Carcinoma basocellulare e spinocellulare: epidemiologia e aspetti clinici. Laura Vanzi, UOC Dermatologia, Ospedale San Jacopo, Pistoia

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1 Carcinoma basocellulare e spinocellulare: epidemiologia e aspetti clinici Laura Vanzi, UOC Dermatologia, Ospedale San Jacopo, Pistoia

2 TUMORI CUTANEI MALIGNI NON MELANOMA Nonmelanoma skin cancers (NMSCs) Sono le forme di cancro più comuni negli esseri umani. Incidenza: 2-3 milioni di nuovi casi/anno in tutto il mondo. Trend in aumento per: invecchiamento della popolazione, cambiamenti nelle abitudini di esposizione solare, ambientali, e aumentato utilizzo di immunosoppressori. Essi comprendono: - CARCINOMA BASOCELLULARE (80%) CARCINOMA SPINOCELLULARE (20%) Altri tumori più rari (c. di Merkel, porocarcinoma, c.annessiali, etc.) Venables ZC et al. Br J Dermatol, Mar (12) 2019

3 TUMORI CUTANEI MALIGNI NON MELANOMA Carcinomi basocellulari Carcinomi spinocellulari

4 CARCINOMA BASOCELLULARE Epidemiologia: Il carcinoma basocellulare è la neoplasia cutanea maligna più frequente nel genere umano. La sua incidenza è pari a / ab./anno (tasso di incidenza più alto in Australia con oltre 1000 casi/ ab./anno) In Italia l incidenza è di circa 100/ ab. per anno, con un aumento del 3-6% ogni anno. Cameron MC et al., J Am Acad Dermatol Feb; 80 (2):

5 Predilige il sesso maschile, l età fra anni, i fototipi chiari, le zone fotoesposte (80% in regione testa/collo, 25% sul naso). Evoluzione lenta e progressiva. Scarsa tendenza a dare metastasi (0,0028-0,55%). Mortalità molto bassa. Variabile tendenza all invasività locale, in rapporto all istotipo, con infiltrazione di tessuti e strutture sottostanti e limitrofe.

6 Eziopatogenesi del CCB (I) Esposizione a raggi UV (UVB e UVA), esposizione intensa e intermittente, soprattutto nell infanzia-adolescenza. Fototipi chiari (I e II). Altre esposizioni e associazioni: RX, arsenico, PUVA, nevo sebaceo, cicatrici e ulcere croniche. Immunosoppressione (ruolo minore rispetto al CCS). Zalaudek I. et al, Basal cell carcinoma under the rainbow. G Ital Dermatol Venereol Apr 19.

7 Eziopatogenesi del CCB (II) Attivazione patologica del signaling di Hedgehog (Hh) (molecular signaling pathway). Ruolo patogenetico nei CCB sporadici e Sindrome di Gorlin. Precedenti NMSC: rischio aumentato da 30 (a 3 anni) a 50 volte (a 5 anni). Rare affezioni genetiche come xeroderma pigmentoso e Sindrome di Gorlin (s.del nevo basocellulare). Zalaudek I. et al, Basal cell carcinoma under the rainbow. G Ital Dermatol Venereol Apr 19.

8 Xeroderma pigmentoso Rara malattia ereditaria, trasmessa con modalità autosomica recessiva caratterizzata da difetto dei meccanismi di riparazione del DNA Estrema fotosensibilità con danni gravi e precoci a livello della cute e degli occhi Cute secca, discromica, atrofica con precoce commparsa di tumori cutanei (carcinomi e melanomi), anche prima dei dieci anni di età Zghal M et al, Xeroderma pigmentosum, Ann Dermatol Venereol Nov; 145(11):

9 Paziente di 16 anni affetto da xeroderma pigmentoso

10 Sindrome del nevo basocellulare (s. di Gorlin) Malattia autosomica dominante causata da mutazioni germinali del gene PTCH1 con conseguente attivazione del Signaling di Hedgehog. Manifestazioni cliniche: carcinomi basocellulari multipli, cheratocisti odontogene mandibolari, ipercheratosi palmo-plantare, calcificazioni ectopiche intracraniche, anomalie scheletriche e dismorfismi facciali (macrocefalia, labio/palatoschisi, ipertelorismo).

11 Varietà cliniche di CCB Le varietà cliniche di più comune osservazione sono: CCB nodulare (ulcerato, pigmentato) CCB superficiale (eritematoso,pagetoide) CCB morfea-like (sclerodermiforme) Cameron MC et al. J Am AcadDermatol Feb; 80(2):

12 Altre varietà più rare: Fibroepitelioma di Pinkus Carcinoma basocellulare cheratosico (Darier e Ferrand) Carcinoma basocellulare adenoideo Carcinoma basocellulare metatipico (Darier)

13 CCB nodulare Varietà più comune (75-80%). Regione testa/collo. Nodulo translucido, colore roseo o rossastro, duro, a superficie liscia e solcata da fini teleangectasie. Sottotipi: CCB nodulare-ulcerato e ulcerato ( ulcus rodens ) Ulcerazione centrale, a lenta crescita, con bordo perlaceo attorno. CCB cistico Per fenomeni degenerativi o necrotici. CCB pigmentato Pigmentazione melanica più o meno diffusa per presenza di melanociti e melanofagi. CCB nodulare CCB nodulare-ulcerato CCB pigmentato

14 CCB nodulare

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17 CCB nodulare-ulcerato Nell evoluzione è frequente la formazione di una depressione centrale per cui la lesione assume un aspetto anulare con centro atrofico, spesso ulcerato e crostoso e bordi costituiti da piccoli noduli lucidi (perle epiteliali)

18 CCB nodulare-ulcerato

19 ulcus rodens

20 CCB pigmentato

21 CCB pigmentato

22 Diagnosi differenziali CCB nodulare Carcinoma spinocellulare Cheratoacantoma Altri epiteliomi (porocarcinomi, Merkeliomi) Melanoma specie acromico Lesioni benigne quando in fase iniziale (nevo dermico, papula fibrosa del naso, adenoma sebaceo, tricoepitelioma e altri tumori annessiali benigni) Lesioni nodulari infiammatorie (leishmaniosi, tbc cutanea)

23 Papula fibrosa del volto (naso) Frequente neoformazione fibromatosa benigna Papula solitamente unica, del colore della pelle o rosea, dura

24 CCB nodulare Papula fibrosa

25 Lesioni nodulari infiammatorie Basalioma Leishmaniosi

26 Tumori annessiali: Tricoepitelioma Tumore benigno che compare alla pubertà con preferenza per il sesso femminile Nodulo unico (più spesso multiplo) alla zona centrale del volto, translucido, del colore della cute normale o biancastro con superficie liscia

27 Basalioma Tricoepitelioma

28 Pilomatrixoma Tumore benigno annessiale Bambini Consistenza dura (calcificazioni)

29 Cisti sebacea Lipoma 29

30 CCB nodulare Cisti sebacea

31 Cheratoacantoma Nodulo a rapidissima crescita con bordi inclinati e caratteristico cratere centrale contenente materiale cheratinico Solitamente, entro pochi mesi si assiste ad un'involuzione spontanea

32 CCB nodulare Cheratoacantoma

33 Cheratosi (verruca) seborroica Frequente neoformazione benigna dell adulto-anziano Al tronco e al volto Spesso in grande numero Lesione rilevata di colore della pelle o giallastra o nerastra con superficie irregolare verrucosa e squamosa

34 Spesso evidenti gli sbocchi delle ghiandole sebacee con tappi cornei

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37 Cheratosi seborroica CCB nodulare

38 Nevi (Nevo dermico cupoliforme del viso o nevo di Miescher) Compare dopo la pubertà con una certa prevalenza per il sesso femminile e lentamente aumenta di volume Può andare incontro a infezione essendo connesso ai follicoli pilosebacei A differenza del carcinoma basocellulare non ha superficie translucida ed ha consistenza più molle

39 CCB nodulare Nevo di Miescher

40 CCB nodulare Melanoma acromico

41 Diagnosi differenziale CCB ulcerativo Ulcere di altra natura (venosa, da neuropatie, da diabete) Artefatti Ulcus rodens Ulcera da neuropatia

42 Ulcus rodens Artefatto

43 Diagnosi differenziali CCB pigmentato melanoma cheratosi seborroica

44 CCB pigmentato melanoma

45 CCB pigmentato Nevo melanocitico

46 CCB pigmentato Cheratosi seborroica

47 CCB superficiale o pagetoide (eritematoso) Predilige il tronco Più comune in soggetti giovani e di sesso maschile Frequenza del 15%. Sviluppo superficiale molto lento, senza tendenza all infiltrazione Placca eritematosa con esile orletto perlaceo in periferia. Il centro può essere atrofico con aree erose o crostose Può simulare altre dermatosi o neoplasie cutanee CCB superficiale

48 CCB superficiale

49 CCB superficiale

50 Diagnosi differenziali CCB superficiale Eczema Psoriasi Tinea corporis LED Cheratosi seborroica Cheratosi attinica M. di Bowen M. di Paget

51 CCB superficiale Eczema

52 CCB superficiale Psoriasi in placche

53 CCB superficiale Tinea corporis

54 CCB superficiale LED

55 CCB superficiale Malattia di Bowen

56 CCB superficiale Cheratosi attinica

57 CCB morfea-like o sclerodermiforme Piuttosto raro (5-6%) Quasi esclusivamente localizzato al volto (95%). Placca o chiazza di colore avorio, a superficie liscia e priva di annessi, atrofica. Consistenza fibrosa. Estensione lenta, ma progressiva. Margini indefiniti. Orletto perlaceo periferico assente. Tendenza infiltrativa e recidiva con facilità. Radioresistente. CCB morfea-like

58 Diagnosi differenziale Sclerodermia localizzata (morfea) CCB morfea-like

59 Carcinoma Basocellulare (CCB) Nodulare (solido, cheratosico, cistico, adenoideo,etc.) Varietà istologiche Pigmentato Micronodulare o infiltrante Superficiale o eritematoso Morfea-like (sclerodermiforme) Baso-squamoso * in rosso i sottotipi più aggressivi

60 Carcinoma basocellulare progressione Invasione locale: Tumore a lenta crescita, ma con possibilità di invasione/distruzione di strutture sottostanti e/o limitrofe (CCB localmente avanzato). Infiltrazione perineurale: Rara (0,2-3,2%), tumori recidivanti e istologicamente aggressivi, sedi più comuni (periauricolare, malare, perioculare), sintomi/segni: dolore, parestesie, paralisi etc. Metastasi:Molto rare (0,0028-0,55%). Linfonodi, polmoni. Fattori di rischio: CCB di grosse dimensioni, recidivanti, istotipi aggressivi (basosquamosi), infiltrazione perineurale. Kim DP et al. Basal cell carcinoma review. Hematol Oncol Clin North Am Feb; 33(1):

61 Fattori che influenzano la prognosi Dimensioni del tumore Sede anatomica Definizione clinica dei margini Sottotipo istologico Coinvolgimento perineurale e/o perivascolare Precedenti fallimenti terapeutici: BCC recidivanti Immunosoppressione

62 CCB a basso rischio di recidiva Dimensioni < 2cm Localizzazione al tronco e alle estremità (escluso zona pretibiale, mani, piedi e caviglie) Margini clinici ben definiti Sottotipo istologico (superficiale e nodulare) Nessun coinvolgimento perineurale e/o perivascolare Lesione primitiva CCB ad alto rischio di recidiva Dimensioni > 2cm Localizzazione al volto (naso, aree periorifiziali), cuoio capelluto, collo, zona pretibiale, mani, piedi e caviglie Margini clinici scarsamente definiti Sottotipo istologico (sclerodermiforme, infiltrativo, basosquamoso) Invasione perineurale e/o perivascolare Lesione recidivante (fallimenti terapeutici) Immunosoppressione

63 CARCINOMA SPINOCELLULARE (I) E meno frequente del carcinoma basocellulare (CCB 80% vs CCS 20%). Colpisce soggetti di carnagione chiara, in età più avanzata rispetto al carcinoma basocellulare (60-70 anni), con prevalenza nel sesso maschile (M/F 2:1) Si localizza principalmente in sedi fotoesposte (c.capelluto, volto, dorso mani, gambe) e periorifiziali (labbro, orecchio, genitali, regione perianale), queste ultime considerate a maggior rischio. Schmitz L. et al. Non-melanoma skin cancer. J Dtsch Dermatol Ges Aug; 16(8): Waldman A., Schmults C., Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Hematol Oncol Clin North Am Feb; 33(1): 1-12.

64 CARCINOMA SPINOCELLULARE (II) Tumore maligno invasivo in loco e capace di dare metastasi a distanza Colpisce anche le mucose (cavo orale e genitali) Insorge spesso su lesioni precancerose e meno comunemente su cute sana Schmitz L. et al. Non-melanoma skin cancer. J Dtsch Dermatol Ges Aug; 16(8): Waldman A., Schmults C., Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Hematol Oncol Clin North Am Feb; 33(1): 1-12.

65 Cheratosi attiniche

66 Cheilite attinica

67 Radiodermite cronica Cheratosi arsenicale

68 Morbo di Bowen

69 CARCINOMA SPINOCELLULARE Fattori di rischio: Esposizione cumulativa cronica alle radiazioni UV Età avanzata Fototipo I e II Contatto con arsenico e catrame Fumo Cicatrici da ustioni, ulcere croniche arti inferiori Infezioni da HPV (tipi 6 e 11 per le localizzazioni ai genitali) Immunosoppressione

70 Immunosoppressione Trapiantati (soprattutto rene e cuore) Rischio di sviluppare SCC aumentato di circa 80 volte rispetto alla popolazione generale Comparsa nei 2-4 anni successivi al trapianto, comportamento più aggressivo Inversione del rapporto BCC/SCC Collins L. et al. Skin Cancer and Immunosuppression. Dermatol Clin Jan; 37(1): Ritter et al. Nonmelanoma skin cancer of the head and neck region in solid organ transplant recipients. Head Neck Feb; 41(2):

71 Carcinoma spinocellulare-aspetti clinici Soggetti anziani con cute fotodanneggiata Inizia come un piccolo rilievo ricoperto da squame aderenti Nella fase conclamata assume l aspetto di un nodulo vegetante di colorito roseo, di consistenza dura, ricoperta da squamocroste Si ulcera facilmente Varietà particolari: corno cutaneo, carcinoma verrucoso, cheratoacantoma, CCS metastatico della cute.

72 Peculiarità di sede: CCS labbro, cavo orale, padiglione auricolare, regione genitale, su cicatrice.

73 Carcinoma spinocellulare iniziale su cheratosi attinica

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80 Cheilite attinica C. spinocellulare labbro inferiore

81 Carcinoma verrucoso Variante di c. spinocellulare ben differenziato, a basso grado di malignità Nodulo vegetante di aspetto verrucoso con invasività locale e scarsa tendenza a dare metastasi Carcinoma di Buschke-Lowenstein a livello genitale e perianale (associazione con HPV 6 e 11) C. verrucoso

82 C. squamocellulare labbro inferiore

83 Corno cutaneo Formazione di cheratina a forma di corno lunga fino a 15 cm Può essere un carcinoma spinocellulare con intensa cheratinizzazione, una cheratosi attinica o una verruca volgare C. spinocellulare

84 Carcinoma spinocellulare

85 Cheratosi attinica

86 C. Spinocellulare Diagnosi differenziali: Cheratosi attinica c. spinocellulare Solo callosità callosità + placca infiltrata

87 Verruca volgare Carcinoma spinocellulare

88 Cheratosi seborroica Carcinoma spinocellulare

89 Cheratosi seborroica Carcinoma spinocellulare

90 Cheratoacantoma Carcinoma spinocellulare

91 Cheratoacantoma Classificato in passato come un un processo proliferativo reattivo che evolve verso la regressione spontanea Attualmente e considerato una variante di carcinoma spinocellulare ben differenziato, a basso grado di malignità, focalmente invasivo, evolutivamente abitualmente regressivo.

92 Carcinoma basocellulare Carcinoma spinocellulare

93 Carcinoma a cellule di Merkel Carcinoma spinocellulare

94 Porocarcinoma Carcinoma spinocellulare

95 Melanoma acromico Carcinoma spinocellulare

96 Carcinoma Spinocellulare (CCS) grado di differenziazione ISTOLOGIA livello di invasione (di Clark) spessore Sottotipi * Varianti più aggressive CCS adenoideo (acantolitico)* CCS a cellule chiare* CCS a cellule fusate CCS a cellule signet-ring CCS basalioide* CCS verrucoso

97 CCS comportamento biologico Invasione locale: Sebbene abbia uno sviluppo più rapido rispetto al CCB, il CCS è ancora considerato un tumore a lenta crescita. Analogamente al CCB può causare infiltrazione e distruzione tissutale locale. Satellitosi e metastasi intransit. Metastasi: Significativo potenziale metastatico (0,5%-6%). Metastasi quasi esclusive ai linfonodi regionali (assai rare e tardive le metastasi viscerali).sviluppo 1-3 anni dopo la diagnosi iniziale. Talora precedute da recidiva locale. Nuno-Gonzalez A, et al. High-risk cutaneous squamous cell carcinoma. Actas Dermosifilogr 2012; 103:

98 Fattori che influenzano la prognosi Dimensioni del tumore Sede anatomica Spessore del tumore/livello di invasione tissutale Grado di differenziazione Coinvolgimento perineurale e/o perivascolare Lesione recidivante Immunosoppressione

99 CCS a basso rischio di recidiva e di metastasi Dimensioni < 2cm Localizzazione al tronco e agli arti Ben differenziato (G1-G2) Spessore < 6 mm confinato nel derma Assenza di coinvolgimento perineurale e/o perivascolare Lesione primitiva Tipo istologico: mixoide, linfoepiteliale, verrucoide, verrucoso, a cell. fusate CCS ad alto rischio di recidiva e di metastasi Dimensioni > 2cm Localizzazione al volto, (soprattutto aree periorifiziali), ai genitali, alle mani e ai piedi Scarsa differenziazione (G3- G4) Spessore > 6mm che sconfina il derma Lesione recidivante Invasione perineurale e/o perivascolare Tipo istologico: adenoideo, desmoplastico, a cell., a cell. chiare, basalioide Immunosoppressione

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