Stress-ECG vs. CT coronary angiography for the diagnosis of coronary artery disease: a real-world experience

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1 DOI /s CARDIAC RADIOLOGY CARDIORADIOLOGIA Stress-ECG vs. CT coronary angiography for the diagnosis of coronary artery disease: a real-world experience Stress-ECG vs coronarografia TC nella diagnostica della malattia coronarica: esperienza nel mondo reale E. Maffei 1 A. Palumbo 1,2 C. Martini 1,2 A. Cuttone 1 F. Ugo 1 E. Emiliano 1 A. Menozzi 1 L. Vignali 1 V. Brambilla 1 P. Coruzzi 1 A. Weustink 2 N. Mollet 2 D. Ardissino 2 C. Reverberi 1 G. Crisi 1 F. Cademartiri 1,2 1 Dipartimento di Radiologia e Cardiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, Parma, Italy 2 Dipartimento di Radiologia e Cardiologia, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands Correspondence to: F. Cademartiri, Dipartimento di Radiologia e Diagnostica per Immagini, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, c/o Piastra Tecnica, Piano 0, Via Gramsci 14, Parma, Italy, Tel.: , Fax: , filippocademartiri@hotmail.com Received: 4 March 2009 / Accepted: 3 April 2009 Springer-Verlag 2009 Abstract Purpose. This study aimed to evaluate the diagnostic accuracy of stress electrocardiogram (ECG) and computed tomography coronary angiography (CTCA) for the detection of significant coronary artery stenosis ( 50%) in the real world using conventional CA as the reference standard. Materials and methods. A total of 236 consecutive patients (159 men, 77 women; mean age 62.8±10.2 years) at moderate risk and with suspected coronary artery disease (CAD) were enrolled in the study and underwent stress ECG, CTCA and CA. The CTCA scan was performed after i.v. administration of a 100-ml bolus of iodinated contrast material. The stress ECG and CTCA reports were used to evaluate diagnostic accuracy compared with CA in the detection of significant stenosis 50%. Results. We excluded 16 patients from the analysis because of the nondiagnostic quality of stress ECG and/or CTCA. The prevalence of disease demonstrated at CA was 62% (n=220), 51% in the population with comparable stress ECG and CTCA (n=147) and 84% in the population with equivocal stress ECG (n=73). Stress ECG was classified as equivocal in 73 cases (33.2%), positive in 69 (31.4%) and negative in 78 (35.5%). In the per-patient analysis, the diagnostic accuracy of stress ECG was sensitivity 47%, specificity 53%, positive predictive value Riassunto Obiettivo. Scopo del presente lavoro è stato valutare l accuratezza diagnostica dell elettrocardiogramma sotto stress (stress-ecg) e dell angiografia coronarica con tomografia computerizzata (CT-CA) nell individuazione delle stenosi coronariche significative (riduzione del lume coronarico 50%) vs l angiografia coronaria convenzionale (CAG) basando la valutazione sulla refertazione clinica. Materiali e metodi. Duecentotrentasei pazienti consecutivi (159 maschi, 77 femmine, età media 62,8±10,2 anni) a rischio intermedio con sospetta malattia coronarica sono stati arruolati per lo studio e sottoposti a stress-ecg, CT-CA e CAG. Per la scansione CT-CA sono stati iniettati endovena 100 ml di mezzo di contrasto. Tutti i pazienti sono stati quindi sottoposti a CAG. I referti dello stress- ECG e della CT-CA sono stati confrontati con la CAG quantitativa per la valutazione dell accuratezza diagnostica. Risultati. Sedici pazienti sono stati esclusi dall analisi per stress-ecg e/o CT-CA di qualità inadeguata. La prevalenza di malattia è risultata del 62% nella popolazione complessiva (n=220), del 51% nella popolazione con stress-ecg e CT-CA confrontabili (n=147), e dell 84% nella popolazione con stress-ecg dubbio (n=73). Settantatre (33,2%) stress-ecg sono stati classificati come dubbi, 69 (31,4%) sono stati classificati

2 (PPV) 51% and negative predictive value (NPV) 49%. On stress ECG, 40 (27.2%) patients were misclassified as negative, and 34 (23.1%) patients with nonsignificant stenosis were overestimated as positive. The diagnostic accuracy of CTCA was sensitivity 96%, specificity 65%, PPV 74% and NPV 94%. CTCA incorrectly classified three (2%) as negative and 25 (17%) as positive. The difference in diagnostic accuracy between stress ECG and CTCA was significant (p<0.01). Conclusions. CTCA in the real world has significantly higher diagnostic accuracy compared with stress ECG and could be used as a first-line study in patients at moderate risk. Keywords Computed tomography coronary angiography Stress ECG Exercise ECG Conventional coronary angiography Coronary artery disease come positivi e 78 (35,5%) sono stati classificati come negativi. Nell analisi per paziente i valori dell accuratezza diagnostica dello stress-ecg sono risultati: sensibilità 47%, specificità 53%, valore predittivo positivo 51%, valore predittivo negativo 49%. Quaranta (27,2%) pazienti sono stati erroneamente classificati come negativi. Trentaquattro (23,1%) pazienti che non avevano stenosi significative sono stati incorrettamente classificati come positivi. I valori dell accuratezza diagnostica della CT-CA sono risultati: sensibilità 96%, specificità 65%, valore predittivo positivo 74%, valore predittivo negativo 94%. Tre (2%) pazienti sono stati erroneamente classificati come negativi. Venticinque (17%) pazienti che non avevano stenosi significative sono stati incorrettamente classificati come positivi. La differenza di accuratezza diagnostica è risultata significativa (p<0,01). Conclusioni. La CT-CA nel mondo reale mostra una accuratezza diagnostica significativamente superiore allo stress-ecg e potrebbe essere utilizzata in prima istanza nei pazienti a rischio intermedio. Parole chiave Angiografia coronarica con tomografia computerizzata ECG sotto stress Test ergometrico Coronarografia convenzionale Malattia coronarica Introduction Computed tomography coronary angiography (CTCA) is increasingly gaining acceptance for the diagnosis of coronary artery disease (CAD) in clinical practice [1 6]. The studies that have demonstrated the diagnostic accuracy of 64-slice CTCA have used methods suitable for validating the technique, but little research has been done on its real effectiveness in the clinical setting. In particular, no study has performed clinical comparisons with other diagnostic techniques, with the exception of conventional coronary angiography (CA) used as the standard of reference. Other techniques are available for the diagnosis of ischaemic heart disease. Among them, the most widely used is stress testing, i.e. ergometric test, stress test, stress electrocardiogram (ECG) [7]. This is a very common and relatively cheap test that provides functional information on inducible ischaemia. The current recommendations, guidelines and international panels suggest the use of CTCA in patient populations at low to moderate risk, with equivocal stress test or unable to exercise [8]. In cardiological practice, especially in Europe, stress ECG is regarded as the first-line functional test in the diagnostic algorithm. However, this technique suffers a number of well-known limitations, including a progressive loss of sensitivity and specificity as the pretest probability of disease decreases [7]. This study aimed to assess the diagnostic performance of Introduzione L angiografia coronarica mediante tomografia computerizzata (CT-CA) sta progressivamente entrando nella pratica clinica per la diagnosi di malattia coronarica ostruttiva [1 6]. Gli studi che fino ad ora hanno dimostrato l accuratezza diagnostica della CT-CA a 64 strati hanno utilizzato metodologie atte alla validazione. Pochi studi in letteratura hanno riportato la reale efficacia in contesti clinici. In particolare, pochi studi si sono focalizzati sul confronto clinico con altre metodiche diagnostiche, ad eccezione della coronarografia convenzionale (CAG) utilizzata di routine come standard di riferimento. Altre metodiche vengono utilizzate nella diagnostica della cardiopatia ischemica. Tra queste quella di maggiore diffusione è il test da sforzo (test ergometrico o prova da sforzo o elettrocardiogramma sotto stress [stress-ecg]) [7]. Si tratta di una metodica molto diffusa, relativamente economica e che fornisce informazioni funzionali sull ischemia inducibile. Le attuali raccomandazioni, linee guida ed i panel internazionali raccomandano l utilizzo della CT-CA in popolazioni di pazienti a rischio basso-intermedio con test provocativi dubbi o non eseguibili [8]. La prassi cardiologica clinica, specialmente quella europea, pone lo stress-ecg come primo test funzionale nell algoritmo diagnostico. Tuttavia, sono ben noti i limiti di questa metodica e soprattutto la progressiva perdita di sensibilità e

3 CTCA in comparison with CA in the detection of CAD by comparing the clinical reports of the two techniques in a hospital where CTCA is routinely implemented. Materials and methods Study population From January 2006 to June 2007, 236 consecutive patients with suspected CAD (stable angina, atypical chest pain and silent ischaemia) who had undergone stress ECG, CTCA and CA were retrospectively enrolled in the study (Table 1). Patients with sinus rhythm, who had never undergone myocardial revascularisation and were able to hold their breath for at least 12 s, were included in the study. Patients with acute coronary syndrome and those with absolute contraindications for intravenous administration of iodinated contrast agent (e.g. known allergy, kidney failure or thyroid disorder) were excluded. The ethics committee of our centre approved the study protocol, and all patients gave informed consent. Patient preparation Patients with a heart rate (HR) >60 beats per minute (bpm) and without specific contraindications received a 5-mg (repeatable) intravenous dose of beta blockers (atenolol, Tenormin, AstraZeneca, Germany). In addition, in the absence of contraindications, patients received a 5-mg sublingual dose of nitrate (dinitrate isosorbide, Carvasin, Wyeth Lederle, Italy) a few minutes prior to the scan. CTCA scan protocol and image reconstruction The CT study was performed with a 64-slice scanner (Sensation 64, Siemens, Forchheim, Germany). All patients underwent a baseline scan to quantify coronary calcium, followed by an angiographic scan after intravenous administration of iodinated contrast material. The parameters used for the calcium quantification (a) and coronary angiography (b) scans were: (a) Number of slices per rotation 32 2, gantry rotation time 330 ms, feed/rotation 6 mm (pitch 0.2), tube voltage kv 120 and tube current mas 150. The images were reconstructed with the following parameters: effective slice thickness 3 mm, reconstruction increment 1.5 mm, field of view (FOV) mm, and convolution kernel for the calcium score. The time windows were positioned at 350 ms of the subsequent R wave. (b) Number of slices per rotation 32 2, slice thickness 0.6 mm, rotation time 330 ms, feed/rotation 3.84 mm (pitch 0.2), tube voltage 120 kv, tube current specificità al diminuire della probabilità pre-test di malattia [7]. Questo studio è volto a confrontare la performance diagnostica della CT-CA rispetto alla CAG nella rilevazione di stenosi coronariche confrontando i referti clinici delle due metodiche in un ospedale dove questa metodica è già stata implementata. Materiali e metodi Popolazione esaminata Da gennaio 2006 a giugno 2007, 236 pazienti consecutivi con sospetta malattia coronarica (angina stabile, dolore toracico atipico e ischemia silente) che hanno eseguito stress-ecg, CT-CA e CAG sono stati retrospettivamente arruolati per lo studio (Tabella 1). I pazienti con ritmo sinusale, mai sottoposti ad interventi di rivascolarizzazione miocardica e capaci di trattenere il respiro per almeno 12 secondi, sono stati inclusi nello studio. I pazienti con sindrome coronarica acuta e quelli nei quali esistevano delle controindicazioni assolute alla somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto iodato (allergia nota, insufficienza renale o disordini tiroidei) sono stati esclusi dallo studio. Il comitato etico della nostra istituzione ha approvato il protocollo di studio e tutti i pazienti hanno fornito un consenso informato. Preparazione del paziente Ai pazienti con una frequenza cardiaca (FC) superiore a 60 battiti per minuto (bpm) e senza controindicazioni è stata somministrato per via endovenosa del beta-bloccante (atenololo, Tenormin, AstraZeneca, Germania; 5 mg ripetibile). Inoltre, in assenza di contro indicazioni, pochi minuti prima della scansione è stato somministrato del nitrato sublinguale (isosorbide dinitrato, Carvasin 5 mg, Wyeth Lederle, Italia). Protocollo di scansione CT-CA e ricostruzione delle immagini Per lo studio mediante TC è stato utilizzato uno scanner a 64 strati (Sensation 64, Siemens, Forchheim, Germania). Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad acquisizione diretta per la quantificazione del calcio coronarico e ad acquisizione angiografica con somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto iodato. I parametri utilizzati per le due scansioni (a, quantificazione del calcio; b, angiografia delle coronarie), sono stati, rispettivamente: (a) Numero di strati per rotazione 32 2, tempo di rotazione del gantry 330 ms, avanzamento/rotazione 6 mm

4 Table 1 Distribution of risk factors among the population Population Total Overall number of patients 236 Patients included (%) 220 (93.2) Age (mean±sd; range) 62.7±10.1 (30 81) Gender (M/F) 149/71 Symptoms Stable angina (%) 45 (20) Atypical chest pain (%) 127 (58) Silent ischaemia (%) 48 (22) Stress test Positive (%) 78 (35) Negative (%) 69 (31) Equivocal (%) 73 (33) Cardiovascular risk factors Hypertension (%) 122 (55) Hypercholesterolaemia (%) 78 (35) Diabetes (%) 88 (40) Cigarette smoking (%) 28 (13) Family history (%) 104 (44) Obesity BMI 30 kg/m 2 (%) 7 (3) Calcium score Agatston score 228.9±369.5 (0 2,265) (mean±sd; range) Heart rate (bpm; mean±sd) 63.1±10.3 SD, standard deviation; M/F, male/female ratio; BMI, body mass index; bpm, beats per minute Tabella 1 Distribuzione dei fattori di rischio nella popolazione Popolazione Totale Numero di pazienti complessivo 236 Pazienti inclusi (%) 220 (93,2) Età (media±ds; range) 62,7±10,1 (30 81) Genere (M/F) 149/71 Sintomi Angina stabile (%) 45 (20) Dolore toracico atipico (%) 127 (58) Ischemia silente (%) 48 (22) Prova da sforzo Positiva (%) 78 (35) Negativa (%) 69 (31) Dubbia (%) 73 (33) Fattori di rischio cardiovascolare Ipertensione (%) 122 (55) Ipercolesterolemia (%) 78 (35) Diabete (%) 88 (40) Fumo di sigaretta (%) 28 (13) Familiarità (%) 104 (44) Obesità (BMI 30 kg/m 2 ) (%) 7 (3) Calcium score (media±ds; range) 228,9±369,5 (0 2265) Frequenza cardiaca (bpm; media±ds) 63,1±10,3 DS, deviazione standard; M/F, rapporto maschi/femmine; BMI, body mass index; bpm, battiti per minuto mas, effective slice thickness mm, reconstruction increment 0.4 mm, FOV mm and medium smooth convolution kernel. Prospective modulation of the X-ray tube was not used. (pitch 0,2), voltaggio del tubo radiogeno 120 kv, potenza del tubo radiogeno 150 mas. Le immagini sono state ricostruite con i seguenti parametri: spessore di strato effettivo 3 mm, incremento di ricostruzione 1,5 mm, campo di vista (FOV) mm, filtro di convoluzione dedicato per il calcium score. Le finestre temporali sono state posizionate a -350 ms della successiva onda R; (b) Numero di strati per rotazione 32 2, spessore di strato 0,6 mm, tempo di rotazione 330 ms, avanzamento per rotazione 3,84 mm (pitch 0,2), voltaggio del tubo radiogeno 120 kv, potenza del tubo radiogeno mas, spessore di strato effettivo ricostruito 0,6 0,75 mm, incremento di ricostruzione 0,4 mm, FOV mm, filtro di convoluzione medium-smooth. Non è stata utilizzata la modulazione prospettica del tubo radiogeno. Utilizzando un software dedicato (WinDose, Istituto di Fisica Medica, Erlangen, Germania) è stata calcolata la dose di radiazioni ionizzanti alla quale i pazienti sono stati esposti durante la scansione angiografica (15,2 msv per le donne e 21,4 msv per gli uomini). La tecnologia con doppia macchia focale oscillante sull asse z (flying focal spot) permette di sovra-campionare due volte per ogni posizione angolare del tubo radiogeno le 32 file di detettori dello spessore minimo di 0,6 mm. Questa geometria di scansione consente di ottenere un immagine con voxel isotropico di 0,4 mm 3. Sono stati somministrati ml di mezzo di contrasto iodato (Iomeprol, Iomeron 400, Bracco, Milano, Italia) alla velocità di 4 5 ml/s mediante iniettore automatico (Stellant, MedRAD, Pittsburgh, USA) collegato ad un agocannula da gauge preventivamente posizionata in una vena antecubitale. Allo scopo di ottimizzare l opacizzazione dei vasi arteriosi coronarici è stata utilizzata la tecnica del bolustracking (CARE bolus, Siemens, Forchheim, Germania) per sincronizzare l arrivo del mezzo di contrasto nelle arterie coronarie con l inizio della scansione. I dati della scansione angiografica sono stati ottenuti durante una singola inspirazione di s. Sono state effettuare delle ricostruzioni retrospettive basate sul segnale ECG per ottenere una qualità dell immagine priva di artefatti da movimento. Le finestre temporali utilizzate sono state la fase meso- e telediastolica (da -300 a -450 ms prima della successiva onda R e/o dal 60% al 70% dell intervallo R-R). Quando ritenuto necessario (per esempio in caso di persistente movimento cardiaco residuo che riduce la qualità diagnostica dell immagine) sono state analizzate altre ricostruzioni in differenti finestre temporali di ricostruzioni del ciclo cardiaco, generalmente dal 25% al 35% dell intervallo R-R (oppure +225 ms, +275 ms, e +325 ms dopo la precedente onda R). L algoritmo di ricostruzione utilizzato preleva i dati derivanti da un singolo battito cardiaco ottenuto durante metà rotazione del tubo radiogeno.

5 A dedicated software package (WinDose, Medical Physics Institute, Erlangen, Germany) was used to calculate radiation dose to patients during the angiographic scan (15.2 msv for women and 21.4 msv for men). Z-axis flying focal spot technology was used to obtain double sampling of the 32 detector rows at each position of the X-ray tube, with a minimum collimated slice width of 0.6 mm. This scan geometry provides an image with a 0.4 mm 3 isotropic voxel. We administered ml of iodinated contrast agent (Iomeprol, Iomeron 400, Bracco, Milan, Italy) at a rate of 4 5 ml/s through a power injector (Stellant, MedRAD, Pittsburgh, PA, USA) attached to an 18- to 20-gauge needle positioned in an antecubital vein. To optimise coronary artery enhancement, we used the bolus tracking technique (CARE bolus, Siemens, Forchheim, Germany) to synchronise the arrival of contrast material in the coronary arteries with the beginning of the scan. Angiographic data were obtained during a single breathhold of s. Retrospective reconstructions were performed based on the ECG signal to obtain an image quality unaffected by motion artefacts. The time windows used were the mid- and end-diastolic phases (from 300 to 450 ms before the subsequent R wave and/or from 60% to 70% of the R-R interval). When required (e.g. in the case of persistent residual heart movement reducing the diagnostic quality of the image), additional reconstructions were analysed in different time windows during the cardiac cycle, usually from 25% to 35% of the R-R interval (or +225 ms, +275 ms, and +325 ms after the previous R wave). The reconstruction algorithm records data from a single heartbeat obtained during half a gantry rotation. Stress ECG Stress ECG was performed using a bicycle ergometer and a protocol involving an initial 25 W workload followed by 25 W increments every 2 min [9]. Heart rate and blood pressure were monitored at rest and during each phase of the exercise. A 12-lead ECG was performed at 1-min intervals, and a three-lead ECG was monitored continuously. Stress ECG was classified as positive in the presence of horizontal or down-sloping ST segment depression 1 mm or greater, 80 ms after the J-point. Negative stress ECG in patients who had not achieved peak exercise capacity considered normal for age, sex and weight was classified as equivocal. Conventional coronary angiography CA was performed 2 weeks after CTCA with a conventional technique. The operator was aware of the CTCA findings, as the procedures were performed in a clinical setting. The operator identified coronary segments using a 17-segment Stress-ECG Lo stress-ecg è stato eseguito utilizzando un cicloergometro ed un protocollo con 25 W iniziali, seguiti da incrementi di 25 W ogni 2 minuti [9]. Frequenza cardiaca e pressione arteriosa sono state monitorate a riposo e ad ogni stadio dell esercizio. Un elettrocardiogramma a 12 derivazioni è stato effettuato ogni minuto ed un monitoraggio a 3 derivazioni in continuo. Lo stress-ecg è stato classificato positivo in presenza di un sotto-slivellamento (orizzontale o discendente) del tratto ST di almeno 1 mm 80 ms dopo il punto J. Gli stress-ecg negativi nei pazienti che non hanno raggiunto la massima capacità di esercizio normalizzata per età, genere e peso sono stati classificati dubbi. Coronarografia convenzionale La CAG è stata eseguita entro 2 settimane dalla CT-CA con tecnica convenzionale. L operatore era a conoscenza dei dati derivanti dal referto e dalle immagini relative alla CT- CA essendo le procedure effettuate in contesto clinico. L operatore ha identificato i segmenti coronarici utilizzando una classificazione in 17 segmenti modificata da quella fornita dall American Heart Association [10]. Tutti i segmenti, senza limiti di diametro, sono stati inclusi per il confronto con la CT-CA. I segmenti sono stati classificati come non significativamente stenotici (normali o con irregolarità della parete o con stenosi non critica <70%) o significativamente stenotici (stenosi critica 70%), utilizzando le classificazioni convenzionali e linee guida. Le stenosi coronariche sono state valutate dall operatore durante la seduta angiografica nella proiezione di massima stenosi mediante valutazione visiva. Valutazione dell immagine di CT-CA Tutte le CT-CA sono state analizzate da un osservatore con 5 anni di esperienza nel settore non a conoscenza dei risultati della CAG. Tutte le modalità convenzionali di visualizzazione sono state utilizzate dall operatore (assiali, multiplanari, curvate multiplanari MIP, volume rendering VR). L operatore ha identificato i segmenti coronarici utilizzando una classificazione in 17 segmenti modificata da quella fornita dall American Heart Association [10]. I segmenti sono stati classificati come non significativamente stenotici (normali o con irregolarità della parete o con stenosi non critica <50%) o significativamente stenotici (stenosi critica 50%), utilizzando le classificazioni comunemente applicate. Analisi statistica Le variabili continue sono state espresse come medie più o

6 modified American Heart Association classification [10]. All segments, without diameter limits, were included for comparison with CTCA. The segments were classified as not significantly stenotic (normal or with wall irregularities or noncritical stenosis <70%) or significantly stenotic (critical stenosis 70%), according to the conventional classifications and guidelines. The operator visually assessed coronary stenoses during the angiographic session in the projection of maximal stenosis. Evaluation of CTCA images All CTCA scans were analysed by an observer with 5 years of experience in the field and who was blinded to the CA findings. All of the standard visualisation techniques were used by the operator [axial, multiplanar reconstruction (MPR), curved multiplanar reconstruction (cmpr), maximum intensity projection (MIP), volume rendering (VR)]. The operator identified the coronary segments using a 17-segment modified American Heart Association classification [10]. Segments were classified as not significantly stenotic (normal or with wall irregularities or noncritical stenosis <50%) or significantly stenotic (critical stenosis 50%), according to the commonly applied classifications. Statistical analysis Continuous variables were indicated as mean and standard deviation (mean±sd). Group differences were assessed with the Student s t test and the chi-square test according to need. Using quantitative CA as the standard of reference, the diagnostic accuracy of stress ECG and CTCA in detecting significant CAD was assessed by measuring sensitivity, specificity, positive (PPV) and negative (NPV) predictive values, positive (sensitivity/[1-specificity]) and negative ([1-sensitivity]/specificity]) likelihood ratios with the corresponding 95% confidence intervals (CI) calculated with binomial expansion. Conditional probability curves were also calculated for each group. Statistical analysis was performed with dedicated software (Statistical Package for the Social Sciences, version 11.5, SPSS, Chicago, IL, USA). Results Sixteen (6.7%; 16/236) patients were excluded from the study due to poor quality stress ECG and/or CTCA (14 stress ECG and two CTCA). The remaining 220 patients (149 men, 71 women; mean age 62.7±10.1 years) were considered for data analysis (Table 2). For the purposes of the analysis, the patient population was subdivided into four groups (Fig. 1): CTCA all: patients (n=220) for whom the diagnostic meno deviazioni standard (media±ds). Le differenze tra gruppi sono state testate con il test t di Student e con il test del chi quadrato, a seconda dell appropriatezza. Utilizzando la CAG quantitativa come standard di riferimento per l accuratezza diagnostica per lo stress- ECG e per la CT-CA nella rilevazione di malattia ostruttiva coronarica significativa, sono state calcolate sensibilità, specificità, valore predittivo positivo (VPP) e negativo (VPN), likelihood ratio (LR) positivo (sensibilità/[1-specificità]) e negativo ([1-sensibilità]/specificità]) con i corrispondenti intervalli di confidenza (IC) al 95% (calcolati mediante espansione binomiale). Sono state anche calcolate le curve di probabilità condizionale per i vari gruppi di analisi. Le analisi statistiche sono state eseguite con un software dedicato (Statistical Package for the Social Sciences, versione 11.5, SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Risultati Sedici (6,7%; 16/236) pazienti sono stati esclusi dall analisi per stress-ecg e/o CT-CA di qualità insufficiente (14 stress-ecg e 2 CT-CA, rispettivamente). I rimanenti 220 pazienti (149 maschi, 71 femmine, età media 62,7±10,1 anni) sono stati arruolati per l analisi dei dati (Tabella 2). Per facilitare l analisi statistica sono state formate 4 popolazioni (Fig. 1): CT-CA tutti: ossia tutta la popolazione (n=220) nella quale è stata analizzata l accuratezza diagnostica della CT-CA vs la CAG; Stress-ECG: ossia la popolazione (n=147) nella quale il test provocativo era positivo o negativo ed è stata analizzata l accuratezza diagnostica dello stress-ecg vs la CAG; CT-CA: ossia la popolazione (n=147) nella quale il test provocativo era positivo o negativo ed è stata analizzata l accuratezza diagnostica della CT-CA vs la CAG; CT-CA stress-ecg dubbio: ossia la popolazione (n=73) nella quale il test provocativo era dubbio ed è stata analizzata l accuratezza diagnostica della CT-CA vs la CAG. La prevalenza di malattia è risultata del 62% nella popolazione complessiva (n=220), del 51% nella popolazione con stress-ecg e CT-CA confrontabili (n=147), e dell 84% nella popolazione con stress-ecg dubbio (n=73). Stress-ECG tutti Settantatre (33,2%) stress-ecg sono stati classificati come dubbi, 69 (31,4%) sono stati classificati come positivi e 78 (35,5%) sono stati classificati come negativi. Nessun evento avverso è stato registrato durante le procedure.

7 Table 2 Diagnostic accuracy of stress ECG and CTCA vs. CA CTCA all Stress ECG CTCA CTCA equivocal stress ECG No. of patients TP TN FP FN Sens. (%; CI) 97.8 (93 99) 46.7 (35 58) 96.0 (88 99) 100 (94 100) Spec. (%; CI) 59.5 (48 70) 52.8 (40 64) 65.3 (53 76) 25.0 (5 57) PPV (%; CI) 79.6 (72 85) 50.7 (38 62) 74.2 (64 82) 87.1 (76 93) NPV (%; CI) 94.3 (84 98) 48.7 (37 60) 94.0 (83 98) 100 (29 100) Prevalence (%) LR ( ) 0.98 ( ) 2.76 ( ) 1.33 ( ) LR ( ) 1.01 ( ) ( ) 0 (0 NV) For stress testing, we included all tests considered as diagnostic, i.e. with patient achieving maximum effort Stress ECG, ergometric ECG test; CTCA, computed tomography coronary angiography; CA, conventional coronary angiography; TP, true positives; TN, true negatives; FP, false positives; FN, false negatives; PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value LR, likelihood ratio Tabella 2 Accuratezza diagnostica di stress-ecg e CT-CA vs CAG CT-CA tutti Stress-ECG CT-CA CT-CA stress-ecg dubbio N pazienti VP VN FP FN Sensibilità (%; IC) 97,8 (93 99) 46,7 (35 58) 96,0 (88 99) 100 (94 100) Specificità (%; IC) 59,5 (48 70) 52,8 (40 64) 65,3 (53 76) 25,0 (5 57) VPP (%; IC) 79,6 (72 85) 50,7 (38 62) 74,2 (64 82) 87,1 (76 93) VPN (%; IC) 94,3 (84 98) 48,7 (37 60) 94,0 (83 98) 100 (29 100) Prevalenza (%) 61,8 51,0 51,0 83,6 LR+ 2,41 (1,86 3,13) 0,98 (0,7 1,39) 2,76 (2,0 3,8) 1,33 (0,96 1,84) LR 0,041 (0,011 0,11) 1,01 (0,745 1,36) 0,061 (0,019 0,18) 0 (0 NV) Per la prova da sforzo sono stati inclusi tutti i test considerati diagnostici ossia con raggiungimento della soglia di sforzo massimale Stress-ECG, test ergometrico con elettrocardiogramma; CT-CA, coronarografia mediante tomografia computerizzata; CAG, coronarografia convenzionale; VP, veri positivi; VN, veri negativi; FP, falsi positivi; FN, falsi negativi; VPP, valore predittivo positivo; VPN, valore predittivo negativo; LR, likelihood ratio accuracy of CTCA vs. CA was analysed Stress ECG: patients (n=147) in whom the stress test was either positive or negative, and the diagnostic accuracy of stress ECG vs. CA was analysed CTCA: patients (n=147) in whom the stress test was either positive or negative, and the diagnostic accuracy of CTCA vs. CA was analysed CTCA equivocal stress ECG: patients (n=73) in whom the stress test was equivocal, and the diagnostic accuracy of CTCA vs. CA was analysed Disease prevalence was 62% overall (n=220), 51% in the population with comparable stress ECG and CTCA (n=147) and 84% in the population with equivocal stress ECG (n=73). Stress ECG A total of 73 (33.2%) ECG stress tests was classified as CT-CA tutti Atenololo endovenoso è stato somministrato nell 88,6% (185/220) dei pazienti. Come risultato la frequenza cardiaca media durate la scansione è stata di 63,1±10,3 bpm. Il tempo medio di scansione è stato di 11,5±1,5 secondi. Nessuna reazione avversa significativa è stata osservata durante e nell ora successiva all indagine. Un totale di 3317 segmenti coronarici erano disponibili per la valutazione nella popolazione complessiva (n=220). I valori dell accuratezza diagnostica per segmento sono risultati (prevalenza 18,78%; LR+=5,29 IC 4,8 5,8; LR-=0,238 IC 0,203 0,27): sensibilità 79,8% (IC 95%: 76 82), specificità 84,9% (IC 95%: 83 86), VPP 55,0% (IC 95%: 51 58), VPN 94,8% (IC 95%: 93 95). Nell analisi per paziente i valori dell accuratezza diagnostica sono risultati (prevalenza 61,8%; Tabella 2, Figg. 2 e 3): sensibilità 98%, specificità 60%, VPP 78%,

8 Fig. 1 Flowchart of our study. Fig. 1 Diagramma di flusso dello studio. equivocal, 69 (31.4%) as positive and 78 (35.5%) as negative. No adverse event occurred during the procedures. CTCA all Intravenous atenolol was administered to 88.6% (185/220) of patients. As a result, mean heart rate during the scan was 63.1±10.3 bpm. Mean scan time was 11.5±1.5 s. No significant adverse reaction was observed during the examination and in the following hour. A total of 3,317 coronary segments were available for evaluation in the overall population (n=220). Diagnostic accuracy per segment (prev %; LR+=5.29 CI ; LR =0.238 CI ) was as follows: sensitivity 79.8% (95% CI 76 82), specificity 84.9% (95% CI 83 86), PPV 55.0% (95% CI 51 58), NPV 94.8% (95%CI: 93 95). In the per-patient analysis, diagnostic accuracy (prev. 61.8%; Table 2, Figs. 2 and 3) was as follows: sensitivity 98%, specificity 60%, PPV 78%, NPV 94%. All but three patients (1.4%; 2/220) with at least one significant stenosis were correctly identified at CTCA. Thirty-four (15.5%; 34/220) patients who had no significant stenosis were incorrectly classified as positive. Stress ECG vs. CTCA In the per-patient analysis, diagnostic accuracy for stress ECG was as follows (Table 2, Figs. 2 and 3): sensitivity 47%, specificity 53%, PPV 51%, NPV 49%. Forty patients were wrongly classified as negative (27.2%; 40/147), and 34 (23.1%; 34/147) patients who had no significant stenosis VPN 94%. Tutti i pazienti con almeno una stenosi significativa tranne 3 (1,4%; 2/220), sono stati correttamente identificati dalla CT-CA. Trentaquattro (15,5%; 34/220) pazienti che non avevano stenosi significative sono stati incorrettamente classificati come positivi. Stress-ECG vs CT-CA Nell analisi per paziente i valori dell accuratezza diagnostica dello stress-ecg sono risultati (Tabella 2, Figg. 2 e 3): sensibilità 47%, specificità 53%, VPP 51%, VPN 49%. Quaranta pazienti sono stati erroneamente classificati come negativi (27,2%; 40/147). Trentaquattro (23,1%; 34/147) pazienti che non avevano stenosi significative sono stati incorrettamente classificati come positivi. I valori dell accuratezza diagnostica della CT-CA sono risultati (Tabella 2, Figg. 2 e 3): sensibilità 96%, specificità 65%, VPP 74%, VPN 94%. Tre pazienti sono stati erroneamente classificati come negativi (2%; 3/147). Venticinque (17%; 25/147) pazienti che non avevano stenosi significative sono stati incorrettamente classificati come positivi. La differenza di accuratezza diagnostica è risultata significativa (p<0,01). CT-CA stress-ecg dubbio I valori dell accuratezza diagnostica della CT-CA nei pazienti con stress ECG dubbio sono risultati (Tabella 2, Figg. 2 e 3): sensibilità 100%, specificità 25%, VPP 87%, VPN 100%. Nessun paziente è stato erroneamente classificato come negativo. Nove (12,3%; 9/73) pazienti che non

9 Fig. 2 Diagnostic accuracy of stress electrocardiograph (ECG) and computed tomography coronary angiography (CTCA). In all subgroups, CTCA shows high sensitivity and negative predictive value (NPV), which offset the lower specificity and positive predictive values (PPV). Specificity is particularly compromised in the population with equivocal stress ECG. In contrast, stress ECG shows values of approximately 50% for all four parameters of diagnostic accuracy. Sens. sensitivity, Spec. specificity. Fig. 2 Accuratezza diagnostica del test ergometrico con elettrocardiogramma (stress-ecg) e della coronarografia mediante tomografia computerizzata (CT-CA). In tutti i sottogruppi analizzati la CT-CA mostra elevata sensibilità e valore predittivo negativo (VPN) che vengono bilanciati da valori inferiori di specificità e valore predittivo positivo (VPP). In particolare, la specificità risulta particolarmente compromessa nella popolazione con stress-ecg dubbio. Lo stress-ecg, invece mostra valori prossimi al 50% per tutti e 4 i parametri di accuratezza diagnostica. Sens., sensibilità; Spec., specificità. Fig. 3 Positive and negative likelihood ratios (LR) in the populations studied with computed tomography coronary angiography (CTCA) and stress electrocardiography (ECG) with 95% confidence intervals. CTCA has high LR+ values and low LR values, which means good positive and negative predictability independently of the prevalence of the disease. In contrast, stress ECG values are constantly around 1, which means poor positive and negative predictive values. Fig. 3 Likelihood ratio (LR) positivo e negativo nelle popolazioni studiate per coronarografia mediante tomografia computerizzata (CT-CA) e test ergometrico con elettrocardiogramma (stress-ecg) con gli intervalli di confidenza (IC) al 95%. I valori di LR per la CT-CA sono alti per il LR+ e bassi per il LR-, che tradotto significa una buona predittività positiva e negativa indipendentemente dalla prevalenza di malattia. Per lo stress-ecg, invece, in valori rimangono attorno a 1, che significa scarso valore predittivo sia positivo che negativo.

10 were wrongly classified as positive. CTCA diagnostic accuracy was as follows (Table 2, Figs. 2 and 3): sensitivity 96%, specificity 65%, PPV 74%, NPV 94%. Three patients were wrongly classified as negative (2%; 3/147), and 25 (17%; 25/147) patients who had no significant stenosis were incorrectly classified as positive. The difference in diagnostic accuracy was statistically significant (p < 0.01). CTCA equivocal stress ECG CTCA diagnostic accuracy in patients with equivocal ECG stress test was as follows (Table 2, Figs. 2 and 3): sensitivity 100%, specificity 25%, PPV 87%, NPV 100%. None of the patients was incorrectly classified as negative, whereas nine (12.3%; 9/73) patients who had no significant stenosis were wrongly classified as positive. Conditional probabilities The conditional probability graphs (Fig. 4) for the four populations show the effect of the two tests on the relative probability of disease depending on the result of the test. Curve evaluation should be focused on the curve areas corresponding to the actual prevalence of disease. Discussion CTCA is a valuable and widely validated diagnostic technique [1 6]. However, there is a dearth of comparative studies and clinical trials. In particular, there are no comparative evaluations of the diagnostic effectiveness of CTCA compared with more commonly used tests (e.g. stress ECG). Previous studies have demonstrated the superiority of CTCA over stress testing in patients at moderate risk [7, 9]. However, to date, no study has evaluated its effectiveness in the clinical setting, which justifies the design of this study. We analysed consecutive patients and considered the clinical report as the diagnostic reference for all tests used (stress ECG and CTCA). This approach, which has already been adopted, allows for a greater transferability of findings to clinical practice [11]. The results of our study show that in patients at moderate risk, CTCA is by far superior to the more commonly used stress ECG. Our findings indicate that the utility of stress ECG is questionable. The diagnostic accuracy values were very low (sensitivity 47%; specificity 53%; NPV 49%), with a high prevalence of equivocal results (33.2%; 73/220). With such results, we might as well limit ourselves to performing normal risk stratification based on risk score sheets. In contrast, CTCA, as shown by the conditional probability graphs, provides a more accurate stratification of the posttest probability of patients at moderate risk (sensiavevano stenosi significative sono stati incorrettamente classificati come positivi. Probabilità condizionali Disegnando i grafici delle probabilità condizionali relative alle diverse popolazioni si osserva quale sia l effetto dei due test sulla probabilità relativa di avere o non avere la malattia dopo aver eseguito il test a seconda che il test stesso risulti positivo o negativo, rispettivamente (Fig. 4). La valutazione delle curve deve essere concentrata sulle zone corrispondenti alla prevalenza di malattia reale. Discussione La CT-CA è una metodica diagnostica robusta ed ampiamente validata [1 6]. Tuttavia, mancano in letteratura studi comparativi e studi clinici. In particolare mancano valutazioni comparative dell efficacia diagnostica della CT-CA comparata altri test di maggior uso clinico (per esempio stress-ecg). Altri studi prima di questo hanno dimostrato la superiorità della CT-CA rispetto al test da sforzo in popolazioni di pazienti a rischio intermedio [7, 9]. Quello che è mancato fino ad ora è stato una valutazione in ambito clinico. Questo è il motivo del titolo e del design di questo studio. Sono stati infatti utilizzati pazienti consecutivi e per tutti i test studiati (stress-ecg e CT-CA) il riferimento diagnostico è stato il referto stilato dall operatore. Questo approccio già utilizzato in precedenza consente una maggiore trasferibilità dei risultati nella pratica clinica [11]. I risultati dello studio dimostrano come anche nella popolazione di pazienti a rischio intermedio, la CT-CA sia ampiamente superiore al comunemente usato stress-ecg. L utilità dello stress-ecg risulta essere, dai dati presentati, molto criticabile. I valori di accuratezza diagnostica sono risultati per questo test molto bassi (sensibilità 47%; specificità 53%; VPN 49%) e con una elevata prevalenza di test dubbi (33,2%; 73/220). Con dei risultati simili ci si potrebbe anche limitare ad utilizzare la normale stratificazione del rischio effettuata con le carte del rischio ed il risultato sarebbe di poco differente. La CT-CA invece, come dimostrato anche dai grafici di probabilità condizionale, stratifica molto meglio la probabilità post-test dei pazienti a rischio intermedio (sensibilità 96%; specificità 65%; valore predittivo negativo 94%). L impatto diretto che tali osservazioni hanno sulla pratica clinica è evidente. È consolidato l utilizzo dello stress-ecg per la valutazione del paziente a rischio intermedio ed anche nella valutazione di screening dei pazienti che si sottopongano ad attività sportive in assenza di sintomi. In queste popolazioni tuttavia la performance dello

11 Fig. 4 Conditional probability graph comparing the pretest and posttest likelihood of a given test (grey line for positive test, black line for negative test). The top left graph shows computed tomography coronary angiography (CTCA) curves on the overall population (n=220). The curve shows the excellent performance in ruling out the disease, in particular at the level of the actual prevalence of disease in the population (prevalence 60%). The top right graph shows CTCA performance in patients with equivocal stress ECG (n=73; prevalence 83%). CTCA has lower positive predictive value in this group compared with the overall population (black arrowhead). The bottom graphs show the diagnostic performance of CTCA (left) and stress ECG (right) in patients who underwent both tests (n=147 patients; prevalence 51%). The two techniques differ significantly both in the case of positive test (black arrowheads) and negative test (grey arrowheads). CA conventional coronary angiography. Fig. 4 Grafico delle probabilità condizionali. Il grafico mette in rapporto la probabilità pre-test e la probabilità post-test di una determinata metodica (per test positivo linea grigia, per test negativo linea nera). Il grafico in alto a sinistra mostra le curve per la coronarografia mediante tomografia computerizzata (CT-CA) sull intera popolazione (n=220). Dalla curva emerge soprattutto la ottima performance nell esclusione di malattia in particolare a livello della prevalenza di malattia effettiva della popolazione stessa (prevalenza 60%). Il grafico in alto a destra mostra invece la performance della CT-CA nei pazienti con test ergometrico con elettrocardiogramma (stress-ecg) dubbio (n=73; prevalenza 83%). In questa popolazione si osserva una riduzione del valore predittivo positivo della CT-CA rispetto alla popolazione generale (testa di freccia nera). I grafici in basso mostrano la performance diagnostica della CT-CA (a sinistra) e dello stress-ecg (a destra) nei pazienti nei quali erano presenti entrambe le metodiche (n=147; prevalenza 51%). La differenza tra le due metodiche appare significativa sia in caso di test positivo (teste di freccia nere) che in caso di test negativo (teste di freccia grigie). pz, pazienti; CAG, coronarografia convenzionale. tivity 96%; specificity 65%; NPV 94%). The direct impact of these findings on clinical practice is evident. The use of stress ECG in the evaluation of patients at moderate risk and in screening asymptomatic subjects practising sports is well validated. However, as reported by previous studies [7, 9], the performance of stress ECG in these populations is largely suboptimal, and hence the need to introduce new, more sensitive tests capable of ruling out the presence of CAD with greater accuracy. Among them, stress myocardial perfusion scintigraphy with technetium tracers [stress single photon emission computed tomography (SPECT)] has been used for the longest period of time and with the best results [12, 13]. Nonetheless, the central stress-ecg è ampiamente sub-ottimale, come riportato anche in casistiche precedenti [7, 9]. Da qui la necessità di introdurre test che siano più sensibili ed in grado di escludere con maggiore certezza la presenza di malattia coronarica ostruttiva. Tra questi test la scintigrafia miocardica di perfusione da stress con traccianti tecneziati (stress- SPECT) è sicuramente quella che è stata utilizzata per più tempo e con ottimi risultati [12, 13]. Tuttavia, il problema principale della discrepanza dei risultati è presente anche quando si confrontano la CT-CA e la stress-spect [12, 13]. Questo problema è abbastanza semplice da spiegare. Infatti, se il gold standard è anatomico (CAG) ed il test utilizzato è funzionale (stress-ecg, stress-spect),

12 problem of conflicting results persists also when comparing CTCA and stress SPECT [12, 13]. This problem is quite easy to explain. Where the gold standard is anatomical (i.e. CA) and the test used is functional (i.e. stress ECG, stress SPECT), the findings may largely disagree independently of the individual performance of the tests being compared. The same stenosis 55% in the left anterior descending coronary artery may cause ischaemia in one patient but no symptoms in another, depending on several other factors (e.g. the presence or absence of myocardial hypertrophy, valve stenosis insufficiency, anaemia, collateralisation/reactivity of the intramyocardial distal microcirculation, etc). In light of the fact that no noninvasive alternatives are available and that the current standard of reference is CA, one might consider revisiting the whole diagnostic approach to patients at moderate risk with suspected CAD. The ability of CTCA to detect the presence of nonobstructive disease is surely an innovative feature with potential implications on treatment and outcome. This hypothesis had already been suggested by several authors [12 15]. In this algorithm, the anatomical study (i.e. CTCA) is performed as a first-line test to stratify patients into those with intact coronary arteries, those with nonsignificant atheroma (lumen narrowing <50%), those with approximately 50% atheromatous narrowing and those with markedly obstructive atheromas ( 50%). Based on this information, the stress test (i.e. stress ECG, stress SPECT) should be used in groups 3 and 4 to determine the presence and extent of inducible ischaemia and decide whether and how revascularisation should be done (Fig. 5). Limitations One limitation of this study is related to using the clinical reports of the techniques being evaluated. This was, however, a necessary component of the study design that served to make the study innovative and closer to the real world of clinical practice. Another limitation concerned radiation dose, which is still high in CTCA. This remains the principal drawback that limits the extensive use of CTCA in this category of patients. However, numerous recent experiences using new-generation hardware and software (e.g. dual-source CT, prospective ECG triggering) have demonstrated that CTCA can be performed with radiation doses <5 msv and of approximately 1.2 msv in some cases [16 20]. Conclusions The diagnostic accuracy of CTCA is superior to that of stress ECG in symptomatic patients with suspected CAD and moderate cardiovascular risk. The use of techniques to indipendentemente dalla performance individuale dei test in questione, i reperti potranno essere ampiamente discrepanti. La stessa stenosi del 55% sulla arteria coronaria discendente anteriore potrà determinare ischemia in un paziente e nulla in un altro, a seconda di differenti altri fattori (presenza o meno di ipertrofia miocardica, di stenoinsufficienza valvolare, anemia, lateralizzazione/reattività del micro-circolo distale intra-miocardico, ecc.). Non avendo alternative non invasive, e dato che l attuale standard di riferimento è la CAG, si potrebbe pensare di rivedere l intero approccio diagnostico alla malattia coronarica nel paziente a rischio intermedio con sospetta CAD. La capacità della CT-CA di rilevare la presenza di malattia non ostruttiva costituisce certamente un aspetto innovativo con potenziali ricadute di tipo terapeutico e prognostico. Questa ipotesi è già stata suggerita da alcuni autori in letteratura [12 15]. In questo algoritmo il test anatomico (CT-CA) viene effettuato inizialmente per stratificare i pazienti tra coloro che hanno coronarie indenni da ateromasia, coloro che sono portatori di ateromasia non significativa (riduzione del lume <50%), coloro che sono portatori di ateromasia attorno al 50%, e coloro che sono portatori di ateromasia francamente ostruttiva ( 50%). Sulla base di questa informazione, il test provocativo (stress-ecg, stress-spect), dovrebbe essere utilizzato nel III e nel IV gruppo per determinare la presenza e l entità dell eventuale ischemia inducibile ai fini della decisione sulla opportunità e sulla modalità di rivascolarizzazione (Fig. 5). Limiti Un limite dello studio è relativo all aver utilizzato i referti delle metodiche analizzate. Questo tuttavia era un presupposto dello studio che serviva a renderlo innovativo e più simile al mondo reale della pratica clinica. Un altro limite del presente studio concerne la dose di radiazioni che per la CT-CA è ancora elevata. Questa rimane la maggiore riserva e la più condizionante all utilizzo estensivo della CT-CA in questa categoria di pazienti. Tuttavia molteplici esperienze recenti, con hardware e sofware di nuova generazione (TC a doppia sorgente, triggering prospettico ECG) dimostrano come sia fattibile eseguire una CT-CA con dosi di radiazioni <5 msv, ed in alcuni casi di circa 1,2 msv [16 20]. Conclusioni L accuratezza diagnostica della CT-CA è superiore a quello dello stress-ecg nei pazienti sintomatici con sospetta CAD e rischio cardiovascolare intermedio. L utilizzo di tecniche che espongano ad una minore dose di radiazioni ionizzanti

13 Fig. 5 Suggested diagnostic algorithm for suspected coronary artery disease (CAD) that involves noninvasive anatomical computed tomography coronary angiography (CTCA) imaging. RF, risk factors; CAG, conventional coronary arteriography; PCI, percutaneous coronary intervention; CABG, coronary artery bypass grafting. Fig. 5 Proposta di algoritmo diagnostico nella sospetta malattia coronarica (CAD) che tenga conto dell imaging anatomico non invasivo mediante coronarografia mediante tomografia computerizzata (CT- CA). FDR, fattori di rischio; CAG, coronarografia convenzionale; PCI, angioplastica coronarica/stenting; CABG, by-pass aorto-coronarico. deliver lower radiation doses may lead to an extensive use of this modality in the diagnostic workup for suspected CAD. The evaluation of nonobstructive coronary disease raises questions regarding the correct management of therapeutic and prognostic aspects [21 24]. potranno consentire un utilizzo estensivo della metodica come primo passo nell algoritmo diagnostico della sospetta malattia coronarica. La valutazione della malattia coronarica non ostruttiva pone domande sulla corretta gestione del problema terapeutico e prognostico [21 24]. Conflict of interest statement The authors declare that they have no conflict of interest to the publication of this article. References/Bibliografia 1. Cademartiri F, Runza G, Belgrano M et al (2005) Introduction to coronary imaging with 64-slice computed tomography. Radiol Med 110: Nieman K, Cademartiri F, Lemos PA et al (2002) Reliable noninvasive coronary angiography with fast submillimeter multislice spiral computed tomography. Circulation 106: Nieman K, Oudkerk M, Rensig BJ et al (2001) Coronary angiography with multislice computed tomography. Lancet 357: Mollet NR, Cademartiri F, Krestin GP et al (2005) Improved diagnostic accuracy with 16-row multi-slice computed tomography coronary angiography. J Am Coll Cardiol 45: Mollet NR, Cademartiri F, Nieman K et al (2004) Multislice spiral computed tomography coronary angiography in patients with stable angina pectoris. J Am Coll Cardiol 43: Mollet NR, Cademartiri F, van Mieghem CA et al (2005) Highresolution spiral computed tomography coronary angiography in patients referred for diagnostic conventional coronary angiography. Circulation 112: Dewey M, Dubel HP, Schink T et al (2006) Head-to-head comparison of multislice computed tomography and exercise electrocardiography for diagnosis of coronary artery disease. Eur Heart J 28: Hendel RC, Patel MR, Kramer CM et al (2006) ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NAS CI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol 48:

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