Modulo: Interventi assistenziali rivolti alla persona in rapporto a particolari situazioni di vita e tipologia di utenza

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1 Corso di formazione per Operatore Socio-Sanitario Modulo: Interventi assistenziali rivolti alla persona in rapporto a particolari situazioni di vita e tipologia di utenza Docente: dott.ssa M. A. Rechichi 1

2 L operatore socio-sanitario (OSS) è l operatore che, a seguito dell attestato di qualifica conseguito al termine di specifica formazione professionale, svolge attività indirizzata a: a) soddisfare i bisogni primari della persona, nell ambito delle proprie aree di competenza b) favorire il benessere e l autonomia dell utente Tre tipi di azioni sono specifiche dell OSS e ad esse sono connesse delle responsabilità: 1. OPERARE: agire in piena autonomia rispetto a precisi e circoscritti interventi 2. COOPERARE: ovvero svolgere solo parte delle attività alle quali concorre con altri professionisti 3. COLLABORARE: ovvero svolgere attività su precisa indicazione dei professionisti I setting d intervento dell OSS riguardano il settore sociale e sanitario, in servizi di tipo socio-assistenziale e socio-sanitario. L OSS può operare nell ambiente ospedaliero, in strutture residenziali o al domicilio del paziente. Le attività specifiche dell OSS sono: 1. Assistenza diretta e aiuto domestico-alberghiero 2. Intervento igienico sanitario e di carattere sociale 3. Supporto gestionale e organizzativo 4. Assistenza diretta alla persona nelle attività di vita 5. Igiene e cura ambientale e delle condizioni operative 6. Supporto e collaborazione nelle attività e nelle prestazioni sanitarie e nella realizzazione delle attività 7. Relazione con le persone L OSS esegue le seguenti attività di assistenza in collaborazione: 1. Aiuta per la corretta assunzione di farmaci prescritti e per il corretto utilizzo di semplici apparecchi elettromedicali 2. Effettua semplici medicazioni e cambio delle stesse (le ultime indicazioni riferiscono che un OSS potrebbe medicare lesioni da decubito fino al II stadio) 3. Assiste il malato anche in fase terminale 4. Esegue la composizione della salma e il suo trasferimento 5. Attua interventi di primo soccorso 6. Esegue la raccolta di materiale biologico escreto per via naturale 7. Esegue la sanificazione e sanitizzazione dell ambiente. 2

3 Svolge inoltre attività di assistenza indiretta sia dal punto di vista sanitario che burocratico-amministrativo, quali: 1. rifornisce, cambia e trasporta la biancheria 2. esegue la pulizia e la manutenzione degli utensili, degli apparecchi e dei presidi utilizzati dal personale di cura ai fini assistenziali 3. esegue lavaggio, asciugatura, preparazione del materiale da inviare in sterilizzazione e relativa conservazione 4. esegue il trasporto di materiali biologici, sanitari ed economali secondo protocolli prestabiliti e ritiro dei referti 5. utilizza strumenti informativi per la registrazione di quanto rilevato durante il servizio. E inoltre tenuto ad aggiornare in modo costante le proprie conoscenze attraverso l autoformazione e la frequenza a corsi di aggiornamento. Può inoltre collaborare con la altre figure professionali: - Alla definizione di protocolli e procedure relativi alle proprie competenze di assistenza diretta, aiuto domestico e interventi sanitari - Alla definizione di piani di lavoro, di progetti assistenziali e alla verifica dei loro risultati - Alle attività di verifica dell appropriatezza e delle qualità delle prestazioni - Alla realizzazione dei tirocini degli operatori con supporto e alla loro valutazione. 3

4 I bisogni primari dell uomo Uno dei compiti fondamentale dell OSS è proprio quello di soddisfare i bisogni primari delle persone. Ma quali sono i bisogni primari, essenziali dell uomo? Sono quelli considerati essenziali per la sopravvivenza. La fame, la sete, il respirare, il sonno, l eliminazione (urinare e defecare) e riparare dal freddo. Chi assiste deve individuare quando tali bisogni diventano problemi, ovvero quando la persona non è più in grado di soddisfarli in autonomia e molto spesso non è in grado di comunicare tali necessità. Virginia Henderson è stata un infermiera e docente statunitense che ha elaborato una delle concezioni teoriche tra le più articolate della professione infermieristica. E arrivata a comprendere e dimostrare che l'obiettivo centrale dell'assistenza deve essere quello di aiutare il paziente nel suo normale ritmo di vita, compatibilmente con il piano di cura previsto dal medico. L assistenza di base è intesa come l'aiuto da dare al paziente per seguire le seguenti attività, o per metterlo nelle condizioni di eseguirle da solo: - respirare normalmente; - mangiare e bere in modo adeguato alle sue condizioni di salute; - provvedere alle sue funzioni di eliminazione; - muoversi e mantenersi in posizione idonea; - riposare e dormire; - scegliere gli indumenti appropriati; - vestirsi e svestirsi; - mantenere normale la temperatura corporea mediante un vestiario adatto ed eventuali modifiche dell'ambiente; - provvedere all'igiene e alla cura del corpo ed alla protezione della pelle; - proteggersi dai pericoli dell'ambiente ed evitare di essere fonte di pericolo per altre persone; - comunicare con gli altri, esprimere i propri sentimenti, bisogni, timori, opinioni; - praticare la propria religione; - svolgere un'attività che dia un senso di compiutezza; - partecipare a forme di svago di vario tipo; - apprendere, scoprire o soddisfare le curiosità che conducono ad uno sviluppo adeguato, alla salute, e all'utilizzazione delle risorse sanitarie. L'assistenza di base è fondamentale secondo Virginia Henderson e la sua efficacia "è data dalla misura in cui chi assiste riesce ad aiutare il paziente a raggiungere l'indipendenza nello svolgimento delle attività elencate. Se l'indipendenza non è raggiungibile, la valutazione prenderà in considerazione la misura in cui chi assiste riesce ad aiutare il paziente ad accettare la propria invalidità o, se ciò è inevitabile, ad affrontare con serenità la morte". 4

5 I due poli dell'assistenza sanitaria sono per la Henderson il paziente e il gruppo degli operatori nel quale non c'è una figura che deve avere sempre la preminenza, l'importanza delle funzioni di ciascuno varia a seconda delle situazioni. L OSS deve collaborare con l infermiere professionale per l identificazione dei bisogni primari della persona; deve inoltre soddisfare i bisogni fondamentali della persona nell ambito delle proprie aree di competenza; deve promuovere benessere ed autonomia senza sostituirsi alla persona e mantenere le abilità residue del paziente. 5

6 L igiene e l abbigliamento dell operatore L operatore sanitario partecipa alla fornitura di prestazioni sanitarie e quindi opera a stretto contatto con la persona che fruisce di queste prestazioni. Molto spesso colui che fruisce di queste prestazioni è in condizioni di malattia, ma può essere anche in stato di salute e necessita di accedere alle strutture sanitarie per motivi diversi (gravidanza e parto, prevenzione delle malattie, esami diagnostici ). All interno delle strutture sanitarie quindi si confrontano diverse esigenze che devono prese in considerazione: Presenza di malati che possono essere fonte di malattia per altri (infetti); Presenza di malati che rischiano infezioni ospedaliere (immunodepressi, pazienti post-interventi chirurgici e/o terapeutici invasivi ) Presenza di sani che rischiano infezioni ospedaliere (gravide, puerpere, neonati ) Presenza di operatori presumibilmente sani Pertanto è d obbligo salvaguardare i sani e proteggere i malati. Tra le misure fondamentali che contribuiscono a soddisfare queste esigenze vanno incluse tutte quelle che presiedono all igiene degli operatori. Sono gli operatori che forniscono le prestazioni e che, con i loro comportamenti, possono aumentare o diminuire il rischio proprio e dei pazienti. Tra le misure igieniche di base per gli operatori possiamo comprendere: la pulizia personale, l uso della divisa e l uso dei dispositivi di protezione individuale. L igiene dell operatore All operatore sanitario si richiede un livello di igiene della persona superiore rispetto alla norma. E necessario garantire la pulizia sistematica ed accurata del corpo per la tutela propria e dei pazienti. Il lavaggio delle mani Il lavaggio delle mani è considerato la più importante tra le singole procedure atte a prevenire le infezioni ospedaliere. Il lavaggio delle mani rappresenta da solo il mezzo più idoneo ed efficace per prevenire la trasmissione delle infezioni. L igiene delle mani, deve essere assicurata attraverso alcuni indispensabili comportamenti quali: mantenimento della cute integra: le alterazioni cutanee costituiscono porte di ingresso per tutti i contaminanti; 6

7 mantenimento delle unghie corte, senza smalto e ben tenute: limita lo spazio di deposizione dello sporco e dei microrganismi e ne facilita la rimozione; mantenimento delle mani e degli avambracci liberi: rimozioni di tutti gli accessori quali polsini, bracciali, orologi da polso, anelli e ornamenti vari sotto i quali si possono depositare germi e che impediscono una pulizia ed asciugatura efficace. In condizioni normali la superficie della pelle delle mani presenta delle caratteristiche destinate a favorire la deposizione della flora batterica. La flora batterica si distingue in residente e residente: la prima si colloca sulla superficie ed è più facilmente rimuovibile, la seconda si situa negli strati più profondi nella cute ed è più difficilmente rimuovibile. Entrambe possono costituire un fattore di rischio per l operatore e il paziente, pertanto vanno eseguiti lavaggi delle mani adeguati e frequenti. Il lavaggio delle mani, a seconda della tecnica utilizzata, si distingue in: a. lavaggio sociale: con l impiego di acqua e sapone liquido; b. lavaggio antisettico: eseguito con sostanze detergenti-disinfettanti; c. lavaggio chirurgico: praticato con sostanze disinfettanti. L uso dei guanti non sostituisce il lavaggio delle mani. I guanti contaminati utilizzati dall operatore possono diventare un importante e spesso trascurato veicolo di diffusione dei microrganismi nell ambiente. Lavaggio sociale Ha lo scopo di allontanare fisicamente lo sporco e la maggior parte della flora transitoria della cute. Il lavaggio sociale va fatto in moltissime situazioni: ad inizio e fine turno, prima e dopo la distribuzione degli alimenti, prima e dopo l uso dei servizi igienici, prima e dopo il rifacimento dei letti, dopo ogni contatto con i pazienti, prima e dopo l uso dei guanti. La tecnica d esecuzione consiste in: - Bagnare ed insaponare le mani con sapone liquido; - Strofinare accuratamente con particolare attenzione agli spazi ungueali e interdigitali, per 40 secondi-1 minuto; - Risciacquare abbondantemente con acqua corrente;.- Asciugare bene con salviette monouso, o con carta o con asciugamano monouso; - Utilizzare l ultima salvietta per chiudere eventualmente il rubinetto. Lavaggio antisettico delle mani Ha lo scopo di prevenire le infezioni ospedaliere e distruggere rapidamente tutta la flora occasionale e di ridurre la carica microbica della flora residente Materiale che serve: 1. Detergente antisettico allo iodiopovidone o clorexidina 7

8 2. Salviette monouso Il lavaggio antisettico va fatto: prima e dopo procedure invasive, in occasione di tecniche che richiedano l utilizzo di guanti sterili, prima di assistere pazienti immunodepressi, dopo il contatto con pazienti contagiosi, dopo l esecuzione di medicazioni infette o dopo manipolazione di secreti, escreti, sangue o altri materiali biologici, dopo contatto accidentale con materiale biologico. La tecnica d esecuzione consiste in: - Bagnare mani e polsi con acqua corrente - Applicare uniformemente 5 ml di soluzione antisettica con detergente; - Frizionare accuratamente unghie, dita, palmi e dorsi delle mani, polsi e parte degli avambracci per almeno 1-2 minuti - Sciacquare accuratamente sotto l acqua corrente - Asciugare con salviette monouso (tamponando) - Se non c è rubinetto a gomito o pedale con la salvietta chiudere il rubinetto. Lavaggio chirurgico delle mani Ha lo scopo di: prevenire le infezioni ospedaliere; rimuovere lo sporco e la flora transitoria da unghie, manie e avambracci; ridurre al minimo la flora residente; inibire la rapida crescita dei microrganismi. E applicata da parte di tutta l équipe chirurgica prima di interventi chirurgici. Materiale: - Detergente antisettico iodio povidone o clorexidina - Spazzole monouso sterili - Telini sterili monouso La tecnica consiste in: - Regolare la temperatura dell acqua alla temperatura più confortevole; - Bagnare uniformemente mani e avambracci fino a 2 dita al di sopra della piega dei gomiti, tenendo le mani più alte rispetto ai gomiti; - Prendere uno spazzolino sterile, bagnarlo e applicarvi sopra l antisettico - Distribuire uniformemente 5 ml di soluzione antisettica, premendo la leva del dispenser con il gomito - Strofinare accuratamente facendo particolare attenzione agli spazi ungueali ed interdigitali per 3 minuti, procedendo in un unico senso dalle mani ai gomiti; - Risciacquare prima le mani e dopo gli avambracci avendo cura di tenere le mani al disopra del livello dei gomiti per evitare che l acqua dagli avambracci coli sulle mani. - Spazzolare le unghie per 30 secondi per mano, quindi lasciar cadere lo spazzolino nel lavandino; dorso e avambracci non vanno spazzolati - Risciacquare mani e avambracci come precedente detto - Asciugare mani e avambracci con un panno sterile: va asciugato prima ciascun dito, quindi la restante parte della mano, e,da ultimo l avambraccio sino alla piega del gomito con movimento circolare, avendo cura di non ripassare dall avambraccio alla mano. 8

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10 La divisa L uso della divisa per gli operatori sanitari ha la funzione di protezione del corpo. Il cotone è la fibra più usata perché è confortevole e facilmente lavabile e disinfettabile. Di solito viene utilizzato l abbinamento pantaloni e casacca con maniche corte e scollo incrociato e completa di calzini e calzature specifiche. La divisa serve anche a rendere identificabili, a differenziare il ruolo e le funzioni svolte. I dispositivi di protezione individuale Hanno la funzione di proteggere l operatore sanitario dai rischi derivanti dal maneggio di sostanze biologiche. L uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI) deve essere correlato alla tipologia di rischio specifico che deve essere prevenuto: la prevenzione del rischio biologico legato ad un procedura di decontaminazione dello strumento chirurgico richiede l intervento del camice impermeabile. Dei guanti in gomma e della mascherina con visiera o occhiali. I più comuni DPI sono i camici impermeabili per la protezione del corpo, i guanti per la protezione delle mani, le maschere chirurgiche per la protezione del paziente e le maschere facciali per la protezione delle vie respiratorie dell operatore. Infine gli occhiali protettivi e le visiere integrate alle mascherine chirurgiche per la protezione degli occhi degli operatori da schizzi di materiale biologico. 10

11 Unità di degenza E costituita da: Letto Tavolo da letto Comodino Sedia Spazio per gli effetti personali (armadio) Luce, prese elettriche, campanello di chiamata Il letto Di solito la struttura di un letto di ospedale o delle strutture residenziali si divide in 3 sezioni (testa e piedi possono essere alzati separatamente) Si possono muovere manualmente (manovelle) o possono essere dotati di motorini elettrici. Spesso l altezza può essere variata per permettere al paziente di salire e scendere agevolmente e agli Operatori (OSS, IP, medici) di poter eseguire manovre sui pazienti senza flettere troppo la schiena. Dimensioni standard del letto sono: altezza 66 cm, larghezza 90 cm. Permettono agli operatori di poter raggiungere un paziente dall uno o dall altro lato senza effettuare troppi stiramenti. Il materasso E di solito ricoperto ma materiale idrorepellente che resiste allo sporco e può essere lavato facilmente. Esistono inoltre dei materassi speciali per alleviare la pressione delle prominenze ossee del corpo. Sbarre laterali Le sbarre laterali o le sponde di sicurezza sono usate sui letti di ospedale e sulle barelle. Sono di varie forme e dimensioni e di solito sono fatte di metallo. Si differenziano per sistemi di innalzamento e abbassamento. Il posizionamento della sbarra nel letto del paziente oggi viene considerata come una disposizione medica per evitare cadute in pazienti ad rischio. Quando sono usate le sbarre laterali, è importante che l operatore non si allontani mai dal lato del letto mentre la sbarra è abbassata. Archetto metallico E una struttura progettata per mantenere la biancheria e le coperte del letto lontane dai piedi, dalle gambe e, se necessario, dall addome del paziente. Aste per fleboclisi Sono di solito in metallo, sostengono i contenitori per infusione endovenosa mentre si stanno somministrando liquidi a un paziente. Queste aste per fleboclisi possono stare in piedi accanto al letto o essere attaccate a esso. Alcune unità ospedaliere hanno sostegni per fleboclisi su rotaie alla sommità della testata del letto. 11

12 Il rifacimento del letto Modi diversi a seconda dello scopo: Letto non occupato Letto occupato Letto di anestesia Letto post-operatorio Letto chirurgico Procedure generali per il rifacimento del letto Lavare bene le mani dopo aver toccato il letto del paziente (lenzuola e biancheria possono contenere microrganismi). Tenere la biancheria sporca lontana dalla divisa. Le lenzuola di un paziente non devono mai essere appoggiate sul letto di un altro paziente. La biancheria sporca va gettata direttamente nel contenitore della biancheria o va infilata nella federa del cuscino ai piedi del letto prima di metterla nel cesto. Non scuotere in aria la biancheria sporca. Cercare di togliere e rimettere la maggior parte della biancheria da un lato prima di passare all altro. Assicurarsi di avere tutta la biancheria necessaria prima di iniziare. Rifacimento del letto non occupato Un letto non occupato può essere chiuso o aperto a seconda se le lenzuola sono piegate o meno per facilitare l entrata di un paziente. Materiale occorrente: 1. Due lenzuola piane (o uno con angoli e uno senza) 2. Traversa di stoffa (opzionale) 3. Una coperta 4. Un copriletto 5. Una traversa impermeabile 6. Federa per guanciale 7. Sacca portabiancheria Tecnica: Spiegare al paziente cosa si sta facendo e perché e come può collaborare. Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni (indossare i guanti se le lenzuola sono contaminate da liquidi biologici) Provvedere alla riservatezza del paziente Posizionare una sedia ai piedi del letto Le lenzuola pulite non si appoggiano sui letti degli altri pazienti, ma sulla sedia o sul tavolo Valutare e aiutare il paziente a scendere dal letto 12

13 Togliere le lenzuola. Togliere tutta la biancheria del letto spostandosi intorno al letto e cominciando dalla parte superiore del lato più lontano. Rimuovere le federe se sporche e appoggiare il guanciale su una sedia. Piegare in quattro la biancheria pulita riutilizzabile (es. copriletto, lenzuolo superiore) Piegare prima il lenzuolo nel mezzo portando l angolo superiore a livello di quello di fondo, poi afferrarlo al centro e piegarlo finché gli orli non si toccano Rimuovere la traversa impermeabile e gettarla Arrotolare le lenzuola sporche dentro il lenzuolo inferiore e gettarle nel raccoglitore della biancheria sporca senza toccare la divisa Applicare lenzuolo inferiore e traversa. Mettere al centro il lenzuolo piegato. Spianare il lenzuolo sul materasso lasciandone una quantità sufficiente in alto per fare la piega sotto il materasso. Mettere l orlo del lenzuolo all angolo alto del lato più vicino con una piega ad angolo retto e piegare il lenzuolo sotto il materasso procedendo dalla testa ai piedi. Se si usa traversa impermeabile va collocata sopra il lenzuolo a metà letto avendo cura che il bordo superiore arrivi a metà schiena e il bordo inferiore a metà ginocchio. Posare la traversa di tessuto su quella impermeabile. Girare dall altro lato e fissare le lenzuola inferiori. Rimboccare il lenzuolo inferiore sotto il materasso alla testa del letto, tirare fermamente il lenzuolo e fissarlo con una piega ad angolo retto. Tirare il lenzuolo fermamente perché non si formino pieghe Applicare lenzuolo superiore, coperta e copriletto. Spianare il lenzuolo sul letto in modo che la sua piega centrale sia al centro del letto e l orlo superiore a livello dell orlo superiore del materasso. Spianare il lenzuolo sul letto. Per fornire uno spazio addizionale al paziente è possibile fare una piega orizzontale (fare una piega di circa 5-10 cm nel lenzuolo trasversalmente al letto vicino ai piedi) o verticale ( fare una piega di 5-10 cm nel lenzuolo perpendicolarmente ai piedi del letto) sul lenzuolo a livello dei piedi per fornire uno spazio addizionale in più. Seguire stessa procedura per coperta e copriletto mettendo gli orli superiori a 15 cm dalla testata del letto Piegare lenzuolo, coperta e copriletto, mettendo gli orli superiori a 15 cm dalla testata del letto per permettere a una parte del lenzuolo di essere ripiegati su di essi. Piegare il lenzuolo, la coperta e il copriletto ai piedi del letto unendoli con una piega ad angolo retto, usando tutti gli strati della biancheria. Lasciare i lati del lenzuolo superiore, della coperta e del copriletto penzolare liberamente ai lati del letto. Piegare la parte alta del lenzuolo sopra il copriletto e formare un risvolto Mettere le federe pulite: afferrare la parte chiusa della federa al centro con una mano. Tirare su i lati della federa e metterli sulla mano che 13

14 terrà il cuscino. Agganciare un lato corto del cuscino attraverso la federa. Tirare la federa sul guanciale. Aggiustare la federa. Provvedere al benessere e alla sicurezza della persona: Mettere il campanello di chiamata affinché il paziente lo possa raggiungere facilmente Se deve essere usato dal paziente piegare le lenzuola da una lato Mettere il comodino e il tavolo in modo che siano facilmente raggiungibili Rifacimento del letto occupato Materiale occorrente: 1. Due lenzuola piane (o uno con angoli e uno senza) 2. Traversa di stoffa (opzionale) 3. Una coperta 4. Un copriletto 5. Una traversa impermeabile 6. Federa per guanciale 7. Sacca portabiancheria Procedura: Spiegare al paziente cosa si sta facendo Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni. Mettere i guanti monouso se si maneggiano lenzuola sporche. Provvedere alla riservatezza del paziente Togliere la biancheria dal letto. Togliere biancheria superiore, coperta e copriletto. Può essere lasciato il lenzuolo superiore o essere sostituito con una telo da bagno. Cambiare il lenzuolo inferiore e le traverse. Assistere il paziente a girarsi sul lato opposto. Alzare la sbarra dal lato vicino del paziente per evitare il rischio di cadute. Liberare i bordi del lenzuolo dal lato del letto vicino alle lenzuola pulite. Piegare il lenzuolo inferiore sporco e la traversa al centro del letto, il più possibile vicino al paziente. Mettere il nuovo lenzuolo inferiore sul letto e piegarlo verticalmente il più vicino possibile al paziente. Piegare il lenzuolo inferiore alla metà del letto e unire con una piega ad angolo retto (se lenzuolo senza angoli) Mettere la traversa pulita nel letto con la piega centrale al centro del letto. Piegare la metà più lontana verticalmente al centro del letto e piegare il bordo più vicino sotto il lato del materasso. Assistere il paziente a girarsi verso il lato pulito del letto. Il paziente rotola oltre le lenzuola piegate al centro del letto. 14

15 Spostare al lato pulito i guanciali per l uso del paziente. Alzare le sbarre laterali prima di cambiare il lato del letto. Girare dall altro lato del letto e abbassare la sbarra laterale Rimuovere le lenzuola sporche e mettere nel raccoglitore della biancheria sporca Spianare il lenzuolo inferiore piegato al centro del letto, lisciarlo e quind piegare l eccedenza sotto il lato del materasso Spianare la traversa piegata al centro del letto e tirarla con le mani. E procedere come per l altro lato. Riposizionare il paziente al centro del letto. Mettere la biancheria superiore del letto. Spianare il lenzuolo superiore sul paziente. Completare la parte superiore del letto. 15

16 Bisogno di igiene L igiene rientra tra i bisogni fondamentali dell uomo. Ogni persona dovrebbe avere la capacità di compiere autonomamente le funzioni che permettono di soddisfare i propri bisogni personali. Obiettivi dell assistenza dovrebbero essere: Aiutare il paziente che per una patologia non riesce ad occuparsi della cura della propria persona Cercare di far raggiungere il massimo grado di autonomia possibile nel suo caso Evitare di sostituirsi al paziente in attività che potrebbe svolgere da solo La superficie del corpo umano è rivestita interamente dalle pelle, una membrana costituita da 2 strati sovrapposti (epidermide e derma). Costituenti: Epidermide Derma (vasi e nervi) Strato sottocutaneo Annessi nel derma e nel sottocutaneo: Follicoli piliferi (Peli-capelli) Ghiandole sebacee, sudoripare Unghie 16

17 Le funzioni che la pelle svolge sono molteplici e complesse: - Protegge gli organi interni - Fa da barriera contro i germi patogeni - Regola la temperatura del corpo - Libera il corpo dalle scorie - Fornisce il senso del tatto - Secerne sebo per impermeabilizzare - Protegge dalle radiazioni solari - Permette l assorbimento vit. D La cute sana presenta caratteristiche di compattezza, omogeneicità e integrità che la rendono idonea alla sua funzione. Alterazioni della cute si manifestano fisiologicamente nelle diverse età della vita poiché la pelle risente dello stato generale di salute dell organismo e del suo equilibrio ormonale. Alterazioni della cute si manifestano patologicamente in coincidenza con alcune condizioni morbose: lesioni da pressione di vari stadi, ustioni, lesioni erpetiche, fungine e batteriche. Scopo dell igiene: Pulire la cute, controllare gli odori. Rimuovere lo strato corneo superficiale, le secrezioni organiche e le eventuali sostanze esterne che si sono depositate. Stimolare la circolazione sanguigna Fornire l occasione per valutare lo stato della cute e la mobilità Migliorare la percezione di sé Promuovere il rilassamento ed il comfort. Aumentare il senso di benessere. Tipi di cure igieniche Il Bagno può essere fatto per pulizia (a scopo igienico), oppure può essere terapeutico (per diminuire l irritazione cutanea o per curare un area, le medicazioni sono disciolte nell acqua) Possono inoltre essere parziali e totali. Parziali: 1. Viso 2. Mani 3. Naso 4. Cavo orale 5. Capelli 6. Piedi 7. Igiene intima Totali: 1. Doccia 2. Bagno in vasca 3. Bagno a letto 17

18 Indicazioni generali Le procedure di pulizia possono essere schematizzate in più fasi: - Informazione della persona; - Preparazione del materiale sui carrelli; - Preparazione della stanza in maniera idonea con temperatura adeguata (circa 24 C-26 C) e garantire la privacy del paziente facendo allontanare i visitatori o usando degli strumenti di protezione tipo paraventi; l acqua deve avere una temperatura tale da non procurare lesioni, deve essere compresa tra i C e comunque gradita dalla persona; - Uso dei DPI idonei; - Esecuzione della procedura. Durante la procedura bisogna sempre valutare le condizioni della cute, degli annessi cutanei e delle mucose che vanno segnalate all IP; - Riordino dei materiali, tutte le attrezzature riutilizzabili devono essere decontaminate e comunque lavate e disinfettate; - Smaltimento dei rifiuti. Bisogna eseguire l igiene procedendo: dalla zona più pulita a quella più sporca dall alto verso il basso dall interno verso l esterno Bisogna sempre detergere accuratamente facendo attenzione a: pieghe cutanee zone interdigitali prominenze ossee Le zone più a rischio sono: Zona sacrale (nei pazienti allettati e/o incontinenti l aggressività dei liquidi organici può ledere i tessuti); Zona genitale (specie nei pz incontinenti (soprattutto con pannolone) con questa parte del corpo è continuamente sottoposta all azione aggressiva di feci e urine); Glande (in questa zona, nel pz non autosufficiente, frequentemente si formano secrezioni maleodoranti); Pieghe inguinali (la particolare condizione di queste zone caratterizzata da umidità e scarsità di ossigeno all interno della plica cutanea, è il presupposto che può portare ad una macerazione cutanea); Solchi sottomammari (nelle donne, ma anche in obesi e non autosufficienti, possono insorgere macerazioni nella piega cutanea che si trova anteriormente). 18

19 Igiene del viso L igiene del viso è una misura di pulizia giornaliera. Nella donna la pulizia viene effettuata con acqua e sapone liquido. Se richiesto dalla paziente si possono usare detergenti specifici o creme idratanti dopo il lavaggio. Per l uomo la rasatura della barba deve essere quotidiana o a giorni alterni,anche in soggetti totalmente dipendenti. Materiale occorrente: rasoio monouso o rasoio elettrico personale, schiuma da barba, bacinella, acqua calda, telo di protezione, asciugamano, guanti monouso, soluzione specifica dopo-barba. Tecnica: Posizionamento della persona seduta, semiseduta o distesa con telo di protezione attorno al collo. Se si usa il rasoio monouso: lavare il viso con acqua tiepida, asciugare la parte superiore del viso, applicare la schiuma da barba sull area interessata, effettuare la rasatura ad iniziare dal collo risalendo verso il mento; poi radere le guance a partire dallo zigomo verso il mento; infine radere la zona intorno alla bocca. Applicare la soluzione dopo barba Se si usa il rasoio elettrico: lavare il viso con acqua e detergente liquido, tamponare la pelle con asciugamano, effettuare la rasatura e applicare la soluzione specifica dopo barba. Attenzione al rischio di lesioni da taglio a rischio sia per il paziente (infezioni) che per l operatore (contaminazione con liquidi biologici). Igiene degli occhi Materiali: Soluzione fisiologica sterile; garze morbide o tamponi oculari sterili; guanti; siringa monouso; telo di protezione; bacinella reniforme. Tecnica: Posizionamento della persona in posizione semiseduta,seduta o supina Posizionare telo di protezione Lavaggio antisettico delle mani Aspirazione soluzione fisiologica che viene posta sulla garza. Procedere dall angolo interno verso l angolo esterno ripetendo più volte l operazione e sostituendo spesso la garza. 19

20 Se sono presenti abbondanti secrezioni è possibile eseguire un lavaggio diretto con soluzione fisiologica con siringa con ago dall angolo interno verso l esterno ponendo un telo di protezione sotto la palpebra inferiore. Igiene del naso Ha delle indicazioni specifiche poiché si effettua nei pazienti in condizioni di totale dipendenza (soggetti comatosi o nei pazienti portatori di sondino nasogastrico o sondini per l ossigenoterapia.) Scopo: Favorire l eliminazione delle secrezioni in eccesso, prevenire la formazione di croste e la conseguente irritazione della mucosa. Condizioni che possono ridurre la funzione di riscaldamento, umidificazione e depurazione dell aria e far scemare il senso dell odorato Materiali: guanti monouso, soluzione fisiologica, olio di vaselina, garze, tamponcini, telo di protezione, bacinella reniforme. Tecnica: applicazione di olio di vaselina sulle incrostazioni per ammorbidirle, effettuare lavaggio con soluzione fisiologica per eliminarle col tamponcino di cotone. Igiene del cavo orale E una pratica che rientra nelle pulizie quotidiane e riveste grande importanza nella prevenzione delle malattie che possono derivare dalla deposizione della placca batterica sui denti e sulle gengive. Va eseguita più volte al giorno: dopo i pasti principali e prima di andare a dormire. Obiettivi: 1. Assicurare l'igiene del cavo orale. 2. Favorire il comfort del paziente. 3. Prevenire le infezioni del cavo orale. 4. Prevenire le infezioni delle prime vie aeree. 5. Prevenire l'alitosi. 6. Prevenire la carie. 7. Permettere la percezione del gusto dei cibi. 8. Mantenere l'integrità l'idratazione della mucosa orale. 9. Mantenere le relazioni sociali. Igiene della persona autonoma o parzialmente autosufficiente 20

21 Materiale: guanti monouso; spazzolino con setole di durezza media; dentifricio; bicchiere; acqua; bacinella reniforme; telo di protezione. Tecnica Collocazione del persona in posizione seduta o semiseduta con il telo di protezione sul torace. Va eseguita una pulizia meccanica con l uso dello spazzolino, dentifricio ed acqua della superficie dei denti dall alto verso il basso per l arcata superiore; dal basso verso l alto per quella inferiore, sia all esterno che all interno; poi l arcata gengivale, la lingua e il palato. Far risciacquare abbondantemente con acqua. Se il paziente è portatore di protesi dentaria la metodica e la frequenza devono essere uguali all igiene della bocca dopo aver rimosso la protesi dalla bocca. Materiali: bacinella, spazzolino e dentifricio. Va sempre rimossa in caso di alterazione della coscienza, per esempio nello stato di coma. Va conservata nell apposito contenitore e al sicuro da smarrimenti. Igiene del cavo orale nella persona totalmente dipendente Materiale: guanti monouso; garze; abbassalingua; soluzione antisettica (diluita o da diluire), collutori, soluzioni a base di bicarbonato; bacinella reniforme; burro cacao o altro prodotto per le labbra; telo di protezione. Tecnica Collocare il paziente in posizione seduta o dove non possibile in decubito laterale. Mettere il telo di protezione davanti al paziente. Far aprire la bocca al paziente o aiutandosi con l'abbassalingua, mettere collutorio o soluzione antisettica nella garza e montarla sull abbassalingua. Cominciare sempre dal fondo della bocca in avanti, pulendo le varie parti della bocca: parte esterna della gengive; parte interna delle guance; palato; parte interna delle gengive; lingua, sotto la lingua. Sostituire l'abbassalingua e le garze ogni volta che è necessario. Far risciacquare la bocca al paziente ( se è cosciente), e mettere un'arcella sotto la bocca per permettergli di sputare. Ammorbidire le labbra. Igiene dei capelli Quotidianamente si fa spazzolatura e pettinatura. Inoltre durante tale procedura va ispezionato ill cuoio capelluto per evidenziare se sono presenti lesioni, parassiti e loro uova. 21

22 Periodicamente (almeno 1 volta a settimana) va effettuato il lavaggio dei capelli. Igiene dei capelli in una persona in grado di raggiungere i servizi igienici. Materiale: Lavabo,bricco,Shampoo, asciugamano,phon, guanti monouso. Tecnica: Posizionare la persona seduta con gli strumenti per il lavaggio alle spalle, proteggere le spalle con asciugamano. Bagnare i capelli col bricco e applicare lo shampoo, massaggiare il cuoio capelluto e poi sciacquare. Ripetere se necessario. Avvolgere i capelli con l asciugamano tamponando. Asciugare col phon aiutandosi con pettine o spazzola Igiene dei capelli in una persona non in grado di raggiungere i servizi igienici (a letto o comunque distesa). Materiale: Attrezzatura per lavaggio, bacinella, bricco, shampoo, acqua calda, asciugamano, guanti monouso. Tecnica: Rimuovere i cuscini, collocarne uno dietro le spalle del pz, proteggere letto e guanciale con traverse impermeabili. Collocare vasca per lavaggio della testa e raccordare il tubo di scarico col secchio posizionato a terra(se non disponibile usare traverse impermeabili). Procedere normalmente. Bacinella specifica per lavaggio capelli a letto Se non sono disponibili delle vasche specifiche per il lavaggio a letto è opportuno usare delle traverse monouso posizionandole in maniera adeguata per permettere lo scivolamento dell acqua nella bacinella posta a terra. 22

23 Igiene delle orecchie Le orecchie richiedono minima igiene. Richiedono assistenza i soggetti con molto cerume e quelli portatori di protesi acustica. I padiglioni auricolari si puliscono durante il bagno. Va rimosso il cerume in eccesso tirando il padiglione auricolare in alto e indietro. Non vanno mai usati i tamponi di cotone se non per la pulizia del padiglione esterno. Particolare attenzione va posta nei soggetti portatori di protesi acustica. Esistono numerosi tipi di protesi acustica: Apparecchio retroauricolare Apparecchio intra-auricolare Apparecchio nel canale Protesi uditive con occhiali L apparecchio acustico è un amplificatore di suoni a batteria. E necessaria appropriata manipolazione durante introduzione e rimozione, pulizia regolare con gli strumenti appositi e sostituzione delle batterie. 23

24 Igiene del perineo Per perineo si intende la zona che comprende i genitali, l ano e la zona perianale. Il genitali maschili e femminili sono diverse e le procedure igieniche tra uomo e donna risultano essere in parte diverse. Genitali maschili Genitali femminili E una misura igienica giornaliera o plurigiornaliera che ha aiuta a prevenire le infezioni delle vie urinarie che si possono determinare a seguito della contiguità anatomica tra le vie di eliminazione urinaria ed intestinale e le vie genitali. Ha lo scopo di rimuovere secrezioni, feci, urine e sangue mestruale. 24

25 La zona potenzialmente più contaminata è quella perianale e la tecnica dell intervento deve prevedere prioritariamente la pulizia dell area meno contaminata e successivamente quella più contaminata. Materiali occorrenti: manopole da bagno, detergente liquido, acqua calda, asciugamano, bricco, padella, guanti monouso, cotone idrofilo, protezione impermeabile per il letto (traverse). Tecnica nella donna: Posizionare la persona sulla traversa, svestire la parte inferiore, posizionare la persona sulla padella e se possibile far assumere la posizione ginecologica. Indossare la manopola sulla mano che opera inumidirla ed insaponarla. Bagnare i genitali verificando il gradimento della temperatura dell acqua. Insaponare i genitali procedendo in senso antero-posteriore. Divaricare grandi e piccole labbra, lavare e sciacquare il meato uretrale e l orifizio vaginale. Se presenti abbondanti secrezioni usare il cotone. Nell uomo: abbassare il prepuzio, lavare e sciacquare il glande sempre dal meato uretrale verso l esterno, quindi lavare pene e scroto. In entrambi poi detergere la zona perianale e sacrale, risciacquare. Asciugare i genitali. Alla pulizia può seguire l applicazione di una crema all ossido di zinco o una crema idratante. Una condizione particolare è la presenza del catetere vescicale a dimora. In questo caso è necessario asportare eventuali secrezioni presenti sul catetere in prossimità del meato uretrale con garze pulite procedendo con movimento rotatorio dal meato verso l esterno, ponendo attenzione a non effettuare trazione sul catetere. 25

26 Sistemi di raccolta delle urine Compito dell OSS può essere quello di posizionare un catetere vescicale esterno. E un presidio che viene utilizzato quando la persona è incontinente e non è possibile o non sono sufficienti altri presidi per l incontinenza. Materiali necessari: occorrente per l igiene perineale; guanti; padella; tela cerata; condom; sacca per la raccolta; strisce adesive per il fissaggio del catetere esterno. Tecnica di posizionamento: Lavare le mani Indossare i guanti Informare la persona sulla procedura Sistemare il telo cerato e la biancheria per proteggere il letto Posizionare la persona in decubito supino Eseguire l igiene perineale Applicare il catetere srotolando la guaina sul pene Fissare la guaina sul pene Collegare il catetere esterno alla sacca di raccolta Fissare il raccordo al letto o alla gamba del paziente Riposizionare la persona in modo confortevole Pulire e riordinare il materiale utilizzato Togliere i guanti Lavare le mani 26

27 Igiene dei piedi e delle unghie E una misura igienica quotidiana importante per mantenere i piedi in buone condizioni igieniche sia in condizioni fisiologiche che in presenza di alterazioni (deformazioni, duroni, calli, edemi) per prevenire complicanze. Scopo: mantenere in buone condizioni igieniche, ridurre e rimuovere la presenza di callosità, di micosi interdigitali o delle unghie, prevenire lesioni (es: piede diabetico); il taglio e la cura delle unghie. Materiali occorrenti: traversa, asciugamano, detergente liquido, tronchesina, lima in carta, bacinella con acqua calda, pomata o crema idratante, guanti monouso. Tecnica: Posizionare la persona seduta su sedia o a letto disteso e appoggiare la bacinella rispettivamente a terra o sulla traversa sul letto. Posizionare i piedi in ammollo in acqua calda e detergente liquido, in alternativa bicarbonato di sodio o soluzioni specifiche per 5-10 minuti. Rimuove con manopola delle cellule morte e sostanze. Asciugare con attenzione specie nei solchi interdigitali. Se necessario è possibile ammorbidire precedente con vaselina o crema specifica o adoperare la pietra pomice insaponata. Igiene delle unghie: taglio netto con la tronchesina, pulizia con la punta del bastoncino, limatura per evitare bordi taglienti. Alla fine può essere applicare crema idratante. Durante l igiene dei piedi è necessario osservare la presenza di onicomicosi (infezione causata da funghi), di unghie incarnite, di calli, di lesioni. Attenzione va inoltre posta nei soggetti con alterazioni della coagulazione perché a maggior rischio di sanguinamento. Particolare attenzione va posta ai soggetti diabetici che a causa della loro patologia con compromissione sia della circolazione sanguigna che della neuropatia possono presentare delle lesioni di difficile guarigione. In caso di soggetti con piede diabetico: Usare il taglia unghie Effettuare un taglio corretto delle unghie Controllare attentamente la temperatura dell acqua Effettuare un lavaggio quotidiano e un attenta asciugatura Prevenire la pelle secca Evitare di far camminare il paziente a piedi scalzi Consigliare l uso di scarpe e plantari adatti (podologo) 27

28 Usare calze di cotone Evitare l uso di disinfettante, alcol e tintura di iodio Osservare la presenza di microlesioni, vescicole e riferire al personale infermieristico. L onicomicosi (o tinea unguium) è un infezione, causata da funghi, che colpisce la lamina delle unghie. Si manifesta soprattutto in persone anziane (15-30% degli ultrasessantenni). Si manifesta con lo sfaldamento dell unghia, il suo ispessimento e il contemporaneo indebolimento. L unghia diventa biancastra e può essere rilevata la presenza di detriti giallastri nella parte inferiore. Se l onicomicosi è in fase avanzata, si possono accusare dolori alle unghie, perché cominciano a deformarsi. Doccia assistita E una misura di pulizia giornaliera o settimanale che oltre ad essere utile alla pulizia del corpo contribuisce efficacemente al benessere personale. Materiali occorrenti: locale doccia con sedile fisso o sedia per doccia e con erogatore dell acqua a telefono, detergente liquido, acqua alla temperatura calda gradita dal paziente, manopole da bagno, telo da bagno e asciugamano. Tecnica: Preparazione del locale doccia alla temperatura ambientale adeguata Spogliare il paziente e farlo sedere sul sedile apposito Usare l erogatore dell acqua, regolarne la temperatura Quando l acqua è pronta, l operatore può infilare la manopola, bagnarla e insaponarla e, dopo aver bagnato la pelle persona iniziare ad insaponarlo procedendo dal collo verso le spalle e lungo il dorso e il torace comprese le ascelle, le braccia e le mani. 28

29 Sciacquare ed insaponare nuovamente la manopola e procedere sul ventre, sulla zona perineale, sui glutei, sulle cosce, sulle gambe e sui piedi Risciacquare con cura tutto il corpo ad iniziare dal collo ed asciugare con l aiuto del telo da bagno. Se la persona accuserà freddo o brividi, quest operazione va fatta frazionata: si completa la parte superiore del corpo (lavata, sciacquata e asciugata) e si veste parzialmente e poi si passa alla parte inferiore. Se la persona non è in grado di entrare con aiuto nella doccia, possono essere usati ausili o attrezzature specifiche come la doccia-barella. Bagno assistito Il bagno è misura di pulizia periodica. Ha lo scopo di effettuare la pulizia completa del corpo. Materiali occorrenti: locale bagno con vasca libera su tre lati e con erogatore dell acqua a telefono, detergente liquido, acqua calda alla temperatura gradita, manopole da bagno, lenzuolo da bagno. Tecnica d esecuzione: Preparazione del locale bagno con la temperatura ambientale adeguata Spogliare il paziente Usare l erogatore dell acqua, regolarne la temperatura 29

30 Quando l acqua è pronta, l operatore può infilare la manopola, bagnarla e insaponarla e, dopo aver bagnato la pelle persona iniziare ad insaponarlo procedendo dal collo verso le spalle e lungo il dorso e il torace comprese le ascelle, le braccia e le mani. Sciacquare ed insaponare nuovamente la manopola e procedere sul ventre, sulla zona perineale, sui glutei, sulle cosce, sulle gambe e sui piedi Risciacquare con cura tutto il corpo ad iniziare dal collo ed asciugare con l aiuto del telo da bagno. Se la persona non è in grado di entrare in vasca sarà necessario l uso del sollevatore. Esecuzione del bagno a letto E una misura di pulizia periodica che viene adottata quando la persona non può essere alzata dal letto. Materiali occorrenti: bacinella, sapone, biancheria (telo da bagno, asciugamani), manopole, lenzuola, vestiario (camice,pigiama,vestiti), guanti monouso. Tecnica: 1. Avvisare paziente 2. Lavare le mani 3. Provvedere alla riservatezza 4. Preparare il paziente e l ambiente circostante: - chiudere porte e finestre - chiedere se ha bisogno di eliminare - stimolare l autonomia ove possibile - controllare ogni zona cutanea con attenzione 5. Seguire l ordine prefissato 30

31 Effettuare l igiene del viso ed in particolare quella degli occhi avendo cura di procedere dall interno verso l esterno. Effettuare la pulizia del torace avendo cura di porre un asciugamano orizzontale rispetto al torace stesso. Effettuare la pulizia dell addome avendo cura di posizionare un telo verticalmente per coprire torace e addome. Procedere quindi lavando gli arti superiori. Lavare le mani della persona servendosi di una bacinella appoggiata sul letto. Lavare gli arti inferiori (prima quello più lontano dall operatore poi quello più vicino) con movimenti decisi che interessano tutto l arto. Lavare i piedi della persona servendosi di una bacinella appoggiata sul letto. Effettuare l igiene della zona perineale. Sciacquare e asciugare bene. Ruotare la persona in decubito laterale e lavare la schiena in tutta la sua lunghezza con movimenti decisi e ripetuti. Alla fine del bagno riposizionare la persona in modo confortevole; pulire e riordinare il materiale utilizzato; togliere i guanti e lavare le mani. Igiene della persona con salviette pre-impegnate Gli interventi di pulizia della cute possono essere eseguiti, qualora le condizioni della persona lo richiedano (in particolare per evitare il decadimento termico che si verifica con i comuni sistemi di lavaggio) e l operatore lo ritenga opportuno, attraverso l utilizzo di salviette preimpregnate. Sono salviette in spugna di TNT di forma quadrangolare abbondantemente imbevute di soluzione detergente, idratante e anallergica. Di solito il numero adeguato di salviette sono 8, vanno preriscaldate. La salvietta va ripiegata intorno alle 4 dita della mano per formare la manopola. La salvietta va usata con movimenti circolari. Si inizia dal viso, poi si prosegue sul tronco, il dorso, l area genitale, l area perineale, gli arti inferiori sostituendo progressivamente le salviette. Bagno antisettico pre-operatorio Indicazioni: soggetti non autosufficienti nelle U.O. chirurgiche per prevenire l infezione del sito chirurgico. Materiali: guanti monouso; contenitore con acqua tiepida; spugna monuso con PVP iodio o clorexidina in soluzione saponoso; teli puliti per asciugare; traverse monouso; biancheria personale pulita; biancheria per il rifacimento del letto; contenitore per smaltimento rifiuti. Procedura: Procedere bagnando con l acqua tiepida la spugna antisettica seguendo la sequenza descritta per il bagno a letto (viso-collo, bustobraccia-mani, gambe-piedi, inguine-genitali) 31

32 Sostituire l acqua del contenitore ad ogni zona corporea da trattare Asciugare la cute con tamponamento delicato Procedere al rifacimento del letto Sostituire la biancheria personale dell utente Eliminare il materiale utilizzato negli appositi contenitori e ricondizionare l ambiente Effettuare l eventuale tricotomia prima del bagno antisettico Tricotomia pre-operatoria La tricotomia preoperatoria è la tecnica mediante la quale vengono rimossi i peli presenti nella zona cutanea interessata dall intervento chirurgico. Obiettivo : riduzione dei peli nella zona d incisione chirurgica, in modo da minimizzarne l interferenza con l intervento. Indicazioni : pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico e/o procedure invasive. Materiale occorrente: Clipper (specifico rasoio elettrico), guanti puliti non sterili,bacinella,teli monouso, garze monouso,contenitore per rifiuti pericolosi a rischio infettivo,soluzione antisettica saponosa di clorexidina al 4% o iodopovidone al 7,5% clorexidina in soluzione alcolica allo 0,5%. Procedura: Informare il paziente su cosa gli si va a fare eseguire il lavaggio sociale delle mani indossare i guanti non sterili monouso preparare il materiale occorrente aiutare il paziente a distendersi sul letto procedere, con il clipper, alla depilazione della zona cutanea ( in base al tipo di intervento) eseguire o far eseguire al paziente una doccia con sapone antisettico fare indossare al paziente un camice pulito procedere al cambio della biancheria piana del letto aiutare il paziente a rimettersi a letto riordinare il materiale utilizzato verificare che il clipper sia spento e rimuoverne la lama monouso smaltire la lama nel contenitore porta-aghi eseguire il lavaggio sociale delle mani registrare nello strumento comune al reparto(cartella clinica o altro) la data e l ora della procedura riferire all IP qualsiasi lesione conseguente alla tricotomia preoperatoria sciacquare la testa del clipper sotto l acqua corrente e asciugarla con panno monouso,fare attenzione a non bagnarne il corpo disinfettare il corpo del clipper con panno monouso imbevuto di clorexidina in soluzione alcolica allo 0,5% non immergere. rimuovere i guanti. 32

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