PERCORSI INFERMIERISTICI IN EMERGENZA/URGENZA

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1 PERCORSI INFERMIERISTICI IN EMERGENZA/URGENZA Dott. Maurizio Pocaforza Infermiere, DEU Az. Osp. Reggio Emilia Relazione dell intervento al Convegno Nazionale SIMEU - Rimini, 19 novembre Molto spesso si sente parlare di percorsi infermieristici, specie nell ambito dell emergenza urgenza: quello che si fa in ambulanza, quanto l infermiere attiva dal bancone del triage, altro ancora su percorsi assistenziali intraospedalieri, etc. Davvero molte iniziative. Non voglio pertanto, con queste righe, annoiarvi oltre condensando in un Bignami queste esperienze, ne ribadendo le solite notizie. Decido quindi di proporre una meta-riflessione sull argomento, cercando di fare un salto e guardare dall alto questo panorama, con un ottica che provi a stimolare la riflessione culturale in tutta la comunità professionale. Quando mi chiesero di parlare di percorsi infermieristici nel DEU accettai con entusiasmo. Bell argomento! Quante cose da dire!! Da dove comincerò?! Mi misi a tavolino a cercare di riorganizzare le idee e mi posi la domanda: quali sono i percorsi dove un infermiere può iniziare e finire da solo la sua opera, in completa autonomia? Sembrava facile fino ad un minuto prima ma improvvisamente... Il vuoto. Le risposte non arrivavano o comunque non mi soddisfacevano... E poi, dopo un po di tempo... Ecco! Ci sono! L ho trovato! Ho un punto di partenza perfetto! L unico vero e genuino percorso infermieristico del Dipartimento Emergenza Urgenza è... quello che ogni giorno mi porta dagli spogliatoi al bancone di triage! Sono effettivamente da solo, posso prendere le decisioni che voglio (se passare dal bar o direttamente in reparto), se fare il furbo e timbrare prima per rubare qualche minuto (e poi risponderne, ovviamente), se prendere l ascensore oppure le ripide scale etc etc... Sono anche orgoglioso di questa mia autonomia e mi fa sentire un vero professionista! Poi, appena giro dietro al bancone di triage, effettivamente qualcosa cambia e il gioco si rompe... 1

2 Battuta a parte, che però nasconde un fondo di pungente verità, mi guardo un po in giro ed effettivamente scopro alcune cose interessanti: qualche germoglio sboccia. Numerose esperienze, sia nel pre- che nell intraospedaliero, volgono a dare all infermiere qualche autonomia ; percorsi parziali (triage avanzati o post triage ), altri percorsi più vasti ma vigilati (con firma del medico al termine) e tanto altro ancora. Certamente ottimi segnali ma, a pensarci bene, non vorrei che finissero per divenire un po dei surrogati di una vera autonomia. Effettivamente tante di quelle cose le abbiamo sempre fatte ma di nascosto, senza firmarle ben venga quindi la possibilità, per esempio, di reperire un accesso venoso periferico ad un paziente dopo aver fatto triage e fare due esami ematici... ma mi aspetterei qualcosa di più! Insisto, quindi, e divento un po pretenzioso... ma vediamo cosa succede a scatenare così la mia curiosità! Voglio qualcosa di davvero infermieristico, dalla I alla O!. Arriva nel frattempo (finalmente) la bomba del see and treat toscano (con tutto il corteo di polemiche e vicende giudiziarie ben noto) ma non vorrei parlarne qui (un po per scaramanzia e un po perché ne sapete più di me). Cercherò quindi di andare oltre e darvi ulteriori stimoli in merito. Come dicevo, in casa trovo materiale poco convincente e decido di aprire la finestra e mi chiedo: esistono dei percorsi in emergenza/urgenza nei quali gli infermieri possono davvero accompagnare in autonomia il paziente verso la risoluzione di un suo problema di salute? Mi sporgo quindi dalla finestra, tiro su lo sguardo ed in un secondo trovo mille risposte! Incredibile Ce ne sono di queste esperienze fuori da nostro Paese, eccome! Sono partiti i paesi anglosassoni (come al solito...) nei primi ani 90 Per darvi un idea più precisa cito solo un dato ma esemplare: negli Stati Uniti i pazienti degli ED (Emergency Department) gestiti in questi percorsi erano 5.2 milioni nel 1997 (il 5.5% di tutti quelli dell ED) per divenire 15.2 milioni nel 2006 (12.7% del totale). Pertanto gli ED con tali percorsi salirono dal 28.3% in 1997 al 77.2% nel Nello specifico gli esempi sono davvero tanti: cito i percorsi cardiologici, le richieste di indagini radiologiche, i percorsi per le coliche renali, per arrivare a prescrizioni farmacologiche e tanto altro ancora... 2

3 Inevitabile chiedersi cosa c è di diverso?! Perché se in Italia è così difficile anche solo ipotizzare certe cose, nel resto del Mondo c è invece così abbondanza?! Approfondisco ancora l argomento alla ricerca di una risposta ed eccola qua! Questi non sono infermieri tradizionali (permettetemi il termine) bensì professionisti, sempre infermieri, ma con qualcosa in più! Questi signori hanno semplicemente inventato un gradino intermedio fra le figure classiche del medico e l infermiere. C è chi, f r a d i n o i, l o v u o l e d e fi n i r e provocatoriamente un piccolo medico ma io sono fra quelli che lo definiscono orgogliosamente un grande infermiere. Sarà questione di forma ma a mio avviso la discussione è ben più seria e va affrontata con lucidità, onestà e competenza. Più in generale, tralasciando le varie denominazioni e differenze specifiche di ogni sistema (Nurse Practitioner, Advanced Practice Nurse, Physician Assistant...), questi professionisti sono definiti MIDLEVEL PROVIDERS (fornitori di livelli intermedi, se mi passate la traduzione letterale, ma solo per essere più chiari). Non mi accontento ancora perché mi chiedo se in realtà funzioneranno. Spesso discutiamo pretenziosamente sulle nostre opinioni ma qua si parla invece di dati, di fatti e quindi non c è molto spazio per ulteriori chiacchiere da bar. Guardo, come dicevo, ancora meglio nel dettaglio e anche stavolta resto sorpreso. Dimostrano grandi performance: un alta qualità ad una garantita sicurezza. Stesse performance addirittura su molti ambiti specialistici (per esempio, cito l identica appropriatezza nella richiesta di indagini radiologiche). Ma, soprattutto, stessi outcomes sui pazienti. Interessanti, infine, anche gli studi che mostrano gli stessi errori commessi! Concludo serenamente che, nel panorama occidentale, il vero protagonista di questi efficientissimi percorsi infermieristici è quindi questo ENP (Emergency 3

4 Nurse Practitioner, per lo più si trova questo nome, poi esistono altre tipizzazioni) Grande idea che hanno avuto!!! S e d o i n f r e t t a l e n t u s i a s m o e torno a guardarmi in casa... Ma noi quindi?! Che succede da n o i? C h e aspettiamo, viene da dire? Questi hanno anche già dibattuto a lungo dell impatto di queste scelte a distanza di 10/20 anni e noi siamo ancora qui a girarci intorno con circospezione! Come facciamo a parlare, nel 2010, di PERCORSI INFERMIERISTICI se continuiamo a tenere le nostre grandi idee rinchiuse in una bolla d acciaio?! Mi appare quasi ridicolo, a volte, sentire di certe elucubrazioni pindariche per cercare scappatoie organizzative e legali volte a partorire dei mezzi lavori che lasciano forse più amaro in bocca che un reale cambiamento in termini di qualità nei nostri sitemi. Con l attuale stato delle cose, il percorso al quale ambire rischia di restare davvero poco più che quello che dagli spogliatoi ci porta al triage dei Pronto Soccorso... Sulla strada, in realtà, forse un pertugio stavolta si sta aprendo Ma come fare, quindi, alla vigilia di un momento così straordinario, a portare a casa un buon risultato? 4

5 Realizzarlo è certamente un puzzle complicato ma la strada vincente per il cambiamento passa inevitabilmente da due capisaldi: le REGOLE e le AZIONI. Poi, una volta chiarito ciò, i singoli percorsi infermieristici si delineeranno in ogni realtà, secondo le specifiche necessità e ispirandosi ad un modello piuttosto che ad un altro. Ma la VISION con cui si deve iniziare questo gioco è fondamentale. Innanzitutto le REGOLE. Mancano ancora le fonti alte, superiori (e scusate se è poco!); non abbiamo, ad oggi, leggi nazionali e regionali (a parte i soliti noti fuori dal coro e tanto dibattuti) che permettano questa espansione. L infermiere, di contro, è pronto: via il mansionario da molti anni (ormai anacronistico anche parlarne), una formazione post base che sta sfornando squadroni di professionisti competenti e molto motivati, una mentalità di apertura a queste strade che si diffonde sempre più fra gli infermieri, anche i più scettici. Mi fermo qui. Il dibattito in merito agli aspetti regolamentatori su tutto ciò è molto forte ed aspro in questi giorni e non entro volutamente oltre nel merito. Le AZIONI. Una volta chiare le regole, si deve disegnare con precisione questo nuovo protagonista, senza ambiguità e con coraggio. E qui mi sale dal profondo dell animo il solito timore... Ma siamo davvero tutti d accordo, noi infermieri, sul fatto che sia ora di creare un professionista dedicato a questi percorsi? Non ne sarei così convinto... Io ho paura che, quando ci saranno da decidere le regole d ingaggio, si scatenerà il solito putiferio fratricida Da veri maestri, da sempre, del divide et impera (nell accezione masochista del noi ci dividiamo e gli atri ìmperano...) non sarebbe una sorpresa scoprire anche stavolta di avere i nemici più acerrimi in casa ma spero, stavolta, di sbagliarmi. Dobbiamo accettare questo inevitabile cambiamento e sostenerlo con tutte le nostre forze! Come ogni buon sistema di qualità, al termine del processo, si misurerà il risultato e si discuterà del nuovo futuro. 5

6 Chi si schiera contro a questo imminente cambiamento, sostiene che, con queste nuove soluzioni, si creerebbe il caos... A me sembra lapalissiano sostenere invece che, con più efficienza, si può solo generare ordine in un caos che invece già esiste e ci si ostina a spazzare sotto il tappeto tutti i giorni!! Disse Anthony Burgess che quando il nostro modo di pensare e di sentire, e soprattutto il nostro sistema nervoso rifiutano certe innovazioni, vuol dire che il futuro è arrivato e che ciò che si deve fare è mettersi al passo con esso. Penso che questa citazione descriva bene la sensazione che opprime certi commentatori che, invece che mettersi al passo preferiscono arroccarsi su arroganti prese di posizione completamente fuori luogo. Tutto questo caos (interno ed esterno) non è dettato altro che da paura ed interessi personali. Non c è altra scusa che regga! E il momento di avere coraggio. Chi vogliamo che sia l infermiere del futuro dell emergenza/urgenza? Se vogliamo davvero pensare al futuro spazziamo via gli stereotipi e osiamo. Tutto passa dalla volontà di innovare e per farlo ci vuole coraggio (oltre ad onestà intellettuale). Siamo arrivati, signori. Non c è ancora molto tempo per discutere, né per lamentarsi. E il nostro turno. I veri percorsi i n f e r m i e r i s t i c i saranno vincolati a d u n n u o v o p r o t a g o n i s t a, o v v i a m e n t e infermiere. Questo futuro 6

7 dipenderà dall onestà e dal coraggio che oggi TUTTI (infermieri e non) riusciremo a mettere in gioco. Vi saluto con uno speciale e personale in bocca al lupo al lavoro che hanno iniziato i colleghi toscani, ai quali va tutta la mia attenzione, stima e solidarietà. 7

8 BIBLIOGRAFIA CONSULTATA American Academy of Nurse Practitioner. (2010). Nurse Practitioner Facts. Austin: AANP. American Academy of Nurse Practitioner. (2010). Quality of Nurse Practitioner practice. Austin: AANP. Andreucci, A., Colamaria, N., Picchi, N., & Merola, A. (2010). Da "attesa passiva" ad "attesa attiva": il modello "triage Clinico Avanzato". XXIX congresso nazionale ANIARTI. RImini: ANIARTI. Benci, L. (2010, 09 03). See and Treat, diritto di infermiere. Il Sole 24 ore Sanità, Cherry, M. (2005). A nurse led fast track service for patients with renal colic. Emergency Nurse, 13 (8), Cole, A., & Shanley, E. (1998). Complementary therapies as a means of developing the scope of professional nursing practice. Journal of Advanced Nursing, 27 (6), Considine, J., Martin, R., DeVilliers, S., Winter, C., & Jenkins, J. (2006). Emergency nurse practitioner care and emergency department patient flow: Case control study. Emergency Medicine Australasia, 18 (4), Curtin, E. (2010). Development of the role of Advanced Nurse Practitioner in Emergency Cardiology. Tratto il giorno 25/11/2010 da The National Council for the Professional Development of Nursing and Midwifery: %20V%208Nov%20ANP%20Masterclass.ppt Cooper, M., Lindsay, G., Kinn, S., & Swann, I. (2002). Evaluating emergency nurse practitioner service: a randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing, 40 (6), Davies Gray, M. (2003). Nurse led fast track for vulnerable older people. Emergency Nurse, 11 (5), Davies Gray, M. (2005). Nurse-led fast track for the frail aged through the emergency department. Australasian Emergency Nursing Journal, 8 (3), 110. Drummond, A. J., & Bingley, M. (2003). Nurse practitioners in the emergency department: a discussion paper. Canadian Journal of Emergency Medicine, 5 (4), Elliot, D., Aitken, L., & Chaboyer, W. (2007). Critical Care Nursing. Marrickville, Australia: Elsevier Australia. Fan, J., & Woolfrey, K. (2006). The effect of triage-applied Ottawa Ankle Rules on the length of stay in a Canadian urgent care department: a randomized controlled trial. Academic Emergency Medicine, 13 (2), Health Service Executive. (2009). A Guiding Framework for the Implementation of Nurse Prescribing of Medical Ionising Radiation (X-Ra. Dublin: HSE. Heltoft, G. (2009). Nurse-led emergency clinic provides high quality care. Danish Journal of Nursing, 109 (4), Hudson, P., & Marshall, A. (2008). Extending the nursing role in emergency departments: challenges for Australia. Australasian Emergency Nursing Journal, 11 (1),

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