Nome e cognome:. Nazionalità: Data e luogo di nascita: Indirizzo:.. Tel:.. Pediatra di riferimento:. Scuola frequentata:

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1 Cartella minore n... Data: Anno: Sede della consulenza: consulenza d urgenza programmata Nome e cognome:. Nazionalità: Data e luogo di nascita: Indirizzo:.. Tel:.. Pediatra di riferimento:. Scuola frequentata: Inviato da: Nome e cognome:... Struttura:. Qualifica:. Tel:. Visita richiesta da: Procura Minori Procura Adulti Forze dell Ordine Familiare : Pediatra Altro :. Accompagnato da: Nome e cognome: Tel:. Rapporto con la minore:. 1. 1

2 Resoconto del fatto così come riferito dall accompagnatore senza la presenza della minore Eventuali altre fonti di informazione sul fatto (specificare)

3 Resoconto del fatto così come riferito dalla minore (con le sue parole; specificare chi è presente durante il racconto): NUCLEO FAMILIARE: MADRE: generalità... convivente sì no Età:... Scolarità:. Lavoro:.. Stato civile:. PADRE: generalità... convivente sì no Età:... Scolarità:. Lavoro:.. Stato civile:.. FRATELLI/SORELLE (specificare età e se conviventi o meno). ALTRI CONVIVENTI 3. 3

4 VARIAZIONI RIFERITE DEL COMPORTAMENTO (sottolineare se e quali sintomi sono descritti) Vanno presi in considerazione i seguenti sintomi, verificando i contesti dove si verificano e specificando chi riferisce: stanchezza, affaticamento, dolori somatici, disturbi psicosomatici; iperattività, eccitazione, irrequietezza, disturbi del comportamento alimentare improvvisi (anoressia, vomito), disturbi del sonno (ansia, rituali, incubi, risvegli ripetuti, terrori), disturbi affettivi (apatia, stato confusionale, crisi di pianto, disinteresse per il gioco), disturbi dell adattamento (difficoltà scolastiche, calo di attenzione, variazione nel rendimento scolastico, isolamento, fuga), comportamenti anomali (masturbazione compulsiva, comportamenti sessuali e curiosità sessuali anomali, giochi a sfondo sessuale), frequenza di stati depressivi (senso di colpa, vergogna, autosvalutazione), sintomi fobici e/o ossessivi-compulsivi, strutturazione di difese (evitamento-congelamento, inversione dell aggressività, opposizione o lotta, identificazione con l aggressore), disturbi dell attaccamento, paura-vigilanza, eccesso di familiarità, assenza dell attaccamento, atteggiamenti instabili e aggressivi soprattutto con i coetanei, tendenza al ritiro sociale, relazioni caratterizzate da impulsività ed aggressività. 4. 4

5 EPISODIO ISOLATO DI ABUSO sì no EPISODI RIPETUTI DI ABUSO sì no EPISODI PREGRESSI DI MALTRATTAMENTO sì no Specificare chi riferisce. Periodo di inizio dell abuso (in base a quanto riferito): Tempo intercorso dall ultimo episodio di abuso:.. SOSPETTO ABUSANTE singolo gruppo n noto extrafamiliare. intrafamiliare. convivente sì no ignoto RIFERITE MODALITA DI ABUSO Non precisato Manipolazioni digitali: vulvare anale imprecisato vulvare/anale altro Inserimento di oggetti: (specificare oggetto ) vulvare anale imprecisato vulvare/anale altro Penetrazione peniena: vulvare anale imprecisato vulvare/anale orale altro Richieste di pratiche masturbatorie: Sede dell eventuale ejaculazione: Già attivato iter giudiziario sì no se sì, da:.. dove e quando:. Intendono attivarlo sì no non ancora deciso Denuncia d ufficio sì no da valutare: 5. 5

6 ANAMNESI PATOLOGICA FAMILIARE:.. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA (in particolare: precedenti osservazioni ed assistenze nei Pronti Soccorso; precedenti ricoveri) :... ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA ( in particolare: traumi, vomito, stipsi, enuresi primaria o secondaria, incontinenza):. ESAME OBIETTIVO GENERALE 6. 6

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9 ANAMNESI GINECOLOGICA: Pregresse flogosi vulvovaginali:.. Traumi o chirurgia genitale pregressa:.. Stipsi: Secrezioni vaginali: Sanguinamenti genitali pregressi:. Menarca:..Ciclo mestruale: Uso di tamponi: Ultima mestruazione: Terapie..:... Attività sessuale volontaria sì no Ultimo rapporto volontario: ESAME GINECOLOGICO Posizione: ginecologica frog-leg genu-pettorale prona altro: Modalità: separazione trazione Colposcopio sì no Lente di ingrandimento sì no Foley sì no Documentazione fotografica sì no se sì n fotografie allegate sì no per Documentazione non riuscita per motivi tecnici :... Esame non eseguito per: Atteggiamento del minore durante la visita: Difficoltà dell operatore: 9. 9

10 DEFINIZIONE DEI TERMINI (GLOSSARIO) Arrossamento: iperemia locale più o meno associata ad edema. Ipervascolarizzazione: chiara evidenza della trama vascolare per aumento del numero dei vasi e/o dilatazione dei vasi. Escoriazione. perdita di sostanza superficiale dell epitelio in un area più o meno estesa (es. lesione superficiale da graffio). Perdita di sostanza: si intende una perdita di sostanza simile alla precedente ma che si approfondi fino allo stroma (guarigione che avviene per seconda intenzione con possibile tessuto di granulazione ed esiti cicatriziali). Soluzioni di continuo: lesione discontinuativa ( in genere lienare) con margini accostabile che non comporta perdita di tessuto (es. taglio). Ecchimosi: soffusione emorragica sottoepiteliale di cui è tassativo descrivere forma, dimensione e colore Discromia: variazione circoscritta di pigmentazione. Sinechie: adesione tra superfici mucose e epiteliali non separabili senza cruentazione. Cicatrici: è tassativo descrivere dimensioni, caratteristiche e colore. Attenuazione dell imene: riduzione significativa dell altezza imenale. Friabilità della forchetta: particolare sottigliezza della cute che determina una estrema facilità alla lacerazione nelle comuni manovre di trazione. Ragade: ulcera dermo-epidermica localizzata al fondo di una plica radiata, caratterizzata da scollamento dei bordi, talora con formazione di tasche ai due estremi e/o ai due poli, a forma di losanga o di racchettta. Il fondo può essere rossastro e sanguinante, se recente, di aspetto torpido se cronica. Per altre lesioni tegumentarie che non presentino questi caratteri si segnaleranno soluzioni di continuo oppure perdite di sostanza, a seconda delle circostanze. 10

11 10. REGIONE VULVARE Segni di estrogenizzazione Sanguinamento Arrossamento/ Ipervascolarizzazione Escoriazioni NO SI LOCALIZZAZIONE NOTE Ecchimosi Soluzioni di continuo Perdite di sostanza Discromie Sinechie Cicatrici Stato igienico Secrezioni Altro MEATO URETRALE Dilatazione sì no Diametro (misurato con griglia colposcopica):. (mm) Bande periuretrali simmetriche asimmetriche Altro: IMENE Conformazione: semilunare anulare fimbriata a tasca setto altro:. Bordo: lineare frastagliato Spessore: sottile uniformemente sottile da. a spesso uniformemente spesso da.... a Diametro imenale trasverso ore 3-9 (misurato con griglia colposcopica in normotensione) mm.. 11

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13 IMENE Sanguinamento Arrossamento Ipervascolarizzazione Ecchimosi Sinechie Cicatrici Appendici (Tags) Convessità (Bumps) Pliche mucosa vaginale Incisure parziali (notch/cleft) Transezioni fino alla base di impianto Attenuazione con arrotondamento e ispessimento del bordo (rolling) NO SI LOCALIZZAZIONE NOTE profondità rispetto a bordo imenale: 1/3. 1/2. >1/2. Attenuazione senza arrotondamento e ispessimento del bordo (rolling) Pareti vaginali visibili anteriormente posteriormente estensione

14 FORCHETTA/ PERINEO: Sanguinamento Arrossamento NO SI LOCALIZZAZIONE Ipervascolarizzazione Escoriazioni Perdita di sostanza Soluzioni di continuo Ecchimosi Sinechie Discromie Appendici cutanee Visibilità rafe mediano Cicatrici Friabilità forchetta

15 REGIONE ANALE Sanguinamento Arrossamento Edema Congestione venosa Escoriazioni Perdita di sostanza Soluzioni di continuo Ragadi Appendici cutanee (tag) Ecchimosi Cicatrici Segni di grattamento Pliche cutanee appianate Perdita tono sfintere Riflesso di dilatazione (evocabile alla cauta dilatazione laterale dei glutei) Presenza di feci Presenza di contrazioni/ rilasciamenti spontanei Aspetto imbutiforme con visualizzazione canale anale Imbrattamento fecale Altro NO SI Localizzazione Note interno al canale esterno al canale dopo minuti: posizione: specificare i tempi: immediato (<30 ) tardivo ( > 30 ) persistente

16 VAGINOSCOPIA:. RETTOSCOPIA:... CORPI ESTRANEI:... CAVITA ORALE:..... ESAMI DI LABORATORIO Prelievo per: HIV... HbSAg... HCVAb.... VDRL / TPHA HSV 1 e 2 Chlamydia Altro. Prelievo per esame microscopico o colturale: sede/i. riscontro di: Chlamydia Gonococco Trichomonas. Mycoplasmi. Gardnerella Miceti.. Altro: Sede Ricerca spermatozoi Prelievo per tipizzazione DNA Vulva-perineo Vagina Canale cervicale Canale anale Cavo orale Cute (specificare sede prelievo) Scraping subungueale sì no Altro :

17 PRESCRIZIONI E PROVVEDIMENTI SUCCESSIVI Terapia locale Profilassi antibiotica per MST (solo in casi sintomatici) per Chlamydia (dopo 8 anni e sopra 45 Kg) Azitrocin sosp. ped. 10 mg/kg dì monodose per 3 gg.. oppure Eritrocina gran. ped. 10% 50 mg/kg dì in 3 somministrazioni per 10 gg. per Gonococco Rocefin 125 mg im dose unica Profilassi anititetanica Consulenza infettivologica ev. profilassi o immunizzazione antiepatite (se non vaccinato) ev. profilassi post-esposizione ad HIV Intercezione sì ( Levonelle o Norlevo 1 cpr x 2 ogni 12 ore) Altre terapie:. Appuntamento per follow up: Esami di controllo: Consulenza neuropsichiatrica Contatto con servizio sociale del territorio.. Contatto con psicologica del territorio.. Altri interventi previsti: Nome e qualifica dell operatore Firma Nome e qualifica dell operatore. Firma