Misure non invasive durante il sonno Francesco Fanfulla Nadia D artavilla Lupo

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1 Misure non invasive durante il sonno Francesco Fanfulla Nadia D artavilla Lupo Centro di Medicina del sonno Istituto Scientifico di Montescano e Pavia IRCCS Fondazione S. Maugeri

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3 LTOT-free% Interval (months) n-nod NOD

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6 POLISONNOGRAFIA: definizione La polisonnografia si distingue dagli studi del sonno per l inclusione della stadiazione del sonno. Uno studio può essere definito come polisonnografia solo quando il sonno è registrato e stadiato. Sleep 1997; 20:

7 Cost-Utility of Three Approaches to the Diagnosis of Sleep Apnea: Polysomnography, Home Testing, and Empirical Therapy R.D. Chervin, D.L. Murman, B.A. Malow, V. Totten Ann Intern Med, 130: , 1999 Objective: To model the costs and utility of laboratory polysomnography, home study, and no testing during the 5 years after initial evaluation for OSAS. Conclusions: The cost-utility of polysomnography instead of home study or no testing in the diagnosis of OSAS compares favorably with that of other procedures for which society judges the added utility per dollar spent to be worthwhile. More precise determination of certain key variables in this model should be a goal of future research.

8 POLISONNOGRAFIA: montaggio EEG (1-4 canali); EOG; EMG mentoniero; ECG; flusso aereo; ventilazione o attività respiratoria; pulso-ossimetria; PtcO 2 e PtCO 2 ; Et-CO 2 ; EMG arti inferiori; movimenti corporei; Russamento; posizione corporea; Pressione arteriosa; tumescenza peniena; reflusso gastro-esofageo

9 Tecniche diagnostiche per SDB 1) Polisonnografia notturna in laboratorio 2) Polisonnografia notturna con sistema portatile

10 Tecniche diagnostiche per SDB Monitoraggio notturno cardiorespiratorio completo Registrazione dei seguenti parametri: rumore respiratorio, flusso aereo oro-nasale, movimenti toraco-addominali, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione corporea. Questa metodica permette l'identificazione diretta degli eventi respiratori ma non permette l'identificazione dei periodi di sonno né la distinzione fra sonno NREM/REM. Monitoraggio notturno cardiorespiratorio ridotto Registrazione dei seguenti 4 parametri: rumore respiratorio o flusso aereo oro-nasale, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione corporea. Questa metodica permette l'identificazione indiretta degli eventi respiratori attraverso l'ossimetria, ma non permette l'identificazione dei periodi di sonno e la distinzione NREM/REM.

11 Type 2 PMs: Comprehensive Portable Polysomnography Attended setting. Type 2 PMs are not recommended for clinical use to evaluate patients with sleep apnea. (Option) Unattended setting. Type 2 PMs are not recommended for clinical use to evaluate patients with sleep apnea. (Option) AJRCCM : Sleep 2003; 26:

12 TYPE 3 PMs: Modified Portable Sleep Apnea Testing Attended Setting. Some Type 3 PMs appear capable of being used to decrease the probability that the patient has an AHI 15. (Standard) Some Type 3 PMs appear capable of being used to increase the probability that a patient has an AHI 15. (Standard) Comment. There appears to be some evidence suggesting that the use of Type 3 PMs may be acceptable in an inlaboratory setting, both to rule in and rule out OSA. Such a use would require limitations noted below. (Standard)

13 Limitations. 1. In nearly all the studies providing evidence that Type 3 devices could be used for this purpose, analysis was either manual or a combination of automatic and manual. Thus, careful review of raw data appears necessary. 2. Application to a population similar to the ones studied no significant comorbidity such as COPD, CHF, etc. and a sleep clinic population (not applied as generalized screening). 3. These devices do not measure sleep. In addition, the AHI provided by Type 3 devices tends to underestimate the polysomnogram-defined AHI, as monitoring time rather than total sleep time is used in the denominator. 4. Symptomatic patients with a nondiagnostic or negative Type 3 study should undergo definitive evaluation to determine the cause of symptoms. If a sleep disorder requiring a sleep study remains part of the clinical consideration, a full attended polysomnogram should be used. 5. Patients with a positive Type 3 study need a subsequent polysomnogram if CPAP titration is needed.

14 Unattended Setting. Type 3 PMs are not recommended for use to decrease the probability that the patient has an AHI 15. (Guideline) Type 3 PMs are not recommended for clinical use to increase the probability that the patient has an AHI 15. (Guideline) Type 3 PMs are not recommended for use to rule in and rule out OSA. (Guideline)

15 POLISONNOGRAFIA portatile Unanttended home PSG can be performed with adequate signal quality and success rates for clinical use in the evaluation of SDB. Our data suggest that approsimately one out of ten patients would require repeat PSG to obtain adequate data which add to the cost of evaluation. Care must be taken in applying our findings to the clinical arena. A clinical population may have characteristics that make them more prone to study failure (obesity or nocturnal symptoms such as nicturia and unrestful sleep). In addition, if the degree of technician training and monitoring were not comparable in the clinical setting, one might expect a lower success rate.

16 RISULTATI PSG L PSG A p TST (min) NREM 1 (%) NREM 2 (%) SWS (%) REM (%) SE (%) AHI (ev/hr) ODI (ev/hr) TST 90 (%) %SUPINO 281,4 ± 85,4 11,6 ± 4,8 32,4 ± 12,5 14,8 ± 7,8 13,1 ± 7,4 71,9 ± 20,6 28,1 ± 30,6 28,8 ± 29,9 8,7 ± 19,3 46,6 ± 33,8 320,4 ± 71,9 12,8 ± 8,4 31,4 ± 11,4 22 ± 8,9 16,8 ± 7,8 80,2 ±16,2 29,5 ± 28 31,3 ± 31,4 13,5 ± 23,2 27 ± 25,1 n.s. n.s. n.s n.s. n.s. n.s. n.s. n.s

17 AHI (A) r= AHI (L)

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21 POLISONNOGRAFIA: montaggio Apnee-ipopnee ostruttive Standard: pneumotacografo Alternative: pressione nasale (B); pletismografia respiratoria induttiva (somma -B; singoli C); fasce toraciche, sensori piezo o impedenza toracica (C); termistori oro-nasali (D); Et-CO2 (D); Flusso <50% + desaturazione o arousal (B).

22 Diagnosi di OSA: linee guida AIPO/AIMS LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA VALUTAZIONE STRUMENTALE PER L'INTERA DURATA DELLA NOTTE Evidenza A Consenso A

23 Diagnosi di OSA: linee guida AIPO/AIMS Il ricorso alle varie tecniche diagnostiche è disciplinato da una precisa flow-chart basata su segni e sintomi Il gold-standard di riferimento rimane la polisonnografia. I dispositivi cardio-respiratoria possono essere utilizzati solo su categorie di pazienti ben definite

24 POLISONNOGRAFIA: montaggio RERA Standard: pressione esofagea Alternative: pressione nasale (C); pressione sopra-glottide (C); semg dia (D).

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26 Titolazione CPAP Valore minimo di CPAP consente la correzione degli eventi di apnea, ipopnea, limitazione di flusso, russamento e desaturazioni ossiemoglobiniche a carattere fasico

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28 Titolazione standard: svantaggi Costosa Possibile variabilità legata al fattore umano Effetto camera del sonno Protocolli split night

29 Titolazione standard: vantaggi Sorveglianza continua Management appropriato di eventi patologici Protocollo standardizzato Maggiore stabilità dei dati

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35 Donna - 43 anni Caso B Insufficienza mitralica post-endocardite da anni. Comparsa di fibrillazione atriale parossistica (cardiovertita con risultati transitori). Dal gennaio 2004 peggioramento delle condizioni cliniche con comparsa di dispnea inizialmente da sforzo (lieve) e poi anche a riposo.

36 Caso B Settembre 2004 intervento di sostituzione valvolare per peggioramento clinico e funzionale. Difficile svezzamento dalla ventilazione meccanica; necessità di re-intubazione. Svezzamento completo dopo 5 giorni dall ultima intubazione. Comparsa di dispnea già in posizione semiortopnoica (45 ); impossibilità a mantenere la posizione supina

37 Caso B Ega in RS: ph 7.53, PaO2 79; PaCO2 32; HCO3 27.4, ABE 5.7. Inizia NIMV notturna con IPAP 16 cmh2o, EPAP 5 cmh2o, RR minima 15 bpm. Dopo 1 mese EGA in RS: ph 7.5, PaO2 85; PaCO2 33; HCO3 26, ABE 0.8

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42 30 Changes in REM (absolute value) r= -.82; p= Ineffective Breaths (% of baseline)

43 Vitacca M et al Chest 2004; 126:

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46 Teschler et al ERJ 1999

47 Teschler et al ERJ 1999

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