PERCORSO MULTIDISCIPLINARE PER LA DIAGNOSI E LA CURA DELLA GRAVE OBESITÁ

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1 PERCORSO MULTIDISCIPLINARE PER LA DIAGNOSI E LA CURA DELLA GRAVE OBESITÁ La diffusione dell obesità ha ormai assunto i connotati di un epidemia su scala mondiale interessando sia i Paesi occidentali che quelli in via di sviluppo. I dati dell IOTF (International Obesity Task Force) attestano che oltre un miliardo di persone è in sovrappeso (BMI > 25 kg/m²) e che tra queste più di 300 milioni sono obese (BMI > 30 kg/m²). Gli ultimi dati SICOB (Società Italiana di Chirurgia dell Obesità e Malattie Metaboliche) attestano che 3 Italiani su 100 sono obesi (BMI > 35 kg/m²) e che 1 milione e 300 mila persone (circa il 3%) vivono in una condizione di estremo disagio, disabilità progressiva fino all invalidità. L incremento ponderale è associato ad un aumentata incidenza di patologie correlate (comorbidità) quali le malattie cardiovascolari, l insufficienza respiratoria, le artropatie, le dislipidemie, le neoplasie e soprattutto il diabete di tipo 2. Circa il 90% dei pazienti diabetici è in sovrappeso o francamente obeso, contribuendo alla definizione di una nuova condizione patologica detta Diabesità [1]. L obesità influisce negativamente sulla qualità e sull aspettativa di vita dell uomo con importanti risvolti psico-sociali ed economici: si calcola che la mortalità nei soggetti con BMI > 35 kg/m² può essere fino a 12 volte maggiore di quella riscontrata nei soggetti con BMI < 25 kg/m²e che i costi sanitari per i pazienti obesi sono tre volte superiori di quelli per i pazienti normopeso. Ogni anno in Italia muoiono 52 mila persone per patologie legate all obesità. L aspettativa di vita dei pazienti gravi obesi si riduce di 14 anni rispetto a quella dei soggetti di pari età ma di peso normale. Nei soggetti in cui l adozione di misure comportamentali e dietetico-farmacologiche si dimostrano insufficienti, la chirurgia dell obesità (o chirurgia bariatrica) rappresenta l approccio terapeutico più efficace per il conseguimento di un significativo e duraturo calo ponderale e per la risoluzione/miglioramento delle patologie associate all obesità [2]. La chirurgia bariatrica, tra l'altro, risulta essere economicamente conveniente data la riduzione dei costi diretti legati all assistenza dei pazienti gravi obesi. Dopo 5 anni i costi complessivi di ospedalizzazione dei soggetti non trattati chirurgicamente risultano più alti del 29% rispetto a quelli del gruppo di soggetti trattati chirurgicamente, sia per quanto riguarda le visite mediche che i giorni di ricovero ospedaliero. Nella nostra Azienda Ospedaliera nel 2001 è stato deliberato (delibera 881 del 29 Marzo) il Centro di Coordinamento Aziendale per la Terapia della Grave Obesità, poi divenuto punto di riferimento regionale, e non solo, per questi pazienti. In appendice al documento sono sinteticamente rappresentate le attività delle varie Unità Operative che lo compongono.

2 SCOPO DEL DOCUMENTO Descrivere il percorso diagnostico-terapeutico offerto al paziente grave obeso, al fine di offrire uno strumento che coordini le diverse figure professionali coinvolte in vista di un continuo miglioramento della qualità delle prestazioni erogate. CAMPO DI APPLICAZIONE Il documento si applica alle seguenti Unità Operative: U.O.S.D. Dietologia e Nutrizione (Pad. Antonini) U.O.S.D. Psicologia (Pad. Antonini) U.O.S.D. Endocrinologia (Pad. Maroncelli) U.O.S.D. Diabetologia (Pad. Maroncelli) U.O.C. Chirurgia Generale e Bariatrica (Pad. Piastra) U.O.C. Chirurgia Plastica (Pad. Puddu) DESTINATARI Il presente documento verrà utilizzato dal personale sanitario delle Unità Operative coinvolte nel percorso multidisciplinare. MODALITÁ DI SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITÁ Il percorso multidisciplinare per la diagnosi e la cura della grave obesità prevede i seguenti step: 1) PRIMA VISITA AMBULATORIALE L'accesso all'ambulatorio di Dietologia avviene mediante impegnativa del medico curante o dello specialista interno/esterno all'azienda. La prima visita ambulatoriale è così strutturata: il personale medico ed infermieristico rileva rispettivamente le misure antropometriche del paziente (peso, statura, circonferenze collo, vita, addome, fianchi) e la pressione sanguigna; il paziente effettua un colloquio medico attraverso cui viene ricostruita la sua storia clinica e la storia del suo peso; viene sottoposto a visita medica ed, a seconda delle richieste individuali, indirizzato verso la sola terapia dietetica personalizzata, con eventuale supporto psicologico e farmacologico, o verso la terapia dietetica personalizzata in abbinato all eventuale intervento chirurgico;

3 al paziente interessato alla chirurgia vengono illustrati i diversi tipi di intervento eseguibili presso il Centro e viene aperta una prestazione ambulatoriale complessa (PAC) consistente in una serie di indagini (allegato n.1) che il paziente effettua presso il Centro al fine di valutare l idoneità all intervento; tali indagini possono essere eseguite anche in centri esterni qualora il paziente preferisca; sia i pazienti interessati alla chirurgia che alla sola dietoterapia effettuano un colloquio con la dietista durante il quale vengono valutate le abitudini alimentari e viene elaborata una dieta personalizzata 2) VISITA COLLEGIALE I risultati delle indagini specialistiche vengono raccolti in una specifica cartella clinica e valutati nell ambito di una visita plurispecialistica (visita collegiale) cui partecipano il medico dietologo, il chirurgo bariatrico e lo psicologo, in cui si stabilisce l idoneità o meno del paziente all intervento e la tipologia d intervento più adatta alla situazione del paziente in esame. I pazienti che aprono il PAC effettuano la visita collegiale nell'ambito dell iter previsto dalla prestazione ambulatoriale complessa mentre coloro che si sottopongono alle indagini in centri esterni effettuano la visita collegiale presso l'u.o. di Dietologia muniti di relativa richiesta di visita dietologica. Qualora nell ambito della visita collegiale ci sia indicazione all'intervento chirurgico il paziente viene inserito in lista d'attesa ed in tale occasione riceve una dieta iperproteica ipocalorica personalizzata da seguire nei 15 giorni precedenti l intervento chirurgico al fine di ridurre il volume epatico e favorire la tecnica laparoscopica. 3) CONTROLLI PERIODICI Tutti i pazienti vengono sottoposti a controlli periodici sia da parte delle dietiste che dei medici dietologi del nostro Centro. L accesso ai controlli dietetici e medici avviene mediante impegnativa rilasciata dal medico dietologo. Durante i controlli vengono nuovamente rilevate le misure antropometriche, valutato lo stato di salute del paziente, i risultati degli esami ematochimici e l aderenza alla dieta, modificabile ove necessario. 4) INTERVENTO DI CHIRURGIA BARIATRICA Stabilita l idoneità del paziente all intervento e la procedura chirurgica più adatta per lui il paziente viene inserito nella lista d attesa chirurgica. L intervento di chirurgia bariatrica, eseguito presso il reparto di Chirurgia Generale e Bariatrica dell Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, prevede una degenza variabile in base alla tipologia d intervento (in media 3-5 giorni).

4 Nei giorni di degenza le dietiste del nostro Centro si occupano direttamente del percorso di riabilitazione nutrizionale del paziente. 5) DIMISSIONE Al momento della dimissione il chirurgo bariatrico prescrive al paziente una specifica terapia farmacologica ed il medico dietologo prescrive una dieta ipocalorica, liquida o semiliquida a seconda del tipo d intervento, insieme ad una supplementazione vitaminica e minerale. Con il paziente viene, inoltre, fissato un primo appuntamento di controllo (mediante Codice 5) presso l ambulatorio di Dietologia per continuare il percorso nutrizionale intrapreso. Unitamente alla dieta ipocalorica ai pazienti viene prescritta un adeguata attività fisica dal momento che la massa muscolare tende inevitabilmente a ridursi quando si perde tanto peso in poco tempo. La percentuale di massa grassa persa in fase di dimagrimento e di massa magra residua vengono valutate mediante esecuzione periodica dell esame bioimpedenziometrico (BIA). 6) CONTROLLI NEL POST-OPERATORIO Nel post-operatorio i pazienti vengono sottoposti a visite di controllo presso: l ambulatorio di Chirurgia Bariatrica, cui accedono muniti di impegnativa per visita chirurgica bariatrica, al fine di monitorare lo stato di salute post-intervento; l ambulatorio di Dietologia, cui accedono muniti di impegnativa per visita dietologica, al fine di ricevere indicazioni sulle modifiche dietetiche da intraprendere nel primo mese dall intervento. I controlli vengono seguiti una volta la settimana per almeno un mese e, successivamente, una volta al mese per almeno un anno dall intervento. [1] Kumanyka S, Jeffery RW, Morabia A, et al. Obesity prevention: the case for action. Int J of Obesity 2002; 26: [2] Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: Allegato n.1 : Percorso diagnostico terapeutico adottato dal team multidisciplinare Allegato n.2 : Figure responsabili del percorso Allegato n.3 : Brochure informativa

5 Appendice DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA' delle UNITA' OPERATIVE DEL CENTRO ATTIVITÁ DIETOLOGICA Al Centro per la Diagnosi e la Terapia della Grave Obesità afferiscono pazienti con BMI 40 o 35 con comorbidità (diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, ecc.) interessati sia alla sola terapia dietetica sia all'intervento di chirurgia bariatrica. In entrambi i casi i pazienti intraprendono un percorso di riabilitazione nutrizionale dal momento che l'intervento di chirurgia bariatrica non può prescindere da una corretta terapia alimentare pre e postoperatoria. Nel 2014 sono state effettuate 306 prime visite presso il nostro Centro; di questi circa il 20% è stato inviato alla Chirurgia Bariatrica mentre il restante 80% ha seguito un trattamento dietetico convenzionale. Le visite di controllo effettuate sono state 1316 mentre le prestazioni ambulatoriali complesse (PAC) per obesità sono state 58. ATTIVITÁ ENDOCRINOLOGICA Il tessuto adiposo è spesso causa di disfunzioni endocrine dovute ad un'eccessiva produzione di ormoni quali cortisolo, leptina, resistina, ecc. In tal senso l'endocrinologo ha il compito di valutare se l aumento di peso è causato da una disfunzione endocrina come l'ipotiroidismo, la sindrome di Cushing, l'insulinoma, la sindrome di Froelich, ecc. che controindicano l intervento di chirurgia bariatrica. Una volta diagnosticata la disfunzione endocrina si effettuano tutte le misure terapeutiche necessarie. ATTIVITÁ DIABETOLOGICA La chirurgia bariatrica costituisce un'opzione terapeutica per il diabete di tipo 2, validata dalle principali Associazioni Scientifiche ed Istituzioni (IDF 2011; ADA 2014; AMD SID ). La presenza di diabete e di altre comorbidità condiziona l'indicazione all'intervento, in particolare abbassando il cut-off del BMI. Dopo l'intervento i benefici della chirurgia bariatrica sul diabete sono precoci, a medio-lungo termine, per specifici adattamenti ormonali grazie alla perdita di peso e alla riduzione significativa del carico di farmaci; si arriva in molti casi alla loro sospensione, con vantaggi economici oltre che in termini di qualità di vita. L'UOSD di Diabetologia collabora con il Centro per la Diagnosi e la Terapia della Grave Obesità: in fase pre-operatoria, individuando i soggetti idonei al trattamento; in fase operatoria, in quei soggetti (insulino-trattati) che necessitano di un attento monitoraggio; in fase post-operatoria, adeguando la terapia ipoglicemizzante. ATTIVITÀ CHIRURGICA Il Centro grazie all attività chirurgica (circa 50 interventi l anno) è stato inserito tra i centri di riferimento della Società Italiana di Chirurgia dell Obesità e Malattie Metaboliche. Segue le linee guida internazionali per la scelta dell intervento da effettuare ed è in grado di eseguire per via laparoscopica (Gold Standard per questo tipo di pazienti) tutti i tipi di interventi di chirurgia bariatrica in base alle situazioni cliniche dei pazienti.

6 ATTIVITÀ PSICOLOGICA Il Servizio di Psicologia ha come obiettivo la presa in carico, il trattamento ed il follow-up del paziente grave obeso; opera dal 2000 prevalentemente con pazienti candidati a diversi tipi di intervento di chirurgia bariatrica ed ha, ad oggi, preso in carico un totale di 1400 utenti sia per valutazioni psicodiagnostiche sia per trattamenti di counselling psicologico o di psicoterapia. Tutti i pazienti candidati alla chirurgia bariatrica effettuano valutazioni psicologiche mirate e quanti necessitano di supporti terapeutici sono inseriti in terapie di gruppo o individuali anche prima dell intervento chirurgico di modo da favorire gli effetti benefici dello stesso. ATTIVITÀ DELLA CHIRURGIA PLASTICA Nel percorso terapeutico del paziente obeso l intervento del chirurgo plastico si esplica a vari livelli: sia in fase di obesità grave, per l esecuzione di eventuali lipectomie e la correzione chirurgica dei laparoceli, sia in fase di dimagrimento, a seguito di terapia alimentare ipocalorica e/o chirurgia bariatrica, per gli interventi di rimodellamento corporeo. Questi rappresentano una chirurgia di tipo morfo-funzionale che permette, mediante l asportazione di ampie superfici cutanee ridondanti, il ripristino morfologico del contorno corporeo oltre che la risoluzione di infezioni cutanee ricorrenti nelle pieghe, riportando a degli standard ottimali la qualità della vita dei pazienti sia da un punto di vista fisico che sociale. Dal 2009 al 2014 sono stati effettuati 564 interventi chirurgici su pazienti obesi e post-bariatrici di cui 65 torso-addominoplastiche.

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