BISOGNI DI SALUTE MENTALE DEI MIGRANTI E ACCESSO ALLE CURE

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1 SALUTE E MIGRANTI - LE POSSIBILI SINERGIE TRA SERVIZI SANITARI E ORGANIZZAZIONI UMANITARIE PADOVA, 12 DICEMBRE AULA MORGAGNI BISOGNI DI SALUTE MENTALE DEI MIGRANTI E ACCESSO ALLE CURE CARLA CREMONESE PSICHIATRIA 3-CLINICA PSICHIATRICA DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE DI SALUTE MENTALE

2 CONCETTO DI SALUTE MENTALE SECONDO OMS Stato di benessere nel quale il singolo è consapevole delle proprie capacità, sa affrontare le normali difficoltà della vita, lavorare in modo utile e produttivo ed è in grado di apportare un contributo alla comunità. Conf. minist. europea sulla salute mentale Helsinki 2005 Non c è salute senza salute mentale

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4 COMPONENTI CULTURALI La cultura entra in gioco anche quando paziente e terapeuta appartengono alla stessa etnia e nazione, in quanto si può non condividere parte dell identità culturale, come età, credenze religiose, ideologia politica... Ernesto De Martino etno-antropologo italiano nel 1962 propone di affrontare l alterità in un ottica di etnocentrismo critico ovvero un incontro alla frontiera, dove il mettere in causa le proprie categorie esplicative diventa funzionale alla conoscenza di sé e dell altro.

5 ETNOPSICHIATRIA: Disciplina che studia e pratica l arte del prendersi cura della psiche in territori e gruppi umani definiti (Coppo, 1996). Studio sistematico delle teorie e delle pratiche psichiatriche di un determinato gruppo etnico. Pertanto si occupa delle interpretazioni tradizionali delle malatie mentali e delle procedure di guarigione tradizionali (Tseng, 2001). PSICHIATRIA TRANSCULTURALE: Estende l interesse oltre i limiti dello studio di una singola unità culturale, rendendo possibile l applicabilità della psichiatria attraverso ed oltre le barriere culturali (Wittkover, 1964).

6 PSICHIATRIA CULTURALE Disciplina che si occupa della descrizione, valutazione e gestione di tutte le condizioni Psichiatriche in quanto riflettono e sono soggette all influenza modellante dei fattori culturali in un contesto bio-psico-sociale. La psichiatria culturale usa strumenti e concetti delle scienze biologiche e sociali per promuovere una piena comprensione della psicopatologia e del suo trattamento (A.P.A, 2004). è la maturazione di un evoluzione che riassume il meglio della psichiatria comparata (crossculturale), dell etnopsichiatria e della psichiatria transculturale (Tseng,2004)

7 Non ci sono serie ragioni per ammettere l esistenza di forme del tutto nuove, a noi sconosciute, di follia tra gli indigeni di Giava I primi stadi della depressione sono raramente osservabili anche il quadro clinico della psicosi maniaco-depressiva mostra alcune diversità. La più importante è che la depressione franca è molto rara; quando è presente, è in genere mascherata e transitoria. Non sono mai espresse idee di peccato. (E. Kraepelin, 1904)

8 SALUTE MENTALE La storia della psichiatria ha dovuto affrontare fin dall inizio l assillante problema della classificazione. Ma le ferite della psiche non sono come una gamba rotta. Le fratture dell'anima non saranno mai visibili ai raggi X, né le immagini del cervello scannerizzate dalla PET o dalla RMf potranno mai mostrarci il flusso dei pensieri, ma soltanto i percorsi neuronali. (Siri Hustved 2010).

9 SALUTE MENTALE Il periodo in cui venivano identificate esotiche sindromi legate alla cultura ha lasciato il posto alla valutazione delle implicazioni che tutte le culture (comprese quelle occidentali) hanno per la clinica L influenza della cultura sulla diagnosi è stata riconosciuta dai due principali sistemi di classificazione psichiatrica: o il DSM-IV-TR dell American Psychiatric association o l ICD-10 dell Organizzazione Mondiale della Sanità

10 SIAMO SICURI DI CONOSCERCI?? In nessun caso è così difficile mettere da parte la propria ottica culturale come quando guardiamo alla nostra cultura Franz Boas, 1911

11 ESSERE IMMIGRATI L appartenenza etnica, ed i fattori culturali in generale, rappresentano importanti strumenti interpretativi ed esplicativi della psicopatologia di un paziente straniero. La condizione di immigrato può manifestarsi come insicurezza ontologica, ossia perdita di fiducia nelle proprie origini, come il sentirsi indistinti, nebulosi, privi della rassicurante certezza di ciò che è proprio.

12 DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE SALUTE MENTALE ULSS 16 PADOVA Umore Nevrosi Psicosi Personalità Altro 7761 pazienti ai quali nel 2013 è stata erogata almeno una prestazione a livello di uno dei quattro CSM Altro Personali 12% tà 7% Psicosi 26% Nevrosi 22% Umore 33%

13 UN PO DI NUMERI Nel Veneto la percentuale di immigrati è di circa 10,5% Il 5,8% degli utenti dei CSM risulta essere non di nazionalità italiana Per accedere al CSM serve avere una tessera sanitaria Le prestazione di PS sono garantite a tutti

14 CENTRI DI SALUTE MENTALE ULSS 16 Italiani Stranieri 6% DPST 8% Altro 11% Umore 44% Italiani 94% Psicosi 37% Percentuale stranieri Diagnosi nei pazienti stranieri

15 CENTRI DI SALUTE MENTALE ULSS 16 Dai nostri dati emerge che i pazienti stranieri hanno un età media di 38 anni Il tempo medio di apertura delle cartelle cliniche è inferiore rispetto alle cartelle dei cittadini italiani I soggetti sono 35% M - 65% F Per quanto riguarda i ricoveri, i dati sono abbastanza stabili, riportando per gli anni 2012 e 2013 n 36 ricoveri per un totale di pazienti

16 NAZIONALITA DEGLI IMMIGRATI TRANSITATI NEI NOSTRI CSM DAL 2011 AL 2013 Europa dell Est: 436 (Moldavia, Romania) Nord Africa: 74 (Marocco) Africa Subsahariana: 87 (Sudan) Medio Oriente: 11 Oriente: 40 Sud America: 82 Nord Africa Subsahara Oriente Est Europa Sud America Medio Oriente 6%3% 11% 12% 6% 62%

17 CENTRI DI SALUTE MENTALE ULSS 16 Nel 2013 i pazienti presenti nei 4 CSM erano 7011 di cui 391 non italiani. Risulta che i pazienti stranieri abbiano un periodo di cura inferiore nei nostri CSM rispetto agli italiani, e pur mantenendo una numerosità abbastanza stabile presentano un indice di rotazione più elevato.

18 CENTRI DI SALUTE MENTALE ULSS 16 Dall analisi dei nostri dati le diagnosi dei pz italiani sono pressoché sovrapponibili a quelle dei pazienti stranieri. La diagnosi di disturbo psicotico evolventesi in Schizofrenia ci risulta al momento esigua. Molti dei disturbi diagnosticati inizialmente come psicotici possono evolvere come casi di Depressione o DPTS.

19 PROGETTO RONDINE SERVIZIO INTEGRATO PER PERSONE RICHIEDENTI PROTEZIONE INTERNAZIONALE E RIFUGIATI S.P.R.A.R. Il Progetto Rondine è stato istituito a Padova nel 2006 e si occupa di soggetti definiti non vulnerabili Dal 2011 al 2013 i beneficiari sono stati uomini e 23 donne di questi 21 sono stati inviati a consulenza psichiatrica tra cui 13 uomini e 8 donne La Diagnosi prevalente era di Disturbo Post-traumatico da Stress (PTSD)

20 CENTRI DI SALUTE MENTALE ULSS 16 Utenti del Progetto Rondine dal 2011 al 2013 Totali utenti inseriti nel Progetto Rondine: 83 Di cui 54 M e 29 F Per 21 di loro (circa il 25%) è stata richiesta consulenza psichiatrica Il 24% maschi Il 27,5% femmine

21 NAZIONALITA AFGHANISTAN CAMERUN BURKINA FASO COSTA D AVORIO CONGO ERITREA SUDAN NIGERIA PAKISTAN SOMALIA

22 DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS Il PTDS si sviluppa nel momento in cui una persona, esposta ad eventi traumatici che hanno implicato morte, minacce di morte, gravi lesioni o una minaccia all integrità fisica propria o di altri, sviluppa duraturi sintomi intrusivi, di evitamento e di iperattivazione.

23 SINTOMI E SEGNI DELLO STRESS Cognitivi Memoria Concentrazione Ansia Preoccupazioni Fisici Diarrea o stipsi Nausea, vertigini Cardiopalmo Perdita del desidertio Emotivi Labilità emotiva Irritabilità Agitazione Depressione Comportamentali Iperfagia, iporessia Isolamento sociale Ipo o ipersonnia Alcol, sigarette

24 CHE COS E LO STRESS? Risposta di adattamento ad una situazione che la persona percepisce come difficile o minacciosa per il proprio benessere Ha una dimensione psicologica (come le persone percepiscono una situazione stressante) ed una dimensione fisiologica (aumento della pressione arteriosa e del battito cardiaco, sudorazione)

25 PROCESSI LEGATI ALLO STRESS Dimensione Fisiologica 1) Reazioni endocrine 1) aumento della noradrenalina (funzionale alla reazione di fronte al pericolo) 2) Attivazione asse HPA (autolimitante: feedback negativo) 2)Reazioni del funzionamento

26 L asse HPA È coinvolto nella patogenesi e nel mantenimento di diversi (forse tutti) disturbi psichiatrici come la depressione, i disturbi d ansia e i disturbi del comportamento alimentare Influenza in modo importante la salute fisica e il sistema immunitario In gravidanza, è coinvolto nel neurosviluppo e nella programmazione epigenetica dell asse HPA fetale

27 PROCESSI LEGATI ALLO STRESS Dimensione Psicologica Lo stress (acuto e cronico) è in grado di modificare la funzione della corteccia prefrontale, lasciando il controllo alle parti del nostro cervello filogeneticamente più antiche e quindi più direttamente collegate alla sopravvivenza.

28 Stress e corteccia prefrontale (1) La corteccia prefrontale rappresenta la parte più evoluta del nostro cervello. Ha la funzione di regolare in modo 'intelligente' i nostri pensieri, le azioni e le emozioni attraverso una fitta rete di connessioni con le altre aree cerebrali.

29 Stress e corteccia prefrontale (2) Il normale funzionamento della corteccia prefrontale viene definito 'top-down regulation'. Ossia questa parte della corteccia è quella che ci aiuta a proteggere le informazioni dalle interferenze (memoria di lavoro), a regolare il nostro comportamento sulla base delle necessità (flessibilità), a prendere decisioni vantaggiose per il nostro futuro (decision making), e a monitorare gli errori e l'esame di realtà.

30 Stress e corteccia prefrontale (3) Nella situazione di stress, l'amigdala attiva circuiti che portano ad un rilascio aumentato di catecolamine. L'eccesso di catecolamine limita le funzioni della PFC e rinforza le funzioni della Amigdala (area sottocorticale). Questo aumenta la possibilità di essere 'condizionati' dalla paura e diminuisce la capacità di regolazione dell'attenzione e la memoria di lavoro.

31 Stress e corteccia prefrontale (4) Nella situazione di stress, saremo quindi più sensibili agli aspetti sensoriali e percettivi degli stimoli. Tenderemo inoltre ad essere più abitudinari, più dipendenti dagli automatismi invece che agire con una flessibile capacità esplorativa. Questo tipo di risposte è più veloce rispetto alla riflessività della corteccia frontale e quindi fornisce vantaggio in termini di sopravvivenza di fronte al pericolo.

32 Stress e corteccia prefrontale (5) La corteccia prefrontale e l ippocampo sono le strutture cerebrali in grado di inibire la risposta dell'asse HPA di fronte allo stress. Per questo motivo non sembra essere tanto importante l'entità dello stress quanto la percezione che il soggetto ha della sua 'controllabilità'. Gli studi su animali hanno dimostrato che la sensazione di avere la situazione sotto controllo (anche se fallace) impedisce che lo stress inneschi il malfunzionamento della PFC.

33 Stress e corteccia prefrontale (6) Lo stress cronico produce effetti nella funzione e nella struttura della PFC. Vi è una diminuzione (reversibile) dei dendriti e della loro densità e lunghezza. Dal punto di vista cognitivo, vi è una disfunzione della memoria di lavoro e della flessibilità con calo del rendimento lavorativo. La diminuzione dei dendriti nella PFC è evidente anche solo dopo una settimana di stress, mentre nell'amigdala i dendriti si espandono. Questo significa che lo stress cronico tende a indebolire le strutture che possono dare un feed-back negativo alla risposta di stress e rinforza le strutture che promuovono la risposta. Gli stessi effetti possono essere provocati da una esposizione ai glucocorticoidi (quindi è probabile che l aumento dei glucocorticoidi nello stress sia all origine di questo fenomeno).

34 SALUTE MENTALE La salute mentale può essere considerata come uno stato di caos E, da questo punto di vista, il compito dei professionisti della salute mentale consiste nel cercare di ripristinare un certo ordine

35 Grazie per l attenzione