L igiene intima La pulizia del meato urinario La ventralizzazione del pene (fig. 1) cambiata la posizione di ancoraggio alla gamba

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1 IL RUOLO DELL INFERMIERE NELLA RIABILITAZIONE DELLA VESCICA NEUROGENA DEL MIELOLESO Patrizia Ferroni, Unità Spinale Unipolare Osp. Silvestrini PERUGIA La mielolesione, provoca l interruzione delle vie nervose che coordinano la minzione; immediatamente dopo il trauma s instaura la fase di shock spinale che comporta una completa areflessia sottolesionale (compresa la vescica) provocando una ritenzione urinaria risolvibile con: Il cateterismo permanente Il cateterismo intermittente L epicistotomia sovrapubica di minima (indicata nei casi in cui sia impossibile un cateterismo per via uretrale) La riabilitazione della vescica neurogena ha inizio nel momento stesso in cui il paziente è accolto nella struttura ospedaliera attraverso il posizionamento del Catetere Vescicale Permanente (C.V.P.) che, (preferibilmente), deve avere queste caratteristiche: Deve essere di tipo Foley al silicone Deve essere scanalato Deve essere del giusto calibro Deve essere collegato ad una sacca a circuito chiuso SILICONE. E un materiale morbido a biocompatibilità ottimale. Ciò permette l abbattimento delle reazioni allergiche (numerose al lattice ) ed il posizionamento in situ per lunghi periodi (15-20 giorni ) senza problemi di decubito. SCANALATO. La presenza di scanalature lungo il rivestimento esterno permette la fuoriuscita delle secrezioni uretrali che, se non drenate, possono provocare depositi vescicali ed infezioni. GIUSTO CALIBRO. Importante per non dilatare o sfiancare lo sfintere vescicale (troppo grande) o per non creare false vie (troppo piccolo). In genere si usano cateteri di calibro ch. per le donne e ch. per gli uomini; misure più grandi possono essere necessarie solo alla presenza di ematuria o coaguli ematici. Importante sottolineare che la presenza di fughe di urina intorno al catetere NON significa che il diametro sia troppo piccolo.una volta controllata la giusta tenuta del palloncino e la pervietà del catetere si può solo sostituire con un catetere dello stesso calibro perché la continenza assicurata da un catetere NON è proporzionale al suo diametro. SACCA A CIRCUITO CHIUSO. E una sacca per urine in confezione sterile che viene collegata al catetere e che per le sue caratteristiche può rimanere in situ per tutta la durata del posizionamento del catetere stesso.le caratteristiche sono: Perno di connessione al catetere estremamente e perfettamente aderente che permette la non contaminazione. Piccola porzione di gomma che, opportunamente disinfettata, permette il prelievo (con una siringa) di urine per effettuare l urinocoltura senza disconnessione della busta. Valvola anti-reflusso che fa sì che l urina non refluisca in vescica se la busta è messa allo stesso livello del letto (comunque è sempre meglio non farlo.). Un rubinetto di scarico che permette di svuotare la busta giornalmente o al bisogno SENZA staccare la connessione al catetere al catetere stesso. La gestione del C.V.P. è ottimale quando si attua attraverso: Una scrupolosa igiene intima La pulizia del meato con amukina 6% (o altro disinfettante.) Prevenzione decubiti tramite

2 1. Ventralizzazione del pene (nell uomo); 2. Cambio di posizione di ancoraggio alla gamba (nella donna); 3. Giusto gonfiaggio dl palloncino e giusta tensione del catetere L igiene intima va effettuata almeno due volte al giorno (con acqua e sapone neutro) e tutte le volte che il catetere è contaminato con materiale sporco. La pulizia del meato urinario con amukina dopo ogni lavaggio o in presenza di secrezioni. La ventralizzazione del pene (fig. 1) è effettuata spostando il pene verso l ombelico, coprendolo con una piccola garza e fermandolo con un pezzetto di cerotto alla cute poi, ogni 2-3 ore (quando si mobilizza il paziente), spostarlo verso destra e poi verso sinistra.quest attenzione permette al catetere di non decubitare né all angolo peno-scrotale, né all ingresso del meato urinario. Nella donna ogni2-3 ore va cambiata la posizione di ancoraggio alla gamba affinché il catetere non appoggi sempre nello stesso punto del meato urinario, piccole e grandi labbra e gamba stessa. Per tutte e due i sessi vale la regola del giusto gonfiaggio del palloncino per evitare lo sfilarsi del catetere o perdite di urina.ultima, ma non meno importante, è l attenzione rivolta alla giusta tensione del catetere per non creare l appoggio forzato sullo sfintere vescicale con probabile decubito sul collo vescicale, evocare minzioni riflesse o crisi i disreflessia autonomica oppure la fuoriuscita del catetere stesso. Fig. 1 Passata la fase post operatoria, il paziente va decateterizzato il prima possibile per passare al Cateterismo Intermittente Sterile (C.I.S.) tecnica codificata nel 1944 da Sir Guttmann. Il C.I.S. ha nettamente migliorato la qualità di vita dei pazienti mielolesi dando loro maggior autonomia e, soprattutto, ha notevolmente ridotto la mortalità di questi pazienti che portando per anni C.V.P. o urinando per rigurgito, morivano per infezioni croniche ed irreversibili ai reni con nefriti e/o pielonefriti. Il cateterismo intermittente sterile: 1. Diminuisce il rischio di infezioni vescicali. 2. Diminuisce il rischio di formazioni calcaree e depositi. 3. Permette un corretto riempimento e svuotamento della vescica. 4. Evita complicanze. Il Cateterismo Intermittente può essere gestito come: _ Cateterismo evacuativo (sostitutivo della minzione). _ Cateterismo di completamento (evacuazione del Residuo Post Minzionale ). _ Cateterismo da parte di terzi. _ Autocateterismo. 2

3 Quando il medico stabilisce che è arrivato il momento di decateterizzare un paziente, sarà l infermiere che eseguirà il C.I. educando subito il pz. stesso a mantenere un accurata igiene intima ed un adeguato apporto idrico per evitare infezioni o sovradistensioni vescicali e, nello stesso tempo, spiegherà ogni manovra che sta effettuando e l importanza di farla nel modo giusto. Nei pazienti tetraplegici e in quelli con scarsa manualità, dovrà essere sempre presente(compatibilmente con l orario) un parente che sarà poi addestrato a sua volta a fare il C.I. al pz. stesso. Noi raccomandiamo, comunque, che ci sia sempre una persona (oltre al paziente) a saper effettuare un C.I.. Al momento di passare all autocateterismo il medico,il fisioterapista e l infermiere parleranno fra loro e stabiliranno se il paziente ( o il parente) sarà in grado come metodica e come manualità, ad effettuare l autocateterismo ( o il C.I.). Da questo si evince come il lavoro in equipe è sempre alla base di ogni approccio al paziente mieloleso. L intervallo di ore fra un cateterismo viene stabilito tramite la compilazione del Foglio Minzioni (fig. 2 ) molto importante per stabilire se il pz. deve fare uno schema a 4 o 5 C.I. nelle 24 ore. Innanzi tutto il paziente va educato ad avere una dieta varia con assunzione regolare di frutta e verdura e di un apporto di acqua che può variare da 1 litro ad 1 litro e mezzo (max) al giorno. Dopo la decateterizzazione sarà generalmente iniziato uno schema a 5 cateterismi/die (a seconda della diuresi), e nel foglio minzioni sarà scritta l ora del C.I., la quantità e l eventuale presenza di fughe di urina tra un cateterismo e l altro ed in base ai quantitativi di urina evacuata o alle eventuali fughe, sarà stabilito lo schema di C.I. più consono al paziente in modo da evitare sovradistensioni vescicali. fig. 2 I CATETERI usati per il C.I. possono essere: 3

4 - NELATON E LUAN - PRELUBRIFICATI - AUTOLUBRIFICANTI La sonda Nelaton con Luan è (e/o dovrebbe essere) un metodo ormai in disuso perché, non riuscendo il gel a rimanere adeso per tutta la lunghezza del catetere può provocare delle abrasioni a livello uretrale che possono, con il tempo, creare delle stenosi o delle fistole uretrali inoltre presenta maggior rischi di infezione. I cateteri prelubrificati sono già lubrificati con degli idrogel od oli o passano attraverso di essi. I cateteri autolubrificanti (che hanno la loro struttura esterna idrofilica) sono rivestiti di PVP (polivinilpirrolidone) e NaCl e si lubrificano a contatto con l acqua attraverso un meccanismo di isoosmosi (assorbono le molecole dell acqua legandole e mantenendole alla propria superficie ). I cateteri prelubrificati e autolubrificanti permettono di effettuare la manovra con minor rischi infettivi. MODALITA DI ESECUZIONE DEL C.I. sterile MATERIALE OCCORRENTE: - Guanti non sterili. - Garze sterili - Amukina 6% (o altro disinfettante) - Sol. Fisiologica (per cateteri autolubrificanti) - Guanti sterili - Sacca per urine MODALITA DI ESECUZIONE DEL C.I. NELL UOMO (fig. 3 ) 1. Pulizia parti intime con acqua e detergente (scoprendo del tutto il glande ). 2. Bagnare accuratamente con Amukina al 6% le garze sterili. 3. Effettuare la pulizia del glande, dal centro all esterno, una sola passata, poi gettare la garza. 4. Ripetere di nuovo la manovra. 5. Posizionare una 3 garza sul glande 6. Preparare il catetere per il C.I. 7. Connettere la sacca urine. 8. Indossare i guanti sterili 9. Afferrare il catetere con la mano che effettuerà il cateterismo (e che quindi resta sterile ) e, con l altra, prendere in mano il pene. 10. Effettuare il cateterismo sfilando poi il catetere lentamente per svuotare bene la vescica 4

5 MODALITA DI ESECUZIONE DEL C.I. NELLA DONNA (fig. 4 ) 1. Punti 1 e 2 uguali che nell uomo. 2. Con le dita della mano allargare bene le grandi labbra fino a visionare il meato urinario. Pulire con la garza sterile dall alto verso il basso con un solo passaggio 3. Ripetere la manovra prestando attenzione che le grandi labbra non ricoprano il meato. 4. Posizionare la 3 garza a contatto con il meato urinario e togliere la mano. 5. Punti uguali che nell uomo. 6. Afferrare il catetere con la mano che effettuerà il cateterismo, con l altra allargare le grandi labbra e con un dito togliere la garza. 7. Punto 10 uguale che nell uomo. Va detto che il paziente, una volta tornato al proprio domicilio, effettuerà il Cateterismo Intermittente Pulito (C.I.C.) mantenendo comunque una accurata igiene, usando acqua non sterile per i cateteri autolubrificanti ed effettuando il cateterismo anche a mani nude. Esistono poi in commercio dei cateteri sia prelubrificati che autolubrificanti che offrono la possibilità di non toccare il catetere a mani nude ma attraverso un involucro esterno. Ci sono inoltre anche dei kit detti da viaggio che hanno già la sacca di raccolta urine integrata al catetere in un'unica confezione. Per quanto riguarda la vescica neurogena del mieloleso, abbiamo altre metodiche di svuotamento vescicale che sono: 1. Manovra o spremitura alla Credé e manovra di Valsalva Sono due tecniche che possono sostituire il cateterismo ma, spesso, la vescica non riesce a svuotarsi completamente; può provocare un aumento della pressione vescicale con il rischio di reflusso vescico-ureterale(per elevate pressioni di svuotamento) ed, in ultimo,può anche portare ad una modificazione della statica pelvica. 2. Percussione Sovra-Pubica (PSP) Sono dei piccoli colpi ritmici dati con le dita chiuse a grappolo proprio sopra l osso pubico che evocano, per riflesso, la contrazione vescicale,l apertura dello sfintere e quindi la minzione. AUSILI PER LA CONTINENZA: 5

6 Un paziente mieloleso diventa incontinente quando sta uscendo dalla fase dello shock spinale (vescica iperreflessica), in presenza di infezioni urinarie o per sfiancamento dello sfintere. In questo caso, oltre che terapie farmacologiche, sarà necessario addestrare il paziente all uso degli ausili per la continenza. Purtroppo, per le donne, l unico ausilio ancora valido è solo il pannolone. Mentre l uomo può essere apparecchiato con condom e sacca da gamba, sacca per pene retratto o con raccogligocce. Riguardo al condom ci sono degli accorgimenti indispensabili per una buona tenuta e gestione: Fare tricotomia della base del pene ed accurata igiene intima Usare misure precise per evitare strozzamenti del pene o perdita di urine Usare condom al silicone, collati in tutta la loro superficie Lasciare sempre spazio fra la punta del pene ed il serbatoio del condom Ricordarsi di togliere o tagliare (se presente) il bordo finale de condom per non creare decubiti o eventuali strozzamenti in caso di erezione Le sacche da gamba devono essere con il tubo corrugato per evitare un eventuale angolatura del tubo stesso. Le sacche per pene retratto sono dei sacchetti tipo stomia. Hanno una placca collata a foro centrale (da modellare secondo la grandezza del pene) che, previa tricotomia, viene adesa al pube immettendo il pene dentro il sacchetto che avrà, al suo estremo, un rubinetto di scarico. Può rimanere in situ 24 ore. I raccogligocce sono assorbenti a forma di marsupio in cui viene introdotto il pene. Sono utili per piccole fughe giornaliere o sgocciolamenti ed hanno un potere di assorbenza fino a 100 ml. Per concludere vorrei prendere in esame una tecnica riabilitativa che, in alcuni casi, è utile nelle lesioni midollari incomplete): la I.E.S. (Intravesical Electric Stimolation o Stimolazione Elettrica Funzionale Intravescicale).Tale tecnica si attua attraverso un catetere monopolare introdotto in vescica (che sarà prima stata svuotata dall urina ed in cui saranno stati introdotti 100 ml. di sol. fisiologica). Il catetere sarà connesso ad un elettrostimolatore in cui verranno impostati dei parametri base (Intensità di corrente- Frequenza degli impulsi-durata dell onda-durata della pausa-tempo di seduta) o programmi già predisposti e verranno effettuate applicazioni di minuti a cicli di sedute. Al termine del ciclo verrà effettuato un esame Urodinamico di controllo e, se non ci saranno state variazioni, dopo 60 giorni verrà ripetuto un altro ciclo di sedute. I risultati possono cominciare a comparire già dal primo ciclo ma, a volte, anche dopo 4-5-cicli. Nella riabilitazione della vescica neurogena del mieloleso abbiamo visto come e quanto il ruolo dell infermiere sia importante alla buona riuscita del risultato ma, senza dubbio, è il lavoro in equipe fra tutti gli operatori che ruotano intorno al paziente la base dell obiettivo che tutti condividiamo: far raggiungere al paziente il maggior e miglior grado di autonomia e dignità. 6

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