Bronchitecronica Altrecause Sepsi Insufficienzaepatica Ventilazionemeccanica Caloreesaurimento Fasedirecuperodiacidosimetabolica Insufficienzacardiacacongestizia 14

15 PERCORSODIAGNOSTICO 2,3 Esamidilaboratorio Emogasanalisiarteriosa(aumentodelpH>7.44,riduzionedellaPCO 2 <36mmHg) Dosaggiodeglielettroliti(sodio,potassio,calcio,fosfati) Dosaggiodeibicarbonati Emocromo completo(aumentodei leucociti incasodi sepsi,riduzione dellematocrito incasodi anemiagrave) Transaminasi Esami colturali:emocoltura,urinocoltura,coltura dellespettorato Diagnosticaperimmagini Radiografia del torace: ricerca di possibili cause evidenziabili radiograficamente (polmonite, edema polmonare, polmonite da aspirazione, pneumotorace, malattia interstizialepolmonare) TACdeltorace AngiografiaTAC(nelsospetto diemboliapolmonare) TAC del cranio (nel sospetto di iperventilazione di origine centrale, accidente cerebrovascolareotraumacranico) RMNcerebrale(incasodiTACcranicanegativaononconclusiva) Puntura lombare (nel sospetto di processo infettivo acarico del SNC) con analisi citologica (nel sospettodimetastasimeningee) TERAPIA TrattamentourgentenonnecessariofinoaquandoilpHnondiventa>7.5 2.Correzionedellapatologia sottostante 3.Correzione dellapco 2 (attenzioneanonridurre tropporapidamente nei pazienti conalcalosi respiratoria cronicaperevitareilrischiodiacidosimetabolicadovutaameccanismocompensatoriorenale) 4. Ridurre il tidal volume ela frequenza respiratoria nei pazienti in ventilazione meccanica con alcalosi respiratoria 5. Una sedazione inadeguata e uno scarso controllo del dolore può costituire leziologia dellalcalosi respiratorianeipazienti cherespiranoaldisopradellafrequenza regolatadalventilatore 6.La rirespirazione della CO2 espirata in un sacchetto di cartone solitamente riesce utile,se il paziente può esseretranquillizzatoabbastanza damettereunsacchettosulviso 7. Nell'iperventilazione dovuta aipossiemia, sono indicati la somministrazione di O 2 eil trattamento volto alla correzione dell'alterazione dello scambio gassoso polmonare. La correzione dell'alcalosi respiratoria mediante aumento della concentrazione della CO2 inspirata attraverso il ricircolo ventilatorio può essere pericolosaneipazienticondisturbi delsnc, poiché questisintomipossonoessereassociaticonunbassoph dellcr. 15

16 BIBLIOGRAFIA 1. Kazmaier S, Weyland A, Buhre W, et al.effects of respiratory alkalosis and acidosis on myocardial blood flow and metabolisminpatientswithcoronaryarterydisease. Anesthesiology.Oct1998;89(4): Effros RM, Wesson JA.Acid Base Balance.In: Mason RJ, Broaddus VC, Murray JF, Nadel JA, eds. Murray and Nadel'sTextbookofRespiratoryMedicine.Vol1.4 th ed.philadelphia,pa:elseviersaunders;2005: DuBose TD, Jr. Acidosis and Alkalosis.In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser Sl, Longo DL, Jameson JL,eds. Harrison'sPrinciplesofInternalMedicine.16th.NewYork,NY: McGraw Hill;2005: Phillipson EA, Duffin J.Hypoventilation and Hyperventilation Syndromes.In: Mason RJ, Broaddus VC, Murray JF, Nadel JA, eds. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine.Vol 2.4 th ed. Philadelphia, PA:Elsevier Saunders;2005: , GoldmanA. Clinicaltetanybyforced respiration. JAMA.1922;78: HaldaneJS,PoultonEP. Theeffectsofwantofoxygenonrespiration. JPhysiol.1908;37: Kirsch DB,JozefowiczRF.Neurologiccomplicationsofrespiratorydisease. NeurolClin.Feb2002;20(1):247 64,viii. 8. GardnerWN.Thepathophysiologyofhyperventilation disorders. Chest.Feb1996;109(2):

17 ACIDOSIRESPIRATORIA 17

18 VALORIDIRIFERIMENTO 1,2 RangenormaledellaPaCO 2 :36 44mmHg Acidosirespiratoriaacuta: PaCO2>45mmHgconacademia(pH<7.35) Acidosi respiratoria cronica: PaCO2 >45 mmhg con ph normale oquasi normale, secondario a compensazionerenaleeadelevatilivellidibicarbonatisierici VARIAZIONEATTESADELLACONCENTRAZIONEDIBICARBONATI 3,4 Acidosi respiratoria acuta: ibicarbonati aumentano di 1mEq/L per ciascun aumento di 10 mmhg dellapaco 2 Acidosi respiratoria cronica: ibicarbonati aumentano di 3.5 meq/l per ciascun aumento di 10 mmhgdellapaco 2 Acidosirespiratoriaacuta: 0.008X(40 PaCO 2 ) Acidosirespiratoriacronica: 0.003X(40 PaCO 2 ) VARIAZIONEATTESADELPH 3,4 BPCO enfisema,asma,bronchitecronica EZIOLOGIA 5,6 Malattie neuromuscolari sclerosi laterale amiotrofica, disfunzione e paralisi del diaframma,sindromediguillain Barré, miasteniagrave,distrofiamuscolare Disturbi della parete toracica cifoscoliosi grave; esiti di toracoplastica; lembo costale fluttuante, più raramentespondiliteanchilosante,pettoescavatoopettocarenato Sindrome obesità ipoventilazione Apneaostruttivadelsonno Depressione del SNC farmaci (ad es. narcotici, barbiturici, benzodiazepine, altri agenti deprimenti del SNC), disturbi neurologici (ad es. encefalite, malattia del tronco cerebrale,trauma),ipoventilazionealveolareprimaria Altremalattiepolmonariedellevierespiratorie stenosilaringeaetracheale Ventilazionepolmonareprotettivanellasindromedadistressrespiratorio DIAGNOSIDIFFERENZIALE 5,6 Abusodioppiacei Asma Botulismo Bronchitecronica Enfisema Obesità BPCO Usodisedativi,ipnotici,ansiolitici Disturbideldiaframma Paralisidiaframmatica Altriproblemidaconsiderare Sclerosi lateraleamiotrofica Distrofiamuscolare Gravecifoscoliosi sindrome di Guillain Barré Miasteniagravis 18

19 PERCORSODIAGNOSTICO 1,2,6 Esamidilaboratorio Emogasanalisi arteriosa (riduzione del ph <7.35, aumento della PaCO 2 >45 mmhg) Dosaggiodeibicarbonate Ormonitiroidei(eventualeipotiroidismo) Emocromocompleto(eventualepolicitemia) Esametossicologico(oppioidi,barbiturici,benzodiazepine) Diagnosticaperimmagini Radiografia del torace (ricerca di cause polmonari, studio del diaframma, pneumotorace,atelettasia,evidenzadiingrandimentodelventricolodestro) TAC del torace (in caso di radiografia non conclusiva oper effettuare una diagnosidifferenziale) TAC cerebrale (nel sospetto di causa centrale di ipoventilazione, stroke, tumori, traumi;particolare attenzioneaitraumidelponteedelmidollo) RMN cerebrale (in caso di TAC negativa onon conclusiva, in particolare per evidenziarealterazionideltroncocerebrale) Fluoroscopia (snifftest fluoroscopio per evidenziareelevazione parossisticadel diaframmaparalizzato,ancheinpresenzadirefertoradiograficonormale) Altritest Spirometria(diagnosidibroncopatiaostruttiva) Elettormiografiaevelocità diconduzionenervosa(diagnosididisturbineuromuscolari) Misurazione della pressione transdiaframmatica (diagnosi di debolezza dei muscoli respiratori) TERAPIA 2, Correzionedellapatologia sottostante 2. Deve essere usata cautela nella correzione dell ipercapnia cronica. Una correzione troppo rapida della ipercapnia può causare alcalosi metabolica. Unalcalinizzazione delle liquido cerebrospinale può portare a crisiepilettiche. 3. L'infusione di bicarbonato di sodio è raramente indicata. Questa misura può essere considerata, dopo l'arresto cardiopolmonare in presenza di un ph molto basso (<7,0 7,1). Nella maggior parte delle altre situazioni,il bicarbonato di sodio non ha alcun ruolo nel trattamento dellacidosi respiratoria. 4. Broncodilatatori come i beta agonisti (ad es. salbutamolo, salmeterolo), agenti anticolinergici (ad es. ipratropio bromuro, tiotropio) emetilxantine (ad es. teofillina) sono utili nel trattamento di pazienti con malattiapolmonareostruttivaegravebroncospasmo. 5.Iltrattamento deve esseredirettoadaiutare oaumentarelaventilazione.terapie chepossonosalvarela vita includono l'intubazione endotracheale con ventilazione meccanica eventilazione apressione positiva non invasiva (NIPPV) come la ventilazione nasale continua apressione positiva ela ventilazione nasale bilevel. 6. L'ossigenoterapia può essere indicata in quanto molti pazienti con ipercapnia sono anche ipossiemici. L'ossigenoterapia è indicata per prevenirelesequele diipossiemia dilunga data,madeveessere usata con cautela perchépuò peggiorarel'ipercapnia inalcunesituazioni. 19

20 BRONCODILATATORI Albuterolo 2 4mgperdoseperossuddivisitid/qid;nonsuperare32mg/die MDI:12puffogni46ore; nonsuperare12inalazioni/die Nebulizzatore: diluire 0,5ml(2,5 mg) disoluzione per inalazione allo0,5% in12,5 mldi NS; somministrare 2,5 5mgogni46orediluitiin25mldisoluzionesalinasterileoacqua tramitenebulizzatore Usopediatrico <2anni:nonraccomandato 2 5 anni: mg/kg/dose per os suddivisi tid;non superare 12 mg/die 5 12 anni:2 mg/dose per os suddivisi tid/qid;non superare 24 mg/die >12anni:somministrarecomenegliadulti Uso dellmdi <12anni:12inalazioni qidcondistanziatore >12anni:somministrarecomenegliadulti Nebulizzatore <5 anni: diluire ml ( mg) di soluzione per inalazione allo 0.5% in ml di NS e somministrareogni46oreindosiugualmenteripartite >5anni:somministrarecomenegliadulti Ipratropio MDI:24puffogni46ore Nebulizzatore:250mcgdiluitiin2,5mldiNSogni46ore Usopediatrico MDI:12pufftid;nonsuperarei6puff/die Nebulizzatore:250mcgdiluitiinNStid Teofillina Iniziale:10mg/kg/dieperossuddivisiogni812ore;5,6mg/kgcomedosedicaricoevin20min,seguitada un'infusionedimantenimentodi0,1 1,1mg/kg/h Mantenimento: 10 mg/kg/die per os qd obid, regolando la dose con incrementi del 25% per mantenere il livelloditeofillinanelsierodi515mcg/ml;nonsuperaregli800mg/die Usopediatrico <6settimane:nonraccomandato Da6settimane a6mesi: 0,5 mg/kg/hcome dosedi carico evnelle prime 12 ore,seguitada un'infusione di mantenimento di 12 mg/kg/die; è possibile somministrare linfusione continua dividendo la dose totale giornalieradi24h Da 6mesi a1anno: 0,6 0,7 mg/kg/h come dose di carico ev nelle prime 12 ore, seguita da un'infusione di mantenimentodi15 mg/kg/die; è possibilesomministrareininfusionecontinua,comesopra >1anno:somministrarecomenegliadulti Tiotropio Inalareilcontenutodi1cap(18mcg)medianteildeviceqd ANTAGONISTIDELLEBENZODIAZEPINE Flumazenil 0.2mgev inizialmente in più di30 secondi,ripetere aintervalli di1minuto con 0,5mgin più di30 secondi finoaraggiungereuna rispostasoddisfacenteoincasocontrariosomministrare3mg; è possibile effettuare unulteriore titolazione fino ad un totale di 5 mg Usopediatrico 0,01 mg/kg ev inizialmente in più di 15 secondi, ripetere ad intervalli di 1min con 0,005 0,01 mg/kg; non superare0,2mgperdose 20

21 ANTAGONISTIDEGLIOPPIOIDI Naloxone mg ev/im/sc q2 3min prn; incrementare di mg nei pazienti oppioido dipendenti; può essere necessario ripetere la dose q20 60 min; se non si osserva nessuna risposta dopo la somministrazione di 10 mg,riformulareladiagnosi Usopediatrico 0.1 mg/kg ev/im/sc,ripeterre q2 3min prn CRITERIPER LAMMISSIONE INICU 2,10 Confusione Letargia Affaticamentodeimuscolirespiratori BassopH Necessità diintubazione tracheale eventilazione meccanica TERAPIAPOST DIMISSIONE 11,12 Ossigenoterapia: va continuata domiciliarmente nei pazienti dimessi con una PaO2 <55 mmhg o <59mmHgconevidenzadipolicitemiaocuorepolmonare.Rivalutazionedopo13mesi Ventilazione non invasiva: può essere impiegata nel trattamento alungo termine di pazienti con disturbi neuromuscolari, BPCO con ipercapnia, ipoventilazione alveolare primaria esindrome obesità ipoventilazione BIBLIOGRAFIA 1. Martinez Maldonado M, Sanchez Montserrat R. Respiratory acidosis and alkalosis. Clin Nephrol. May 1977;7(5): Murray J, Nadel J. Hypoventilation syndromes. In: Textbook of Respiratory Medicine. Vol 2. 4th ed. Philadelphia,Pa:WBSaunders;2005: KassirerJP,MadiasNE. Respiratoryacid basedisorders.hosppract.dec1980;15(12):57 9,65 71.[Medline]. 4. KellumJA.Determinantsofplasmaacid basebalance.critcareclin.apr2005;21(2): SternsRH.Fluid,electrolyte,andacid basedisturbances.jamersocnephrol.2003;2(1): WisemanAC,LinasS.Disordersofpotassiumandacid basebalance.amjkidneydis.may2005;45(5): EpsteinSK,SinghN.Respiratoryacidosis.RespirCare.Apr2001;46(4): [Medline]. 8. Fall PJ. Astepwise approach to acid base disorders. Practical patient evaluation for metabolic acidosis and otherconditions.postgradmed.mar2000;107(3):249 50,253 4,257 8passim. [Medline]. 9. GluckSL.Acid base. Lancet.Aug81998;352(9126): KirschDB,JozefowiczRF.Neurologiccomplicationsofrespiratorydisease.NeurolClin.Feb2002;20(1):247 64, viii. 11. Caruana Montaldo B, Gleeson K, Zwillich CW. The control of breathing in clinical practice. Chest. Jan 2000;117(1): HooperRG, Browning M. Acid base changes and ventilatormode during maintenance ventilation. Crit Care Med.Jan1985;13(1):

22 ALCALOSIMETABOLICA 22

23 VALORIDIRIFERIMENTO 1,2 Valori normali: la PaCO 2 aumenta di mmhg per ogni incremento di 1 meq/l della concentrazioneplasmaticadeibicarbonati EquazionediHenderson Hasselbalchperilcalcolodellaconcentrazionesiericadibicarbonati: ph=6.10+log(hco3 0.03XPaCO 2 ) Inalternativa,HCO3 =24XPaCO 2 [H+] EZIOLOGIA 3 5 Alcalosicloruro responsiva(cloruriurinari<20meq/l) Perdita di secrezioni gastriche vomito,aspirazione nasogastrica Perditadisecrezionicoliche cloridorreacongenita,edemavilloso Tiazidici ediuretici dellansa (dopo sospensione) Post ipercapnia Fibrosicistica Alcalosicloruro resistente(cloruriurinari>20meq/l) Inpresenzadiipertensione o iperaldosteronismoprimario adenomasurrenalico,iperplasiasurrenalicabilaterale, carcinomasurrenalico,iperaldosteronismoglucocorticoide rimediabile o 11B HSD2 Genetica,liquirizia,tabaccodamasticare,carbenoxolone o DeficitdiCAH 11 idrossilasiodi17 idrossilasi o Usodidiureticineltrattamentodell'ipertensione o SindromediCushing o Mineralcorticoidioglucocorticoidiesogeni o SindromediLiddle o Iipertensionerenovascolare Inassenzadiipertensione o SindromediBartter o SindromediGitelman o Gravedeplezionedipotassio o Usoditiazidiciediureticidell'ansa o Ipomagnesiemia Altrecause Somministrazioneesogenadialcali terapiacon bicarbonatodisodioincorsodiinsufficienza renale,metabolismo dellacido lattico ochetoacidi Sindromelatte alcali Ipercalcemia Somministrazionedipenicillinapervia endovenosa Sindromedarefeeding Emotrasfusionemassiva 23

24 OBIETTIVITÀ CLINICA 3,5 Segninonspecifici(daridottaconcentrazionedelcalcioionizzato) Tetania,segnodiChvostek,segnodiTrousseau) Alterazionidellostatomentale Crisiepilettiche Segnidavariazionedadeplezionedelvolume Edema Turgorecutaneo Variazionedelpesocorporeo Alterazionidellaminzione Segnicorrelatiallasindrome dicushing Obesità Facieslunare Gobbadibufalo Irsutismo Striecutanee Acne Segnicorrelati alliperplasia surrenalicacongenita Ipertensione Ritardodellacrescita Sviluppoprematurodeicaratterisessuali Virilizzazione(nellebambine) Ambiguità sessuale PERCORSODIAGNOSTICO 5,6 Esamidilaboratorio Dosaggiodeglielettrolitisierici Emogasanalisi Concentrazioneurinariadelsodio Attività reninica plasmatica e aldosteronemia Attività reninicabassaelivelliplasmaticidialdosteroneelevati: iperaldosteronismoprimario, iperaldosteronismo glucocorticoide reversibile Attività reninicabassaebassilivellidialdosterone:sindromedicushing,usodisteroidi esogeni,iperplasia surrenalica congenita,deficit di 11B HSD,tumori deossicorticosterone surrenale secernenti, sindromediliddle Attività reninicaelivellidialdosteroneentrambielevate:stenosi dellarteria renale,usodi diuretici,tumori renina secernenti,sindrome di Bartter,sindrome di Gitelman Livellidialdosteronedelle24oredopocaricosalino(diagnosidiiperaldosteronismoprimario) Cortisoloplasmaticoduranteilsonno,cortisololiberourinariodelle24ore,testdisoppressionecon desametasone(diagnosidisindromedicushing) Dosaggiodegliandrogeniplasmaticiourinari(deidroepiandrosterone,testosterone) Diagnosticaperimmagini TACoRMNsurrenale Perladiagnosidiipertensionerenovascolare: Ecografiarenale Renogrammaconcaptopril RMNrenale Angiografiarenale 24

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