PROTOCOLLO D INTESA PER L INSERIMENTO DEI PAZIENTI PSICHIATRICI NELLE RSA e NEI CDI

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1 PROTOCOLLO D INTESA PER L INSERIMENTO DEI PAZIENTI PSICHIATRICI NELLE RSA e NEI CDI Indice : 1. Scopo del protocollo 2. Invio 3. Verifiche 2.1 tipologia dell utenza 2.2 procedura segnalazione 2.3 procedura d inserimento 3.1 visite specialistiche 3.2 somministrazione scale di valutazione 3.3 stesura PAI 4. Emergenze urgenze 5. Dimissioni Allegato 1

2 1. Scopo del protocollo L organismo di Coordinamento per la salute mentale (OCMS) promosso e coordinato dall ASL che, nella visione del Piano Regionale per la Salute Mentale, ha il compito di assicurare il coinvolgimento di tutti gli attori al fine di definire ed attuare politiche, progetti e azioni indirizzati alla promozione della tutela della salute mentale e dei diritti di cittadinanza delle persone con disturbi psichici, ha approvato il Patto territoriale per la salute mentale per il triennio 2006/2008. Il Patto rappresenta il punto di riferimento per i programmi, accordi, contratti, intese attraverso cui le ASL, le AO, gli erogatori accreditati, i Comuni, il Terzo settore s impegnano a condividere le politiche e le azioni necessarie a migliorare la rete del sistema d offerta sanitaria, socio sanitaria e socio assistenziale, al fine di renderla sempre più adeguata alla domanda di salute mentale presente nella popolazione. Il Piano pone particolare attenzione al tema della residenzialità psichiatrica attualmente oggetto di riflessioni, da parte dei servizi coinvolti e dei soggetti del terzo settore, rispetto alla ridefinizione dell offerta ai sensi di quanto indicato nella DGR n 4221 del 28/02/2007. In attesa che si concluda l iter di ridefinizione della residenzialità psichiatrica, come prospettato dalla suddetta delibera regionale, tra le situazioni ritenute critiche, sulle quali è necessario ed opportuno impegnarsi da subito nel ricercare delle soluzioni condivise tra i diversi soggetti coinvolti, si collocano gli inserimenti dei pazienti psichiatrici anziani nelle RSA e nei CDI. In particolare un obiettivo definito dal Patto è l attivazione con le RSA e CDI territoriali di un rapporto di collaborazione che accompagni l inserimento di quei pazienti ritenuti idonei dal servizio psichiatrico, che li ha in carico, e per i quali sia stata concordata, con i familiari e/o con eventuali altri soggetti coinvolti, la dimissione da una comunità psichiatrica. Il presente protocollo, pertanto, contiene le linee operative, condivise tra i gestori delle RSA e dei CDI, i Dipartimenti di Salute Mentale delle due Aziende Ospedaliere, l ASL, i Comuni, i rappresentanti dell associazionismo e del terzo settore, per regolamentare l inserimento dei soli pazienti psichiatrici anziani in carico ai servizi psichiatrici. Si rinvierà ad un successivo atto, nelle forme e modalità contrattuali che ASL MI 3, Dipartimenti di Salute Mentale delle due Aziende Ospedaliere, RSA e CDI, riterranno opportuno adottare, la formalizzazione di modalità e procedure per assicurare forme di consulenza psichiatrica anche per quelle persone inserite in RSA e CDI ma non in carico o conosciute dai servizi psichiatrici. 2. INVIO 2.1 TIPOLOGIA D UTENZA La persona, in carico al servizio psichiatrico, da proporre per l inserimento in RSA o nei CDI deve essere in una fase di remissione sintomatologia e/o stabilizzazione della patologia psichiatrica e trovarsi nelle seguenti condizioni: a) essere inserita in una struttura psichiatrica residenziale

3 b) essere al proprio domicilio c) essere all interno di un nucleo familiare Rientrano in questo protocollo le persone ultra 65enni, ma anche d età inferiore. Per quest ultime la struttura ospitante dovrà richiedere all ASL la deroga per età. 2.2 PROCEDURE DI SEGNALAZIONE La proposta d inserimento, utilizzando la scheda di segnalazione in uso nella RSA e nel CDI, dovrà essere presentata dal servizio psichiatrico, che ha in carico la persona, che informerà il servizio sociale del comune di residenza e il MMG della stessa. La suddetta scheda di segnalazione potrà, se il Direttore Sanitario della struttura valuterà necessario acquisire informazioni specifiche sullo stato clinico psichiatrico, essere integrata con la scheda di proposta allegata al presente accordo PROCEDURE DI INSERIMENTO L inserimento effettivo, in base alle informazioni socio sanitarie sulla persona da inserire, potrà essere preceduto, previo accordo tra il Direttore Sanitario della RSA/CDI e il Medico Psichiatra del CPS, da: a) un preinserimento mediante presenze in RSA/CDI della persona, affiancata da un operatore del CPS, in alcuni momenti della giornata per partecipare ad attività programmate. Questi momenti concordati hanno l obiettivo di favorire la reciproca conoscenza paziente e operatori socio sanitari e educativi della RSA/CDI. b) un periodo d osservazione e interazione con la persona, della durata massima di due mesi, per poter valutare la sua idoneità alla permanenza nella RSA e nel CDI. Durante questo periodo saranno concordate delle verifiche tra gli operatori della RSA/CDI e del CPS, con cadenza determinata dalla singola situazione. Il monitoraggio di questo periodo d osservazione, registrato in apposita scheda, permetterà di conoscere la situazione clinica e funzionale della persona, e di acquisire informazioni per la predisposizione del PAI. Il periodo d osservazione si configura, per gli aspetti amministrativi e contabili, come inserimento effettivo e pertanto il soggetto gestore della RSA/CDI richiederà il riconoscimento della retta al paziente o ad altro soggetto, per lui impegnato economicamente, ma non richiederà la sottoscrizione del contratto d inserimento. 3. VERIFICHE 3.1 VISITE SPECIALISTICHE Nel progetto d inserimento il Direttore Sanitario della RSA/CDI e il Medico Psichiatra del CPS concorderanno, sulla base delle condizioni psicopatologiche della persona, la cadenza delle verifiche da parte degli operatori socio sanitari e educativi del servizio psichiatrico, quali figure di riferimento per la persona inserita, da effettuarsi presso la struttura o il CPS. Il CPS garantirà la prestazione del Medico Psichiatra, quando richiesta dal Direttore Sanitario della RSA/CDI per il verificarsi di scompensi psicopatologici o altre emergente che richiedono un accertamento diagnostico o un trattamento specialistico psichiatrico.

4 3.2 SCALE DI VALUTAZIONE Al fine di un inquadramento diagnostico e funzionale si procederà alla somministrazione delle scale di valutazione in uso nella RSA/CDI che andranno ad integrare quelle eventualmente somministrate dal servizio psichiatrico. 3.3 STESURA P.A.I. La stesura del PAI, e l aggiornamento periodico, dovrà essere fatta congiuntamente dagli operatori della RSA/CDI e del CPS per meglio definire gli interventi da attivare e o modificare in relazione allo stato d autonomia della persona. 4. EMERGENZA URGENZA Affinché l emergenza, che potrà presentarsi, sia un fatto occasionale da affrontare come tale mettendo in atto quegli interventi opportuni e necessari a superare la difficoltà e/o il disagio momentaneo, si dovranno rispettare le procedure concordate, nella fase d inserimento e della relativa verifica, e adottare modalità di collaborazione e comunicazione tra operatori della RSA/CDI e CPS rispetto alla gestione delle singola situazione. Se l emergenza richiede una prestazione ospedaliera il servizio psichiatrico assicurerà il ricovero in SPDC. Superata la fase d acuzie la RSA/CDI assicurerà il reinserimento della persona. Il servizio psichiatrico assicurerà l intervento in RSA/CDI dello psichiatra o d altro operatore sanitario e/o socio educativo del CPS se, nel momento dell emergenza, il servizio è aperto e se può essere affrontata con il loro intervento, escludendo la necessità del ricovero in SPDC. 5. DIMISSIONI Le dimissioni possono essere richieste dalla RSA/CDI per il verificarsi di situazioni gravi, non previste, determinate da scompensi psicopatologici, non gestibili all interno della struttura, che rendono impossibile o non opportuna mantenere la persona inserita. Le dimissioni, e la loro decorrenza, dovranno essere sempre concordate con il servizio psichiatrico inviante, con altri eventuali servizi coinvolti e con i familiari della persona.

5 PROPOSTA DI INSERIMENTO PAZIENTE PSICHIATRICO IN RSA Allegato DATI ANGRAFICI 2. DIAGNOSI NOSOLOGICA COMORBILITA (con indicazione dello stato patologico attuale prevalente) 3. STORIA CLINICA 4. QUADRO CLINICO ATTUALE E DIAGNOSI FUNZIONALE (su cui basare il progetto personalizzato di trattamento con riferimento agli aspetti comportamentali, tabagismo, etilismo, capacità di vivere in comunità) a) Prestazioni psichiatriche necessarie

6 b) Paziente dimesso dal Servizio Psichiatrico SI NO 5. PROGRAMMAZIONE DELLE MODALITA DI SOSTEGNO E VERIFICHE DURANTE L INSERIMENTO 6. ASPETTI SOCIALI E FAMILIARI 7. SITUAZIONE REDDITO PERSONALE 8. SITUAZIONE DI TUTELA OPERATORI DI RIFERIMENTO DEL CPS Medico psichiatra Infermiere Firma Firma Assistente Sociale Firma data

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