In questo numero: Editoriale Ossigenoterapia iperbarica adiuvante nella fascite necrotizzante estesa: caso clinico... 7

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1 ANNO XXXI N. 3 Settembre 2009 Periodico Trimestrale - e 5,00 MEDICINA SUBACQUEA E IPERBARICA In questo numero: Editoriale... 6 Ossigenoterapia iperbarica adiuvante nella fascite necrotizzante estesa: caso clinico... 7 Safe and effective use of Hyperbaric Oxygen Therapy for late hepatic artery thrombosis in split liver transplantation: a case report Treating periodontitis: the hyperbaryc oxygen therapy may be a valid, fast, adjunct treatment alternative to antibiotics. Clinical study on 30 patients Calendario Congressi ISSN Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in A.P. D.L. 353/2003 (convertito in L. 27/02/04 n. 46) art. 1 comma 1-DCB-BO. In caso di mancato recapito restituire alla Agenzia di Base Imola Centro-Bo per la restituzione al mittente che si impegna a pagare la relativa tariffa Simsi rivista 3 09 imp.indd 1 23/12/

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3 MEDICINA SUBACQUEA E IPERBARICA Rivista Ufficiale della Società Italiana di Medicina Subacquea e Iperbarica ANNO XXXI N. 3 - SETTEMBRE 2009 DIRETTORE SCIENTIFICO Marco Brauzzi (Grosseto) Presidente SIMSI COMITATO SCIENTIFICO G. Bosco (Chieti), M. Brauzzi (Grosseto), C. Costanzo (Roma), G. De Martino (Napoli), P. Della Torre (Salerno), D. Garbo (Palermo), R.M. Infascelli (Napoli), A. Lamorgese (Fano, PU), P. Longobardi (Ravenna), E. Marino (Palermo), R. Moroni (Brescia), E. Nasole (Villafranca, VR), F. Ruocco (Firenze), G. Vezzani (Fidenza, PR), G. Vivona (Napoli) DIRETTORE EDITORIALE E. Nasole (Villafranca, VR) BOARD EDITORIALE Dott. Gerardo Bosco (Chieti) Dott. Fabio Faralli (La Spezia) Prof. Paolo Pelaia (Ancona) REDAZIONE Istituto Iperbarico S.p.A. - Via Francia, Villafranca di Verona (VR) Tel manuel.nasole@terapiaiperbarica.com Autorizzazione del Tribunale di Napoli n. 56 del 24/05/2004 Direttore Responsabile: Mirabella Giuseppe Ospedale Santobono - Via M. Fiore, Napoli Editrice La Mandragora Via Selice, Imola (BO) Tel Fax info@editricelamandragora.it L Editrice La Mandragora è iscritta al ROC col n Abbonamenti: annuo e 20,00, un numero e 5,00, arretrati il doppio. Chi volesse sottoscrivere l abbonamento deve effettuare bonifico a SIMSI, IBAN IT 07 T , completo dei dati identificativi del versante e indicando come causale Abbonamento rivista SIMSI STAMPA: Industrie Grafiche Galeati di Imola (BO) Chiuso in tipografia l 8 settembre 2009 Associato all USPI: Unione Stampa Periodica Italiana AVVISO AI SOCI Sono in riscossione le quote associative per l anno Ricordiamo che le modalità di rinnovo sono riportate alla pagina 30 di questa rivista. Simsi rivista 3 09 imp.indd 3 23/12/

4 Norme per gli autori La rivista medicina Subacquea ed Iperbarica pubblica articoli scientifici originali su argomenti di medicina subacquea ed iperbarica e di altre branche specialistiche correlate a tale specialità. I contributi possono essere redatti come editoriali, articoli originali, reviews, casi clinici, note di tecnica, note di terapia, nuove tecnologie, articoli originali brevi, articoli speciali, lettere alla direzione. I contributi scientifici devono essere preparati seguendo rigorosamente le norme per gli Autori pubblicate di seguito, che sono conformi agli Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Editors editi a cura dell International Committee of Medical Journal Editors (N Engl J Med 1991;324: BMJ 1991;302:338-41). Non saranno presi in considerazione gli articoli che non si uniformano agli standard internazionali. La rivista recepisce i principi presentati nella Dichiarazione di Helsinki e ribadisce che tutte le ricerche che coinvolgano esseri umani siano condotte in conformità ad essi. La rivista recepisce altresì gli International Guiding Principles for Biomedical Research Involving Animals raccomandati dalla WHO e richiede che tutte le ricerche su animali siano condotte in conformità ad essi. Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro venga sottoposto in modo anonimo all esame del Comitato di Lettura e in caso di accettazione a revisione editoriale. A tutti sarà dato cenno di ricevimento. La correzione delle bozze di stampa dovrà essere limitata alla semplice revisione tipografica; eventuali modificazioni del testo saranno se il caso addebitate agli Autori. Le bozze corrette dovranno essere rispedite entro 5 giorni a Medicina Subacquea ed Iperbarica Editrice La Mandragora via Selice, Imola (BO). In caso di ritardo, la Redazione della rivista potrà correggere d ufficio le bozze in base all originale pervenuto. Spedizione dei contributi I lavori in lingua italiana o inglese devono essere inviati (incluse figure e tabelle con relative didascalie) alla sede editoriale della rivista Medicina Subacquea ed Iperbarica : Istituto Iperbarico S.p.A. - Via Francia, Villafranca di Verona (VR) - Tel manuel.nasole@terapiaiperbarica.com, in formato cartaceo e/o via . Gli articoli scientifici possono essere redatti nelle seguenti forme: Editoriale. Su invito (del Direttore Responsabile, della Direzione, del Redattore Capo), deve riguardare un argomento di grande rilevanza in cui l Autore esprime la sua opinione personale. L articolo non deve essere suddiviso in sezioni. Articolo originale. Deve portare un contributo originale all argomento trattato. L articolo deve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, materiali e metodi, risultati, discussione, conclusioni. Review. Deve presentare lo stato delle conoscenze sull argomento e una analisi critica e aggiornata sull argomento stesso. L articolo può essere suddiviso in sezioni a discrezione dell Autore. Caso clinico. Descrizione di casi clinici di particolare interesse. L articolo deve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, caso clinico o casistica clinica, discussione, conclusioni. Nota di tecnica. Descrizione di una nuova tecnica chirurgica o di modifiche di tecniche già in uso. L articolo può essere suddiviso in sezioni a discrezione dell Autore. Nota di terapia. Presentazione e valutazione di farmaci. L articolo deve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, materiali e metodi, risultati, discussione, conclusioni. Nuove tecnologie. Presentazione e valutazione di nuove attrezzature. L articolo deve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, materiali e metodi, risultati, discussione, conclusioni. Articolo originale breve. Presenta un contributo originale ad un argomento di grande attualità esposto in forma sintetica. L articolo deve essere suddiviso in sezioni come gli articoli originali. Articolo speciale. Presenta ricerche sulla storia della medicina subacquea ed iperbarica, sulla didattica e sugli aspetti economici e legislativi che riguardano tale disciplina. L articolo può essere suddiviso in sezioni a discrezione dell Autore. Lettera alla direzione. Verranno pubblicati solo commenti e osservazioni critiche debitamente documentati in merito ad articoli pubblicati sulla Rivista. Preparazione del contributo scientifico Il lavoro deve essere articolato nelle seguenti sezioni: Pagina di titolo Titolo conciso, senza abbreviazioni, con traduzione in inglese. Nome, Cognome degli Autori. Istituto e Università o Divisione e Ospedale di appartenenza di ciascun Autore. Nome, indirizzo e numero telefonico dell Autore al quale dovranno essere inviate la corrispondenza e le bozze di stampa. Dati di eventuali Congressi ai quali il lavoro sia già stato presentato. Menzione di eventuali finanziamenti o contratti di ricerca. Ringraziamenti. Riassunto Il riassunto (in italiano e in inglese) non deve superare né essere inferiore alle parole e deve essere «strutturato». Il riassunto strutturato si compone delle seguenti parti: 1) Obiettivo: lo specifico problema sollevato e l ipotesi di studio. 2) Metodi: a) disegno sperimentale: tipo di indagine condotta (prospettica, comparativa, retrospettiva, randomizzata, ecc.) e durata del follow-up; b) ambiente: collocazione e livello delle prestazioni fornite dal reparto di appartenenza dei pazienti in studio (in modo che il lettore possa stabilire l applicabilità del dato alle sue condizioni di lavoro); c) pazienti o partecipanti: principali criteri di selezione e di eleggibilità, caratteristiche socio-demografiche, patologie e numero dei pazienti ammessi e che hanno completato lo studio; d) interventi: caratteristiche essenziali del trattamento o dell intervento eseguito (o la loro assenza); e) rilevamenti: cosa è stato misurato e come, in base a quanto programmato prima della raccolta dei dati. 3) Risultati: i principali. 4) Conclusioni: significato e possibile applicazione dei dati suffragati dall evidenza sperimentale. Parole chiave Per le parole chiave usare i termini del Medical Subjects Heading (MeSH) dell Index Medicus. Il riassunto in lingua inglese deve essere la traduzione del riassunto in lingua italiana e la rivista si riserva la facoltà di curarne la corretta forma. Gli Editoriali e le Lettere alla Direzione non necessitano di riassunto e parole chiave. Testo Il testo deve essere composto da: Introduzione. Illustrante lo stato attuale delle conoscenze sull argomento trattato e lo scopo della ricerca. Materiali e metodi. Descrivere chiaramente i soggetti sottoposti a osservazioni o a esperimento (pazienti o animali da esperimento, inclusi i controlli). Identificare metodologie, impianti (nome e indirizzo del costruttore tra parentesi) e procedure con dettaglio sufficiente a permettere ad altri studiosi di riprodurre i risultati. Menzionare le metodologie già definite, incluse quelle statistiche; menzionare e fornire brevi descrizioni circa metodologie che sono state pubblicate ma non sono ben conosciute; descrivere metodologie nuove o modificate in modo sostanziale; giustificare il loro utilizzo e valutarne i limiti. Di tutti i farmaci si deve citare nome generico, dosaggio e vie di somministrazione. I nomi commerciali dei farmaci vanno citati tra parentesi. Unità di misura, simboli, abbreviazioni devono essere conformi agli standard internazionali. Le misure di lunghezza, altezza, peso e volume dovrebbero essere riportate in unità del sistema metrico (metro, chilogrammo, litro) o in loro multipli decimali. Le temperature dovrebbero essere espresse in gradi Celsius. Le pressioni arteriose in millimetri di mercurio. Tutte le misurazioni ematologiche e di chimica clinica dovrebbero essere espresse in unità del sistema metrico nei termini dell International System of Units (SI). Si scoraggia l uso di simboli e sigle poco comuni. Essi vanno comunque spiegati alla prima apparizione nel testo. Risultati. I risultati vanno riportati sotto forma di tabelle e grafici eventualmente elaborati statisticamente, con una presentazione concisa nel testo. Discussione e conclusioni. Commento sui risultati con eventuale confronto con i dati della letteratura. Bisogna inoltre definire il loro significato ai fini della pratica clinica e della ricerca sperimentale. L argomentazione logica deve essere rigorosa ed attenersi ai dati sperimentali. Bibliografia. La bibliografia, che deve comprendere i soli Autori citati nel testo, va numerata con numeri arabi in ordine consecutivo di prima citazione nel testo. Il richiamo delle voci bibliografiche nel testo deve essere fatto con numeri arabi posti tra parentesi. La bibliografia deve essere citata nello stile standardizzato approvato dall International Committee of Medical Journals Editors. RIVISTE. Per ogni voce si devono riportare il cognome e l iniziale del nome degli Autori (elencare tutti gli Autori fino a tre, se quattro o più elencare solo i primi tre nomi seguiti da: et al.), il titolo originale dell articolo, il titolo della rivista (attenendosi alle abbreviazioni usate dall Index Medicus), l anno di pubblicazione, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. Nelle citazioni bibliografiche seguire attentamente la punteggiatura standard internazionale. Esempi: Articolo standard. Sutherland DE, Simmons RL, Howard RJ. Intracapsular technique of transplant nephrectomy. Surg Gynecol Obstet 1978;146: ARTICOLO A NOME DI UNA COMMISSIONE. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann Int Med 1988;108: LIBRI E MONOGRAFIE. Per pubblicazioni non periodiche dovranno essere indicati i nomi degli Autori, il titolo, l edizione, il luogo di pubblicazione, l editore e l anno di pubblicazione. Esempi: LIBRO DI UNO O PIÙ AUTORI. Rossi G. Manuale di otorinolaringologia. IV edizione, Torino: Edizioni Minerva Medica, CAPITOLO DI UN LIBRO. De Meester TR. Gastroesophageal reflux disease. In: Moody FG, Carey LC, Scott Jones R, Kelly KA, Nahrwold DL, Skinner DB editors. Surgical treatment of digestive diseases. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1986: ATTI CONGRESSUALI. DuPont B. Bone marrow transplantation in severe combined immunodeficiency with an unrelated MLC compatible donor. In: White HJ, Smith R, editors. Proceedings of the third annual meeting of the International Society for Experimental Hematology. Houston: International Society for Experimental Hematology, 1974:44-6. MONOGRAFIA DI UNA SERIE. Hunninghake GW, Gadek JE, Szapiel SV, Wattel F, Hinckley J, Hamre P et al. The human alveolar macrophage. In: Harris CC, editor. Cultured human cells and tissues in biomedical research. New York: Academic Press, 1980:54-6. (Stoner GD, editor. Methods and perspectives in cell biology;vol 1). Tabelle Ogni tabella deve essere preparata graficamente secondo lo schema di impaginazione della rivista, numerata in cifre romane, corredata da un breve titolo. Eventuali annotazioni devono essere inserite al piede della tabella e non nel titolo. Le tabelle devono essere richiamate nel testo. Figure Le fotografie devono essere inviate sotto forma cartacea o elettronica che abbia buona risoluzione. Esse devono riportare la numerazione in cifre arabe e devono essere richiamate nel testo. Il numero delle fotografie deve essere limitato alla parte essenziale ai fini del lavoro. Le foto istologiche devono sempre essere accompagnate dal rapporto di ingrandimento e dal metodo di colorazione. Disegni, grafici e schemi possono essere realizzati con il computer. Gli esami radiologici vanno presentati in copia fotografica su carta o in formato elettronico. Elettrocardiogrammi, elettroencefalogrammi, ecc. devono essere inviati in forma originale o eventualmente fotografati, mai fotocopiati. Lettere, numeri, simboli dovrebbero essere di dimensioni tali che quando ridotti per la pubblicazione risultino ancora leggibili. Simsi rivista 3 09 imp.indd 4 23/12/

5 Struttura Indirizzo Località Telefono Casa di Cura Habilita SpA Servizio di Medicina Iperbarica I.L.M.I. Istituto Clinico Città di Brescia O.T.I.P. S.I.PI. Istituto Iperbarico SpA OTI Medicale Vicenza A.T.I.P. OTI Service Iperbarico di Bolzano srl Via Bologna, Zingonia (BG) 035/ Viale Premuda, Milano (MI) 02/ Via Gualla, Brescia (BS) 030/ Via Pola, Torino (TO) 011/ Largo Don Guanella, Fara Novarese (NO) 0321/ Via Francia, Villafranca (VR) 045/ Via Avieri, Torri di Quartesolo (VI) 0444/ Via Cornaro, Padova (PD) 049/ Via delle Macchine, Porto Marghera (VE) 041/ Via del Vigneto, Bolzano (BZ) 0471/ Centro Iperbarico srl (Bologna) ferruccio.didonato@gmail.com Via Tranquillo Cremona, 8/ Bologna (BO) 051/ / Centro Iperbarico srl (Ravenna) info@iperbaricoravenna.it www. iperbaricoravenna.it Via A. Torre, Ravenna (RA) 0544/ Iperbarica Adriatica iperbaricadriatica@tin.it Via delle Querce, 7/A Fano (PS) 0721/ fax 0721/ OTI Prosperius prosperius@prosperius.it Via F.lli Rosselli, Firenze (FI) 055/ Centro Iperbarico Sassarese info@centroiperbarico.it Via della Torre Località Platamona Sassari (SS) 079/ fax 079/ IPER - Istituto di Medicina Iperbarica ipersrl@tin.it web.tiscalinet.it/ipersrl CE.M.S.I. info@cemsi.it S. Anna Hospital vsanna@libero.it Centro Iperbarico Villa Salus cmi@villasalus.it Via Celle, Pozzuoli (NA) 081/ Via Margotta, Salerno (SA) 089/ Viale Pio X, Catanzaro (CZ) 0961/ Via Prov.le Brucoli, Augusta (SR) 0931/ Simsi rivista 3 09 imp.indd 5 23/12/

6 Medicina Subacquea e Iperbarica N. 3 - Settembre Si sta concludendo il primo anno di presidenza, intenso e pieno di eventi. Ho assunto l incarico pieno di entusiasmo e voglia di essere all altezza del compito che i colleghi, con il loro voto, avevano voluto attribuirmi. Si sono tenuti 4 consigli direttivi, tutti intensamente partecipati, estremamente propositivi e costruttivi. Abbiamo discusso argomenti talvolta veramente scottanti con equilibrio, serenità e con la consapevolezza della importanza delle decisioni da assumere. Di queste una delle più importanti è stata la scelta della sede del prossimo congresso nazionale che, come ormai a tutti è noto, si terrà a Villafranca di Verona nel novembre del L organizzazione è stata affidata al nostro impareggiabile Tesoriere, Manuel Nasole. Il comitato organizzatore si è già più volte riunito e sono sicuro che si tratterà di un evento indimenticabile, come lo sono stati tutti i passati Congressi. Il programma è, ovviamente, ancora preliminare e verrà dettagliato nei particolari nei prossimi consigli direttivi, a partire da quello che si terrà a Grosseto nel prossimo febbraio. Nel corso dell anno ho partecipato, in rappresentanza della Società, a numerosi congressi, in Italia ed all estero. Molti di questi hanno visto una nutrita e qualificata partecipazione della società con consiglieri e delegati regionali in prima fila. I viaggi sono stati tanti, dal Nord Est al profondo Sud Ovest d Italia (nonostante le proteste di Mara...); ovunque ho incontrato gente motivata, veramente interessata alla medicina subacquea ed iperbarica, platee numerose ed attente. Mi ha fatto molto piacere ed ho capito che il nostro impegno deve costantemente aumentare allo scopo di fornire a queste persone un servizio ed una collaborazione sempre più efficienti. Ed i punti nodali sono numerosi: una rivista di qualità sempre crescente, con una visibilità anche sul Medline, linee guida sulle indicazioni alla ossigenoterapia iperbarica sempre aggiornate, un sito web che consenta la interattività e quindi il dialogo costante tra tutti i soci anche senza muoversi da casa. Abbiamo di recente sottoscritto una convenzione con l ANIO (Associazione Italiana Infezioni Ossee)che convoglierà moltissimi pazienti affetti da queste patologie verso i nostri centri iperbarici. Anche in questo caso abbiamo ricevuto attestazioni di stima e di gratitudine da parte degli specialisti ortopedici ed infettivologi convenuti a Caltanissetta per il congresso nazionale della Associazione. La relazione sulla ossigenoterapia iperbarica è stata tenuta dal nostro Consigliere Domenico Mimmo Garbo con la collaborazione del nostro delegato regionale, Salvo VASTA. A quest ultimo va la nostra gratitudine per averci ospitato nella rivista web di cui è Direttore, Time Out Intensiva. Il lavoro resta comunque tanto (come quello che dovrà fare il Livorno per cercare di salvarsi...) ma mi aspetto che tutti, consiglieri, delegati regionali, soci e/o simpatizzanti facciano il loro dovere. Cominciando da una maggiore puntualità nel pagamento della quota di iscrizione annuale Concludo annunciando che, nella assemblea che si è tenuta a Salsomaggiore il 21 novembre 2009, i proff.ri Giuliano VEZZANI e Giovanni DE MARTINO, in considerazione della loro veneranda età e, scherzi a parte, della loro lunga ed estremamente qualificata partecipazione alla crescita scientifica della Società, cui hanno dato un contributo di estrema importanza, sono stati acclamati soci onorari della SIMSI. Vi abbraccio tutti ed auguro con tanto affetto ed amicizia a tutti Voi ed alle Vostre famiglie Buon Natale e felice Anno nuovo. Marco Brauzzi Editoriale Simsi rivista 3 09 imp.indd 6 23/12/

7 Medicina Subacquea e Iperbarica N. 3 - Settembre Ossigenoterapia iperbarica adiuvante nella fascite necrotizzante estesa: caso clinico Andrea Maria Scarpa*, dr Alessandro Garau**, dr.ssa Enrica Puddu***, dr.ssa M.D. Demuro, dr Cesare Iesu, dr Paolo Castaldi * Università degli Studi di Cagliari ** Direttore Chirurgia d Urgenza P.O. Marino Cagliari *** Dirigente medico Rianimazione Lanusei, Farmacista P.O. Marino Cagliari Dirigente medico responsabile del Centro di Medicina Iperbarica G. Boero P.O. Marino ASL8 Cagliari Direttore Rianimazione e Medicina Iperbarica G. Boero P.O. Marino ASL8 Cagliari Summary Necrotising fasciitis is an uncommon, life-threatening infection, normally provoked by anaerobic bacteria. It is characterised by deep destructive necrosis of skin, subcutaneous tissues and fasciae. We report our.ndings and results on treating an Intensive Care Unit patient with extended necrotizing gangrene by multimodal approach: intensive medical care (aggressive resuscitation, ventilation support, CRRT, nutritional support, broad-spectrum antibiotics), prompt and repeated surgical debridment and HBO therapy. A 42-year-old woman, obese, fatty liver disease, uterine multiple myomas, anxiety and depression, treated by metionin sulphate. She was admitted with epidermolisis and subcutaneous fat necrosis, extended between right hipocondrium and ipsilateral leg, complicated by severe sepsis. The therapeutic tissue excision totalized 25% of body surface. SAPSII total score was 60, and SOFA 11. A multidisciplinary approach was planned with cooperation of surgeon and microbiologist. An aggressive treatment was instituted with careful check of cardiorespiratory function, renal function, artificial nutrition, haemofiltration and targeted antibiotics. In seventy days the patient had a complete recovery. Multidisciplinary approach in intensive care service to- Indirizzo per la richiesta di estratti: Paolo Castaldi U.O. Anestesia, Rianimazione, Terapia iperbarica I.O. Marino - ASL 8 Via Einaudi, Cagliari gether with HBO have played a cornerstone role in permitting the rescue of a such life threatening and challenging case. Key words: Necrotising fasciitis, HBO therapy, multidisciplinary approach. Introduzione Le infezioni necrotizzanti sono caratteristicamente sostenute da batteri anaerobi quali i Clostridi e i Bacteroides. Esse hanno la tendenza a diffondere nei tessuti molli, scollando i piani anatomici lungo le linee di separazione connettivali e fasciali, causando tipicamente necrosi tissutale, trombosi vasale, aree di ischemia, che a loro volta costituiscono terreno favorevole alla diffusione dell infezione. L esempio più tipico è quello della fascite necrotizzante, cioè l infezione dei tessuti muscoloaponeurotici e sottocutanei (1). L agente patogeno può raggiungere la sede di infezione dall esterno, come accade nelle ferite sia chirurgiche che lacero contuse, o per traslocazione come accade invece nelle lesioni delle mucose intestinali e genitali in cui l infezione è spesso polimicrobica per la presenza della flora commensale (enterobatteri, clostridi, bacteroides). I germi patogeni colonizzano il tessuto adiposo attraverso minime lesioni sottocutanee spesso invisibili. I vasi del sottocute vanno incontro a trombosi, con conseguente gangrena umida. La combinazione di edema, ischemia e infiammazione del tessuto sottocutaneo provoca un ipossia tessutale. Questo microclima favorisce la crescita di anaerobi obbligati come i Clostridi e anaerobi facoltativi come E. coli. L idrogeno e azoto prodotti dal metabolismo anaerobio, sostengono la formazione di sacche di gas sottocutanee obiettivabili con il caratteristico crepitio alla palpazione e visibili mediante esame radiologico. La cute diventa ipoestesica ed assume un aspetto nerastro e quando Ossigenoterapia iperbarica adiuvante nella fascite necrotizzante estesa: caso clinico Autori vari Simsi rivista 3 09 imp.indd 7 23/12/

8 Medicina Subacquea e Iperbarica N. 3 - Settembre cede lo strato dermo-epidermico lascia fuoriuscire un abbondante quantità di materiale bruno e fetido originato dalla necrosi colliquativa in ambiente anaerobio. La terapia si avvantaggia di un approccio multidisciplinare e consiste in un precoce intervento chirurgico di necrosectomia ed ampia toilette tissutale, mirata alla riduzione per asportazione della carica batterica e all esposizione all aria dell ambiente anaerobio. Di concerto alla terapia chirurgica si somministra terapia antibiotica ad ampio spettro dapprima empirica poi mirata sull antibiogramma. Inoltre in occasione della 7ª Consensus Conference Europea nella Medicina Iperbarica tenutasi a Lille nel dicembre 2004, il Collegio Giudicante ha classificato il trattamento iperbarico delle infezioni gravi dei tessuti molli, con indicazione di Tipo I (indicazione fortemente raccomandata che ha un ruolo di rilevanza maggiore per l evoluzione del paziente) livello C (consenso di opinione di esperti). Caso clinico Si tratta di una donna di 42 anni, obesa (BMI:31,25), affetta da steatosi epatica, fibromatosi uterina e sindrome ansioso depressiva trattata con ademetionina solfato per via parenterale che viene ricoverata in ospedale per una sepsi grave con epidermolisi e liponecrosi. La storia clinica esordisce con una sindrome gastroenterica, caratterizzata da malessere generale, diarrea e febbre elevata (39 C). Per la marcata astenia, la paziente subisce una caduta accidentale e si procura una lesione contusiva all anca dx che alla prima visita appare come un area ecchimotica ed abrasa. Uno stato di disidratazione progressiva, febbre continua, cianosi labiale e rallentamento del sensorio ne giustificano il ricovero in un reparto ospedaliero di medicina. In seconda giornata, per il peggioramento delle condizioni e per la comparsa di un quadro settico la paziente viene trasferita nel reparto di Terapia Intensiva dello stesso ospedale. All esame obiettivo l addome è dolente ed una vasta area ipoestesica e necrotica si estende dall ipocondrio destro, alla fossa iliaca fino al 3 medio della coscia omolaterale. Viene posta diagnosi di Flemmone gangrenoso e si procede all escissione chirurgica della cellulite necrotizzante con ampia rimozione di tessuto fino al 25% della superficie corporea (vedi foto 1, 2). Gli esami emocolturali risultano positivi per Str. Pyogenes di gruppo A sensibile alla piperacillina/tazobactam che viene associata in terapia a clindamicina e metronidazolo. La paziente presenta un progressivo peggioramento clinico fino allo stato di shock settico in un quadro di sospetta fascite necrotizzante e disfunzione multiorgano (insufficienza epato renale, discoagulopatia, insufficienza cardiocircolatoria e respiratoria). Viene trasferita presso la UTI dell ospedale Marino di Cagliari essendovi l indicazione all Ossigeno Terapia Iperbarica. Al momento del ricovero nell UTI dell Ospedale Marino lo stato di shock settico generalizzato fa sì che le condizioni generali ed emodinamiche siano talmente compromesse da enumerare 60 punti al SAPSII e 11 al SOFA. Nonostante le gravi condizioni si decide di iniziare immediato trattamento OTI, poche ore dopo il ricovero all Ospedale Marino. Nella tabella 1 sono elencati i 17 trattamenti somministrati alla paziente. Si operò quindi al fine di ristabilire il quadro emodinamico, respiratorio e renale con emofiltrazione continua (CRRT), interrotta soltanto per il tempo necessario alla somministrazione dell OTI. Ad un primo miglioramento delle condizioni generali successivo all OTI, seguono durante la degenza in UTI reiterati episodi di recrudescenza della sepsi e dello shock settico, aggravati dall insorgenza di una grave candidiasi sistemica trattata con antimicotici (echinocandine, azoli). Fin dall inizio e per tutta la durata della degenza in UTI il sostegno cardiorespiratorio viene affiancato ad quotidiano curettage dell estesa ferita, e da sbrigliamento chirurgico. L OTI in queste circostanze demarca prontamente le vaste zone necrotiche rendendo più efficace il lavoro del chirurgo. Al periodico sbrigliamento si aggiungono i seguenti interventi chirurgici: 10 a Giornata: avvicinamento dei margini mediante trazione dei lembi con filo di sutura che verranno revisionati continuamente (vedi foto 3); 40 a Giornata: creazione di un lembo peduncolato e suo impianto (vedi foto 4, 5, 6, 7). Al 63 giorno di degenza la micosi non è eradicata, ma ben controllata, la paziente recupera una discreta omeostasi generale ed un equilibrio metabolico che ne consentono la dimissione dalla UTI e il trasferimento in un reparto di chirurgia dello stesso Ospedale Marino per ultimare il trattamento chirurgico delle restanti lesioni. Viene dimessa dal reparto di chirurgia con una piccola ul- Ossigenoterapia iperbarica adiuvante nella fascite necrotizzante estesa: caso clinico Autori vari Simsi rivista 3 09 imp.indd 8 23/12/

9 Medicina Subacquea e Iperbarica N. 3 - Settembre cera di ca. 4 cm in regione sacrale lungo la linea interglutea, si presenta a visita di controllo il 5 novembre pienamente guarita (vedi foto 8) ed attualmente è in stato di benessere. Discussione Lo stato di sepsi severa ha richiesto un intensità di cure per il sostegno delle funzioni vitali e contemporaneamente per il controllo dell infezione batterica e infine per la ricostruzione dei tessuti lesi. Si è pianificato un approccio multidisciplinare che ha visto l intervento precoce e ripetuto del chirurgo, del microbiologo, del rianimatore. Il chirurgo ha operato nella prima fase dell asportazione del tessuto necrotico, del curettage e dello sbrigliamento sino alla fase della ricostruzione. È stato necessario un trattamento aggressivo ed intensivo della sepsi in rianimazione con controllo della funzione cardiorespiratoria e renale, con ventilazione meccanica, sostegno inotropo e volemico, emofiltrazione continua, controllo della discoagulopatia, nutrizione artificiale, controlli ripetuti microbiologici e antibioticoterapia mirata. Il trattamento precoce e ripetuto di ossigenoterapia iperbarica ha prima interrotto la rapida progressione della Data Ora ATA Terapia 04/04/ :37 2,8 30 O Aria 05/04/2007 9:51 2,8 30 O Aria 05/04/ :35 2,8 30 O Aria 06/04/ :40 2,8 30 O Aria 06/04/2007 9:48 2,8 30 O Aria 07/04/ :13 2,8 30 O Aria 07/04/ :19 2,8 30 O Aria 08/04/ :02 2,8 30 O Aria 09/04/ :20 2,8 30 O Aria 10/04/ :37 2,8 30 O Aria 11/04/ :32 2,8 30 O Aria 14/04/2007 9:52 2,8 30 O Aria 06/06/ :00 2,4 30 O Aria 07/06/2007 9:40 2,5 30 O Aria 07/06/ :00 2,4 30 O Aria 08/06/2007 9:40 2,5 30 O Aria Tabella 1. Elenco e modalità dei trattamenti OTI somministrati alla paziente. 04/04 05/04 06/04 07/04 08/04 09/04 11/04 12/04 13/04 14/04 ph 7,45 7,51 7,42 7,40 7,42 7,42 7,45 7,43 7,45 7,44 pco 2 48, ,5 40, ,9 38,4 39,9 36,2 35,4 po %shunt 8,9 8,7 10,2 6,3 7,8 7,3 8,2 6,7 2,8 2,7 FiO 2 % P/F HCO 3 33, , , ,4 26,3 25,3 23,8 BE 8,3 8,6 3,6 0,8 2,3 2,0 2,9 2,5 1,9 0,4 Na K 2,8 3,0 3,3 3,6 3,5 3,4 4,2 3,7 3,3 3,2 Cl Lac 1,9 1,6 1,3 2,1 2,1 2,1 1,8 1,4 1,1 1,3 Bil 1,9 2,5 4,3 5,9 7,1 5,0 3,0 1,8 1,6 1, ,1 20,1 20,1 20,1 10 ATA 5 0 2,09 4,44 6, ATA 2ATA 3ATA Sa O2 Plasma Grafico 1. Confronto fra il volume di ossigeno disciolto nel plasma e quello legato all emoglobina alla pressione di 1, 2, 3. Ossigenoterapia iperbarica adiuvante nella fascite necrotizzante estesa: caso clinico Autori vari Simsi rivista 3 09 imp.indd 9 23/12/

10 Medicina Subacquea e Iperbarica N. 3 - Settembre Foto 1. Foto 2. Foto 3. Foto 4. Foto 5. Foto 6. necrosi, successivamente ha demarcato le zone sofferenti dal tessuto sano, infine ha facilitato la fase di rigenerazione e ricostruzione dei tessuti lesionati. I protocolli di terapia iperbarica in caso di infezione necrotizzante dei tessuti molli prevedono trattamenti a 2,8 / 2,5 ATA della durata minima di 80 minuti, il primo giorno sono consigliate 3 sedute una ogni 8 ore, una seduta ogni 12 ore nei successivi sette giorni e una ogni 24 ore nella settimana successiva. Lo schema può variare in base alle condizioni del paziente e all andamento clinico, usualmente si ritengono utili almeno dieci sedute. La ratio nel trattamento di questo tipo di lesioni con OTI si estrinseca nel concomitante effetto dei meccanismi fondamentali di azione dell ossigeno iperbarico: Ossigenoterapia iperbarica adiuvante nella fascite necrotizzante estesa: caso clinico Autori vari Simsi rivista 3 09 imp.indd 10 23/12/

11 Medicina Subacquea e Iperbarica N. 3 - Settembre Foto 7. Foto 8. a) Meccanismo barometrico La legge di Boyle e Mariotte recita che in condizioni di temperatura costante la pressione di un gas è inversamente proporzionale al suo volume, ovvero che il prodotto della pressione del gas per il volume da esso occupato è costante. Quindi raddoppiando la pressione da 1 ATA a 2 ATA dimezzeremo il volume del nostro gas. Nel caso della gangrena gassosa, l aumento della pressione, ridurrà il volume della raccolta saccata di gas e conseguentemente la pressione che questo esercita sui tessuti circostanti riducendo quindi seppur in modo sensibile il quadro ischemico. L utilità di tale effetto risulta evidente, solo in quei casi in cui piccole raccolte di gas siano sfuggite al curettage chirurgico, perché non ancora evidenti al momento del trattamento chirurgico, o in quei casi in cui l accesso chirurgico alla raccolta/sacca gassosa fosse impossibile o sconsigliato. b) Meccanismi reologici L ossigeno è diffuso nell organismo mediante il sangue, un sistema bifasico, costituito appunto da una fase liquida, il plasma, e da una fase corpuscolata che contiene i globuli rossi. La quantità di ossigeno disciolta nel plasma in ambiente normobarico è pressoché trascurabile (0,285 ml in 100 ml di sangue) mentre è rilevante l ossigeno legato all emoglobina contenuta nei globuli rossi. In ossigenoterapia iperbarica si incrementa la fase disciolta nel plasma. I globuli rossi, in condizioni fisiologiche, hanno una superficie caricata negativamente grazie alla quale si respingono e restano separati. In condizioni di acidosi però, la presenza di ioni (generati anche dal metabolismo anaerobio dei batteri sopracitati) tende a neutralizzare le cariche superficiali degli eritrociti, riducendo in questo modo le forze di repulsione e favorendo il fenomeno dell aggregazione (rouleaux) innescando così un meccanismo a catena acidosi, trombosi, ischemia che sostiene il microclima ideale per la replicazione batterica che a sua volta sostiene l acidosi; l aumentata pressione parziale arteriosa di ossigeno tende a ripristinare il ph fisiologico, riequilibrando le normali forze repulsive fra i globuli rossi, riducendo così le trombosi e conseguentemente l ischemia. c) Meccanismo batteriostatico L ossigeno iperbarico agisce sul germe prima come batteriostatico poi come battericida (6). Tali effetti sono giustificabili in prima battuta con la tossicità diretta dell ossigeno sui batteri, specie gli anaerobi, il clostridium perfrigens per esempio cresce rapidamente in presenza di tensione di ossigeno inferiore ai 300 mmhg (7). In secondo luogo l aumento della pressione parziale d ossigeno migliora la risposta immunitaria e potenzia la capacità di fagocitosi. Per semplicità possiamo suddividere le popolazioni batteriche responsive all OTI in due grandi famiglie, la prima detta EOS (extremly oxygen sensitive) di cui fanno parte batteri perlopiù anaerobi caratterizzati dall assenza di meccanismi di difesa contro i radicali liberi, estremamente sensibili per questo motivo alla perossidazione dei lipidi di membrana (9); al secondo gruppo appartengono invece tutti i batteri aerobi, in cui non abbiamo una tossicità diretta dell ossigeno, ma in cui l ossigeno migliora l efficacia dei leucociti, e sostiene l aumentato fabbisogno di ossigeno dei fagociti (burst oxydation), due meccanismi di difesa, questi, che sono gravemente compromessi nei distretti ipossici. d) stimola i processi riparativi Promuove i processi riparativi con l aumento del metabolismo cellulare, la riattivazione di fibroblasti, osteoblasti, della collagenosintesi, incrementa la sintesi di matrice extracellulare, ha un effetto di stimolo sulla neoformazione vascolare. Il nostro programma di ossigenoterapia iperbarica è stato fortemente condizionato dalla gravità dello stato clinico. Ossigenoterapia iperbarica adiuvante nella fascite necrotizzante estesa: caso clinico Autori vari Simsi rivista 3 09 imp.indd 11 23/12/

12 Medicina Subacquea e Iperbarica N. 3 - Settembre Infine particolar attenzione è stata messa nelle medicazioni continue e ripetute, con materiali avanzati, con idrofibre e ioni argento, sfruttando così sia la capacità assorbente e gelificante della medicazione che le proprietà antimicrobiche. Conclusioni L approccio multidisciplinare, l intensità di cure, l ossigenoterapia iperbarica ha permesso la risoluzione di un quadro complesso di fascite necrotizzante e sepsi, nel quale era atteso un esito infausto anche in relazione all elevata mortalità che si associa a queste infezioni. Il curettage ripetuto e attento, il trattamento antibiotico mirato, le medicazioni avanzate, l ossigenoterapia iperbarica, il sostegno delle funzioni vitali ed il trattamento della sepsi sono stati gli elementi che hanno costituito i cardini del trattamento terapeutico. L OTI, anche in situazioni estreme, può essere una terapia adiuvante nel trattamento delle infezioni dei tessuti molli, ma rappresenta a parere di chi scrive un sostegno indispensabile in quei pazienti in cui la gravità delle lesioni, e la compromissione sistemica possono minare la sopravvivenza del paziente. Il caso descritto appare come un interessante esemplificazione dei concetti esposti sopra e degli effetti dell OTI. Riassunto La fascite necrotizzante è un infezione rara e potenzialmente mortale, normalmente sostenuta da anaerobi. Caratterizzata da una profonda e importante necrosi che colpisce la pelle, il sottocute fino ad arrivare alla fascia. Vi riportiamo la nostra esperienza nell approccio multidisciplinare (trattamento rianimatorio aggressivo, supporto cardiopolmonare, renale e antibiotico terapia ad ampio spettro) con sbrigliamento chirurgico continuo e OTI in una paziente di Terapia Intensiva con un estesa necrosi gangrenosa. Si tratta di una donna di 42 anni, obesa (BMI:31,25), affetta da steatosi epatica, fibromatosi uterina e sindrome ansioso depressiva trattata con ademetionina solfato per via parenterale che viene ricoverata in ospedale per una sepsi grave con epidermolisi e lipo necrosi che si estende dall ipocondrio destro alla fossa iliaca fino al 3 medio della coscia omolaterale. Al termine dell escissione chirurgica della cellulite necrotizzante è rimossa una superficie di tessuto pari al 25% dell intera superficie corporea. Il SAPSII è 60, il SOFA 11. Si è pianificato un approccio multidisciplinare che ha visto l intervento precoce e ripetuto del chirurgo, del microbiologo, del rianimatore. L approccio multidisciplinare, l intensità di cure, l ossigenoterapia iperbarica ha permesso la risoluzione di un quadro complesso di fascite necrotizzante e sepsi, nel quale era atteso un esito infausto anche in relazione all elevata mortalità che si associa a queste infezioni. In circa 70 giorni la paziente ha avuto una completa guarigione. Parola chiave: Fascite necrotizzante, ossigenoterapia iperbarica, approccio multidisciplinare. Bibliografia 1) Dionigi R. Chirurgia 4 a edizione Elsevier 2006 Edizione in Cd-rom, Sezione 1 Capitolo 13 paragrafo 5. 2) Auboyer C, Charier D, Jospé R, Mahul P, Molliex S. Celluliti, fasciti, miositi, gangrena gassosa. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tutti i diritti riservati), Anestesia-Rianimazione, H-10, 2001, 11 p. 3) Dahl PR, Perniciaro C, Holmkvist KA, O Connor MI and Gibson LE. Rochester, Minnesota, and Jacksonville, Florida Fulminant group A streptococcal necrotizing fasciitis: Clinical and pathologic findings in 7 patients. J Am Acad Dermatol 2002;47: ) Derancourt C. Quelle prise en charge pour les cellulites et fasciites necrosantes. Méd Mal Infect 2000: 30 Suppl 5: Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. 5) Boerema I, Meyne NG, Brummelkamp Wh, Bouma S, Mensch MH, Kamermans F, et al. Life without blood. Ned Tijdschr Geneeskd 1960;104: ) Pallotta R. La medicina subacquea ed iperbarica. Rocco Curto Editore, Vol. 2:678. 7) Pallotta R. La medicina subacquea ed iperbarica. Rocco Curto Editore, Vol. 2:698. 8) ECHM. 7 th European Consensus Conference Lille 3-4 December ) Park KM. Effects of hyperbaric oxygen in infectious disease: Basic mechanism. In: Kindwall EP, Whelan HT, editors. Hyperbaric medicine practice. Flagstaff AZ: Best Publishing Company; 1999: ) Borne M, Vincenti-Roquette I, Saby C, Raynaud L, Brinquin L. Ossigenoterapia iperbarica. Principi e indicazioni. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tutti i diritti riservati), Anestesia-Rianimazione, A-10, ) Young MH, Aronoff DM, Engleberg NC. Necrotizing fasciitis: pathogenesis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther Apr;3(2): Review. Ossigenoterapia iperbarica adiuvante nella fascite necrotizzante estesa: caso clinico Autori vari Simsi rivista 3 09 imp.indd 12 23/12/

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14 Medicina Subacquea e Iperbarica N. 3 - Settembre Safe and effective use of Hyperbaric Oxygen Therapy for late hepatic artery thrombosis in split liver transplantation: a case report L. Maffi*, A. Franchello**, A. Ricchiuti**, R. Romagnoli**, M. Salizzoni** * O.T.I.P Center, Torino, Italy - ** Liver Transplantation Center, Torino, Italy Abstract Hepatic artery thrombosis (HAT) occurring after liver transplantation (LT)is a significant complication with a reported incidence of 5% in adults and 9% to 18% in children (1, 2); it can lead to septic complications related to bile leak, bilioma, abscess or cholangitis, forcing an immediate or delayed retransplantation. Clinical reports demonstrated the safety and the efficacy of HBO therapy to reduce hepatocytes necrosis and to carry patients with early HAT after LT to a delayed retransplantation or even to restore graft arterial flow, probably because of the development of collateral vessels (3-5). We describe the use of HBO therapy in a particular case of late HAT after split liver transplantation. Keywords: Hepatic artery thrombosis, liver transplantation, hyperbaric oxygenation Case report A 64-year-old woman underwent liver transplantation in may 2005 because of HCV related cirrhosis. She received a left split graft from a 22-years-old donor. The weight of the left graft (segments I-II-III-IV) was 480 gr and the Graft-to-Recipient Body Weight (GRBW) ratio was 0.9. The common hepatic artery of the donor was end-to-end anastomosed to the common hepatic artery of the recipient. An end-to-end PDS 7/0 continous suture was uti- lized for reconstruction of the biliary tract. Primary immunosuppressive therapy was represented by Cyclosporine, Steroids and Azathioprine. The first postoperative course turned out without complications and the patient was discharged on postoperative day 11. Routine controls, biochemical tests and hepatic Doppler Ultrasonography was carried out following the protocol of our Center. Two months after LT, the patient had a biopsy-proven hepatitis C recurrence (Ishak score: Grading 5/18, Staging 2/6); antiviral therapy (Ribavirine + PEG-Interferon) was administered throughout 6 months and subsequent hepatic biopsy proved a resolution of the hepatitis damages, but showed an aspecif initial cholangitis. Cholangio-MR evidenced the presence of biliary sludge in extrahepatic biliary tract that was medically treated. Because of a new increase of cholestatic indexes associated to a dilatation of intahepatic bilary ducts, 20 months after transplantation the patient was submitted to a Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC) with dilatation of an anastomotical stricture. The procedure had not efficacy because of an early stricture recurrence after two consecutive procedures. An internal-external biliary drainage was maintained and 23 months after LT the patient underwent a surgical conversion of the biliary anastomosis in a Roux-en-Y hepatico-jejunoanastomosis. An intra-operative accidental hepatic artery injury occurred: the damaged tract was removed and an end-to-end anastomosis with interposition of an iliac arterial graft was performed. Indirizzo per la richiesta di estratti: Lidio Maffi c/o OTIP s.r.l. Via Pola, Torino Questo articolo è stato pubblicato in forma definitiva dai medesimi autori su Transplant Int Oct 6 con il titolo Hyperbaric oxygen therapy in liver transplantation; is its use limited to the management of hepatic artery thrombosis?. Ossigenoterapia Safe and effective iperbarica use of Hyperbaric adiuvante Oxygen nella fascite Therapy necrotizzante estesa: caso clinico Maffi, Franchello, Ricchiuti, Romagnoli, Autori Salizzoni vari Simsi rivista 3 09 imp.indd 14 23/12/

15 Medicina Subacquea e Iperbarica N. 3 - Settembre Figure 1. Doppler US showing the absence of intrahepatic arterial blood flow. Figure 2. A CT-scan performed on POD 6 confirmed the absence of intrahepatic arterial blood flow. Figure 3. A CT-scan performed on POD 6 showed the presence of ischemic areas in the contest of segments II-III. Ossigenoterapia Safe and effective iperbarica use of Hyperbaric adiuvante Oxygen nella fascite Therapy necrotizzante estesa: caso clinico Maffi, Franchello, Ricchiuti, Romagnoli, Autori Salizzoni vari Simsi rivista 3 09 imp.indd 15 23/12/

16 Medicina Subacquea e Iperbarica N. 3 - Settembre Ultrasound flowmeter at the end of surgery showed a regular patency of intrahepatic arterial blood flow. Patient was started on systemic heparin. On post-operative day (POD) 1, a Doppler US showed the absence of intrahepatic arterial flow (Fig. 1); a CT-scan achieved on POD 6 confirmed the absence of blood flow inside the graft and evidenced the presence of ischemic areas in the contest of segments II-III (Fig. 2,3). Bilirubin and the indexes of citolisis and cholestasis were normal, as the other biochemical assays, except a mild leukocitosis (9.65 x 10 9 /L). HBO therapy was proposed with the purpose of to reduce the graft ischemic damages. In the absence of absolute or relative contraindications (6), the patient underwent 20 HBO therapy sessions, performed once a day in a multiplaces chamber (Drass s.p.a. Type 1502,6+2 places) considering the following protocol: 12 minutes for compression time, 30 minutes for breathing O 2 at 2,5 ATA, 3 minutes for breathing in environmental air, 30 minutes for breathing O2 at 2,5 ATA and 15 minutes for decompression time. During HBO therapy arterial O2 saturation was assessed; biochemical tests and Doppler US was performed throughout HBO therapy. At the end of HBO sessions biochemical tests and white blood cells count were normal. Doppler US showed the presence of intrahepatic arterial blood flow, since the 4th day after beginning of HBO application. A CT-scan performed at the end of HBO sessions (fig. 4) showed a significant decrease of ischemic areas and the presence of intrahepatic arterial vessels revascularization, confirmed by hepatic Doppler. Five months later, the patient underwent a percutaneous transhepatic biliary anastomosis dilatation and stone removal; two sessions of PTC restored a regular bile flow. A Doppler US performed 18 months after HBO showed the presence of arterial flow inside the graft; ischemic areas completely disappeared and intrahepatic biliary tree was not enlarged. Actually (20 months after HAT) the patient is asymptomatic and the biochemical tests are normal. Discussion HAT after LT is a severe complication that occurs more frequently in pediatric patients or when a partial livers (split, living donor graft) are used (7). Current management of HAT after LT involves the attempt of urgent revascularization when possible, the use of anticoagulant or fibrinolitic therapy, an appropriate antibiotic coverage, the drainage of intrahepatic collections or bile duct strictures, and a retransplantation in the occurrence of irreversible liver failure or septic complications localized in the liver. Hyperbaric oxygen therapy has been described to have a therapeutic effect in several conditions such as wound Figure 4. A CT-scan performed at the end of HBO sessions showed a significant decrease of ischaemic areas and the presence of intrahepatic arterial blood flow. healing, carbon monoxide poisoning, acute necrotizing infections, ischemic disease, and a useful effect on liver diseases and liver regeneration after hepatectomy (3, 8-17). Recently, it has been observed that HBO is also effective on hepatic artery thrombosis after liver transplantation (3, 4, 15): in that condition, HBO treatment can improve hepatocellular necrosis (5) and, when retransplantation is required, the procedure can be performed in a more stable clinical condition (3). HAT after LT produces an hypoxic injury on the liver that can cause hepatic gangrene and liver failure or, conversely, ischemia-reperfusion injury if the flow in the hepatic artery is restored. The ischemic damages cause a depletion of L-arginine, precursor of the nitric oxide (NO), and an elevation of Endothelin 1 (ET-1) that induces an increase of congestion and flow disorders, promoting worsening of hypoxic injury with activation of Kupfer cells and release of proinfiammatory cytochines (TNF, IL-1,IL-2, IL-8) associated to an increased expression of adhesion molecules (18). Three enzyme isoforms account for NO syntesis: neuronal NO syntase (nnos), inducible NO syntase (inos), endothelial NO syntase (enos); nnos and enos are controlled by intracellular levels of calcium-calmodulin and phosphorylation, and require also O2 and L-arginine(19). Hyperbaric hyperoxia increases enos and nnos activities in systemic vascular bed, by modulation of intracellular Ca++ levels (20) and by production of superoxide H 2 O 2, that enhances the conversion of N-hydroxy-L-arginine to citrulline and NO (21); HBO modulates also Ossigenoterapia Safe and effective iperbarica use of Hyperbaric adiuvante Oxygen nella fascite Therapy necrotizzante estesa: caso clinico Maffi, Franchello, Ricchiuti, Romagnoli, Autori Salizzoni vari Simsi rivista 3 09 imp.indd 16 23/12/

17 Medicina Subacquea e Iperbarica N. 3 - Settembre inos activation and its greater production of superoxide radicals (18). Many studies showed that HBO therapy may produce an increase by 125% on blood oxygen content, and the oxygen tension is higly increased in plasma and other tissue fluids (22-24); it may reduce the effects of interruption of arterial blood flow when HAT occurs by increasing portal blood oxygen content and enhancing the development of hepatic artery collateral vessels (3, 15, 25). When tissue oxygen tension falls below 30 mmhg, in fact, fibroblasts fail to function and neovascularization is stopped (26, 27). We described the application of HBO therapy in a particular case of HAT occurred in a late period post-transplantation, but strictly related to a iatrogenic hepatic artery lesion occurred performing an hepatico-jejunoanastomosis for anastomotical biliary stricture. The graft was a left split liver with an immediate and a long term good function; intercurrent hepatic artery thrombosis was immediately life-threatening for the patient because of the development of hepatic abscess with the risk of its septic consequences. The immediate arterial recanalization failed, such as medical anticoagulation and antiaggregation; the long term prospective for the patient was to lose the graft for intrahepatic biliary complications if early infective complications were overcome (28). HBO therapy avoided a very technically complex late retransplantation: abscess was totally cleared and intrahepatic arterial flow was restored. Five months after HBO an intrahepatic biliary stricture occurred, but it was successfully treated by a percutaneous approach. There is actually an experimental evidence that HBO may attenuate hepatic reperfusion injury (29). Ischemia-Reperfusion Injury is one of the main causes of liver disfunction, such as Primary Non Function (PNF) or Delayed Non Function (DNF) and it is responsible of increased morbidity and risk of death (1, 2). Each graft is subjected to IRI, but partial and marginal grafts are more susceptible to that particular type of damage. The shortage of donation forced to extend selection criteria, and to utilize partial or poor quality grafts (1), and consequently early non function became a relevant clinical problem. Protective strategies against Ischemia/Reperfusion injury are different, varying from medical to surgical techniques; HBO treatment may be effective in ameliorating the function of neutrophils in oxidatively bacteria killing, improving their ability to generate oxygen-derivated toxic radicals (30); HBO stimulates down-regulation of cell surface adhesion molecules like ICAM-1(31) leading to a reduction of neutrophil adhesion, and it also improves, in endothelial cell model, the syntesis of fibrinolytic enzymes with stimulation of tissue plasminogen activator[t-pa], urokinase plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor type 1[PAI-1] (32). Finally, HBO up-regulates the synthesis of VEGF-A, the most specific growth factor for neovascularization (33). All these properties may lead to hypothesize that the use of HBO treatment could reduce a possible malfunction of poor quality grafts (considering macrovescicular steatosis or donor age). Furthermore, many in vitro and in vivo studies confirmed the ability of HBO treatment to stimulate hepatocyte regeneration (9, 10, 34, 35), and these data may suggest a possible role in improving the initial disfunction of the partial grafts. In conclusion, our experience suggested that HBO therapy is a safe technique and it is effective in reducing the risk of hepatic necrosis after HAT even in a particular case like a late thrombosis in split liver transplantation. Given its useful effects on liver regeneration and on IRI, further studies are needed to evaluate if HBO therapy may also be useful in the postoperative course of malfunctioning partial and marginal grafts. Riassunto La Trombosi dell arteria epatica è una frequente complicazione che si verifica dopo il trapianto di fegato (LT), con una incidenza del 5% segnalata negli adulti e dal 9% al 18% nei bambini (1, 2), ma si riscontrano anche complicanze settiche connesse alla perdita di bile, bilioma, ascessi o di colangite, che costringono a un nuovo trapianto immediato o differito. Studi clinici hanno dimostrato la sicurezza e l efficacia della ossigenoterapia iperbarica per ridurre la necrosi degli epatociti, per posticipare un nuovo trapianto epatico in pazienti con Trombosi dell arteria epatica subito dopo l attuazione di un LT o infine per ripristinare un flusso arterioso epatico, probabilmente per lo sviluppo di circoli collaterali (3-5). Si riporta l uso della ossigenoterapia iperbarica in un caso particolare di Trombosi dell arteria epatica non immediata in un paziente sottoposto a trapianto di fegato split. Parole chiave: Trombosi dell arteria epatica, Trapianto di fegato, ossigenoterapia iperbarica. References 1) Starzl TE, Demetris AJ. Liver transplantation: a 31-year perspective, part I and II. Curr Probl Surg 1990; 27: ) Drazan K, Shaked A, Olthoff KM, Imagawa D, Jurim O, Kiai K, et al. Etiology and management of symptomatic adult hepatic artery thrombosis after orthotopic liver transplantation (OLT). Am Surg 1996; 62: ) Mazariegos GV, O Toole K, Mieles LA, Dvorchik I, Meza M, Briassoulis G, et al. Hyperbaric oxygen therapy for hepatic artery thrombosis after liver transplantation in children. Liver Transpl Surg 1999; 5: ) Grover I, Conley L, Alzate G, Lavine J, Van Hoesen K, Khanna A. Hyperbaric oxygen therapy for hepatic artery thrombosis following liver transplantation: current concepts. 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19 Medicina Subacquea e Iperbarica N. 3 - Settembre Treating periodontitis: the hyperbaryc oxygen therapy may be a valid, fast, adjunct treatment alternative to antibiotics. Clinical study on 30 patients S. Spanio di Spilimbergo*, L. Ditri**, R. Squaquara*, C. Cusino*, B.B. Gharb*, P.L. Grimaldi*, C. Scarparo***, E. Padula* * Department of Maxillofacial Surgery, Regional Hospital S. Bortolo, Via Rodolfi 37, 36100, Vicenza - Italy ** Center for Hyperbaric Oxygen Therapy - O.T.I.- Torri di Quartesolo, Vicenza- Italy *** Microbiology, at the Regional Hospital S. Bortolo, Vicenza - Italy Abstract Aim. Overgrowth of anaerobic bacteria and decreased nourishment of the mucosa are two of the main causes of periodontitis. Hyperbaric Oxygen therapy (HBO) highly increases oxygen saturation in all body tissues, adversing the growth of anaerobic bacterias. This study was designed to assess the effectiveness of the HBO in the treatment of chronic periodontitis. Patients and methods - Thirty consecutive patients affected by severe periodontitis meeting the inclusion criteria and consenting to participate in the study were selected in the Outpatient Clinic of the Maxillofacial Surgery Department. Patients who refused treatment with HBO were used as the control group (10 patients). Both groups underwent manual mechanical, non- surgical, root scaling. In the experiment group, the patients completed a cycle of HBO and underwent root scaling on the day of the last HBO session. No systemic antibiotics were given. The controls received a 7 days course of systemic antibiotics (Amoxicillin/Clavulanic Acid and Metronidazole) starting the day before root scaling. Microbiological sampling from gingival pockets and clinical assessment were performed up to 78 weeks from therapy beginning. Results - In the HBO group all of the patients showed immediate macroscopic improvement of the gingival status after only three sessions of HBO therapy. Twenty-eight (90%) patients showed a good, stable clinical outcome up to the 78 weeks of follow-up. In Indirizzo per la richiesta di estratti: S. Spanio di Spilimbergo Dipartimento di Chirurgia maxillofacciale Ospedale Regionale San Bortolo Vicenza the control group, 9 patients showed the maximum clinical improvement immediately after finishing the antibiotic therapy. After 78 weeks, the clinical and microbiological outcome were comparable in both groups. Conclusions - HBO treatment proved to be as effective as antibiotics as an adjunct therapy in the management of severe periodontitis. It showed to act faster, without the possible disadvantages of the systemic antibiotic therapy. Scientific rationale for clinical practice - Infection by Gram negative and anaerobic bacteria growing in poorly nourished tissues is well recognized as the primary etiologic determinant of the periodontal disease. Hyperbaric Oxygen therapy (HBO) increasing the tissue oxygen saturation can oppose the growth of anaerobes and act as an effective therapy when added to the classical root scaling. Principal findings, and practical implications - Patients treated with HBO showed also an immediate improvement of the gingival status, after only 3 sessions. The results were comparable to those of the patients treated with antibiotics as an adjunct therapy. Keywords: periodontitis, hyperbaric oxygen therapy (HBO), antibiotics in periodontitis, anaerobic bacteria. Introduction The treatment modalities available for chronic periodontitis are traditionally surgical and non-surgical mechanical procedures, which include oral hygiene measures, scaling and root planning. However, the debate on the most effective therapy is still open among the experts. The principle predictors of the outcome seem being the depth of periodontal pockets, the degree of tissue destruction and the presence of infected root surfaces with Ossigenoterapia Treating periodontitis: iperbarica the hyperbaryc adiuvante nella oxygen fascite therapy necrotizzante estesa: caso Spanio, clinico Ditri, Squaquara, Cusino, Gharb, Grimaldi, Scarparo, Autori Padula vari Simsi rivista 3 09 imp.indd 19 23/12/

20 Medicina Subacquea e Iperbarica N. 3 - Settembre concavities or furcations (1-3). The response of some patients with periodontitis to both non-surgical and surgical treatment can be poor, irrespective of the stage of disease (4, 5) and the chronic and aggressive periodontitis most of the times appears to be refractory to the clinician s best efforts. For the patients resistant to the routine mechanical therapy, the putative microrganisms and the antibiotic sensitivities of these pathogens should be looked for (5, 6) as systemic antibiotics have proved to enhance the cure rate for some of the more aggressive forms of periodontitis. (3, 7-10) However, the empirical use of large-spectrum antibiotics is efficient in up to 80% of the cases (7, 10) and the reliability of the bacterial cultures is not absolute (6). Finally, these antibiotics can produce resistance in the microorganisms and cause adverse reactions in the patients (10). Considering all of the above mentioned issues, we started to consider substitutive treatments to antibiotics. These alternatives should have been as efficient as antibiotics, without increasing the biological and economic costs. As the causative agents of the active disease are reputed being facultative anaerobes bacterias, like Actinobacillus Actinomycetemcomitans and Porphyromonas Gingi valis (11, 12) we decided to employ Hyperbaric Oxygen Thearpy (HBO) in the treatment periodontitis. HBO increasing the oxygen saturation in all body tissues (13-23) including mucosae (13, 17, 18, 22, 24) has an adverse effect on the growth of anaerobic bacterias (22, 24). During a previous clinical experience (13)- from we had already witnessed a favourable effect of the HBO on the gingival status of patients affected by osteoradionecrosis and post-radiation infections, who were also affected by generalized periodontitis. In this patient population, 67 patients (79,76%) experienced (13) a quite complete healing of periodontitis for more than 1 year period, while 17 patients (20,23%) showed a mild improvement. In the literature, we found only two papers which report the use of HBO in treating periodontitis (17, 18). Both papers described good results. We decided to perform the present study on efficacy of HBO in treating just severe generalized periodontitis, in cases without other concomitant diseases and to evaluate its effects compared to the outcome of a control group of patients who underwent systemic and local antibiotic therapy. Materials and methods A prospective study was designed to assess the effectiveness of HBO and root scaling compared to systemic antibiotic therapy and root scaling in the management of chronic periodontitis. The protocol of the study was approved by the Institutional Review Board (IRB) of our hospital and written fully informed consent was obtained from the patients prior to the treatment. Diagnosis and staging of severe chronic periodontitis were made based on history and clinical examination according to the criteria of the American Society of Periodontology.. Patient who had received previous treatments were excluded. Patients who refused the treatment with HBO formed the control group. Between January 2006 and November 2006, 30 consecutive patients were were enrolled in the present study. These 30 patients underwent Hyperbaric Oxygen therapy (HBO), as part of the treatment of periodontitis: there were 27 men and 13 women; the age ranged between 25 and 68 years (average age 45 years). The average followup was 15 months. Eight patients were smokers, smoking less than 10 cigarettes daily. The control group consisted of 10 patients: 6 males and 4 females; the age ranged between 36 and 51 years (average age 42 years). Three patients were smokers. Mainly these patients refused HBO therapy because they cannot afford to lose working days. All patients, HBO group and control group, presented with generalised periodontitis. All the occlusion interferences were eliminated before starting any treatment. No patients had received antibiotic therapy within the previous 4 weeks. The symptoms included: bleeding or suppuration on probing, with a probing depth of 6 mm. The teeth showing mobility have been splinted to the adjacent teeth just before starting the root scaling. Both groups underwent the same kind of manual mechanical, non-surgical, root scaling. In the HBO group, the root scaling was started on the day of the last HBO session. In the control group, the patients were given Amoxicillin/Clavulanic acid (1 g three times daily) and Metronidazole (200 mg once daily) from the day before the scaling for one week. Moreover, the patients were given two applications of 25% Metronidazole gel in all sites with probing depths more than 4 mm for 15 days. HBO therapy was performed according to the following protocol: 10 preoperative sessions, one session daily; exposure to pure oxygen pressure (2,5 Atmosphere = 15 meters of sea water) for 90 minutes in each session. The patients were treated in a multiplace chamber (Galeazzi, Milano-Italy) where 8-10 people can be seated. The chamber was compressed with air, and the patients breathed 100% oxygen through tightly fitting masks. After the root scaling, all patients (HBO and control group patients) were instructed about maintaining oral hygiene and they were summoned every two months for plaque control. The first visit and the following probing tests were performed by the same investigator and by another of the authors. X-rays of the tested teeth were taken at the time of the clinical examination. The examination (25) was performed in the same way in the HBO group and in the control group: on the same two teeth, chosen during the first visit, for each oral quadrant. Four sites for each tooth Ossigenoterapia Treating periodontitis: iperbarica the hyperbaryc adiuvante nella oxygen fascite therapy necrotizzante estesa: caso Spanio, clinico Ditri, Squaquara, Cusino, Gharb, Grimaldi, Scarparo, Autori Padula vari Simsi rivista 3 09 imp.indd 20 23/12/