DIAGNOSTICA ECOGRAFICA NELLA SORVEGLIANZA E CURA DELLA GRAVIDANZA

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1 Lezione di ginecologia del 19/03/03 Ore Dr. Strobelt Sbob. Garcia / Bignami DIAGNOSTICA ECOGRAFICA NELLA SORVEGLIANZA E CURA DELLA GRAVIDANZA Sono un ginecologo ospedaliero e mi occupo soprattutto di patologia della gravidanza, di ostetricia in generale e di diagnosi prenatale. Oggi tratterò alcuni tratti fondamentali del mio lavoro, la sorveglianza ecografia della gravidanza. L ecografia è forse l unica metodica di diagnostica per immagine di cui si fa largo uso nella pratica ostetrica. Nonostante esistano altri esami come la risonanza magnetica nucleare, l immagine del feto è essenzialmente ecografica. L introduzione dell ecografia ha cambiato totalmente il modo di fare ostetricia, è stata una vera e propria rivoluzione per i ginecologi che hanno vissuto la cosiddetta epoca pre-ecografica, durata fino alla fine degli anni 70. (Nel 78 c era forse un ecografo a Milano alla Mangiagalli, era un enorme vasca dove si immergeva completamente la donna dentro l acqua e si facevano queste rilevazioni valutando gli echi degli ultrasuoni). Tutti quelli che facevano già i ginecologi a quell epoca, Prof. Mangioni ad es., erano in grado di fare le stesse diagnosi che facciamo noi oggi con i loro sensi, con le loro dita, con le manovre di Leopold, con la palpazione per gran parte della patologia ostetrica. Per questo ancora oggi il professore ha tutta questa attenzione per la parte clinica di base, perché questa è stata l ostetricia per due secoli. Con l introduzione dell ecografia abbiamo iniziato a vedere aspetti del feto che prima non vedevamo (ad esempio una cardiopatia), ma abbiamo disimparato a fare clinicamente certe diagnosi che invece dovremmo saper fare: ad esempio abbiamo disimparato a palpare un utero; a capire dove è messa la placenta; a fare le manovre di Leopold, attraverso le quali si capisce lo sviluppo di un feto, la presentazione dentro l utero (queste le so fare molto peggio di Mangioni, non solo perché lui è più esperto e più anziano di me, ma perché sono un ecografista e quindi al primo dubbio che ho prendo la sonda in mano e controllo il feto).questa è una cosa importante da ricordare. La gravidanza viene scolasticamente divisa in 3 trimestri, oggi parleremo dell ecografia nel 1, 2,3 trimestre ( in realtà sarebbe più corretto parlare di un ecografia del 1 trimestre e di una del 2-3 trimestre, poiché non c è una grossa distinzione tra questi ultimi due). Innanzitutto in ostetricia dobbiamo porci un problema che in medicina normalmente non ci poniamo, ovvero abbiamo a che fare, il più delle volte, con una donna incinta che come tale non è una paziente, ma una donna in una fase fisiologica della sua vita. Esistono dei controlli che tutte le donne fanno in gravidanza, esami del sangue, visite ostetriche e anche un monitoraggio ecografico della gravidanza fisiologica. Innanzitutto ci poniamo il problema se sia necessario che tutte le gravidanze fisiologiche facciano un esame del primo trimestre. PRIMO TRIMESTRE PRESUPPOSTI TEORICI PER UNO SCREENING DEL PRIMO TRIMESTRE Valutazione impianto intrauterino: valutare che la gravidanza non sia extrauterina. Molti ginecologi fanno fare un ecografia nel primo trimestre, ma in realtà non ha senso perché la gravidanza extrauterina dà segni clinici di se ( sanguinamenti vaginali, dolori) intorno a 6-7 settimane di amenorrea dal primo giorno dell ultimo ciclo, quindi molto prima che si riesca a fare la prima ecografia, che in genere viene fatta intorno alle 8-10 settimane (Una donna fa il test di gravidanza in media a 5-6 settimane di ritardo mestruale, dopo prende

2 l appuntamento per un ecografia, fatta intorno a 8-10 settimane, quindi se avesse avuto una gravidanza tubarica sarebbe già stata diagnosticata prima in pronto soccorso). Valutazione vitalità dell embrione : apparentemente ha senso, ma in realtà no. La mamma non è una persona malata, ma semplicemente una donna in gravidanza, l embrione è un essere vivente con un cuoricino che batte, io posso controllare oggi il battito cardiaco del bambino, ma non so se ci sarà domani o dopo. Quindi fare un controllo di routine a una certa settimana per vedere se l embrione è vivo può aver senso, ma bisognerebbe ricontrollarlo di continuo. Diagnosi precoce di gravidanza multipla e determinazione della corialità : è importante sapere se la donna ha una gravidanza singola o gemellare. Anche se questa è una diagnosi che viene fatta nel tempo, poiché una gravidanza gemellare dà nel tempo dei segni clinici di se e non c è nessuna fretta di diagnosticarla a settimane Datazione corretta della gestazione : non ha senso fare una datazione in tutte le donne. Esistono studi che hanno definito che la datazione fatta sulla base dell ultimo ciclo mestruale, in donne con ciclo mestruale regolare, è assolutamente attendibile nel definire la data del termine della gravidanza esattamente come fare lo screening ecografico. La datazione viene chiesta in tutte quelle situazioni in cui c è una storia mestruale incerta, non dobbiamo avere un approccio di routine. Inquadramento morfologico del primo trimestre con sonda transvaginale (tvg): alcune malformazioni dell embrione e poi del feto sono già visualizzabili a settimane con sonda tvg. In realtà questo non può essere considerato uno screening delle malformazione, non ha senso fare un controllo quando io posso vedere solo il 20% delle possibili malformazioni di un feto. Quindi senz altro non va considerato uno screening morfologico e questo vale anche per il punto seguente Definizione del rischio di trisonomia autosomica in eventuale associazione a test biochimici:oggi è possibile predire staticamente il rischio del feto di avere una Sindrome di Down misurando lo spessore dei tessuti retronucali del feto, la cosiddetta translucenza retronucale. Anche questo è un esame che non ha alcun senso imporre a tutte le pazienti come screening al primo trimestre, viene normalmente fatto solo alle pazienti che richiedono un certo tipo di diagnosi prenatale, così come l amniocentesi o altre metodiche d indagine nel secondo trimestre. Nessuno di questi giustifica uno screening allargato nel primo trimestre Ciascuno di questi punti potrebbe giustificare uno screening al primo trimestre, ma ho cercato di mostrare con il mio ragionamento che in realtà non ha senso proporre al primo trimestre un ecografia a tutte le donne in gravidanza. Quindi l esame va fatto su indicazione fondamentalmente anamnestica e/o clinica. INDICAZIONI ALL ECOGRAFIA DEL PRIMO TRIMESTRE Dolori Perdite ematiche vaginali Grave iperemesi gravidica. Tutte le donne al primo trimestre hanno nausea e vomito, l iperemesi gravidica è una forma molto accentuata di questo disturbo, che impedisce alla paziente di alimentarsi adeguatamente e quindi porta a calo ponderale e a squilibrio elettrolitico. È dovuta o ad un iperproduzione di ormoni di Hcg o ad un ipersensibilità della paziente ai livelli ormonali gravidici. Perché fare un ecografia? Ad esempio perché una delle situazioni che potrebbe portare ad un iperproduzione di ormoni è una patologia placentare, la mola vescicolare, un tumore della placenta che porta ad una iperproduzione di ormoni durante la gravidanza e può creare dei pericoli per la salute della mamma. Sapere che l iperemesi gravidica non è dovuta a questa patologia può essere importante. Ci sono anche altre situazioni che possono causare iperemesi che meritano una diagnosi tempestiva. Iper/iposviluppo uterino. In quale situazione l utero potrebbe essere più grande di quanto io me lo aspetto? Nella gravidanza multipla. Oppure può esserci stato un errore di datazione. Definire la datazione di una gravidanza è importante perché arrivati al termine si mettono in

3 atto dei controlli per il benessere del feto, se un feto sta troppo in utero senza essere adeguatamente controllato aumenta il rischio di morbosità e mortalità perinatale. Patologia ginecologica nota : fibromi, cisti ovariche, malformazioni uterine sono patologie che aumentano il volume dell utero. E importante sapere se alla gravidanza è associata una patologia ginecologica, ad es. un grosso fibroma. Sproporzione cervice/corpo : una cervice uterina estremamente globosa e un corpo uterino invece più piccolo e più rigido, meno pastoso, fa sospettare un impianto cervicale della gravidanza, che è una patologia importantissima da riconoscere per la salute e la vita della mamma. Sapete qual è il rischio di morte materna per gravidanza cervicale non riconosciuta oppure non trattata? È del 50%. (Tenete conto che la mortalità materna nei paesi occidentali la si calcola in unita per normalmente) Pregressa patologia del trofoblasto: poiché vi è un rischio di ricorrenza di questa patologia, la studierete nelle prossime lezioni. Pregressa gravidanza tubarica : l incidenza è di 1.4% in Lombardia. Su 100 test di gravidanza positivi, dobbiamo aspettarci almeno una gravidanza rimasta impiantata nella tuba. Una donna che ha già avuto una gravidanza di questo tipo ha un rischio di ricorrenza che è circa del 10-15%, quindi in questo caso è bene fare l ecografia. Storia di aborto ricorrente (tender loving care): una donna che è rimasta incinta più volte e per più volte di fila ha perso la gravidanza. Perché in questo caso devo fare un ecografia al primo trimestre e farne poi tante? Si è dimostrato che visite molto frequenti ( per visite intendiamo il colloquio, il provare la pressione, il tempo dedicato alla paziente per ascoltare ciò che ha da dire e per dare delle rassicurazioni, quindi non necessariamente la visita ostetrica) e frequenti osservazioni del bambino migliorano gli esiti delle pazienti con pluriabortività. Ovvero basta questo atteggiamento diverso del medico per avere già impostato una cura dell aborto ricorrente, questo tipo di cura viene chiamato dagli Inglesi Tender loving care. PARAMETRI ECOGRAFICI DA ANALIZZARE AD OGNI CONTROLLO DEL PRIMO TRIMESTRE (SIEOG 2002) - Presenza del sacco gestazionale dentro l utero - Identificazione dell embrione e del loro numero - Presenza di battito (B-mode, M-mode, non ecodoppler prima di 10 settimane!! La regola è quella di usare sempre la minor potenza possibile su un embrione, anche se nessuno ha mai dimostrato che l ecografia, anche facendo il doppler o il color-doppler, sia teratogena). - La biometria del primo trimestre è la misura della sigla CRL, la quale rappresenta la distanza tra il vertice e l osso sacro, è una misura della lunghezza dell embrione abbastanza attendibile fino a settimane. Dopo di che l embrione inizia a flettersi, estendersi e questa misura, che è in funzione dell atteggiamento dell embrione, diventa poco attendibile. Quindi si inizia a fare delle misure segmentarie (ad esempio si misura il diametro biparietale). - Datazione: normalmente al primo trimestre si spostano le date se c è uno scarto di almeno una settimana. ( Nessuno può sapere con certezza la data di concepimento di un bambino per diversi motivi: la donna può anticipare o posticipare l ovulazione rispetto al 14 giorno; gli spermatozoi possono rimanere vivi e fecondanti nelle vie genitali almeno 4 giorni ) Esistono degli studi in cui si vanno a cercare le malformazioni nel primo trimestre, ad esempio si studia la plica retronucale. Oppure esiste la possibilità di misurare al primo trimestre anche la lunghezza della cervice uterina come indicatore del rischio di parto prematuro di una donna. DIAGNOSI DI ABORTO È la diagnosi che viene fatta più spesso al primo trimestre. In realtà esistono varie diagnosi in questo ambito:

4 - Diagnosi di minaccia di aborto: quando una donna con perdite ematiche si presenta in ps e troviamo all interno dell utero il sacco con un embrione con battito, possiamo addirittura non vedere il sacco perché siamo in un epoca ancora molto precoce o vedere il sacco ma non trovare l embrione. - Diagnosi di aborto completo : è una situazione analoga, la donna si presenta in ps con perdite anomale però non vediamo niente all interno dell utero. È diffcile distinguere questa situazione, dove il sacco è stato perso, dalla situazione precedente di aborto molto precoce con sacco che ancora non si vede. Nessuno di voi se non farà il ginecologo verrà mai chiamato a fare questo tipo di diagnosi, però vi lascio questa tabellina insieme ai lucidi che potrebbe servirvi sulle diagnosi che sentirete in futuro. Assenza di sacco gestazionale intrauterino per mancata comparsa: l utero è tutta questa palla, vedete la parete di miometrio e l endometrio che si è ispessito ed è diventato bianco, è diventato decidua. La decidua ha un interlinea, nello spessore della decidua vediamo una pallina nera ipoecogena, questo potrebbe essere un sacco gestazionale in fase molto iniziale. Però siamo di fronte ad un immagine che potrebbe rappresentare qualsiasi altra cosa, per esempio una zona di iperplasia cistica della decidua. Quindi la regola qual è? Non chiedete mai come medico di base o come medico specialista un ecografia a 4-5 settimane pensando di avere un responso che sia diagnostico, perché vediamo immagini assolutamente non diagnostiche. Assenza di sacco gestazionale in utero per espulsione: - Aborto completo (piano sagittale dell utero): in questo caso vedo un utero vuoto, la cavità uterina è lineare, non c è la decidualizzazione, non c è una mucosa bianca spessa. Vedendo questo endometrio, senza sapere che il test di gravidanza è positivo, si direbbe che la donna è in una fase mestruale (endometrio estremamente sottile,spessore di 3-4 mm). - Aborto incompleto : non vedo il sacco, perché è stato perso, però vedo una cavità ispessita e irregolare perché è rimasto del materiale all interno. Col doppler posso anche andare ad evidenziare la vascolarizzazione della decidua e delle regioni perideciduali, in gravidanza infatti abbiamo una vasodilatazione, un maggior sviluppo della vascolarizzazione. Esistono alcuni indici ( ad esempio flash multipli con flusso maggiore di 8 cm/sec) che il ginecologo può utilizzare per dire se c è una vascolarizzazione che fa pensare ad un avvenuto impianto intrauterino, anche se non si vede ancora la gravidanza o non la si vede più perché è stata appena persa. Qui la decidua si vede bene, avrà uno spessore di almeno mm. Assenza di sacco gestazionale in utero per impianto extrauterino: questo è un caso di gravidanza tubarica. La donna aveva una reazione deciduale in utero, non aveva il sacco gestazionale in utero, ma non era un aborto perché accanto all ovaio (mi spiace, si vede malissimo) c era una massa che era la tuba, sede di impianto della gravidanza. Importante è che se ho un assenza di sacco gestazionale in utero e ho delle B-HCG (ormoni di gravidanza) estremamente elevati (maggiori di 2600) sono autorizzato a pensare che c è un sacco fuori utero che sta producendo ormoni. Questo è diagnostico per una gravidanza tubarica, anche se non sono ancora in grado di vederla perché la tuba è nascosta, non è molto lesa oppure perché c è un ansa intestinale davanti. Sacco gestazionale in utero : in queste immagini si vede bene il sacco gestazionale, il primo sacco è nelle prime fasi di sviluppo e il secondo invece in fasi più avanzate dove vediamo il cosiddetto doppio contorno, il trofoblasto e la decidua con un interlinea scura in mezzo. L impianto avviene nello spessore della decidua e la gravidanza non si sviluppa sull interlinea deciduale, ma infiltra, penetra nella decidua come se fosse un tumore, e poi crescendo porta a un bombè sull interlinea deciduale (questo è uno schema che riporta questa cosa in maniera molto intelligente).

5 Pseudosacco gestazionale: esistono immagini che possono trarvi in errore, questa è una cavità distesa da sangue, non è un sacco gestazionale perché manca il doppio contorno. Sacco e pseudosacco: questo schemino ci fa capire che cos è un sacco gestazionale nello spessore della decidua e cos è invece uno pseudosacco, ovvero una cavità distesa da liquido. Comunque il concetto fondamentale è che il sacco gestazionale non si sviluppa nella cavità uterina ma nello spessore di uno dei due strati di mucosa (i due tessuti si fondono tra di loro, decidua capsulare e parietale alla fine abbiamo l utero con dentro il sacco). Anomalo pattern ecografico corion-deciduale: su questo non mi soffermerei, ma si vede un immagine che fa molta paura, perché si vede un sacco gestazionale che è attaccato solo per un pezzettino con un enorme ematoma che lo circonda. Questa è una gravidanza che può essere espulsa oppure andare avanti. Noi stabiliamo degli indici per definire che dentro un sacco di certe dimensioni deve esserci un embrione ( nessuno ve li chiederà mai all esame, ma sapere che esistono è importante). La diagnosi di aborto deve essere estremamente standardizzata; poiché se io faccio una diagnosi di aborto, che comporta sempre un intervento di pulizia della cavità uterina, in una donna che non ha un aborto le provoco un interruzione di gravidanza. Sacco gestazionale con echi embrionali. Qui iniziamo a vedere l embrione nella prima fase di sviluppo, si misura la lunghezza dalla punta del cranio alla punta del rachide, qui c è una grossa bozza (se ripassate embriologia) che è il sacco vitellino (caso tipico di una 6 settimana). Nella seconda, fase di sviluppo più avanzato, si vede l embrione che inizia ad occupare una porzione più centrale del sacco e il sacco vitellino non è più addossato all embrione ma è distanziato (caso tipico di un 8 settimana). Assenza di BCE: criteri diagnostici : qua ci sono dei valori di lunghezza dell embrione al di sopra dei quali noi dobbiamo vedere il battito, se questo non c è si parla di aborto interno Fattori di rischio di aborto: ematomi extracoriali : il sacco qua è metà attaccato e metà completamente scollato, infatti vi è la presenza di un ematoma extracoriale. Questo può essere un fattore di rischio di aborto, va segnalato e ricontrollato. Fattori di rischio di aborto : BCE lento : questa è un immagine fatta in M-mode (chi di voi farà cardiologia avrà molta familiarità con questo tipo di ecografia per lo studio delle valvole soprattutto). Noi possiamo misurare la frequenza cardiaca dell embrione e una bassa frequenza è un fattore prognostico negativo (così come trovare un embrione che ha poco liquido attorno oppure un embrione che ha un sacco vitellino estremamente disteso). Questo è un quadro idro che precede o segue l arresto del battito. Concludendo quello che è importante ricordare è che l ecografia al primo trimestre non va fatta come screening allargato ma su indicazione. Abbiamo visto quali sono le indicazioni, i ragionamenti che si fanno di fronte a certe immagini e infine anche gli studi di secondo livello che si possono fare ( traslucenza retronucale e misura della cervice). In realtà l ecografia considerata più importante in gravidanza è quella del secondo trimestre. SECONDO TRIMESTRE L ecografia del secondo trimestre viene fatta a tutte le pazienti (è molto raro che una paziente non faccia un ecografia dalla 16 alla 24 settimana). Il solito dibattito è dobbiamo fare un test di screening o un test su indicazioni? Nel 2001 è uscita una revisione,una metanalisi di 8 studi clinici randomizzati (che comprendevano anche qualche studio radius, che è lo studio più importante al

6 mondo che sia stato fatto sull ecografia ostetrica) che ponevano il problema se aveva senso fare un ecografia al secondo trimestre a tutte le donne. Conclusione: Aumenta senz altro l interruzione di gravidanza per feti malformati. Infatti al secondo trimestre si vedono i feti malformati e l ecografia stessa viene detta morfologica (è un termine brutto che noi ginecologi preferiamo non usare perché ci fa pensare che siamo lì solo per trovare la malformazione). Riduce la mancata diagnosi di gravidanza gemellare. Una volta questo tipo di gravidanza veniva diagnosticata almeno nel 30% dei casi al parto, perché nato il primo bambino ce n era un altro, anziché la placenta, che voleva uscire. Come vi ho detto prima la gravidanza gemellare dà dei segni clinici di sé, però è anche vero che se al secondo trimestre non si hanno le idee chiare vale la pena fare un ecografia. Infatti è molto importate, passato il primo trimestre, che il ginecologo abbia chiaro se la gravidanza è singola o gemellare, perché la gestione e la prognosi della gravidanza multipla sono completamente differenti. Riduce la necessità di indurre il travaglio passato il termine della gravidanza. Questo perché definirò in maniera più precisa la data anche nelle donne con mestruazioni irregolari diminuendo il rischio di fare un induzione sbagliata se queste donne non partoriscono al termine della gravidanza. Riduce la mortalità perinatale. Ovvero la morte in utero o la morte in travaglio, al parto, dopo il parto e nei primi giorni di vita. In realtà però questa mortalità viene ridotta perché aumenta l interruzione di gravidanza per i feti malformati, che se non stoppati avrebbero un maggior rischio di mortalità perinatale. Se noi togliamo i feti malformati dalla casistica è stato dimostrato che l ecografia di questo trimestre non riduce la mortalità perinatale, quindi non è da considerarsi un criterio di cura migliore per un feto che non sia affetto da malformazioni. Per un feto affetto da patologia congenita grave, non è un discorso di cura, ma di informazione alla coppia che poi farà le proprie scelte. È un discorso deprimente ma è la realtà, l esame del secondo trimestre viene fatto soprattutto per lo screening della patologia malformativa. Esistono altre cose che io potrei capire da questo esame,, ad esempio capire dove è messa la placenta, ma potrei capirle anche più avanti, a settimane. Escludendo le malformazioni e mettendo assieme questi 8 studi randomizzati (vedete perché vi ho detto che lo studio radius è il più famoso, perché ha 7800 casi verso 7500) non c è assolutamente una riduzione significativa della mortalità perinatale. Domanda: L aborto al secondo trimestre è ammesso nel caso di malformazioni gravi? No. In Italia la legge prevede che la gravidanza possa essere interrotta entro la 12 settimana sulla sola volontà materna, interruzione volontaria di gravidanza. Invece dopo la 12 settimana e fino all epoca di vitalità del feto (una volta si considerava 28 settimane, poi 26 e adesso 24 settimane), la gravidanza può venire interrotta solo per grave rischio della salute psichica o fisica della madre. Questa formulazione della legge lascia la scappatoia legale e clinica di interrompere la gravidanza valutando la patologia del nascituro come un rischio per la futura salute psichica della madre. Infatti spesso e volentieri su queste interruzioni fetali la documentazione richiesta in cartella non è solo la mia descrizione da ecografista che evidenzia la patologia del feto, ma anche una certificazione psichiatrica. Questa è la scappatoia che si usa in Italia fino all epoca di vitalità, ma nessuno ha mai dimostrato che un interruzione terapeutica di gravidanza protegga la mamma da una futura patologia psichiatrica, anzi potrebbe non cambiare nulla o addirittura causarla. Sarebbe corretto, se uno volesse essere onesto nei confronti della paziente, dire: Signora, se lei vuol fare un ecografia a settimane sappia che l ecografia attualmente è finalizzata a questo tipo di diagnostica, se lei non è interessata per motivi di tipo etico-religioso a sapere che cosa possa avere il feto, allora tanto vale che faccia un ecografia a settimane, dove io vedo meglio cose di utilità clinica e dove non potrà più decidere di interrompere la gravidanza. In effetti io ho provato a fare questo: 2 pazienti capiscono il senso di quello che voi dite, una delle due condivide e rifiuta, però la maggior parte pensa che tu sia deficiente e preferiscono saperlo a tempo.alla fine quindi diventa talmente pesante fare un discorso di questo tipo che anche i ginecologi più volenterosi alla fine fanno di routine questo controllo a 20 settimane. Ecografia di routine nel secondo trimestre: punti essenziali dell esame :

7 - determinazione della vitalità del feto, non solo se batte il cuore, ma anche i movimenti attivi del feto. - determinazione del numero di feti che stanno dentro l utero - la presentazione del feto - la sede e i rapporti della placenta - il liquido amniotico:valutazione soggettiva e semiquantitativa Quindi una serie di cose che vanno valutate prima di andare a valutare il feto stesso, quindi le misure, l anatomia, la morfologia. Rispetto alle misure che noi facciamo sul feto abbiamo una buona predittività anche al secondo trimestre, se misuro un feto e dico che cresce come 18 settimane posso sbagliare al massimo di 8-9 giorni, quindi l ecografia è un metodo molto preciso per determinare la datazione di una gravidanza. Normalmente però arrivati al secondo trimestre si preferisce non ridatare la gravidanza se lo scarto è inferiore alle due settimane, perché può esserci il caso di un bambino geneticamente molto piccolo o molto grande, se io lo ridato considerando questo principio, rischio di fare degli errori. Quindi si ridata solamente se c è uno scarto di 2 settimane o più. Us come screening delle malformazioni fetali : - Il 3% delle pazienti avrà un feto affetto da una qualche malformazione. È un incidenza molto più alta di quello che ci si aspetta (chiaramente all interno di questa ci sono tutti i tipi di malformazioni, anche l ipoplasia ungueale di un dito del piede). - Il 90% in coppie non a rischio - Il 25% delle morti perinatali è dovuto a patologia malformativa congenita del feto, quindi è ovvio che, se tolgo questa fetta di pazienti, migliora molto la casistica ostetrica. Ricordate però che una persona potrebbe ritenere utile sapere che un bambino ha una malformazione, non solo per decidere se tenerlo, ma anche per curarlo meglio. Infatti alcune malformazioni sono molto importanti da riconoscere poiché possono cambiare la condizione ostetrica. Un esempio può essere il bambino con la spina bifida, un mielomeningocele, se lo facessimo nascere per via vaginale questo potrebbe creare un traumatismo sulle radici nervose contenute nel sacco erniato, quindi l indicazione è un parto laparotomico, un taglio cesareo elettivo. Un altro caso potrebbe essere una grave cardiopatia, per cui il bambino, una volta nato, deve essere assistito da un centro dotato una buona terapia intensiva, esperta di neonati cardiopatici e di una cardiochirurgia infantile molto buona per essere eventualmente operato (ci sono gravi cardiopatie che diagnostichiamo ma non facciamo nascere a Monza ma, ad esempio, all ospedale di Bergamo dove c è una buona terapia intensiva neonatale cardiologica e una cardiochirurgia infantile di primo livello). Esistono quindi altri scopi per proporre uno screening delle malformazioni alle mamme, anche a quelle che magari non sono interessate ad un discorso d interruzione. Purtroppo però questo non è stato portato avanti in termini scientifici e tutt oggi non esiste uno studio al mondo che abbia dimostrato che la diagnosi prenatale delle cardiopatie congenite migliora gli esiti dei bambini. Esistono anche studi sull ernia ombelicale congenita (onfalocele) i quali dimostrano che oltre i 4 cm di diametro questa impone un taglio cesareo che migliora gli esiti postnatali di questi bambini. Soprattutto è oggetto di studio l epoca in cui viene fatta l ecografia finalizzata all interruzione, si fa di solito entro la 20ª settimana, perché la diagnosi deve essere fatta entro la 22ª-23ª e una donna può interrompere entro la 24ª. Nessuno però ha mai dimostrato che 20 settimane rappresenti il momento migliore per studiare un feto e per vedere patologie in tempo per curarle, anzi potrebbe essere meglio studiare il cuore a settimane, perché si ha una maggior sensibilità e specificità e migliori valori predittivi. (Per chi vuole fare neurologia è interessante vedere quello che siamo in grado di capire su un cervello fetale già a 18 settimane) Ecografia morfologica 4: Questa è un immagine dove si vede molto bene il cervelletto, il verme cerebellare, la linea mediana, i due talami, i due peduncoli cerebellari, il cavo di Verga, tutte

8 strutture anatomiche (il ginecologo quindi deve ricordarsi un po di neurologia, di ortopedia, sapere bene le patologie congenite delle varie branche, perché deve occuparsi di un paziente che in realtà non ha solo l utero e le ovaie). Ecografia morfologica 5: Queste sono immagini della colonna in sezione assiale, si vede bene il nucleo d ossificazione del corpo vertebrale e i processi laterali, la zona del processo spinoso e il canale midollare, le due coste (queste sono sezioni sagittali e coronali). Studio morfologico 1: Un immagine traversa dell addome del feto con la bolla gastrica. Vedere lo stomaco disteso in un feto è molto importante perché ci dice che quel bambino deglutisce regolarmente il liquido, quindi che non ha, per esempio, un atresia esofagea o altri tipi di malattia. Studio morfologico 3: Questa è un altra immagine abbastanza chiara dell addome del feto dove si vede sempre lo stomaco, l aorta, la vena cava inferiore, vedete che la vena ombelicale appena entrata nella pancia piega a destra verso il fegato (mi scuso per la qualità della riproduzione eventualmente le vedremo dal vivo se qualcuno di voi capita nel nostro reparto). Sensibilità dello screening ecografico delle malformazioni: in questa tabella vi faccio vedere qual è la sensibilità per la diagnosi prenatale delle malformazioni. L esame è fatto al secondo trimestre. Ovviamente noi non vediamo il 100% delle malattie fetali e ci sono malattie gravi che magari ci sfuggono, perché non siamo in grado di vederle oppure perché siamo alla trentesima ecografia e quindi stanchi. Vedete, per distretti, la sensibilità di un ecografia del secondo e terzo trimestre. In media i vari autori (Chambers è un maestro mondiale d ecografia) vedono circa il 50% della patologia malformativa congenita. Questo dato ridimensiona un poco il senso del lavoro che facciamo al secondo trimestre. Sono studi per lo più multicentrici, fatti da centri di riferimento che coordinano attorno a sé altri centri, come se Monza facesse uno studio con Carate, Vimercate e Desio. È importante dire che la qualità dell ecografia può cambiare da centro a centro, da operatore ad operatore. TERZO TRIMESTRE Ecografia 3 trimestre. Gli ipotetici goal che noi ci proponiamo nel valutare l ecografia del terzo trimestre sono: 1. Definire la crescita del feto 2. Valutazione di eventuali malformazioni tardive del feto 3. Definizioni di alcune situazioni importanti : a. La localizzazione della placenta b. La quantità del liquido amniotico attorno al feto. L ecografia del terzo trimestre è essenzialmente volta alla cura della gravidanza, alla cura del feto, anche se nessuno ha mai dimostrato, in uno studio clinico controllato, l utilità in termini di esiti perinatali. Ci sono cose che noi diamo per scontate, il nostro buon senso ci dice che funziona e quindi la facciamo, ma in realtà nessuno ha mai stabilito che le cose siano effettivamente così. Questo avviene non solo in ostetricia, un mio amico anestesista mi diceva che nessuno ha mai dimostrato che la pressione d incuneamento con lo schwangann (non sappiamo se si scrive così) sia migliore di altri metodi di monitoraggio, eppure tutti lo usano nonostante sia un metodo molto invasivo, perché concettualmente è meglio (questo esempio non è nel mio campo e magari può essere sbagliato, tenetene conto). Vi faccio quello che Mangioni mi ha detto di fare perché poi ve lo chiede all esame, la parte dopo è più importante, ora andiamo un po veloci su questa.

9 ECOGRAFIA DEL 3 TRIMESTRE: DIAGNOSI DI IPOSVILUPPO FETALE La diagnosi che viene fatta più spesso nel terzo trimestre è di iposviluppo fetale, ovvero un deficit di accrescimento del bambino. Su questo argomento non vi voglio raccontare niente di particolare, per studiare l iposviluppo va benissimo che vi fotocopiate il Pescetto, il Candiani, il manuale d ostetricia che voi avete e lì c è scritto tutto quello che dovete sapere. Concettualmente la diagnosi si fa esprimendo la deviazione fra il peso che io mi aspetto a quell epoca e il peso che il bambino ha. Il peso lo trovo attraverso un equazione: calcolo le misure del feto, le inserisco dentro come variabili e ho come risultato una stima del peso. Sapere se un feto è iposviluppato è molto importante, perché ha un maggior rischio di sofferenza e di morte in utero. Quindi questo è uno dei pochi casi dove una diagnosi fatta in utero porta ad una modificazione della condizione ostetrica, finalizzata proprio alla protezione del feto, al benessere fetale, alla cura del feto. Una volta definito che un feto è iposviluppato con l ecografia possiamo non solo definirne il grado (se pesa mezzo chilo o sette etti meno del previsto), ma possiamo anche valutare una serie di indici che ci dicono sia il grado di benessere che di compenso emodinamico di un feto malnutrito. Possiamo valutare l AFI (Amniotic Fluid Index), modo per definire in maniera semiquantitativa la quantità di liquido amniotico attorno al feto; possiamo valutare lo stato di benessere del feto, lo stato di attività neurologica del feto attraverso i movimenti del bambino, il suo comportamento in utero. Questo tipo di analisi si chiama Profilo Biofisico di Manning e si basa sul concetto seguente: un feto che ha un significativo grado d ipossia, di iponutrizione in utero, inizierà a risparmiare energia ad esempio non facendo più certi movimenti poco necessari, un grado d ipossia maggiore gli farà risparmiare ulteriore energia su altri movimenti, un grado ancora maggiore causerà un danno neurologico. Alla fine avrete quindi un bambino che perde tutta una serie di comportamenti all interno dell utero e questi sono necessari per valutare il suo stato di benessere. (Queste cose ve le dico come punti eventualmente da approfondire e da studiare sul libro, non vi faccio una lezione di un ora sul doppler dell aorta nel feto perché è veramente assurdo). Infine è importante ricordare che possiamo usare l ecografia, in un feto iposviluppato, per definire: I flussi di sangue che nutrono l utero, attraverso le arterie uterine, le arterie della mamma (doppler materno). Il flusso di sangue che nutre il bambino (doppler dell arteria ombelicale), quindi sul cordone. Il flusso di sangue che nutre il cervello del bambino (doppler dell arteria cerebrale media del feto). Sono esempi che vedrete fare se verrete almeno un giorno in ambulatorio di ecografia ostetrica e sono fondamentali nel definire il tipo di iposviluppo e il grado di compenso che il feto mette in atto. Posso quindi andare a vedere di quanto è ridotto il flusso all utero, di quanto è ridotto il flusso al feto attraverso il cordone e come il feto compensa ad esempio vasodilatando il distretto cerebrale e vasocostringendo il distretto splancnico. (Sull ecografia avrei finito, mi interessava fare un discorso ovviamente di metodo e non di come si fa un ecografia ostetrica perché non vi interessa, a meno che non facciate i ginecologi) LIQUIDO AMNIOTICO Il liquido amniotico è sempre presente attorno all embrione, anzi prima ancora che compaia l embrione, il sacco è comunque tonico perché contiene una certa porzione di liquido. In questa diapositiva ci sono alcuni dati: A 10 settimane ci sono 30 ml di liquido, a 16 settimane invece 190 ml. Perché vi ho messo 16 settimane? Perché a 16 settimane normalmente noi facciamo l amniocentesi, che è quell esame che consente di valutare il cariotipo del bambino attraverso il liquido. Con l amniocentesi vengono prelevati 20 cc di liquido, circa il 10% del liquido. È importante sapere quanto liquido c è e che percentuale viene tolta. All ottavo mese di gravidanza (32-35 settimane) abbiamo 900 ml di liquido, circa 1-1,5 litri a seconda dei casi e questa è la quantità massima di liquido che viene raggiunta. Quindi a partire da settimane il liquido piano piano inizia a ridursi. Uno dei motivi per cui, passato il termine di gravidanza,

10 aumenta la mortalità del feto in utero è proprio una situazione di marcata riduzione del liquido amniotico. Il liquido viene prodotto a livello di vari siti, in funzione dei soliti meccanismi che voi avete già studiato, meccanismi sia di tipo idrostatico che di tipo osmotico. Se pensiamo alla filtrazione a livello glomerulare, a come si forma l essudato, ci sono sempre in ballo queste due forze, gradienti di tipo osmotico e/o gradienti di tipo idrodinamico. È importante sapere quali sono i siti a livello dei quali viene prodotto e riassorbito il liquido, esiste infatti un turn over del liquido all interno del sacco gestazionale. Grafico: Questa diapositiva vi fa vedere la quantità del liquido nel corso delle settimane e vedete che la quantità massima è segnalata a settimane, a 35 inizia un po a ridursi, il 50 centile della curva è intorno a cc, il 95 centile arriva circa a 1.7 litri. Questo significa che entro le due standard deviation abbiamo una grossa variabilità: ci sono donne che hanno un liquido doppio di altre ma che ancora è considerato normale. Liquido amniotico : produzione. Come viene prodotto il liquido? - I reni del feto producono liquido, il feto fa la pipì, inizia a 9-11 settimane. Come facciamo a saperlo? Semplicissimo, perché a 9-11 settimane con l ecografia si vede già una vescica fetale che è distesa. Fino alla 18ª settimana la produzione renale di liquido non è essenziale. Posso avere un liquido amniotico regolare o quasi, anche in un feto che ha, ad esempio, un agenesia renale bilaterale (non ha i reni) e solo dalla 18ª-20ª settimana un feto di questo tipo svilupperà un oligoidramnios (poco liquido) e successivamente un anidramnios (assenza totale). - La deglutizione fetale è il principale meccanismo attraverso il quale il feto riassorbe il liquido, faccio una postilla: l urina fetale non è l urina che conosciamo noi, il feto non purifica le tossine a livello renale, ma a livello placentare. Quindi i processi di filtrazione, riassorbimento tubulare ecc. portano alla produzione di un liquido che non contiene tutto ciò che contiene la nostra urina (queste cose le potete approfondire sul manuale). Comunque la deglutizione fetale è anch essa fondamentale nella seconda metà della gravidanza. Ci sono alcune malformazioni, tipo l atresia esofagea, che portano ad un impossibilità del feto a deglutire e in questo caso, non solo non vedrete lo stomaco disteso con l ecografia, ma nel tempo si sviluppa un polidramnios, un eccesso di liquido attorno al feto. - Il tratto respiratorio fetale (polmoni, trachea, bronchi,ecc.) è caratterizzato dalla presenza di liquido al suo interno perché il bambino è tutto immerso in un liquido. Questo liquido va avanti e indietro nelle vie aeree seguendo i movimenti di respirazione del feto, il quale non respira continuamente, ma ha alcune fasi di movimenti respiratori durante la giornata. Riuscire a vedere questi movimenti è un segno di benessere perché è una ginnastica che il feto fa per allenare la muscolatura respiratoria; ovviamente, stando nel liquido, non è essenziale per lui respirare, lo fa tutte le volte che ha un surplus d energia da impiegare. Quindi il liquido viene sia inalato e sia espirato ed è più il liquido prodotto dai polmoni rispetto al liquido che viene riassorbito dai polmoni; questo si sa perché possiamo dosare sul liquido amniotico sostanze di produzione polmonare per valutare che il polmone del feto sia maturo o meno. Normalmente non consideriamo un feto maturo, pronto per respirare, fino a che non ha raggiunto almeno la 34ª-35ª settimana di gestazione, prima di questa data lo si considera sempre a rischio di sindrome respiratoria. Se devo far nascere un bambino a 30 settimane devo pormi il problema del grado di maturazione di quei polmoni, perché devo bilanciare i problemi: ad esempio, da un lato non cresce più l utero, il doppler è catastrofico, il bambino si muove male, ci sono segni di sofferenza, però sull altro piatto della bilancia ci sono i rischi dovuti alla sua prematurità. Se faccio nascere un bambino che non sta bene in utero ma poi sta ancora peggio fuori dall utero chiaramente non ho fatto una

11 cosa buona. Il grado di maturazione del polmone può essere espresso andando a dosare il rapporto L/S, ovvero la concentrazione di lecitine (L) fratto la concentrazione di sfingomieline (S), quindi il rapporto fra la concentrazione di due classi di fosfolipidi di produzione polmonare. Man mano che il polmone matura e che si sviluppano i pneumociti di secondo ordine in grado di produrre surfactante, questo rapporto tende ad aumentare. Allora dosiamo queste sostanze nel liquido amniotico proprio per capire il grado di maturità del polmone, perché questo ci aiuta molto nel decidere la condizione di una determinata patologia. Esiste anche la possibilità di accelerare la maturazione del polmone del feto in utero, cioè a 31 settimane trovo un polmone immaturo e quel feto sta proprio male dentro l utero, allora posso prendermi uno o due giorni e mettere in atto una terapia per accelerare il grado di maturazione del tessuto polmonare, dando banalmente del cortisone (si usano due molecole o il _metasone o desametasone). Tutto ciò ovviamente lo fa lo specialista, è solo per spiegarvi a cosa servono queste cose che vi racconto. - La cute fetale: è lecito ipotizzare che la cute trasudi liquido fino a che non c è una cheratinizzazione. Senz altro dopo la 25ª settimana non c è più né riassorbimento, né produzione di liquido. - Livello delle membrane: le membrane fetali al primo trimestre sono quelle che producono il liquido, a 7-8 settimane l embrione è circondato da liquido ma non lo produce, è il liquido che trasuda dal corion, dall amnios entro il sacco. Nel terzo trimestre invece a livello delle membrane c è un operazione che è prevalentemente di riassorbimento del liquido. Liquido amniotico: funzione. A proteggere il feto da stimoli meccanici, dalla classica botta. Stare immerso in un liquido fa sì che le pressioni esercitate in un punto siano distribuite in maniera omogenea attorno al corpo del feto. La protezione della testa del bambino da fenomeni di compressione durante il travaglio di parto. Questo è importante ed è uno dei motivi per cui il sacco si rompe alla fine del travaglio e non all inizio, però vedrete che questa non è una regola assoluta. Protezione del cordone ombelicale da compressioni. Se comprimo il cordone ombelicale per 5 minuti il feto muore ed è per questo che rappresenta una situazione molto importante. Però questo è il caso estremo, ovvero di morte endouterina del feto per compressione funicolare, esistono casi dove la compressione del funicolo non induce morte al bambino però può indurre alterazioni patologiche del battito del bambino durante il travaglio. Il liquido è molto importante per lo sviluppo del feto, il quale è così in grado di muoversi regolarmente e di sviluppare correttamente le articolazioni. Il feto sviluppa le articolazioni fino a settimane, se lascio nel secondo trimestre un feto senza liquido nascerà senz altro con un certo grado di anchilosi delle articolazioni. Il liquido è importante anche per il corretto sviluppo somatico, i tratti somatici che noi abbiamo, derivano dal fatto che la nostra faccia è cresciuta protetta da un liquido. Quest ultimo punto è molto complesso, non solo il liquido mi serve per capire come va il polmone, ma se un feto cresce senza liquido quel polmone non si svilupperà in maniera corretta. (avrei bisogno di un ora per fare una lezione su questo). Valutazione ecografica: falda massima. Il liquido in una donna in gravidanza si valuta misurando la falda massima, cioè guardo dappertutto attorno al feto, identifico il punto dove c è maggior profondità di liquido e stabilisco che quella è la falda massima, profonda tot cm per tot cm. Oppure si può valutare il liquido attraverso l indice che vi dicevo prima, Amniotic Fluid Index: si divide l utero in quattro quadranti (dimenticate i nove quadranti addominali) e si fa la somma delle falde massime che trovo nei quattro quadranti. Quindi se avrò 2 in un quadrante, 3 in un altro,

12 0 in un altro e 3 in un altro ancora, avrò 8 di Amniotic Fluid Index. Questo è il metodo più usato attualmente per valutare il liquido soprattutto a termine di gravidanza. OLIGOIDRAMNIOS Si dice che c è poco liquido quando ho una falda massima sotto i 2 cm oppure un Amniotic Fluid Index inferiore a 5. (Questo invece lo dovete sapere come cut off, potrebbe venire chiesto) Quali sono le cause che più tipicamente portano ad una riduzione del liquido attorno al feto? fondamentalmente le seguenti: 1. Causa vascolare. Tutte le volte che un feto è iponutrito sarà iposviluppato, concentrerà i flussi a livello cerebrale e vasocostringerà altri distretti, ci sarà una riduzione della produzione renale di liquido amniotico e quindi una situazione di oligoidramnios attorno al feto. (Questo è importante) 2. Causa farmacologica. Al terzo trimestre di gravidanza i reni fetali sono estremamente sensibili all azione dei FANS (ibuprofene, chetoprofene) soprattutto i FANS cosiddetti non selettivi. Avete studiato in farmacologia che adesso ci sono queste nuove molecole cosiddette Cox2 selettive (Celecoxib, l Artilog), farmaci che avrete magari già visto usare. Sui farmaci selettivi attualmente c è un dibattito, per alcuni non riducono il liquido del feto per altri invece si, ci sono ancora in corso studi su queste cose. Quindi dare un antinfiammatorio ad una donna incinta a termine di gravidanza è un grosso errore. Basta una singola dose (ad esempio di Voltaren) per mandare un feto in anidramnios. In questo caso l anidramnios è reversibile, ma ci impieghi giorni a ripristinare il liquido attorno feto. Una volta ho visto un caso d anidramnios fetale, dovuto ad una gengivite della madre, la quale usava un collutorio antinfiammatorio! Questo per farvi capire quanto è sensibile il feto all azione dei FANS (Non mi chiedete il perché di questa cosa, perchè i reni, cosa centrano le prostaglandine, chiedetelo ad un nefrologo; a me risulta che anche nei pazienti anziani e nei pazienti con problemi renali comunque ci sia una controindicazione all uso di questi farmaci, quindi senz altro c è un motivo di fisiologia che in questo momento non vi so spiegare nel dettaglio biochimico). 3. Causa genetica/malformativa. Abbiamo già citato prima alcune situazioni, come l agenesia renale bilaterale, che possono dare anidramnios ad un feto. Se un feto cresce senza liquido, avrà non solo la malattia che ha prodotto l assenza di liquido, ma anche le conseguenze di quest assenza. La classica Sindrome di Potter è il tipico esempio dell assenza di liquido attorno ad un feto. 4. Rottura prematura del sacco amniotico (Prom). Una Prom pretermine riduce il liquido attorno al feto, succede quando si rompe il sacco a 26 settimane o addirittura a settimane. Esistono casi di rottura iatrogena del sacco a 16 settimane dovuta ad amniocentesi, situazione che compromette la prognosi della gravidanza in maniera molto pesante. 5. Gravidanza post-termine. (Bisognerebbe fare una lezione intera sulla gestione della gravidanza post-termine, ora non la trattiamo). Sindrome di Potter Questo è un neonato con la Sindrome di Potter, si nota: anomalia del padiglione auricolare, perché questo è cresciuto compresso; pliche epicantiche estremamente spesse, come tende che coprono la metà interna degli occhi, proprio da compressione nella zona della radice del naso ( Qui non si vedono perché non è preso di faccia altrimenti si noterebbero); il naso è schiacciato; c è microgniazia. Questo solo per quanto riguarda i tratti del viso. Poi qui ho citato altre cose che possiamo avere: anomalie scheletriche molto importanti. Ma la cosa importante è che questo bambino morirà alla nascita per ipoplasia polmonare. Mentre un bambino che nasce senza reni potrebbe morire d insufficienza renale nell arco di pochi giorni, a volte anche 10 giorni, 2 settimane, questo bambino invece non sarebbe in grado di respirare già alla nascita perché l assenza di liquido ha condizionato in maniera negativa lo sviluppo dei suoi polmoni. Nei casi di rottura prematura del sacco amniotico, a Monza, stiamo facendo una terapia sperimentale per provare a

13 rimettere del liquido artificiale attorno al feto, proprio per prevenire, non solo la Sindrome di Potter nei suoi tratti somatici, ma soprattutto l ipoplasia polmonare. Abbiamo un certo tasso di successo, riusciamo a mettere del liquido amniotico attorno al feto nel 37% dei casi di rottura del sacco, quindi una terapia sperimentale che nel 60% dei casi non riesce ad ottenere il risultato che vorresti. Ma su questi feti in cui si riesce a rimettere il liquido, si riduce del 50% l incidenza di ipoplasia polmonare. Quindi questa terapia non solo è utile per salvare qualche bambino, ma dimostra proprio il legame eziopatogenetico tra liquido e sviluppo polmonare. POLIDRAMNIOS Polidramnios: Il polidramnios può essere lieve, medio o grave a seconda della profondità di falda massima che noi misuriamo; come indice di diagnosi si usa di più la falda massima che l Amniotic Fluid Index. Nel 40 % delle forme lievi è idiopatico. Nei restanti casi invece riconosce per lo più un eziologia malformativa o dismetabolica: L eziologia malformativa è dovuta a situazioni che impediscono un corretto riassorbimento del liquido amniotico, quasi tutte situazioni che impediscono una corretta deglutizione del feto. La causa dismetabolica è dovuta al diabete gestazionale o al diabete pre-gestazionale, adesso non entriamo nei dettagli, però avete una lezione fatta dalla dottoressa Vergani sul dismetabolismo in gravidanza. Studierete che nelle donne diabetiche, se non adeguatamente trattate con dieta o con insulina, c è un aumentato sviluppo di macrosomia del feto, un feto troppo grosso, ipernutrito e con un eccesso di liquido, con un polidramnios. L ultimo punto che mi preme ricordarvi è che l eccesso di liquido non è meglio, ma è causa a sua volta di problemi o di patologie generalmente non diretti sul bambino ma più sulla gravidanza. L utero apparirà sovradisteso da un eccesso di liquido e avrà contrazioni premature, quindi un aumentato rischio di parto prematuro, di rottura prematura del sacco amniotico, il quale se si rompe con un eccesso di liquido aumenta inoltre il rischio di prolasso del funicolo, del cordone, dovuto alla cascata di liquido; questo può addirittura uccidere un feto per successiva compressione. Quindi ricordate questo concetto, ma sappiate anche che esistono una serie di patologie secondarie alla gravidanza collegate alla situazione di polidramnios, le cui descrizioni sistematiche potete trovarle poi su un testo. La lezione si basa sulla comprensione dei lucidi, perciò riteniamo che alcuni di essi siano fondamentali. Sono in formato ridotto perché sono stati stampati dal docente, il quale ritiene che siano sufficienti solo quelli da lui commentati (abbiamo pensato di evidenziarli sottolineandone il titolo prima della spiegazione di ciascuno), Alex & Rita

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