Lesione iatrogena dell arteria epatica in corso di chirurgia pancreatica

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1 CASO CLINICO/ CASE REPORT Lesione iatrogena dell arteria epatica in corso di chirurgia pancreatica FAUSTO ROSA, FABIO PACELLI, VALERIO PAPA, ANTONIO PIO TORTORELLI, MAURIZIO BOSSOLA, GIOVANNI BATTISTA DOGLIETTO Dipartimento di Scienze Chirurgiche Università Cattolica del Sacro Cuore Divisione di Chirurgia Digestiva Policlinico A. Gemelli Roma Corrispondenza a: Dott. Fausto Rosa Dipartimento di Scienze Chirurgiche Istituto di Clinica Chirurgica Università Cattolica del Sacro Cuore Divisione di Chirurgia Digestiva Policlinico A. Gemelli Largo A. Gemelli, Roma Riassunto Riportiamo un caso di lesione iatrogena dell arteria epatica in corso di intervento chirurgico di spleno-pancreasectomia totale per neoplasia papillare intraduttale mucinosa (IPMN) mixed-type. Durante l intervento chirurgico, nella fase di preparazione delle strutture del pe - duncolo epatico, non è stata identificata una vera arteria epatica, ma unicamente un piccolo vaso arterioso di circa 2 mm di diametro massimo, anteriore alla vena porta, apparentemente emergente dal parenchima pancreatico della testa. Si è reso necessario sezionare questo piccolo vaso arterioso per la completa mobilizzazione del blocco duodeno-pancreatico dalla vena porta. Nel postoperatorio, la paziente ha sviluppato un estesa ischemia epatica che si è progressivamente risolta, ma che ha esitato in stenosi multiple delle vie bi - liari intra- ed extraepatiche. La paziente, a un follow-up di tre anni dall intervento chirurgico, risulta in di - screte condizioni generali, portatrice di drenaggio biliare percutaneo a permanenza, libera da recidiva di malattia neoplastica locale e a distanza. L interruzione del flusso arterioso epatico è un evenienza che può essere ben tollerata dall organismo, ma non esente da possibili gravi complicanze. La valutazione del normale flusso portale, dei flussi arteriosi collaterali e la ne - cessità di un eventuale riparazione dell anastomosi bilio-digestiva rappresentano fattori determinanti nel guidare il chirurgo ad affrontare questo problema e nel prevenire le possibili sequele. Parole chiave: lesioni arteria epatica, ischemia epatica, pancreatectomia totale Introduzione Una lesione iatrogena dell arteria epatica o uno dei suoi rami maggiori rappresenta un potenziale rischio nella chirurgia del peduncolo epatico e della testa del pancreas. La reale incidenza di questi traumatismi rimane tutt oggi pressoché misconosciuta in quanto nella maggior parte dei casi non esitano in complicanze gravi e pertanto non vengono descritti. Un incidenza del 7% viene riportata durante gli interventi di colecistectomia laparoscopica 1-3, con picchi superiori durante la curva di apprendimento. Il fegato è in grado di sopravvivere a una legatura dell arteria epatica grazie al supporto di os- 485

2 CASO CLINICO/CASE REPORT Chirurgia Italiana vol. 61 n. 4 pp sigeno e nutrienti provenienti dalla vena porta e dai vasi arteriosi collaterali che decorrono nel contesto dei legamenti peritoneali 4. In alcuni casi, tuttavia, la lesione dell arteria può condurre a infarti ischemici del parenchima epatico. Lo stesso albero biliare risulta estremamente sensibile alla privazione del supporto arterioso e tollera scarsamente gli effetti della manipolazione chirurgica. a b c Caso clinico Una donna di 64 anni, affetta da neoplasia papillare intraduttale mucinosa (IPMN) mixed-type multifocale, viene sottoposta presso la nostra Divisione a intervento chirurgico di spleno-pancreasectomia totale (Fig. 1). Nella fase di preparazione delle strutture del peduncolo epatico, non è Summary Iatrogenic lesion of the hepatic artery in the course of pancreatic surgery. F. Rosa, F. Pacelli, V. Papa, A.P. Tortorelli, M. Bossola, G.B. Doglietto The Authors report a case of operative injury of the hepatic artery during a total spleno-pancreasectomy procedure for a mixed-type intraductal papillary mucinous neoplasm. During the preparation of the structures of the hepatic pedicle, a true hepatic artery was not identified, but only a small arterial vessel measuring about 2 mm in diameter, just in front of the portal vein, apparently emerging from the parenchyma of the pancreatic head. To obtain complete mobilisation of the duodeno-pancreatic block from the portal vein, it was necessary to cut this small arterial vessel. In the postoperative period, the patient developed extensive liver ischaemia, which was gradually resolved, but resulted in multiple stenosis of the intra- and extra-hepatic biliary tree. At follow-up at three years, the patient was in fairly good condition, with a permanent percutaneous biliary drainage, but with no clinical or radiological signs of local or distant disease. Although interruption of hepatic arterial flow is usually well tolerated, this is not always the case. It is important to predict in what circumstances complications are likely to occur. The main determinants that should guide the surgeon faced with this problem are whether the portal circulation is normal, whether structures carrying collateral blood supply have been interrupted, and whether some form of biliary reconstruction is needed. Key words: hepatic artery injury, hepatic ischaemia, total pancreasectomy Chir Ital 2009; 61, 4: Fig. 1. a) Ricostruzione pancreatografica della risonanza magnetica che documenta cisti multiple a carico del dotto principale e dei dotti secondari; b) preparato chirurgico al termine di spleno-pancreasectomia totale con le caratteristiche cisti contenenti muco (c). stata identificata una vera arteria epatica, ma unicamente un piccolo vaso arterioso di circa 2 mm di diametro massimo, anteriore alla vena porta, apparentemente emergente dal parenchima pancreatico della testa. Si è proceduto al clampaggio di questa arteria per circa 30 minuti, senza assistere ad alterazioni trofiche a carico del parenchima epatico. Si è reso necessario sezionare questo piccolo vaso arterioso per poter completare la mobilizzazione del blocco duodeno-pancreatico dalla vena porta. A conferma della corretta indicazione chirurgica, l esame istologico definitivo ha documentato un carcinoma mucinoso papillare intraduttale multifocale a livello delle cisti dell intero parenchima pancreatico. A 12 ore di distanza dalla procedura chirurgica, si è assistito a un considerevole incremento dei valori delle transaminasi (AST, 6418 UI/l; ALT, 5227 UI/l) e della fosfatasi alcalina epatica (1260

3 Lesione iatrogena dell arteria epatica in corso di chirurgia pancreatica Fig. 2. TC addome a 24 ore di distanza dall intervento chirurgico: molteplici aree ischemiche a carico di entrambi gli emisistemi epatici senza segni di ascessualizzazione. UI/l), associato a iperpiressia (TC 39 C). Un esame TC addome (Fig. 2) ha documentato molteplici aree ischemiche a carico di entrambi gli emisistemi epatici, senza segni di ascessualizzazione. Una possibile immediata ricostruzione di una vascolarizzazione arteriosa è stata esclusa per l assenza di un chiaro ramo arterioso in corrispondenza dell ilo epatico. La paziente è stata sottoposta a terapia antibiotica ad ampio spettro e a supporto trofico a base di glutatione. Si è assistito a una progressiva riduzione degli indici di funzionalità epatica e scomparsa dell iperpiressia dalla 7 a giornata postoperatoria. Nuovi esami TC di controllo a distanza di 14 e 24 giorni dall intervento chirurgico (Fig. 3 a,b) hanno documentato un progressivo riassorbimento delle aree infartuali e, mediante i tagli angio-tc (Fig. 3 c, d), si è assistito ai fenomeni di rivascolarizzazione del parenchima epatico attraverso i vasi mesenterici e frenici inferiori. La paziente veniva dimessa in 30 a giornata postoperatoria, in buone condizioni generali, con programma di rivalutazione clinico-strumentale a cadenza bimensile. I successivi controlli radiologici hanno documentato una ripresa pressoché completa del trofismo epatico, con quasi totale riassorbimento delle aree di infarcimento ischemico (Fig. 4). La paziente ha presentato un apparente stato di buona salute per circa un anno, quando, per l insorgenza di un episodio di dolore in ipocondrio destro, associato a incremento degli indici di colestasi (ggt, 243 UI/l; bilirubina diretta, 5,3 mg/dl; AST, 587 UI/l; ALT, 942 UI/l; fosfatasi alcalina epatica, 1260 UI/l), ha necessitato di ricovero in ambiente ospedaliero. L ecografia del fegato eseguita in tale occasione ha documentato un ectasia diffusa a carico dell albero biliare di entrambi gli emisistemi epatici. La paziente è stata 487

4 CASO CLINICO/CASE REPORT Chirurgia Italiana vol. 61 n. 4 pp a b c d Fig. 3. TC addome a distanza di 14 (a) e 24 (b) giorni dall intervento chirurgico: progressivo riassorbimento delle aree ischemiche; c, d) ricostruzioni angio-tc a 24 giorni dall intervento chirurgico: evidenti i fenomeni di rivascolarizzazione del parenchima epatico attraverso i vasi mesenterici (freccia) e frenici inferiori (testa di freccia). Fig. 4. TC addome a distanza di 6 mesi dall intervento chirurgico: ripresa pressoché completa del trofismo epatico, con quasi totale risoluzione delle aree ischemiche. 488

5 Lesione iatrogena dell arteria epatica in corso di chirurgia pancreatica a b Fig. 5. a) Drenaggio percutaneo a distanza di 1 anno dall intervento chirurgico: presenza di stenosi multiple a carico dell albero biliare di destra; opacizzazione a sinistra unicamente del dotto biliare del III segmento; stenosi della via biliare principale, con modico deflusso del mezzo di contrasto attraverso l anastomosi epatico-digiunale; b) ricostruzione colangiografica della risonanza magnetica a distanza di 2 anni dall intervento chirurgico: ectasia diffusa delle vie biliari intraepatiche, con stenosi multiple a corona di rosario. pertanto sottoposta al posizionamento di un drenaggio percutaneo (Fig. 5 a) che ha documentato stenosi multiple a carico dell albero biliare di destra, opacizzando a sinistra unicamente il dotto biliare del III segmento. Appariva stenotica anche la via biliare principale, con modico deflusso del mezzo di contrasto attraverso l anastomosi epaticodigiunale. Gli indici di colestasi e di funzionalità epatica sono progressivamente rientrati nei limiti della norma e si è assistito a una contestuale risoluzione della sintomatologia algica. Una risonanza magnetica di controllo (Fig. 5 b) eseguita successivamente mostrava un ectasia diffusa delle vie biliari intraepatiche con stenosi multiple a corona di rosario come per cirrosi biliare secondaria. La paziente, a un follow-up di tre anni dall intervento di splenopancreasectomia totale, risulta in ni, sottoposti ad adeguata terapia antibiotica, sopravvivono alla legatura dell arteria epatica. Sol - tanto alcune specie, come i maiali guinea, che presentano una bassa tensione di ossigeno a livello portale, non tollerano l interruzione del supporto arterioso epatico e tendono a morire per necrosi epatica 9. Risulta piuttosto difficile quantificare il ruolo dei vasi arteriosi collaterali, in aggiunta al flusso portale, nell assicurare la sopravvivenza del fegato nei casi di lesione dell arteria epatica. In studi anatomici sono stati identificati 26 circoli collaterali arteriosi a carico del parenchima epatico 4. Per ragioni di semplicità possono essere classificati in primari e secondari: i primari sono in grado di provvedere immediatamente a un calo della pressione di perfusione invertendo la direzione del loro flusso; i secondari, per attivarsi, necessitano dello stress provodiscrete condizioni generali, portatrice di drenaggio biliare percutaneo a permanenza, libera da recidiva di malattia neoplastica locale e a distanza. Discussione Il fegato umano è in grado di sopravvivere alla legatura dell arteria epatica grazie al flusso portale e al supporto arterioso dei vasi collaterali. La vena porta fornisce al fegato circa i due terzi dell apporto ematico e la metà dell ossigeno 5,6. La ratio è approssimativamente la stessa nella maggior parte degli animali e si pensa che il flusso portale sia sufficiente ad assicurare la sopravvivenza al parenchima epatico. Studi sperimentali di legatura dell arteria epatica nei topi hanno mostrato alterazioni transitorie degli indici di funzionalità e di sintesi proteica 7,8. Anche i ca- 489

6 CASO CLINICO/CASE REPORT Chirurgia Italiana vol. 61 n. 4 pp Fig. 6. Schema della circolazione arteriosa epatica collaterale. I circoli collaterali primari sono rappresentati dalle arterie gastroduodenale (gd) e gastrica di destra (gdx). I network collaterali secondari sono rappresentati da: 1) i vasi che decorrono nei legamenti rotondo e falciforme, alimentati dalle arterie epigastriche superiore ed inferiore; 2) i vasi contenuti nei legamenti coronari di destra e di sinistra, alimentati dalle arterie freniche inferiori di destra e di sinistra; 3) i vasi contenuti nel piccolo omento. aec: arteria epatica comune; ep: arteria epatica propria; fi: arterie freniche inferiori (da: Majno PE et al [1], modificata). circolo portale, se normale, potesse provvedere all apporto di ossigeno necessario per il fegato; si è iniziato pertanto a eseguire con successo la legatura terapeutica per i traumi epatici 14 e per molte altre patologie benigne e maligne con circolo portale normale Nuove luci su tale problematica sono emerse grazie all esperienza della trapiantologia epatica in cui il quadro risulta ben riassunto dalla particolare sensibilità dell organo trapiantato nei confronti dell ischemia. Una trombosi precoce è frequentemente seguita da una necrosi epatica fulminante (a volte con gangrena gassosa del fegato infartuato) 18,19, pertanto un costante monitoraggio della pervietà arteriosa in numerosi casi ha consentito con successo una rivascolarizzazione in urgenza 20,21. Sono stati riportati in letteratura anche alcuni casi di trombosi arteriosa asintomatica tardiva 18,22, con il fegato trapiantato che risultava irrorato da reti di collaterali 23,24. Molta enfasi è stata posta sulla stretta dipendenza dell albero biliare extraepatico dall irrorazione arteriosa. Risulta ormai ben appurato che l apporto arterioso alla via biliare principale (VBP) proviene da un gruppo di arterie (solitamente tre) a essa parallelo, che originano da due sistemi: uno proveniente dalla porta hepatis e l altro dalla testa del pancreas 25. In una VBP lesionata o dopo una procedura chirurgica di resezione a carico del blocco duodeno-pancreatico, risulta funzionale unicamente il sistema proveniente dalla porta hepatis che si affida al flusso arterioso proveniente dall arteria epatica. La trombosi arteriosa, nei casi di sopravvivenza dell organo trapiantato, può essere seguita dalla necrosi della VBP 26,27, deiscenza e stenosi dell aduodenale 4,10. Per lesioni più distali, quando viene interrotto un solo ramo dell arteria epatica, come l arteria epatica destra durante un intervento di colecistectomia, i vasi collaterali si attivano e procedono alla riperfusione dell area dearterializzata entro 10 ore dall interruzione del flusso 3. La vecchia convinzione che le arterie epatiche fossero arterie terminali senza anastomosi intraparenchimali nel fegato è stata superata 11. Nella letteratura più datata, la legatura dell arteria epatica era sempre considerata un incidente serio, se non fatale 12,13. Negli anni Settanta del secolo scorso, si è stati più portati a credere che una lesione dell arteria epatica fosse un evento alquanto innocuo. Veniva ipotizzato che il cato da uno stato di ipoperfusione cronica (Fig. 6). Le arterie gastroduodenale e gastrica di destra rappresentano due arterie collaterali relativamente costanti nel caso di un interruzione a livello dell arteria epatica comune. Lesioni più distali a livello dell arteria epatica propria si affidano ai circoli collaterali secondari, come i rami delle arterie freniche inferiori che decorrono nel contesto del legamento coronario del fegato e dei legamenti triangolari di destra e di sinistra, o come i rami delle arterie epigastriche superiore e inferiore che decorrono lungo i legamenti rotondo e falciforme, oppure come i collaterali gastrici innominati e i vasi intercalari nel contesto del piccolo omento e del legamento epato- 490

7 Lesione iatrogena dell arteria epatica in corso di chirurgia pancreatica tale si è rivelata essenziale nel garantire la sopravvivenza del fegato dearterializzato. Ma un circolo portale ben funzionante è sufficiente? In altre parole, il chirurgo, una volta resosi conto di una lesione arteriosa, può astenersi dalla rivascolarizzazione? Questa certezza è difficile da ottenere nel momento dell operazione e il costo di un errore potrebbe essere molto alto. Nei casi in cui sia tecnicamente possibile, sarebbe consigliabile la ricostruzione dell arteria. Nel caso di attivazione dei circoli collaterali primari, evento prevedibile quando non sia stata eseguita un estesa dissezione dei legamenti peritoneali, o nel caso di un danno a carico di un ramo di biforcazione dell arteria epatica, è comunque ragionevole considerare un eventuale ricostruzione arteriosa solo in un secondo tempo. In pratica, un chirurgo è in grado di stimare il contributo dei vasi collaterali (e l eventuale necessità di ricostruzione) in base alla quantità di flusso di sangue refluo proveniente dai vasi lesionati. Quando una lesione all arteria epatica viene scoperta nel periodo postoperatorio, nel caso ciò avvenga nelle prime ore successive all atto chirurgico, un elevato incremento delle transaminasi e un anomalia dei fattori della coagulazione rappresentano dei campanelli d allarme per stimolare uno studio della pervietà dell arteria. Una rivascolarizzazione in urgenza, quando possibile, è mandatoria per scongiurare un eventuale nastomosi biliare o da una sindrome di stenosi multiple periferiche dell albero biliare, con episodi ricorrenti di ittero e colangiti. Majno et al 1 riportano un esperienza di 3 casi isolati di lesioni iatrogene dell arteria epatica in corso di chirurgia pancreatica, risoltesi con successo, ma con necessità di reintervento di rivascolarizzazione e ricostruzione dell anastomosi bilio-digestiva. Dati non troppo confortanti emergono da un recente lavoro di Gaujoux et al 28 sulle complicanze ischemiche in seguito a interventi chirurgici di duodenocefalopancreasectomia. Nella casistica degli Autori (545 pazienti),vengono documentati 4 casi di lesioni a carico dell arteria epatica, riportando 3 decessi nel periodo perioperatorio, tutti correlati a problematiche infettive su base ischemica. È oggi chiaramente assodato che i fattori determinati che dovrebbero guidare il chirurgo nella gestione di una lesione iatrogena dell arteria epatica o di un suo ramo principale sono tre: 1) la normalità del circolo portale; 2) la presenza delle strutture di supporto veicolanti i circoli collaterali; 3) la valutazione della necessità di un eventuale ricostruzione dell albero biliare. In caso di alterazioni del circolo portale per la presenza di una stenosi, di ipertensione portale, cirrosi o shunt portosistemici, la ricostruzione immediata dell arteria è mandatoria non appena venga identificata la lesione. Nel nostro caso la normalità del circolo porinsufficienza epatica grave. In tal caso le possibilità di recupero sono elevate. Un identificazione di lesione arteriosa nel periodo postoperatorio tardivo viene individuata unicamente investigando segni di sepsi persistente, in uno stato di normale funzionalità epatica. La maggior parte del parenchima,in tale caso, ha già sopportato l insulto ischemico e una rivascolarizzazione chirurgica non rappresenta più una priorità, costituita invece dalla risoluzione della sepsi, dalla bonifica delle aree di infarcimento ischemico per scongiurare rischi di ascessualizzazione e un attento monitoraggio dell anastomosi bilio-enterica. In conclusione, il fegato è in grado di sopravvivere alla legatura dell arteria epatica in presenza di un normale circolo portale, come nel caso presentatato. Al contrario, se il flusso portale dovesse presentarsi alterato, una ricostruzione arteriosa è da considerarsi mandatoria. Quando una rivascolarizzazione non dovesse essere eseguita, il chirurgo deve essere ben conscio del precario apporto ematico alla VBP ed eventualmente optare per una ricostruzione dell anastomosi bilioenterica più prossimale, per scongiurare al minimo il rischio di deiscenza. In tale caso, deve inoltre essere raccomandata una terapia antibiotica a largo spettro, anche in presenza di una funzione epatica normale; ciò può evitare infezioni secondarie di aree infartuali sterili e ulteriori trattamenti chirurgici. 491

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