Malattie professionali

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1 SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE CORSO 2008/2011 SEDE DI REGGIO EMILIA Malattie professionali Dr. Gianni Gilioli Consigliere Nazionale ANMA (Associazione Nazionale Medici d Medico di Medicina Generale Sassuolo (MO) 2-10 Dicembre 2010 Reggio Emilia (Associazione Nazionale Medici d Azienda e Competenti)

2 Malattia professionale Patologia dovuta all'azione nociva di un fattore di rischio presente nello svolgimento di attività lavorativa. A seguito od in esito del quale, può residuare una riduzione della capacità lavorativa. Spesso a graduale e progressiva evoluzione, origina da cause non violente (come invece l'infortunio). Cause: tipo di lavoro, sostanze utilizzate, i prodotti intermedi o finali delle lavorazioni, ambiente in cui si svolge la prestazione lavorativa, organizzazione del lavoro.

3 Malattie professionali DPR 1124/65: : indicazione elenco malattie per le quali è obbligatoria la denuncia D.Lgs. 38/2000 art. 10: : Commissione Scientifica per aggiornamento elenco DM 27 aprile 2004: : aggiornamento elenco malattie DM 14 gennaio 2008: : ulteriore aggiornamento elenco DM 11 dicembre 2009: : ultimo aggiornamento elenco con integrazioni

4 Decreto Ministeriale Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali (G.U. Supplemento ordinario n 76 del ) Aggiornamento dell elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi dell art. 139 DPR 1124/65

5 Elenco delle malattie con obbligo di denuncia ai sensi dell art. 139 DPR 1124/65 Lista I: malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità Lista II: : malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità Lista III: : malattie la cui origine lavorativa è possibile

6 Elenco delle malattie con obbligo di denuncia ai sensi dell art. 139 DPR 1124/65 Gruppo 1. Agenti chimici Gruppo 2. Agenti fisici Gruppo 3. Agenti biologici Gruppo 4. Malattie dell apparato respiratorio non comprese in altre voci (esclusi i tumori) Gruppo 5. Malattie della pelle (esclusi i tumori) Gruppo 6. Tumori professionali Gruppo 7. Disfunzioni dell organizzazione del lavoro elenco

7 Sistema risarcitorio misto SENTENZA N. 179/88 DELLA CORTE COSTITUZIONALE Malattie tabellate - ora ricomprese nell elenco elenco il Lavoratore deve dimostrare di svolgere o aver svolto una lavorazione inserita in tabella - sussiste presunzione legale di origine Malattie non tabellate - non ricomprese nell elenco elenco - al Lavoratore l onere l della prova che la malattia ha origine professionale

8 Malattie professionali Frequenti in passato, oggi rarissime: - Silicosi - Asbestosi - Intossicazione da Piombo - Intossicazione da Mercurio - Intossicazione da Arsenico - Intossicazione da Cromo -.

9 Malattie professionali Da riconoscimento e trattamento delle malattie professionali A prevenzione delle malattie professionali

10 Situazione attuale Malattie professionali segnalate all INAIL: - Andamento Malattie professionali 2005/09 - Andamento malattie professionali 2005/09 (dettaglio) Malattie riconosciute: - Riconosciute e indennizzate 2004/2008

11 Medicina del Lavoro Principali Normative in Italia Codice Civile 1942 D.P.R. 303/1956 Norme generali per l'igiene del lavoro D.P.R. 1124/1965 Testo unico delle disposizioni per l'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali

12 Medicina del Lavoro Principali Normative in Italia Decreto Legislativo 277/91 Attuazione della direttiva n. 80/1107/CEE, n. 82/605/CEE, n.83/477 CEE, n. 83/188/CEE e n. 88/642/CEE, in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizioni ad agenti chimici, fisici e biologici durante il lavoro. - Piombo - Amianto - Rumore

13 Medicina del Lavoro Principali Normative in Italia DECRETO LEGISLATIVO 626/94 Attuazione delle direttive 89/391/CEE, 89/654/CEE, 89/655/CEE, 89/656/CEE, 90/269/CEE, 90/270/CEE, 90/394/CEE, 90/679/CEE, 93/88/CEE, 95/63/CE, 97/42/CE, 98/24/CE, 99/38/CE, 99/92/CE, 2001/45/CE, 2003/10/CE, 2003/18/CE e 2004/40/CE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori durante il lavoro. - Servizio di prevenzione e protezione - Formazione informazione - Movimentazione manuale dei carichi - Videoterminali - Agenti biologici - Cancerogeni -

14 Medicina del Lavoro Principali Normative in Italia DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008, n. 81 Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro. DECRETO LEGISLATIVO 3 agosto 2009, n Disposizioni integrative e correttive del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro.

15 13 Titoli (306 articoli) + 51 allegati: Struttura del D.Lgs. 81/08 integrato con 106/09 Titolo I: Disposizioni generali (artt. 1 61) Titolo II: Luoghi di Lavoro (artt ) Titolo III: Uso delle Attrezzature di lavoro e dei DPI (artt ) Titolo IV: Cantieri temporanei e mobili (artt ) Titolo V: Segnaletica di salute e sicurezza sul lavoro (artt ) Titolo VI: Movimentazione manuale dei carichi (artt ) Titolo VII: Attrezzature munite di videoterminali (artt ) Titolo VIII: Agenti fisici (artt ) Titolo IX: Sostanze pericolose (artt ) Titolo X: Esposizione ad agenti biologici (artt ) Titolo XI: Protezione da atmosfere esplosive (artt ) Titolo XII: Disposizioni in materia penale e di procedura penale (artt ) Titolo XIII: Norme transitorie e finali (artt )

16 Prevenzione in Azienda Definizione ex art. 2 D.Lgs.81/08 «servizio di prevenzione e protezione dai rischi»: insieme delle persone, sistemi e mezzi esterni o interni all azienda azienda finalizzati all attivit attività di prevenzione e protezione dai rischi professionali per i Lavoratori

17 Attori della prevenzione Datore di Lavoro, Dirigenti e Preposti Lavoratori Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza Medico Competente aziendale

18 Attori della prevenzione Datore di Lavoro (DdL( DdL) ) e Dirigenti Definizioni ex art. 2 D.Lgs.81/08 «Datore di lavoro»: : il soggetto titolare del rapporto di lavoro con il lavoratore o, comunque, il soggetto che ha la responsabilità dell organizzazione stessa o dell unit unità produttiva in quanto esercita i poteri decisionali e di spesa. «Dirigente»:: persona che attua le direttive del datore di lavoro organizzando l attivitl attività lavorativa e vigilando su di essa. Obblighi

19 Preposto Attori della prevenzione Definizione ex art. 2 D.Lgs.81/08 persona che, in ragione delle competenze professionali e nei limiti di poteri gerarchici e funzionali adeguati alla natura dell incarico conferitogli, sovrintende alla attività lavorativa e garantisce l attuazione l delle direttive ricevute, controllandone la corretta esecuzione da parte dei lavoratori ed esercitando un funzionale potere di iniziativa Obblighi

20 Attori della prevenzione Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione (RSPP) Definizione ex art. 2 D.Lgs.81/08 persona in possesso delle capacità e dei requisiti professionali di cui all articolo articolo 32 designata dal datore di lavoro, a cui risponde, per coordinare il servizio di prevenzione e protezione dai rischi

21 Attori della prevenzione Rappresentante dei Lavoratori per la sicurezza (RLS) Definizione ex art. 2 D.Lgs.81/08 persona eletta o designata per rappresentare i Lavoratori, per quanto concerne gli aspetti della salute e della sicurezza durante il lavoro

22 Attori della prevenzione Lavoratori Definizione ex art. 2 D.Lgs.81/08 «Lavoratore»:: persona che, indipendentemente dalla tipologia contrattuale, svolge un attivit attività lavorativa nell ambito dell organizzazione di un datore di lavoro pubblico o privato, con o senza retribuzione, anche al solo fine di apprendere un mestiere, un arte o una professione, esclusi gli addetti ai servizi domestici e familiari.

23 Lavoratori Attori della prevenzione Al lavoratore così definito è equiparato: - il socio lavoratore di cooperativa o di società, - il partecipante a tirocini formativi e di orientamento - l allievo degli istituti di istruzione ed universitari e il partecipante ai corsi di formazione professionale nei quali si faccia uso di laboratori, attrezzature di lavoro in genere, agenti chimici, fisici e biologici, ivi comprese le apparecchiature fornite di videoterminali - i volontari del Corpo nazionale dei vigili del fuoco e della protezione civile Obblighi dei Lavoratori

24 Attori della prevenzione Medico Competente (MC) Definizione ex art. 2 D.Lgs.81/08 medico in possesso di uno dei titoli e dei requisiti formativi e professionali di cui all articolo articolo 38, che collabora con il datore di lavoro ai fini della valutazione dei rischi ed è nominato dallo stesso per effettuare la sorveglianza sanitaria e per tutti gli altri compiti di cui al presente decreto Obblighi del MC

25 Protocollo di sorveglianza sanitaria Protocollo sanitario Piano di sorveglianza sanitaria Insieme formale degli accertamenti e delle procedure della sorveglianza sanitaria che il MC attua per la tutela della salute e della sicurezza dei Lavoratori, in rapporto ai rischi emersi dalla Valutazione dei Rischi (VdR).

26 Art. 2 (81/08) - Definizioni m) «sorveglianza sanitaria»:: insieme degli atti medici, finalizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei lavoratori, in relazione all ambiente ambiente di lavoro, ai fattori di rischio professionali e alle modalità di svolgimento dell attivit attività lavorativa; o) «salute»: stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, non consistente solo in un assenza di malattia o d infermitd infermità;

27 Art. 2 (81/08) - Definizioni s) «rischio»: probabilità di raggiungimento del livello potenziale di danno nelle condizioni di impiego o di esposizione ad un determinato fattore o agente oppure alla loro combinazione q) «valutazione dei rischi»: valutazione globale e documentata di tutti i rischi per la salute e sicurezza dei lavoratori presenti nell ambito dell organizzazione in cui essi prestano la propria attività,, finalizzata ad individuare le adeguate misure di prevenzione e di protezione e ad elaborare il programma delle misure atte a garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di salute e sicurezza;

28 Piano di sorveglianza sanitaria: obiettivi Valutare l assenza l di controindicazioni al lavoro a cui è destinato il Lavoratore Formulare un corretto giudizio di idoneità alla mansione specifica Rilevare nel tempo, segni precoci di alterazioni e/o danni Accertare eventuali malattie professionali

29 Chi elabora il PSS? D.Lgs 81/08: Art.25, c.1, b: Il Medico Competente programma ed effettua la sorveglianza sanitaria, di cui all articolo articolo 41, attraverso protocolli sanitari definiti in funzione dei rischi specifici e tenendo in considerazione gli indirizzi scientifici più avanzati. (arresto fino a due mesi o ammenda da 300 a euro)

30 Il Medico Competente E il Professionista sanitario E inserito nel contesto aziendale: ( management e scelte decisionali) Conosce in dettaglio i rischi lavorativi (chimici, fisici, biologici, organizzativi e psicosociali) Conosce la comunità dei Lavoratori (problematiche individuali e dati epidemiologici)

31 Interfaccia del Medico Competente con gli altri soggetti coinvolti nella gestione della sicurezza AUSL Datore di lavoro Medico Competente Dirigenti Preposti Lavoratori RLS RSPP

32 Il Medico Competente Il Medico competente deve pertanto essere un esperto in medicina del lavoro, ma deve anche: conoscere il contesto in cui opera e quindi la struttura e l organizzazione di un azienda imparare a lavorare in squadra apprendere le tecniche di comunicazione

33 MC: un ruolo al passo con i tempi Medico di fabbrica ( spesso solo esperienza ) Medico del Lavoro ( spesso solo titolo accademico ) Medico Competente ( Requisiti di esperienza, percorso formativo ed incarico formale ) Medico Competente d Azienda Oggi (Professionista preparato e costantemente aggiornato con Mix di competenze cliniche, tossicologiche, ergonomiche, organizzative, relazionali e padrone delle dinamiche propriamente aziendali) : Occupational Physician

34 Un obiettivo prioritario del MC Produrre un corretto piano di sorveglianza sanitaria: - Efficace per la tutela della salute e sicurezza dei Lavoratori - Rispettoso delle norme di Legge.

35 Norme di legge: D. Lgs.. 81/08 art Obblighi del MC 1,a) Il MC collabora con il datore di lavoro e con il servizio di prevenzione e protezione alla VdR (arresto fino a tre mesi o ammenda da 400 a euro) 1,b) programma ed effettua la sorveglianza sanitaria di cui all articolo articolo 41 attraverso protocolli sanitari definiti in funzione dei rischi specifici e tenendo in considerazione gli indirizzi scientifici più avanzati (arresto fino a due mesi o ammenda da 300 a euro) 1,g) fornisce informazioni ai lavoratori (ed a richiesta ai RLS) sul significato della sorveglianza sanitaria cui sono sottoposti (arresto fino a due mesi o ammenda da 300 a euro)

36 Norme di legge: D. Lgs.. 81/08 art Obblighi del MC 1,i) comunica per iscritto, in occasione delle riunioni di cui all articolo articolo 35, al DdL,, al RSPP, ai RLS, i risultati anonimi collettivi della sorveglianza sanitaria effettuata e fornisce indicazioni sul significato di detti risultati ai fini della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei Lavoratori (Sanzione amministrativa pecuniaria da 600 a euro) 1,l) visita gli ambienti di lavoro almeno una volta all anno anno o a cadenza diversa che stabilisce in base alla valutazione dei rischi; la indicazione di una periodicità diversa dall annuale annuale deve essere comunicata al datore di lavoro ai fini della sua annotazione nel documento di valutazione dei rischi (Arresto fino a tre mesi o ammenda da 400 a euro)

37 Norme di legge: D. Lgs.. 81/08 art. 41 Sorveglianza sanitaria Comma 3. Le visite mediche di cui al comma 2 non possono essere effettuate: per accertare stati di gravidanza; negli altri casi vietati dalla normativa vigente. sanzione amministrativa pecuniaria da a euro per il MC

38 Da cosa e dove origina il PSS Come mantenerlo aggiornato ed appropriato Collaborazione alla VDR Sopralluoghi in Azienda Riunione periodica Interfacciandosi con gli altri Attori della prevenzione (RSPP, DdL,, RLS), avendo eseguito le visite mediche ai Lavoratori, avendo conoscenza diretta delle problematiche dei singoli Lavoratori, Preposti

39 Primo passo per una corretta conoscenza e gestione dei rischi aziendali: Partecipazione attiva e preventiva del Medico Competente alla valutazione dei rischi!

40 Collaborazione del MC alla valutazione dei rischi Prevista dalla legge e sanzionata (D. Lgs.. 81/08: Art. 25, c.1, a) a * (arresto fino a tre mesi o ammenda da 400 a euro) Articolo 25 - Obblighi del medico competente 1. Il medico competente: a) collabora con il datore di lavoro e con il servizio di prevenzione ne e protezione alla valutazione dei rischi, anche ai fini della programmazione, ove necessario, della sorveglianza sanitaria,, alla predisposizione della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori, all attivit attività di formazione e informazione nei confronti dei lavoratori, per la parte p di competenza, e alla organizzazione del servizio di primo soccorso considerando i particolari tipi di lavorazione ed esposizione e le peculiari modalità organizzative del lavoro. Collabora inoltre alla attuazione e valorizzazione di programmi volontari di promozione della salute,, secondo i principi della responsabilità sociale;

41 Collaborazione del MC alla valutazione dei rischi Obbligo di valutazione (art. 28 D.Lgs. 81/08): - di tutti i rischi per la salute e per la sicurezza dei Lavoratori. - riguardare gruppi di Lavoratori esposti a rischi particolari,, tra cui anche lo stress lavoro-correlato (accordo europeo 8 ottobre 2004). * - le Lavoratrici in gravidanza (D.Lgs.151/2001). - valutando le differenze di genere, di età,, di provenienza da altri paesi e le tipologie contrattuali. - scelta delle attrezzature di lavoro, delle sostanze o dei preparati chimici e sistemazione dei luoghi di lavoro.

42 Nuovi rischi e salute: monitorare il mondo del lavoro che cambia Informatizzazione ed automazione. Prevalenza di lavori statici e ripetitivi. Diffusione dei fattori di rischio psicosociali Globalizzazione, delocalizzazione ed internazionalizzazione dei mercati. Sviluppo dei lavori atipici e comparsa di rischi inusuali. La salute come obiettivo fortemente integrato alla sicurezza e all ambiente. ambiente. La medicina occupazionale come imprescindibile strumento di promozione per la salute pubblica.

43 VISITA degli AMBIENTI DI LAVORO Il Sopralluogo in Azienda (D. Lgs.. 81/08 articolo 25 comma 1 lettera l) Il Medico Competente visita gli ambienti di lavoro almeno una volta all anno anno o a cadenza diversa che stabilisce in base alla valutazione dei rischi; la indicazione di una periodicità diversa dall annuale annuale deve essere comunicata al datore di lavoro ai fini della sua annotazione nel documento di valutazione dei rischi (Arresto fino a tre mesi o ammenda da 400 a euro)

44 Il sopralluogo in Azienda / Unità produttiva Valutazioni: Attività svolte e ciclo produttivo Organizzazione del lavoro e definizione delle mansioni Nuovi elementi di rischio con particolare riferimento ai problemi sanitari Appropriatezza dell eventuale eventuale esistente PSS Organizzazione del Primo Soccorso Considerando: L eventuale DVR in vigore L'esito dei controlli sanitari sui Lavoratori (relazione sanitaria) Le eventuali osservazioni di RSPP e RLS o quanto riferito dai Lavoratori durante le visite mediche Conferma o modifiche al precedente PSS

45 Prevista dalla legge e sanzionata (D. Riunione periodica (D. Lgs.. 81/08: Art. 25, c.1, i) i (arresto fino a tre mesi o ammenda da 400 a euro) Articolo 25 - Obblighi del medico competente Il medico competente: comunica per iscritto, in occasione delle riunioni di cui all articolo articolo 35, al DdL,, al RSPP, ai RLS, i risultati anonimi collettivi della sorveglianza sanitaria effettuata e fornisce indicazioni sul significato di detti risultati ai fini della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei Lavoratori.

46 Riunione periodica D. Lgs.. 81/08, art. 35, c.2 Nel corso della riunione il DdL sottopone all esame dei partecipanti: a) il documento di valutazione dei rischi; b) l andamento degli infortuni e delle malattie professionali e della sorveglianza sanitaria; c) i criteri di scelta, le caratteristiche tecniche e l efficacia dei dispositivi di protezione individuale; d) i programmi di informazione e formazione dei dirigenti, dei preposti e dei lavoratori ai fini della sicurezza e della protezione della loro salute. Il PSS e la sua efficacia come misura preventiva e protettiva per la salute dei Lavoratori (sorveglianza sanitaria) è sempre inserita negli argomenti di discussione delle riunioni periodiche ex art. 35.

47 Come mantenere aggiornato il PSS: il ruolo degli esiti della sorveglianza sanitaria *Art.185 agenti fisici, **art.229 agenti chimici pericolosi, **art.242 agenti cancerogeni e mutageni e **art.279 agenti biologici: laddove la sorveglianza sanitaria evidenzi effetti pregiudizievoli per la salute o il superamento di un valore limite biologico, il MC lo comunica al DdL che ha - l obbligo di rivedere la valutazione del rischio - l obbligo di adottare su parere conforme del MC le misure preventive e protettive per i singoli Lavoratori * Sanzione per il MC: arresto sino a 3 mesi o euro ** Sanzione per il MC: arresto sino a 2 mesi o euro **

48 PSS : struttura e contenuti per ciascuna mansione o gruppo omogeneo: Tipologia del rischio - identificazione e misura quantitativa (Analisi( Analisi) ) del rischio - valutazione qualitativa (Valutazione( Valutazione) ) del rischio - eventuali riferimenti normativi e/o le indicazioni tecniche e professionali più aggiornate - rilievo ambientale (con data di esecuzione e scadenza) Accertamento sanitario - tipo di esame - esecuzione in preventiva - periodicità

49 PSS : struttura e contenuti

50 Rischi normati D.Lgs. 81/08 Titolo VI MMC (movimentazione manuale dei carichi) patologie del rachide, movimenti ripetitivi arti superiori, posture incongrue Titolo VII VDT (attrezzature munite di videoterminali) Titolo VIII Agenti Fisici: Rumore, ultrasuoni, infrasuoni Vibrazioni meccaniche CEM (campi elettromagnetici) ROA (radiazioni ottiche artificiali) Microclima Titolo IX Sost. Pericolose: Agenti chimici Agenti cancerogeni / mutageni Amianto Titolo X Agenti biologici

51 Altri rischi normati - Lavoro flessibile (D.Lgs. 276/03) - Lavoratrici in età fertile (T.U. 151/01) - Minori ed apprendisti (D.Lgs. 345/99 e 262/00) - Lavoratori disabili (L. 68/99) - Lavoratori a turni notturni (D.Lgs. 66/03) - Radiazioni ionizzanti (D.Lgs.230/9.230/95) - Rischi organizzativi : stress lavoro-correlato su indicazioni della Commissione consultiva permanente, entro il

52 Rischi non normati Condizioni di rischio lavorativo per le quali non esistono (ancora) articolati di legge che ne indichino le modalità e gli obblighi di: Ma per le quali esistono: Valutazione, prevenzione e gestione sufficienti indicazioni epidemiologiche per sostenere un loro ruolo nell insorgenza di danni alla salute

53 - Posture incongrue - Lavoro in altezza Rischi non normati - Condizioni climatiche avverse Altri Rischi normati (?!) - Movimenti ripetitivi (art. 167, c.2, b D.Lgs 81/08): WRMSDs - Microclima (art. 180 D.Lgs 81/08)

54 Altre situazioni critiche di rischio: Rischio chimico irrilevante per la salute ma multiplo Situazioni di rischio al limite ( p.e. 79,5 db-a, uso VDT 15 ore/sett.) Situazioni di rischio per le quali non esistono limiti Categorie particolari di Lavoratori: - somministrati, distaccati, a progetto, occasionali, telelavoratori, (sede di lavoro, tipo di rischio, tempi di esposizione?) - mobile-workers, autisti, (sede, rischi multipli, normativa?) - trasfertisti, lavoratori all estero (sede, rischi?) - volontari (sede, rischi, tempi?)

55 Buone prassi soluzioni organizzative o procedurali coerenti con la normativa vigente e con le norme di buona tecnica, adottate volontariamente e finalizzate a promuovere la salute e sicurezza sui luoghi di lavoro attraverso la riduzione dei rischi e il miglioramento delle condizioni di lavoro

56 Good practices (europe.osha.eu.int) Azioni correttive per la riduzione del rischio Gestione dei problemi in tema di Salute e Sicurezza nel Lavoro Rispetto formale delle norme (direttive, leggi, raccomandazioni, ecc.) Efficace ed eticamente accettabile

57 La odierna Medicina del Lavoro Con la scomparsa delle patologie professionali tradizionali ora maggior attenzione a: Prevenzione Informazione e formazione Eliminazione o riduzione del rischio alla fonte Controllo delle basse esposizioni e valutazione di patologie per esposizioni croniche prolungate Valutazione delle patologie associate al lavoro Valutazione dell ergonomia ergonomia del posto di lavoro Valutazione e considerazione dello stress

58 Obiettivi futuri di controllo Le patologie osteoarticolari Le patologie allergiche I tumori professionali o associati ad esposizione professionale Il controllo dello stress lavoro-correlato La organizzazione complessiva del lavoro in sicurezza Promozione corretti stili di vita

59 Grazie della attenzione Dott. Gianni Gilioli