PRIN prot. 2007TWCMS9_003 POLIBA RESEARCH UNIT Advanced Modelling to Design and Coordinate Health-care Service Networks Premessa

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1 PRIN prot. 2007TWCMS9_003 POLIBA RESEARCH UNIT Advanced Modelling to Design and Coordinate Health-care Service Networks Premessa L Italia ha avviato una riforma del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) allo scopo di bilanciare le mutate esigenze di salute della popolazione con la necessità di razionalizzazione della spesa. Nei Paesi dell Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE), si registra un aumento della domanda di salute nella popolazione, a tutti i livelli sociali (Organization for economic co-operation and development Statistic Portal Accessed in December 2010) causato principalmente da: - nuovi equilibri demografici generati da una maggiore popolazione, dall innalzamento dell età media e dell aspettativa di vita con un conseguente maggiore consumo di servizi di salute; - mutata dinamica epidemiologica con la prevalenza delle malattie cronico-degenerative che richiedono un assistenza impegnativa e prolungata nel tempo e l incidenza delle patologie psichiatriche e psico-relazionali, che consumano risorse assistenziali a livello territoriale; - aumento di casi curabili dovuto allo sviluppo tecnologico che ha prodotto procedure diagnostiche, terapeutiche e di follow-up sempre più sofisticate e costose. In Italia, a fronte di tale incremento della domanda di salute, non si è avuta una crescita della spesa sanitaria con una conseguente necessità di razionalizzare la spesa pubblica. L obiettivo della riforma è quello di aumentare l efficienza (contenimento dei costi) e migliorare la qualità dell assistenza sanitaria, da un lato, e di garantire un efficacia maggiore (come capacità di migliorare lo stato di salute e di soddisfare le esigenze di salute) e un equità sostenibile con lo sviluppo economico, dall altro. Il raggiungimento di tale obiettivo è possibile intervenendo su tutti e tre i livelli di competenza manageriale del SSN: statale, regionale e locale. Al Piano sanitario nazionale spetta il compito di definire i livelli essenziali di assistenza (LEA) da garantirsi su tutto il territorio nazionale e la regolazione dei criteri generali di finanziamento del sistema. Le Regioni devono programmare la gestione dei servizi sanitari sul proprio territorio redigendo il Piano Sanitario Regionale (PSR), in cui devono essere individuati: - i modelli organizzativi dei servizi sanitari, tenendo conto della specifica tipologia della domanda presente nel territorio e delle modalità per migliorare l'accessibilità ai servizi da parte dei cittadini; - i criteri per la distribuzione delle risorse tra i vari territori, tenendo conto delle priorità definite in sede di programmazione sanitaria nazionale e regionale, delle necessità di riequilibrio territoriale, nonché della esigenza di tendere al miglioramento dei livelli di efficienza gestionale delle aziende stesse e del sistema nel suo complesso; - le modalità per l'attuazione dei controlli sui livelli di efficacia e di efficienza conseguiti dalle singole aziende e dall'intero sistema regionale. A livello locale i servizi sanitari sono organizzati in Agenzie Sanitarie Locali (ASL), enti dotati di personalità giuridica pubblica e di autonomia imprenditoriale (organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica), cui spetta il difficile compito operativamente di raggiungere gli obiettivi della riforma. Competenza principale delle ASL è quello di assicurare i livelli essenziali di assistenza previsti dal piano sanitario nazionale. Inoltre, alle aziende sanitarie locali compete l erogazione di servizi e prestazioni contemplati dai livelli aggiuntivi di assistenza previsti dai comuni nei piani attuativi locali, nonché delle prestazioni sociosanitarie a elevata integrazione sanitaria. L ASL provvede all erogazione dell assistenza sanitaria attraverso i dipartimenti di prevenzione, i distretti sanitari di base, i presidi ospedalieri non costituiti in aziende ospedaliere, strutturati secondo un modello tipico divisionale (Donatini et al, 2001) o ricorrendo a 1

2 servizi esterni quali aziende ospedaliere, aziende ospedaliero-universitarie e fornitori privati accreditati. Nella letteratura scientifica esistono molti studi che riguardano l applicazione dei metodi e delle tecniche industriali alle singole strutture sanitarie. Tali studi sono focalizzati sui tipici strumenti di modellazione della Operations Management (OM) applicata ai sistemi sanitari (Fera e Macchiaroli, 2010). Tramite l OM si possono comprendere le relazioni che intercorrono tra i miglioramenti dei processi e i cambiamenti nei costi sanitari, si posssono evidenziare e suggerire realizzazioni di programmi, implementazioni di tecniche e strumenti che permettano contemporaneamente di ridurre i costi e migliorare la qualità del sistema. La letteratura scientifica sottolinea le analogie tra le supply chain industriali e le reti di servizi sanitari (Villa, 2010; Vissels, 1998). Una nuova sfida è quella di trasferire metodi di gestione industriale della supply chain ai sistemi sanitari che forniscono servizi di una determinata area (Akif et al, 2005;. Lin et al, 2005): una panoramica dello stato dell arte in questo ambito è in (Shohet and Lavy, 2004). In un tale contesto si è sviluppato il PRIN-2007, "Innovazione di Reti di Servizi Sanitari, con tecniche di Supply Chain Management", il cui obiettivo è il trasferimento di tecniche e modelli sviluppati in ambito industriale nella progettazione, ri-progettazione e gestione della rete di servizi di una ASL al fine di introdurre innovazioni metodologiche in ambito sanitario. Lo scopo del progetto è supportare i decisori pubblici nell affrontare i problemi principali di una rete sanitaria: coordinamento tra le varie strutture della ASL, ospedaliere e non; allocazione ottimale delle risorse tra i nodi della rete; matching tra domanda ed offerta di servizi sanitari. La ricerca si concentra sul trasferimento dei concetti del SCM alla gestione della rete dei servizi sanitari. I concetti del SCM sono stati applicati ai servizi sanitari presenti nella regione Puglia con gli obiettivi di: - individuare e classificare le unità territoriali di servizi sanitari, al fine di analizzare la loro efficienza in termini di allocazione delle risorse e il loro utilizzo; - analizzare le interazioni tra le unità di servizio, appartenenti alla rete; - misurare le prestazioni di tutta la rete, al fine di valutare diverse configurazioni di ASL in termini di consumo di risorse critiche, e dei singoli nodi di servizio. Obiettivo dell'unità di Ricerca (UR) del Politecnico di Bari è il trasferimento di tecniche e modelli sviluppati in ambito industriale nella progettazione, ri-progettazione e gestione della rete di servizi di una Azienda Sanitaria Locale (ASL) al fine di introdurre innovazioni metodologiche in ambito sanitario. L attività di ricerca svolta nel biennio dall UR è stata finalizzata allo sviluppo delle seguenti attività (A) di progetto: - Ricerca bibliografica e analisi dello stato dell'arte - Caratterizzazione del modello operativo del network sanitario - Sviluppo di metodologie innovative per la riprogettazione e la gestione di reti sanitarie - Validazione dei modelli - Sviluppo di criteri di condivisione 1. Il modello concettuale di una ASL Nell ambito della caratterizzazione del modello operativo del network sanitario è stato esaminato il processo produttivo sanitario che si svolge all interno del sistema ASL. Tale processo produttivo si sviluppa, nella maggioranza dei casi, attraverso: 2

3 ambienti di cura diversi ed autonomi (per es. l ospedale, lo specialista territoriale, il Medico di Medicina Generale, ecc.); professionalità diverse (da quelle amministrative a quelle medico- specialistiche) coinvolte da un fitto scambio di informazioni; meccanismi di finanziamento diversi (dalla quota capitaria fino alle tariffe DRG) che inducono comportamenti e convenienze differenti. Queste peculiarità producono fabbisogni di integrazione necessari a migliorare l intero profilo di offerta sanitaria ed il risultato di salute del paziente. Un analisi globale del sistema ASL, trattato come sistema complesso, permette di integrare attività eterogenee ma fortemente interdipendenti. Il riferimento a sistemi complessi, infatti, si basa sull idea di relazione, intesa come interdipendenza tra le parti. Un sistema può essere ben compreso spostando l attenzione degli elementi che lo compongono alle relazioni che sussistono tra gli elementi. Un approfondita analisi dello stato dell arte in materia di gestione dei servizi sanitari, della normativa nazionale di riferimento (Leggi nazionali, Regionali, Regolamenti), dei 21 Piani Regionali e degli oltre 100 Piani Attuativi Locali (PAL) ha permesso la definizione di un modello concettuale di funzionamento dell organizzazione di una ASL (Digiesi et al., 2010a). Tale modello generale rappresenta in una visione unica i vari sottosistemi che costituiscono il sistema ASL e i collegamenti esistenti tra ognuno di essi e permette di individuare, anche le funzioni che ogni sottosistema è in grado di espletare all arrivo di un determinato paziente. Il modello realizzato descrive l ASL come una rete composta dai seguenti nodi: punti di generazione della domanda, porte di accesso al servizio e nodi di servizio (Figura 1). Figura 1: Il network sanitario I punti di generazione della domanda (DG) sono basati sulle richieste di erogazione del servizio provenienti dai singoli territori. L estrema eterogeneità dei dati disponibili sulle richieste di servizi sanitari ha reso necessario una preventiva classificazione dei pazienti in ingresso nel sistema basata sui seguenti parametri: provenienza territoriale geografica; patologia; gravità della patologia (urgente o non); età; 3

4 stadio di avanzamento della patologia. Le informazioni relative alla patologia sono desumibili solo parzialmente dai PAL, dalle schede di dimissione ospedaliera (SDO) e dagli altri documenti rilasciati da ciascuna unità di servizio. Le informazioni mancanti state devono essere acquisite da studi epidemiologici e di morbosità della popolazione. Le porte di accesso al servizio (AN) sono i nodi del sistema attraverso cui ogni paziente può accedere al servizio sanitario, seguendo il percorso dell emergenza o il percorso con prenotazione (Figura 2). Figura 2: punti di accesso al percorso all interno di una ASL I punti di accesso ai servizi di emergenza sono: Medici della Continuità Assistenziale (MCA); Centrale operativa 118; Medici dell Emergenza (Pronto Soccorso). I punti di accesso ai percorsi con prenotazione sono: Medico di Medicina Generale (MMG); Pediatra di Libera Scelta (PLS). Il Centro Unico di Prenotazione (CUP) che permette la ricerca, la consultazione, la prenotazione e il pagamento delle prestazioni sanitarie su tutte le strutture territoriali, è considerato un punto di accesso di secondo livello perché interviene solo successivamente all ottenimento della prescrizione dal MMG, PLS o MCA. Per ciascun nodo di servizio (SN) è stata effettuata un analisi delle principali caratteristiche organizzative e gestionali. L analisi ha posto in evidenza come i singoli nodi di servizio non siano trattabili come entità a se stanti, ma solo come interagenti le une con le altre. È appropriato, dunque, descrivere il network della ASL come un sistema organizzato per processi. La visione per processi si basa sul modello organizzativo dei percorsi di cura dell utente ( patient pathway ). Ciascun processo è stato modellato tenendo conto del percorso compiuto dal paziente all interno dell ASL, valutato tramite la sequenza temporale dei servizi sanitari di cui egli usufruisce durante le fasi di diagnosi, cura e riabilitazione. L approccio per processi consente una visione complessiva di tutta l ASL focalizzata sul cliente (customer centric) e sull efficienza e l efficacia nell erogazione dei servizi sanitari. In base al modello organizzativo di riferimento, i principali servizi di assistenza distrettuale ed ospedaliera forniti dalla ASL, sono stati classificati in 7 sottosistemi (Figura 3). 4

5 Figura 3: sottosistemi di una ASL Ogni sottosistema è caratterizzato da un numero di risorse limitato e a volte anche condiviso. I vari sottosistemi interagiscono tra di loro in maniera continua. Nel modello ogni interazione rappresenta una delle tre fasi principali che riguardano un generico percorso diagnostico-terapeuticoassistenziale (diagnosi, cura e monitoraggio/assistenza). Il sistema è stato trattato come un sistema complesso, per cui l analisi è stata focalizzata sulle interdipendenze e le relazioni tra i singoli sottosistemi. Tali interdipendenze sono state analizzate tenendo conto del singoli patient pathway (i percorsi sanitari dei singoli individui all interno della ASL), piuttosto che delle prestazioni fornite dai singoli nodi. Nonostante risulti complicato identificare un percorso standard per ogni paziente, si è rappresentato il potenziale percorso generale di ogni paziente attraverso un diagramma di flusso (Figura 4). Tale rappresentazione permette: una visione globale dell intero percorso; l identificazione di episodi (attività o insieme di attività) maggiormente significativi; l identificazione dei soggetti preposti alla gestione di ogni singolo episodio o attività; l individuazione degli snodi decisionali, che rappresentano i punti di maggiore interesse clinico e/o gestionale poiché in essi si determinano le evoluzioni del percorso del paziente. l evidenziazione delle interdipendenze tra le attività, che rappresentano i legami logici e di precedenza che esistono tra le fasi di un processo ed, eventualmente, tra processi. 5

6 Figura 4: modello concettuale generale di una ASL 6

7 Il modello sviluppato per il caso italiano ha anche validità generale. In particolare si è verificata la sua validità anche per i servizi del Catalan Health Service (CatSalut) nel ambito di uno studio condotto in collaborazione con la Universitat Politècnica de Catalunya (Escola Tècnica Superior d Enginyeries Industrial i Aeronàutica de Terrassa) nell'ambito del programma SOCRATES/ERASMUS. L analisi della organizzazione territoriale e dei servizi dal Catalan Health Service (CatSalut) ha evidenziato al contempo forti similitudini di struttura tra i sistemi regionali e diversità di gestione e coordinamento tra i nodi delle reti. 2. Quadro di riferimento per il controllo della produzione in un network sanitario L analisi dei singoli nodi ha permesso l identificazione delle principali criticità e problemi gestionali della rete ASL. In analogia ai framework utilizzati per il controllo della produzione nei settori industriali, sono distinguibili diversi livelli di pianificazione gestionale: strategico, tattico e operativo. A ciascuno di questi livelli devono essere prese delle decisioni atte ad assicurare: - il matching tra domanda ed offerta di servizi; - che siano tenute in considerazione le condizioni dettate dal livello di pianificazione più alto; - che siano create le condizioni per la pianificazione a livello inferiore (Vissers et al., 2005). Il livello strategico riguarda la direzione in cui l intera ASL andrà per i successivi 3-5 anni. A questo livello sono prese le decisioni sulle infrastrutture dell intera ASL (ad esempio il lay-out del network, le macrorisorse richieste, la partecipazione di partners, etc.) e sulle politiche di pianificazione (ad esempio gli obiettivi e i targets fissati per la ASL ). Altre decisioni importanti a questo livello riguardano l identificazione di gruppi omogenei di pazienti (identificati nel seguito come tipologie di patient pathways ), le scelte riguardo a quali risorse debbano essere condivise o non condivise tra i nodi di servizio del network e la stima approssimativa delle risorse necessarie per ciascun nodo di servizio, A livello tattico vengono effettuate, su base annuale: la pianificazione della domanda, basati su informazioni di mercato, come dati demografici ed epidemiologici; la pianificazione dei percorsi di cura, attraverso cui si deve assicurare che le risorse disponibili siano sufficienti a raggiungere i target fissati a livello strategico; l allocazione di risorse ai singoli nodi di servizio ed alle singole specialità appartenenti a ciascun nodo è basata su una dettagliata previsione annuale della domanda di cura per ciascun patient pathway. A livello operativo è gestito, a livello di singolo nodo di servizio, il flusso quotidiano dei pazienti, tenendo conto del numero di pazienti in coda e del tempo di attesa per l accesso ai singoli servizi. Le decisioni prese a questo livello riguardano i processi messi in atto nei singoli nodi di servizio per svolgere le attività quotidiane: si definiscono le regole, le procedure e le altre caratteristiche che influenzano le performance di efficacia e di efficienza delle singole unità di servizio. In Tabella 1 è riportato un quadro riassuntivo delle decisioni prese a ciascun livello di pianificazione. 7

8 Tabella 1: Framework per il controllo della produzione in un network sanitario (adattato da Vissers et al., 2005) Livello decisionale Strategico Tattico Operativo Tipo di decisione Qual è il range di servizi offerti? Quali attività dovranno essere condotte nella ASL negli anni successivi? Quali sono i target da raggiungere? Come i pazienti appartenenti a gruppi omogenei saranno gestiti a livello di network e a livello di singolo nodo di servizio? Quali sono le risorse allocate a ciascun sottonodo di servizio? Chi paziente è trattato quando e come? Qual è il modo in cui i singoli processi di cura sono effettuati? Orizzonte Temporale 3-5 anni 1 anno Giornisettimane Decisioni riguardanti il flusso di pazienti Bacino di utenza, servizi offerti, identificazione di gruppi omogenei di pazienti, identificazione dei livelli di servizio per ciascun gruppo di pazienti Numero atteso di pazienti per gruppi di pazienti, stima dettagliata della capacità richiesta Scheduling delle ammissioni dei pazienti Decisioni riguardanti le risorse Investimenti in risorse, risorse condivise, collaborazioni con servizi sanitari privati, target di efficacia ed efficienza per ciascun nodo di servizio Allocazione delle risorse critiche ai singoli sottonodi, regole di allocazione per le risorse condivise Allocazione di risorse ai singoli pazienti, definizione di regole e procedure che influenzano le performance di efficacia e di efficienza delle singole unità di servizio Per ciascuno dei livelli sono state individuate e adattate tecniche e modelli proprie dell ambito industriale: 1. A livello strategico sono assunte decisioni inerenti alla distribuzione dei nodi di servizio nel territorio. In questa fase l utilizzo di cruscotto di indicatori (Balanced Scorecard) è un valido supporto alla scelta da parte dei decisori pubblici. Si sono altresì definite e classificate altri strumenti di supporto alla decisione strategica basati su tecniche multicriterio (Electre, AHP, ANP). Tali strumenti sono stati applicati per la valutazione comparativa di unità operative ospedaliere coinvolte nella cura di malattie cardiologiche nella ASL di Brindisi. L indagine, applicata ai dati ricavati dall analisi di circa 8000 SDO e di database amministrativi, è stata condotta in collaborazione con il dott. Gianfranco Ignone, direttore U.O. Cardiologia del P.O. A. Perrino - nel quadro di apposita convenzione stipulata fra il Politecnico di Bari e l ASL-Brindisi. (Digiesi et al., 2010 b) 2. A livello tattico, sono stati individuati i modelli esistenti per la gestione della capacità produttiva nelle strutture ospedaliere e si è affrontato il problema della distribuzione dei posti letto tra le varie unità operative (dipartimenti) degli ospedali, il problema del potenziamento dei servizi territoriali volti a favorire politiche di de-ospedalizzazione e la valutazione di nuove regole di dispatching tra nodi e sottonodi di servizio. I modelli sono stati applicati alla Asl di BAT (Digiesi et al., 2010 a) ed alla ASL di Brindisi (Digiesi et al., 2010b). Nella ASL di BAT si è focalizzata l attenzione sull analisi dei percorsi ospedalieri e sulla distribuzione dei posti letto tra le varie specialità. Nella ASL di Brindisi sono stati valutati gli effetti delle decisioni strategiche di deospedalizzare i percorsi ospedalieri dei pazienti affetti da malattie cardiologiche mediante il servizio di ADI e di introdurre nuove regole di dispatching dei pazienti. 3. A livello operativo, sono state applicate: - la simulazione ad eventi discreti come strumento di supporto alle decisioni in merito all'assegnazione delle risorse in un call-center sanitario, valutando diversi aspetti della performance dei sistemi. Il modello è stato applicato al servizio di salute pubblica catalana Sanitat Respon (Mossa et al., 2010); 8

9 - un modello innovativo di analisi ospedaliera dei modi di guasto, degli effetti e delle criticità (H- FMECA - Failure Mode, Effect and Criticality Analysis); mediante una opportuna attuazione della H-FMECA a due livelli è possibile individuare nei processi ospedalieri, le cause che potenzialmente conducono ad uno spreco di risorse e/o tempo e conseguentemente ad inutili aumenti di costi o riduzioni di ricavi (Mummolo et al., 2010). La metodologia sviluppata è stata applicata per valutare le prestazioni del processo di ricovero ordinario nella Unità Operativa Complessa (UOC) di medicina interna "Ferranini-Pende" del Policlinico di Bari, in collaborazione con il dott. Domenico Pugliese, dirigente medico di I livello della UOC nel quadro di apposita convenzione stipulata fra il Politecnico di Bari e l azienda ospedaliera Policlinico di Bari. - un modello inferenziale fuzzy in grado di gestire efficacemente gli interventi di manutenzione e definire correttamente i piani per la sostituzione delle attrezzature biomediche presenti in una struttura ospedaliera, rispettando i principali obiettivi di riduzione della spesa e di incremento del grado di soddisfazione dei pazienti e del personale medico, utilizzando parametri quantitativi e qualitativi stimati in modo oggettivo (Mummolo et al. 2008) Il modello è stato testato presso l ospedale Casa Sollievo della Sofferenza S. Giovanni Rotondo : i risultati ottenuti hanno dimostrato l efficacia del modello nell identificare la strumentazione che necessita di un immediata sostituzione. La Figura 5 descrive gli strumenti sviluppati nell ambito della ricerca, e descritti in dettaglio nei successivi paragrafi, mediante una classificazione a due dimensioni: il livello di pianificazione e il focus sul tipo di approccio logistico (contesto di network o di singolo nodo di servizio). Figura 5: Quadro generale degli strumenti applicati e dei casi studio trattati nel progetto di Ricerca 9

10 3. Un approccio integrato Balanced Scorecard - Analytic Network Process per la valutazione strategica delle prestazioni della ASL Le attività di ricerca dell U.R. hanno condotto allo sviluppo di un modello di Balanced Scorecard (Figura 6) atto a valutare le performance delle aziende sanitarie locali, al fine di verificare la corrispondenza tra i bisogni dei cittadini e le caratteristiche dei servizi erogati. È stato individuato un cruscotto di indicatori per ciascuna delle quattro prospettive proposte nel modello originario di Balanced Score card: - Prospettiva economico-finanziaria; - Prospettiva del cliente; - Prospettiva delle competenze; - Prospettiva dei processi in modo da costruire un sistema di monitoraggio in grado di correlare le informazioni economicofinanziarie con altre capaci di catturare aspetti meno tangibili, ma altrettanto importanti nella valutazione dei servizi erogati dalle Aziende Sanitarie Locali. La letteratura scientifica fornisce un cruscotto di indicatori atti a valutare le performance del network sanitario: un esempio è fornito da (Akkerman et al., 2004), i quali individuano fra questi il numero di posti letto come indicatore da cui la pianificazione strategica non può prescindere. È al numero reale di posti letto che ogni valutazione statistica deve essere riferita, in quanto solo per questo esiste un impegno di risorse. Nawata et al. (2009) analizzano il tasso di utilizzo o indice di occupazione media dei posti letto considerando l impatto delle giornate di degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili. L Azienda Sanitaria Locale provvede all erogazione dell assistenza sanitaria attraverso i dipartimenti di prevenzione, i distretti sanitari di base, i presidi ospedalieri. Il modello implementato si è avvalso della logica bottom up per risalire dalla valutazione delle performance dei singoli nodi operativi, a quella di presidi ospedalieri e servizi territoriali, per giungere a quella dell intera azienda sanitaria locale. Il modello permette quindi di valutare l efficienza dell intera struttura sanitaria locale, attraverso l analisi delle singole entità che lo compongono. Il processo di valutazione dei nodi di servizio, e conseguentemente dell intera Azienda Sanitaria Locale, è stato definito mediante la logica Analytic Network Process (ANP). L ANP è una forma più generale del Analytic Hierarchy Process (AHP) usato nelle analisi decisionali multi-criterio. L AHP struttura gli obiettivi, i criteri decisionali, e alternative di un problema decisionale in una gerarchia, mentre l ANP struttura tali elementi come una rete. Entrambe utilizzano un sistema di confronti a coppie per misurare i pesi dei componenti della struttura e, infine, per classificare le alternative nella decisione. A ciascun indicatore e a ciascuna prospettiva è assegnato un peso (w) in funzione della natura dell oggetto della valutazione. La valutazione delle performance dell intera ASL può essere effettuata mediante il seguente indicatore: Dove: - w P.O. : peso associato ai presidi ospedalieri dal Piano Attuativo Locale; - w S.T. : peso associato ai servizi territoriali dal Piano Attuativo Locale; - I P.O. : indicatore di performance del presidio ospedaliero; - I S.T. : indicatore di performance del servizio territoriale. 10

11 Gli indicatori di performance relativi ai presidi ospedalieri e ai servizi territoriali, sono definiti mediante le seguenti formulazioni Per la valutazione dei nodi di servizio dei presidi ospedalieri e dei servizi territoriali è stato definito il seguente indicatore: Dove è l indicatore relativo all i-esima prospettiva e è il peso associato a ciascuna prospettiva in funzione della natura dell oggetto della valutazione. Figura 6: Modello di Balanced Scorecard, basato su logica ANP per la valutazione di ASL 11

12 4. Capacity management nei network sanitari mediante simulazione ad eventi discreti L elevata complessità della rete dei servizi sanitari determina una cronica mancanza di coordinamento tra i diversi livelli gerarchici del sistema e una sostanziale assenza di programmazione integrata nella attribuzione delle risorse ai nodi di servizio (livello tattico). Un analisi del comportamento complessivo del sistema ASL, e il suo modo di reagire tanto a modifiche nella propria struttura interna, quanto nell ambiente circostante può essere eseguita tramite l ausilio di modelli di simulazione ad eventi discreti. I modelli di simulazione sono utilizzati per la risoluzione di problemi e l analisi in molti settori, quali, ad esempio, il settore manifatturiero, l ingegneria edile, la logistica ed il trasporto, la progettazione di sistemi e reti informatiche, le applicazioni militari, ecc. (Banks et al., 2010; Pidd, 1996). La simulazione può essere utilizzata per molteplici motivi. Saven (1995) propone dodici possibili motivi per utilizzare la simulazione, i principali sono il supporto alle decisioni, l'apprendimento e la comunicazione. Ci sono diversi tipi di simulazione computer-based: la simulazione ad eventi discreti, la System Dynamics, la simulazione Monte-Carlo e la simulazione ad agenti. Nel seguito verrà utilizzata la simulazione ad eventi discreti che implica la modellazione di un sistema che si evolve nel tempo tramite una rappresentazione in cui le variabili di stato del sistema cambiano istantaneamente (Law & Kelton, 2000). I modelli di simulazione ad eventi discreti sono dinamici, discreti e (la maggior parte delle volte) stocastici. I modelli di simulazione ad eventi discreti forniscono un ambiente privo di rischi per la valutazione di idee, nuove politiche, regole decisionali, ecc. Possono trattare sistemi dinamici e complessi che operano in condizioni di incertezza. Gli esperimenti di simulazione possono essere ripetuti facilmente. La simulazione, d'altra parte, richiede conoscenze particolari, sia per la costruzione del modello, nonché per l analisi ed interpretazione dei risultati, e può essere onerosa in termini di tempo e di risorse (Banks et al., 2010). I modelli di simulazione applicati all assistenza sanitaria presentano tre principali vantaggi rispetto ai metodi alternativi di analisi: la capacità di affrontare l incertezza, la capacità di gestire sistemi complessi senza inutili semplificazioni, la capacità di comunicare visivamente la proposta di soluzioni. Brailsford (2007) classifica i modelli di assistenza sanitaria in tre gruppi: 1) modelli del corpo umano (compresi gli aspetti biologici, farmacologici e modelli fisiologici), 2) modelli operativi o tattici che modellano il flusso dei pazienti, e 3) modelli strategici dei sistemi. L U.R ha sviluppato un modello (Digiesi et al., 2010a) concernente i nodi di servizio ospedalieri (appartenente al secondo gruppo di modelli così come classificati da (Brailsford, 2007)), in cui ogni singola Unità Operativa (UO) è stata considerata un servente, per prevedere il comportamento del sistema al variare della strategia di distribuzione della domanda sui vari presidi ospedalieri (regole di dispatching degli utenti) e di gestione delle risorse (posti letto). Il diagramma in Figura 7 riproduce il modello logico del intero servizio ospedaliero erogato nella ASL di BAT. La valutazione dell urgenza dell utente crea un primo bivio nel percorso; se l utente è in condizioni gravi viene trasferito al Pronto Soccorso più vicino e disponibile e il processo termina con l erogazione della prestazione; se l utente non è in condizioni gravi, è etichettato con due attributi, uno di specializzazione con cui si sceglie che tipo di prestazione somministrare e uno di provenienza con cui viene scelto l ospedale più vicino, anche questo il processo termina con l erogazione del servizio e la successiva dimissione. 12