Medicina Fisica e Riabilitativa

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1 Anno accademico 2011/2012 Medicina Fisica e Riabilitativa Dr.ssa Cinzia Boccolacci Direttore U.O. Medicina Fisica e Riabilitazione ASUR Marche z.t.2 - Urbino

2 Obiettivi formativi Acquisire conoscenze di base sulla modalità di formulazione del progetto riabilitativo dedicato al contenimento della disabilità di origine neurologica e non neurologica per arrivare ad una comprensione dei meccanismi di determinazione e risoluzione della disabilità. Medicina Fisica e Riabilitazione, Randall Braddom, Antonio Delfino Editore

3 Programma 1. Principi teorici del recupero funzionale. Scale di misura 2. Basi fisiologiche del controllo del movimento. Valutazione clinica e strumentale della postura e del cammino. 3. Approccio all anziano disabile. Ruolo dell esercizio fisico nella prevenzione e contenimento dei danni terziari. La gestione della patologia degenerativa articolare. La gestione degli esiti di ictus e delle patologie neurodegenerative. 4. Approccio riabilitativo alle disabilità post-traumatiche: il recupero della spalla e del ginocchio dopo trauma sportivo. La gestione del paziente con esiti di mielolesione. La rieducazione motoria post-trauma cranico. Riabilitazione mediante sport. 5. La gestione del paziente con patologia non traumatica del rachide: lombalgia acuta e cronica, scoliosi ed atteggiamenti scoliotici 6. Principi di neuropsicologia clinica e rieducazione cognitiva. Gestione delle sequele cognitive post-trauma cranico: prognosi del recupero e del reinserimento sociale. La gestione multidisciplinare dell anziano con demenza 7. Approccio al bambino disabile con deficit motori e cognitivi.

4 MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE Branca della Medicina che si occupa della Diagnosi,Terapia,Riabilitazione delle disabilità conseguenti a varie malattie invalidanti, che comportano una limitazione dell attività e una restrizione della partecipazione attraverso la riduzione di funzioni motorie cognitive o emozionali

5 LINEE GUIDA NAZIONALI 1998 Stabiliscono che la strategia riabilitativa deve prevedere : 1) Presa in carico del malato 2) Sua Valutazione 3) Elaborazione di un progetto riabilitativo 4) Effettuazione di un preciso programma di intervento 5) Team Riabilitativo Applicazione nei piani sanitari regionali I trattamenti riabilitativi sono erogati : 1) Riabilitazione intensiva ad alta specializzazione 2) Riabilitazione intensiva

6 3) Riabilitazione estensiva : ricovero Dy Hospital Ambulatoriale Domiciliare RSA

7 2011 la Conferenza Stato-Regioni ha elaborato un nuovo piano di indirizzo della riabilitazione che dovrà anch esso essere inserito nei piani sanitari regionali. Si ribadisce il concetto di presa in carico, Socio-Sanitaria( ICF) Operatori : TEAM riabilitativo Esercizio fisico e Disabilità: valorizzazione del ruolo dell attività fisica nel promuovere il benessere non solo delle persone sane, ma anche per l azione di contrasto nel determinismo della cronicità e disabilità, in questo rappresentando il logico e fisiologico proseguimento della riabilitazione. Il processo riabilitativo.fino a quando è presente possibilità di cambiamento attivo, oltre tale limite è però necessario pensare al dopo. Stile di vita, sedentarietà..accelerano il processo di disabilità.

8 AFA ( Attività Fisica Adattata) ha diversi ruoli : Ricondizionare al termine della riabilitazione Combattere l ipomobilità Favorire la socializzazione Promuovere stili di vita più corretti (prevenzione) Per cui dall AFA potranno derivare : Miglioramento del cammino Miglioramento della resistenza allo sforzo Miglioramento dell autonomia nelle attività di vita quotidiana all interno e all esterno dell abitazione Miglioramento della qualità di vita

9 MISURARE IN RIABILITAZIONE: PRINCIPI E APPLICAZIONI LE SCALE DI VALUTAZIONE

10 CHE COSA SIGNIFICA MISURARE? La misurazione è un processo di assegnazione di un valore numerico (o di nomi di categoria) - in base a determinate regole- a variabili che rappresentano quantità di una certa caratteristica

11 MISURARE = VALUTARE?

12 PERCHE MISURARE IN RIABILITAZIONE?

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17 CARATTERISTICHE DELLE MISURE Validità Capacità di uno strumento o sistema di misurare effettivamente ciò che pretende di misurare (appropriatezza),capacità che deve essere validata secondo modelli di riferimento. di costrutto: aderente al modello teorico (es. isocinetico - velocità/forza) predittiva: in grado di predire una situazione futura (coma glasgow scale) di contenuto: quanto un insieme di misure sia effettivamente rappresentativo dell oggetto fenomeno osservato (ADL) apparente: quanto uno strumento offre a chi lo usa l impressione di misurare ciò che vuole realmente osservare

18 CARATTERISTICHE DELLE MISURE Sensibilità Capacità di una misura di rilevare cambiamenti nel fenomeno osservato All aumentare della sensibilità aumenta: la complessità la tollerabilità gli errori di rilevazione la sensibilità alle fluttuazioni casuali l incomunicabilità

19 CARATTERISTICHE DELLE MISURE Affidabilità Capacità di una misura di dare risultati analoghi se ripetuta in momenti diversi e/o da persone diverse (concordanza) In genere tanto più uno strumento è affidabile tanto meno è sensibile

20 MISURA DELL EFFICACIA

21 MISURA DI OUTCOME: strumento valutativo studiato per misurare l entità del cambiamento nel tempo in un gruppo o in singoli individui, rispetto ad una precedente occasione (salute /malattia, interventi medici )

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23 GLOBALI SEGMENTARIE

24 I SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALI ICDH ICF

25 SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE Sistema internazionale di classificazione delle malattie Ultima modifica 1997, tuttora in uso Menomazione:qualsiasi perdita o anomalia psicologica fisiologica di una struttura anatomica o di una funzione. Manifestazione di uno stato patologico DISABILITA : qualsiasi restrizione o perdita (derivante da un menomazione) di un abilità ad eseguire un attività all interno del range considerato normale per l essere umano malattia persona Sistema internazionale di classificazione del funzionamento dell individuo Completa l ICDH Approvazione dell OMS: maggio 2001 FUNZIONI CORPOREE: funzioni fisiologiche dei sistemi corporei (incluse le funzioni psicologiche) STRUTTURE CORPOREE: parti anatomiche ATTIVITA : esecuzione di un compito o di una azione da parte di un individuo PARTECIPAZIONE: coninvolgimento in una situazione di vita HANDICAP: uno svantaggio per un determinato individuo che risulta da un danno o da una disabilità che limita o previene la realizzazione completa (dipendentemente dall età sesso, fattori sociali e culturali) di quell individuo ambiente FATTORI AMBIENTALI: costituiscono gli atteggiamenti, l ambiente fisico e sociale in cui le persone vivono e conducono la loro esistenza

26 INTERAZIONE TRA LE COMPONENTI DELL ICDH Condizione di salute (disturbo o malattia) MENOMAZIONE DISABILITA HANDICAP Non è descritto l apporto di fattori ambientali e personali

27 INTERAZIONE TRA LE COMPONENTI DELL ICF Condizione di salute (disturbo o malattia) FUNZIONE E STRUTTURE CORPOREE (MENOMAZI ONE) ATTIVITA PARTECIPAZIONE FATTORI AMBIENTALI FATTORI PERSONALI MODELLO MEDICO MODELLO SOCIALE

28 DISABILITA GLOBALE GENERICHE BI FIM MALATTIA SPECIFICHE EDSS BROWN S SCALE UPDRS

29 ATTIVITA FUNZIONALI - ATTIVITA DI MOBILITA mobilità a letto movimenti di trasferimento (supino-seduto; seduto-eretto) sedersi stare in piedi deambulare salire le scale attività sulla carrozzella (spinta propulsiva; controllo degli accessori) - ATTIVITA DELLA VITA QUOTIDIANA nutrirsi aver cura di sé vestirsi farsi il bagno usare la toilette - FUNZIONI VEGETATIVE Controllo sfinterico Attività sessuale Deglutizione - ATTIVITA DOMESTICHE cucinare pulire falciare il prato -ATTIVITA IN COMUNITA guidare la macchina fare spese uscire con amici FUNZIONI COGNITIVE COMUNICAZIONE ATTIVITA VOCAZIONALI

30 BARTHEL INDEX (BI) stabilire il grado di indipendenza da qualsiasi tipo di aiuto, fisico o verbale, Alvo 0- incontinente (o è necessario clistere fatto dall assistente) 1- incontinenza occasionale (una volta la settimana) 2- continente Vescica 0- incontinente (o cateterizzato da altri) 1- incontinenza occasionale (max una volta nelle 24 ore) 2- continente Igiene del mattino 0- necessita di aiuto 1- indipendente per viso mani denti, dentiera, capelli, radersi Uso del WC 0- dipendente 1- necessita di aiuto ma può fare qualcosa da solo 2- indipendente (mettere e togliere gli abiti, usare la carta igienica, usare e pulire la padella) Alimentazione 0- completamente dipendente 1- necessita di qualche aiuto per tagliare, versare, ) 2- indipendente Trasferimenti (letto-sedia/carrozzina e ritorno) 0- dipendente, non controlla il tronco da seduto 1- necessita di molto aiuto (1 o 2 persone), può stare seduto 2- necessita di poco aiuto, verbale o fisico 3- indipendente Mobilità 0- non è in grado di spostarsi 1- indipendente con la carrozzina, anche per girare 2- cammina con l aiuto di una persona, verbale o fisico 3- indipendente (può usare un ausilio) Vestirsi 0- dipendente 1- necessita di aiuto ma fa circa la metà del lavoro 2- indipendente (compresi lacci, bottoni, lampo..) Scale 0- completamente dipendente 1- necessita di aiuto (verbale, fisico, meccanico) 2- indipendente Bagno 0- dipendente 1- indipendente (anche in doccia) Scala ordinale 10 item Range di punteggio: 0-20 Tempo: 5-10 minuti Punti di forza: test ampiamente utilizzato nella valutazione della disabilità. Eccellente validità e affidabilità Punti deboli: effetto plateau nell evidenziare i cambiamenti nelle funzioni più complesse, relativamente insensibile ai cambiamenti

31 FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE Scala ordinale Scala patologia-indipendente e può essere somministrata da qualsiasi operatore sanitario indipendentemente dal settore specialistico (operatore-intervistatore addestrato) E applicabile a tutte le condizioni morbose sia in fase evolutiva che in fase stabilizzata 18 item (n minimo di attività indispensabili all autosufficienza) Punteggio livelli per ogni item (1-7) che corrispondono, in ordine crescente, a maggiori livelli di autosufficienza (minor carico assistenziale) Valuta ciò che il paziente è in grado di fare realmente e non quello che potrebbe fare Tempo impiegato: 10 minuti VALIDITA : utilizzata nella > parte studi rispetto ad altri sistemi di misurazione f(x)le ITEMS fisici correlabili ai migliori tra gli strumenti di misura delle ADL, quelli cognitivi hanno una sensibilità più bassa FIM riflette la severità del danno del paziente, la comorbidita è sensibile ai cambiamenti all accettazione e alla dimissione, è predittiva sulla destinazione

32 FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE Cura della persona A. Nutrirsi B. Rassettarsi C. Lavarsi D. Vestirsi, dalla vita in su E. Vestirsi, dalla vita in giù F. Igiene perineale Controllo sfinterico G. Vescica H. Alvo Mobilità trasferimenti I. Letto-sedia-carrozzina J. WC K. Vasca o doccia Ingresso Dimissione Follow-up Locomozione L. Cammino, carrozzina M. Scale Comunicazione N. Comprensione O. Espressione Capacità relazionali/cognitive P. Rapporto con gli altri Q. Soluzione di problemi R. Memoria cm cr u v v nv

33 L I V E L L I AUTOSUFFICIENZA 7. Autonomo da solo/autosufficienza completa senza rischi e senza utilizzo di ausili 6. Autonomo con adattamenti tempo >; precauzioni per evitare rischi ausilio di un qualsiasi dispositivo NON AUTOSUFFICIENZA PARZIALE 5. Non autonomo necessita di una persona che non entri in contatto fisico. Supervisione predisposizioni/adattamenti. Fornire indicazioni, motivi di sicurezza. 4. Non autonomo minimo contatto fisico dell assistente nei confronti del pz che produce 75% o più dello sforzo richiesto 3. Non autonomo il pz produce uno sforzo compreso fra la metà (50%) e tre quarti (74%) dello sforzo richiesto. NON AUTOSUFFICIENZA COMPLETA 2. Non autonomo il pz produce tra il 25% e il 49% dello sforzo richiesto 1. Non autonomo il pz produce meno del 25% dello sforzo richiesto SENZA ASSISTENZA CON ASSISTENZA

34 SCALE DI MISURA IN RIABILITAZIONE MENOMAZIONE Mirano a rilevare il grado di deficit: sensoriale sensitivo articolare muscolare tono.. Esempi: ROM articolare Mini Mental Status Examination Motricity Index sec. Demeurisse, MRC Trunk Control Test Ashworth modified scale

35 SCALE NEUROLOGICHE DI MENOMAZIONE (quantificano la funzione di un singolo distretto) Range of Motion (ROM) LESIONE CENTRALE LESIONE PERIFERICA MRC Indice di Motricità Rivermead Motor Assessment Fugl-Meyer Scala di Ashworth modificata Scala del tono degli adduttori Scala frequenza spasmi

36 MRC SCALE MEDICAL RESEARCH COUNCIL, F0= nessuna contrazione muscolare F1 = contrazione muscolare visibile, nessun movimento F2= movimento attivo incompleto, solo sul piano orizzontale in assenza di gravità F3= movimento attivo completo contro gravità F4= movimento attivo contro resistenza (+ /- ) F5= forza normale Suddivisione del livello di forza 4 in 4-, 4, 4+ per movimenti contro debole, moderata e forte resistenza dell esaminatore

37 BILANCIO ARTICOLARE Le articolazioni si valutano ognuna con tests clinici specifici. In generale, delle articolazioni si valuta il Range Of Motion (R.O.M.), la presenza di tumefazione, versamento ed emartro. Il R.O.M. deve essere valutato su ogni singolo piano in cui l articolazione si muove. La valutazione clinica articolare, infatti, può essere effettuata secondo il sistema S.F.T.R.: S.= SAGITTALE F.= FRONTALE T.= TRASVERSALE R.= ROTATORIO

38 BILANCIO ARTICOLARE Tutti i movimenti articolari sono misurati dalla posizione neutra Goniometro internazionale: aste applicate parallelamente agli assi meccanici longitudinali delle strutture che delimitano l angolo

39 BILANCIO ARTICOLARE Piano sagittale Piano frontale rotazione (specifico piano di movimento per ciascuna articolazione)

40 SCALA DI ASHWORTH MODIFICATA Bohannon, = NESSUN AUMENTO DEL TONO MUSCOLARE 1 = LIEVE AUMENTO DEL TONO; L ARTO OFFRE RESISTENZA IN FLESSIONE O ESTENSIONE AL TERMINE DEL ROM 1+ = LIEVE AUMENTO DEL TONO; L ARTO OFFRE RESISTENZA IN FLESSIONE O ESTENSIONE NEL 50% DEL ROM 2 = AUMENTO DEL TONO PIÚ MARCATO, PRESENTE IN TUTTO IL ROM; LA MOBILIZZAZIONE PASSIVA E POSSIBILE 3 = CONSIDEREVOLE AUMENTO DEL TONO; LA MOBILIZZAZIONE PASSIVA E DIFFICOLTOSA 4 = LA PARTE COLPITA E RIGIDA IN FLESSIONE O ESTENSIONE SCALA VALIDATA RIPRODUCIBILITA solo per il gomito, non altrove

41 DISABILITA SEGMENTARIA ARTO SUPERIORE FAT NHPT RMA AS TRONCO E ARTI INFERIORI RMA TRONCO, RMA AI, RMI TCT SB HOLDEN TINETTI TIME WALKING TEST TEST DI RESISTENZA

42 MOTRICITY INDEX Demeurisse, 1980 ARTO SUPERIORE I. Stringere un cubo di 2,5 cm tra pollice e indice ARTO INFERIORE I. Dorsiflessione del piede dalla posizione di estensione plantare II. Flessione del gomito a partire da 90 III. Abduzione della spalla partendo dalla parete toracica II. Estensione del ginocchio a partire da 90 III. Flessione dell anca I ITEM ARTO SUPERIORE 0 = Nessun movimento 11= Inizio della prensione 19 = Afferra il cubo ma non è capace di mantenerlo contro gravità 22 = Afferra il cubo, lo mantiene contro gravità, ma non contro trazione 26 = Mantiene il cubo contro trazione ma più debolmente rispetto al lato sano 33 = Normale II-III ITEM A. SUP e A. INF 0 = Nessun movimento 9 = Contrazione apprezzabile palpatoriamente ma senza movimento 14 = Movimento con ampiezza limitata o senza opporsi alla gravità 19 = Movimento completo contro gravità ma non contro resistenza 25 = Movimento più debole dell altro lato sano 33 = Normale

43 Frenchay Arm Test 1- tenere fermo un righello mentre si traccia una linea 2- afferrare un cilindro (12mm x 5cm) posto a 15cm dal bordo del tavolo 3- afferrare un bicchiere pieno a metà di acqua, posto a 15-30cm dal bordo del tavolo, bere e poggiare di nuovo senza versare il liquido 4- posizionare e rimuovere una molletta per i panni da un supporto lungo 15cm, spesso 1cm, provvisto di base larga 10cm, posto a 15-30cm dal bordo del tavolo 5- pettinarsi i vertici e i bordi del capo Punteggio: 1 = esegue l azione 0 = non esegue

44 NINE HOLE PEG TEST (versione modificata) Data Tempo (sec) Base T0 T1 T2 T3 T4 T5 Dx Sx Dx Sx Dx Sx Dx Sx Dx Sx Dx Sx Dx Sx Pioli ATTREZZATURA: Nove pioli di legno, Ø 9mm, lunghezza 40mm Base di legno quadrata di 16cm di larghezza e 2,5 cm di altezza con nove buchi (Ø 10mm, profondità, 20mm) distanziati di 25mm, sistemati su tre file con tre buchi ciascuna Contenitore per pioli attaccato alla base di legno su di un lato, stessa altezza e stessa altezza, concavo su due lati per facilitare la prensione dei pioli ISTRUZIONI: il paziente è seduto ad un tavolo, la superficie con i buchi è collocata di fronte al paziente, con i pioli riposti nel contenitore che si trova dal lato della mano che inizia il test. L esaminatore illustra brevemente come si svolge il test. Il paziente deve prendere i pioli uno alla volta, usando solo una mano e li mette in qualsiasi ordine finchè tutti i buchi non saranno riempiti. L altra mano può stabilizzare la scatola ma non raccogliere i pioli. Il test deve essere svolto il più velocemente possibile. Viene determinato al cronometro il tempo da quando il soggetto prende il primo piolo fino a che non viene inserito l ultimo piolo nel suo buco. Il test può essere preceduto da una prova. Se un piolo cade bisogna riporlo di nuovo nel contenitore e poi viene ritentato l inserimento. Il contenitore è poi posto dal lato opposto ed il test viene ripetuto nello stesso modo per l altra mano. Si consiglia di iniziare con la mano sana. Se il soggetto non riesce ad inserire tutti i pioli entro un tempo massimo di 5 minuti viene riportato in tabella il tempo di 300 sec e il numero di pioli inseriti.

45 TRUNK CONTROL TEST Demeurisse, 1980 Rotola sul lato sano Rotola sul lato malato Assume la posizione seduta da supino Bilanciamento in posizione seduta per almeno 30 0= ha bisogno di aiuto 12= lo esegue con ausili 25= lo esegue senza ausili STANDING BALANCE Bohannon, Incapace di stare in piedi 1 Capace di stare in piedi con base d appoggio allargata per meno di 30 secondi 2 Capace di stare in piedi con base d appoggio allargata per più di 30 secondi 3 Capace di stare in piedi con base d appoggio ristretta per meno di 30 secondi 4 Capace di stare in piedi con base d appoggio ristretta per più di 30 secondi La capacità del paziente di stare in piedi viene valutata calzando scarpe, senza ortesi su un pavimento liscio. Sono permessi tre tentativi, si assegna il punteggio per la prestazione migliore.

46 CATEGORIA FUNZIONALE DELLA DEAMBULAZIONE Holden, Non funzionale (non cammina o cammina con l aiuto di 2 persone) 1 DIPENDENTE-LIVELLO 2 (richiede aiuto continuo da parte di una persona che aiuta a trasportare il peso e a mantenere l equilibrio) 2 DIPENDENTE-LIVELLO 1 (richiede aiuto continuo o intermittente da parte di una persona che aiuta a mantenere l equilibrio) 3 DIPENDENTE-Supervisione (richiede aiuto verbale non fisico) 4 INDIPENDENTE (in piano, necessita di aiuto per scalini, pendenze o superfici irregolari) 5 INDIPENDENTE (in qualsiasi luogo) Semplice da usare Molto utile come misura di outcome del trattamento riabilitativo nella fase di recupero post-ictus Sensibile al cambiamento dalla immobilità al cammino

47 RIVERMEAD MOTOR ASSESSMENT Lincoln, 1979 FUNZIONI MOTORIE GLOBALI 1 Sta seduto senza sostegno 2 Passa da sdraiato a seduto sul bordo del letto 3 Assume la posizione eretta da seduto 4 Passa dalla sedia a rotelle alla poltrona posta a fianco del lato sano 5 Passa dalla sedia a rotelle alla poltrona posta a fianco del lato malato 6 Percorre 10 metri autonomamente dentro casa con un ausilio 7 Sale le scale da solo (Può usare corrimano e ausilio. Deve percorrere la rampa intera) 8 Percorre 10 metri senza utilizzare alcun ausilio o tutore 9 Percorre 10 metri raccoglie un oggetto dal pavimento, gira e torna indietro 10 Cammina all esterno per 40 metri 11 Sale e scende da solo 4 gradini privi di corrimano 12 Corre per 10 metri 13 Salta 5 volte sul posto con un piede solo (dal lato paretico) - Ampiamente utilizzata - Misura le capacità motorie post-ictus - buona validità e riproducibilità - durata: punteggio tot 38 pti Punteggio: 0= non esegue, 1= esegue Sono permessi 3 tentativi. Dopo tre fallimenti consecutivi, terminare quella sezione e passare alla successiva. Non dare feedback su esito corretto o scorretto, ma solo incoraggiamento. Ripetere le istruzioni e fornire dimostrazione pratica se necessario

48 RIVERMEAD MOTOR ASSESSMENT (Segue) CONTROLLO DEL TRONCO E ARTI INFERIORI 1 Rotola sul lato paretico 2 Rotola sul lato sano 3 In posizione supina solleva il bacino dal letto 4 Assume la posizione eretta da seduto (senza usare le braccia) 5 In posizione supina, arto malato semiflesso, solleva la gamba fuori dal letto (la appoggia su un supporto) e la riporta in posizione 6 In posizione eretta avanza l arto sano di un passo e torna indietro (esplora il controllo di anca e ginocchio con carico distribuito sull arto sano) 7 In posizione eretta batte il piede sano sul terreno per 5 volte (esplora il controllo di anca e ginocchio con carico distribuito sull arto malato) 8 In posizione supina, ginocchio flesso, dorsiflette il piede paretico 9 In posizione supina, ginocchio esteso, dorsiflette il piede paretico 10 In posizione eretta, anca in posizione neutra, flette il ginocchio dal lato paretico (difficile per la > parte pz emiplegici serve per accertare una disfunzione minima)

49 RIVERMEAD MOTOR ASSESSMENT (Segue) CONTROLLO ARTI SUPERIORI 1 In posizione supina, muove in avanti la spalla con l arto in elevazione 2 In posizione supina, mantiene l arto esteso in elevazione e lieve extrarotazione per 2 3 Come nella posizione precedente, flette ed estende il braccio 4 Seduto, arto flesso a 90 prona e supina l avambraccio 5 Seduto, si allunga in avanti solleva un grosso pallone (posto su un tavolo) con entrambe le mani e lo appoggia di nuovo 6 Seduto allunga il braccio in avanti, raccoglie una palla da tennis, la lascia cadere dal lato paretico e la riporta sul tavolo per 5 volte 7 Seduto raccoglie una matita (usare pollice e dita per la presa) e la posa sul tavolo per 5 volte 8 Seduto raccoglie un foglio di carta da un tavolo posto di fronte e lo riappoggia per 5 volte 9 Taglia del cibo con coltello e forchetta e lo posa in un contenitore 10 In piedi fa rimbalzare un pallone col palmo della mano, per 5 volte 11 Oppone alternativamente il pollice alle altre dita più di 14 volte in Prona e supina la mano paretica sul palmo della mano sana, 20 volte in In piedi, braccio malato abdotto a 90 con palmo della mano piatto contro il muro 14 Si passa una cravatta intorno al collo e la annoda 15 Batte le mani, ogni mano tocca una croce sul muro sul lato opposto, per 7 volte in 15

50 RIVERMEAD MOBILITY INDEX Collen, Riesce a girarsi nel letto dalla posizione supina a quella su un fianco? 2 Riesce a passare dalla posizione supina a quella seduta sul bordo del letto? 3 Riesce a stare seduto sul bordo del letto per 10 senza tenersi? 4 Si può alzare in piedi in meno di 15 e stare in piedi per 15 (appoggiandosi con le mani e con aiuto se necessario)? 5 Mantenere la posizione eretta per 10 senza aiuto (osservarlo) 6 Riesce a spostarsi dal letto alla sedia senza aiuto? 7 Cammina dentro casa per 10 metri, con ausilio se necessario ma senza aiuto? 8 Può fare una rampa di scale da solo? 9 Può camminare fuori casa, sul marciapiede senza aiuto? 10 Può camminare dentro casa per 10 metri senza ausilio e senza aiuto? 11 Riesce a camminare per 5 metri, chinarsi, raccogliere un oggetto dal pavimento e tornare indietro senza aiuto? 12 Può camminare su terreno accidentato (prato, ghiaia, neve etc) senza aiuto? 13 Può entrare e uscire dalla vasca e dalla doccia e lavarsi senza supervisione? 14 Può salire e scendere 4 gradini senza ringhiera, con ausili se necessario? 15 Riesce a correre con sicurezza per 10 metri in 4? Punteggio: 1 se risposta affermativa 0 risposta negativa Applicata in diverse patologie(tc) Vantaggio: breve e di facile utilizzo No studi su affidabilità

51 TINETTI TEST Manovra Reazione del Paziente Score IL PAZIENTE E SEDUTO SU UNA SEDIA, SENZA BRACCIOLI 1.Equilibrio seduto sulla sedia -Si piega da un lato oppure scivola -Sicuro, Stabile 0 1 SI RICHIEDE AL PZ. DI ALZARSI, POSSIBILMENTE SENZA APPOGGIO AI BRACCIOLI 2.Alzarsi dalla seggiola 3.Tentativi per alzarsi -Impossibile senza aiuto -Possibile ma con l aiuto delle braccia -Possibile anche senza aiuto delle braccia -Impossibile senza aiuto -Possibile, ma con più di un tentativo -Possibile dopo unico tentativo Equilibrio immediato in ortostatismo (primi 5 sec.) -Incerto (passi piccoli, evidenti movimenti del tronco) -Sicuro, ma necessita di bastone, girello o altri ausili per rimenere in piedi -Ortostatismo sicuro, senza ausili TEST DI PROVOCAZIONE DI EQUILIBRIO IN ORTOSTATISMO Equilibrio in ortostatismo (piedi uniti) 6.Spinta (con i piedi del pz quanto più vicini possibile, l esaminatore spinge con il palmo della mano per tre volte sullo sterno del paziente) -Incerto -Sicuro, ma i piedi sono distanti tra di loro di almeno 10 cm oppure necessita di ausili -Sicuroa piedi vicini (distanza < 10 cm) -Senza aiuto tende a cadere -Non cade ma deve reggersi, esegue passi di riequiibrio -Rimane stabilmente in piedi anche dopo spinta Occhi chiusi (piedi vicini) 8.Rotazione di 360 -Incerto -Sicuro -Necessari piccolipassi discontinui -Possibile con passi continui Rotazione di 360 -Instabile (isicuro, si deve aggrappare) -Stabile 0 1

52 TINETTI TEST IL PAZIENTE DEVE DEAMBULARE PER ALMENO 3 METRI IN AVANTI, ESEGUIRE UN MEZZO-GIRO E RITORNARE A PASSI RAPIDI ALLA SEDIA. DEVE UTILIZZARE I SUOI AUSILI ABITUALI (BASTONE, CANADESE O DEAMBULATORE) 10.Inizio dell andatura (immediatamente dopo l ordine di camminare) 11.Lunghezza del passo Gamba destra 12.Altezza del passo Gamba destra 13.Lunghezza del passo Gamba sinistra 14.Altezza del passo Gamba sinistra -Esitazione oppure più tentativi per partire -Parte senza alcuna esitazione -Non può essere portata davanti al piede sinistro che funge da perno -Può essere portata davanti al piede sinistro che funge da perno -Il piede destro non si alza dal pavimento -Il piede destro si alza chiaramente dal pavimento -Non può essere portata davanti al piede destro che funge da perno -Può essere portata davanti al piede destro che funge da perno -Il piede sinistro non si alza dal pavimento -Il piede sinistro si alza chiaramente dal pavimento Simmetri a dell andatura 16.Continuit à dell andatura 17.Deviazion e della linea di andatura (osservata per 3 m lungo la linea retta) -Le lunghezze dei passi destro e sinistro non sono uguali -Le lunghezze dei passi destro e sinistro sono uguali -Arresto o discontinuità dei passi -I passi appaiono continui -Deviazione visibile -Deviazione leggera oppure mantenuta con ausili -Nessuna deviazione senza ausili

53 TINETTI TEST 18.Stabilità del tronco -Oscillazione marcata o con ausili -Nessuna oscillazione, ma postura in avanti o bilanciamento con le braccia -Nessuna oscillazione, il paziente non è piegato in avanti né ha bisogno di sorreggersi Larghezza dei passi -Andatura a gambe allargate, i talloni sono molto lontani tra loro -I talloni quasi si toccano durante il percorso Sedersi IL PAZIENTE DEVE SEDERSI SU DI UNA SEDIA -Non sicuro, giudicamalele deistanze, si lascia cadere sulla sedia -Utilizza le braccia o esegue manovre irregolari, disarmoniche -Sicuro, movimenti regolari, armoniche TOTALE /28

54 TIME WALKING TEST Butland, metri walking test 10 metri walking test Si chiede al paziente di scegliere la velocità usando qualsiasi ausilio necessario come pure il sostegno da parte di un altra persona. Viene rilevato il tempo impiegato a percorrere la distanza richiesta ed il n dei passi TEST DI RESISTENZA 2 minuti walking test 6 minuti walking test Al paziente viene chiesto di camminare ad una velocità scelta da lui usando qualsiasi ausilio per un determinato tempo; può fermarsi prima del tempo stabilito se non si sente in grado di continuare. Viene registrata la distanza totale percorsa. Se il paziente si ferma prima della fine del test, si registrano il tempo e la distanza percorsa.

55 LINEE GUIDA alla somministrazione del test dei 6 minuti American Thoracic Society Ambiente chiuso Corridoio lungo 30 metri, superficie regolare e diritto La lunghezza del corridoio dovrebbe essere segnata ogni 3 metri Preparazione del paziente Abbigliamento comodo Scarpe appropriate Il paziente può utilizzare un ausilio, se lo utilizza abitualmente Deve assumere la propria terapia farmacologica E accettabile un leggero pasto prima della prova Non deve aver svolto un esercizio vigoroso almeno due ore prima della prova Misurazioni Il test dovrebbe essere ripetuto sempre alla stessa ora del giorno per ridurre la variabilità durante la giornata Non si deve fare riscaldamento prima della prova Il paziente dovrebbe sedere a riposo su una sedia situata vicino alla posizione di start. Durante questo periodo bisogna valutare la presenza di possibili controindicazioni al test, misurare il polso, la pressione sanguigna, ed essere sicuri che l abbigliamento e le scarpe siano appropriate Istruire adeguatamente il paziente alla prova (deve arrivare il più lontano possibile in 6 minuti..) Si può utilizzare anche un ossimetro (opzionale) Valutare il grado di dispnea e di fatica muscolare a riposo mediante la scala di Borg Non camminare con il paziente Non parlare con nessuno durante la prova Contare il numero di volte che il paziente ha percorso il corridoio lungo tutta la sua lunghezza dal tempo 0 a 6 minuti e ricordarsi di sommare la distanza addizionale usando i marker situati sul pavimento Registrare mediante la scala di Borg il livello di dispnea e la fatica muscolare al picco dello sforzo

56 Scala di Borg Percezione della fatica 0 BASSA 1 MOLTO LEGGERA 2 LEGGERA 3 MODERATA 4 IMPEGNATIVA 5 ABBASTANZA DURA 6 DURA 7 MOLTO DURA 8 PESANTE 9 MOLTO PESANTE 10 MASSIMALE

57 ALGOMETRICHE QUALITATIVE

58 ALGOMETRICHE QUANTITATIVE

59 Dolore 3) Intensità del dolore peggiore nelle ultime 24 ore. 4) Intensità del dolore più lieve nelle ultime 24 ore 5) Intensità del dolore in media nelle ultime 24 ore 6) Quanto dolore ha in questo momento? 7) Che terapie o medicine sta ricevendo per il suo dolore? 8) Nelle ultime 24 ore quanto sollievo ha ricevuto dalle terapie o dalle medicine? Attività 9) il dolore ha interferito con la sua attività in generale? 10) il dolore ha interferito con il suo umore? 11) il dolore ha interferito con la sua capacità di camminare? 12) il dolore ha interferito con la sua normale attività lavorativa (incluso il lavoro sia fuori che in casa)? 13) il dolore ha interferito con le sue relazioni con le altre persone? 14) il dolore ha interferito con il suo sonno? 15) il dolore ha interferito con il suo gusto di vivere?

60 RISPOSTA VERBALE (A DOMANDA SEMPLICE): Corretta Punti 5 Errata Punti 4 Parole inappropriate (urla,ecc) Punti 3 Suoni inappropriati Punti 2 Nessuna Punti 1 APERTURA DEGLI OCCHI Spontanea Punti 4 Al richiamo Punti 3 Allo stimolo doloroso Punti 2 Nessuna Punti 1 RISPOSTA MOTORIA (richiedere di compiere un semplice gesto o provocare uno stimolo doloroso) Corretta Punti 6 Localizza gli stimoli dolorosi Punti 5 Recessiva (allontana la parte dolente) Punti 4 Decorticata (il paziente di irrigidisce) Punti 3 Decerebrata (si irrigidisce e ruota le Punti 2 palme delle mani verso l'esterno in maniera abnorme) Nessuna Punti 1 Risultato: somma i punteggi delle 3 prove Punti 15 : nella norma Punti da 12 a 14: lieve alterazione Punti da 9 a 11 : alterazione importante Punti da 4 a 8: alterazione grave Punti 3: coma profondo SCALA di GLASGOW