Strumenti psicodiagnostici nella valutazione di bambini vittime di ESI: un caso clinico con la Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC)

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1 Qi, il magazine online di Hogrefe Editore. Ogni mese, cultura, scienza ed aggiornamento in psicologia. NUMERO 31 - OTTOBRE 2015 Strumenti psicodiagnostici nella valutazione di bambini vittime di ESI: un caso clinico con la Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC) Gli autori Daniela D'Elia Psicologa, psicoterapeuta a orientamento cognitivo-comportamentale e EMDR practitioner, lavora nel campo della tutela e della cura di minori vittime di abusi sessuali e maltrattamenti presso il Consultorio G. Toniolo di Napoli. Marta Sisto È psicologa, specializzanda in psicoterapia a orientamento cognitivo-comportamentale. La valutazione psicodiagnostica nei bambini vittime di ESI alla luce del DSM-5 La nozione di Esperienze Sfavorevoli Infantili (ESI) definisce l insieme delle situazioni traumatiche, vissute nell infanzia, che incidono significativamente sul funzionamento biologico, psicologico e sociale di chi le subisce. Solitamente perpetrate dalle figure di riferimento del bambino, vengono agite in forma diretta come nei casi di abuso sessuale, maltrattamento psicologico, maltrattamento fisico e trascuratezza, ma anche in forma indiretta malattie psichiatriche, alcolismo o tossicodipendenza di un genitore (Felitti V.J., Anda R.F., Nordernberg D., Williamson D.F., Spitz A.M., Edwards V., Koss M.P., Marks J.S., 2001). Si osserva come, le ESI così descritte, corrispondono agli eventi traumatici che il DSM-5 (Criterio A) elenca come caratteristica essenziale del PTSD. In particolare, il nuovo manuale diagnostico (APA, 2013), che non include più nel Criterio A le reazioni emotive all evento traumatico, si focalizza sullo sviluppo di sintomi tipici che seguono l esposizione a uno o più eventi traumatici (APA, pp. 317, 2013). Il disturbo, poi, può risultare particolarmente grave o prolungato quando il fattore stressante è intenzionale o interpersonale. Il ruolo del trauma in ambito relazionale, e in particolare del trauma nei legami di attaccamento, è evidente nelle varie categorie diagnostiche del DSM-5: le ESI sono associate al 44% delle psicopatologie durante lo sviluppo e sono le cause più frequenti di disturbi psicologici a tutte le età. Inoltre il DSM-5 ha incluso nella sua classificazione i disturbi da stress posttraumatico in campo infantile definendo con maggiore pregnanza la significatività della relazione tra genitori e figli nell ambito dei disturbi relazionali.

2 Gli studi neurobiologici sullo sviluppo mentale infantile hanno riconosciuto e confermato che le esperienze in infanzia danno forma alle strutture cerebrali. Nel caso di esposizione del bambino ad esperienze avverse, esse causano danni alle strutture neurali in via di sviluppo, come alla corteccia prefrontale (logica e ragionamento), corpo calloso (integrazione emisfero destro e sinistro), amigdala (paura), lobo temporale (linguaggio), ippocampo (gestione e consolidamento dei ricordi), nonché sul sistema neuro-endocrino, alterando la produzione dell ormone regolatore dello stress, il cortisolo, e di neurotrasmettitori come adrenalina, dopamina, serotonina, che influiscono sull umore e sul comportamento. Ne risulta un inadeguatezza del processo di sviluppo del bambino trasversale a tutte le aree di funzionamento cognitivo, emotivo e comportamentale rendendo le vittime di ESI maggiormente vulnerabili all insorgenza di depressione, PTSD e dipendenza. Anche il DSM-5, nella nuova definizione di PTSD, riconosce che il trauma può manifestare i suoi effetti nell arco di tutta la vita. Gli effetti neurali e ormonali delle ESI si esprimono sul piano del funzionamento psicologico attraverso comportamenti improntati all ipereccitazione (hyperarousal), all iperadattamento o al congelamento emotivo. L ipereccitazione, connessa alla sensibilizzazione del sistema noradreninergico, consiste in uno stato di allarme permanente, di attivazione e instabilità psichica continua. I sistemi di autocontrollo restano permanentemente a rischio di scompenso la regolazione delle emozioni e dei comportamenti è deficitaria. In altre parole si tratta di condotte di iperattività, ansia, comportamento impulsivo, disturbi del sonno, ecc. che simulano la sintomatologia da ADHD, ma che sono la diretta conseguenza del trauma e della sensazione anche organica di sentirsi costantemente in pericolo. L iperadattamento, dovuto a un ipersecrezione di cortisolo, abbassa la reazione allo stimolo stressante, con serie conseguenze di depressione delle risorse cerebrali necessarie alla crescita. Il congelamento fisico, dovuto a un aumento del tono vagale, si connette alla dissociazione mentale. Quanto più impotente si sente l individuo di fronte a uno stimolo percepito come minaccioso, tanto più si immobilizza cognitivamente, e talvolta anche fisicamente. Riassumendo, le ESI danno luogo a un ampio spettro di sintomi psicopatologici, coerentemente anche alla ricerca sui sistemi biologici, e questi sintomi possono essere inclusi nel sistema di classificazione del DSM, sia come diagnosi univoche sia come diagnosi in comorbidità, incluso il PTSD. Date queste premesse, si coglie bene come la valutazione clinica costituisca un primo indispensabile passo per l impostazione di un progetto di terapia e cura del bambino vittima di ESI, che, da un lato, lo collochi in maniera generale in categorie condivise, e, dall altro, definisca anche le specificità del suo funzionamento, con uno sguardo ai possibili esiti di un trattamento. Lo schema di valutazione specifico per il funzionamento post-traumatico, messo a punto dalla dott.ssa Malacrea, e sperimentato nei centri aderenti al CISMAI (Coordinamento Italiano Servizi Maltrattamento e Abuso all Infanzia), comprende tre livelli di approfondimento attraverso l uso di strumenti a basso, medio, alto impatto diagnostico. Ciascun livello è poi articolato su due assi di osservazione: l asse dei comportamenti manifesti e l asse dei vissuti interni. Gli strumenti a basso impatto indagano le capacità cognitive e adattive, le risorse e gli adattamenti del soggetto, e sono per i comportamenti la CBCL, il genogramma e per il mondo interno il disegno libero sui cui inventare una storia e lastory Stem Battery. Gli strumenti a medio impatto accedono ai canali delle fantasie proiettive in maniera meno controllabile, e sono per il comportamento il TSCC (Trauma Symptom Checklist for Children), il PSI (Parental Stress Index) e il TSCYC (Trauma Symptom Checklist for Young Children) e per il mondo interno il FAT, il gioco simbolico, i disegni a tema, il TAT. Gli strumenti ad alto impatto tendono a far affiorare i vissuti più profondi, sottratti al controllo consapevole, attraverso il test di Rorschach, di cui viene adottata una lettura specificamente mirata a cogliere gli indicatori di funzionamento post traumatico. Sul piano dei comportamenti trovano posto i test mirati all approfondimento dei comportamenti patologici già eventualmente evidenziati dai test precedenti, con focalizzazione su specifiche reazioni post traumatiche, come i comportamenti sessualizzati (CSBI), i tratti depressivi (CDI), i tratti dissociativi (DES per bambini e adolescenti). I risultati della TSCYC del piccolo Andrea Andrea è un bambino che ha appena compito 8 anni, quando su segnalazione dei Servizi Sociali viene inviato al nostro servizio 1 per una psicodiagnosi specialistica, considerata l ipotesi di sospetto abuso sessuale. Andrea, infatti, che proviene da una famiglia multiproblematica, da anni è oggetto di interventi psico-sociali e di approfondimenti da parte della Neuropsichiatria Infantile, competente nel territorio. In particolare, fin dall età di 5 anni veniva segnalato ai Servizi Sociali poiché oltre a non frequentare la scuola dell infanzia, manifestava già una sintomatologia complessa caratterizzata da encopresi, iperattività e mutismo elettivo. Tale quadro clinico peggiora e si cronicizza nel tempo. Quando Andrea ha 7 anni

3 e suo padre viene arrestato per abuso sessuale ai danni di una bambina, la situazione si aggrava ulteriormente e l ipotesi che anche lui sia vittima di un esperienza traumatica diventa sempre più concreta. Andrea, si approccia al setting valutativo con fiducia e curiosità; l''atteggiamento che pare mostrare verso l esaminatore, nello specifico, sarà prevalentemente di tipo cooperativo. Infatti, il bambino, pur non utilizzando il canale verbale per comunicare, riuscirà ugualmente ad esprimersi e ad interagire attraverso il gioco ed i disegni. Ricorrerà pure ai gesti annuendo o scuotendo il capo in segno di approvazione o diniego, ma mai emetterà dei suoni o vocalizzi, nemmeno monosillabici o corti. L'espressione del suo volto è perennemente spaventata, come se si trovasse in uno stato di iperallarme cronico; a volte i suoi grandi occhioni marroni paiono smarrirsi, soprattutto quando, il solo ricorso al comportamento non verbale, non gli consente di esprimersi appieno. Così, dall osservazione clinica si nota, complessivamente uno stato di iper-arousal, che in genere, nasce come reazione d'allarme nei confronti della paura e del pericolo in cui la componente simpatica del sistema nervoso autonomo è fortemente attivata. La psicodiagnosi, in linea con il modello di valutazione per i bambini vittime di ESI proposto da Marinella Malacrea (2007), si pone l obiettivo di esplorare sia l'asse emotivo, proprio del mondo interno del bambino, sia quello del comportamento manifesto, ovvero esternalizzato. Approfondiremo, in questa sede proprio tale versante, focalizzandoci sugli strumenti utilizzati in tal senso e, in particolare, la TSCYC. L assessment inizia, tuttavia, con l'utilizzo di strumenti definiti a basso impatto, i quali hanno come obiettivo principale quello di verificare la tenuta delle capacità cognitive e adattive del soggetto, valutandone le risorse e le abilità di resilienza e coping. In tal senso, al fine di analizzare il profilo emotivo e comportamentale di Andrea, viene somministrata alla madre, la Child Behavior Checklist (CBCL for ages 6-18). Al Profilo di Competenze del soggetto, derivato dalla valutazione di tre subaree: Attività Socialità e Scuola della CBCL, Andrea ottiene un "Punteggio Competenza Totale", che si colloca nel range "clinico" (<10 P), ovvero significativamente al di sotto di quanto atteso per età, genere e livello di scolarizzazione. In sintesi, Andrea è percepito dall'adulto di riferimento, come un bambino che non dispone di alcuna competenza sociale, scolastica e adattiva. Per quanto concerne il Profilo dei Comportamenti Problematici, delineato sulla base dei risultati registrati alle scale di Internalizzazione ed Esternalizzazione, Andrea ottiene un punteggio clinicamente significativo (>90 P). Esso indica che il bambino vive un serio malessere psicologico che esprime, prevalentemente,attraverso un comportamento ed un emotività ipercontrollati e inibiti (Internalizzazione); poche volte ed esclusivamente nell ambiente domestico, all inverso, il suo malessere, è veicolato da un ipocontrollo e manifestazioni di oppositività diretti verso il contesto esterno (Esternalizzazione). In linea con questi risultati, si osserva che Andrea ottiene punteggi clinici (>97 P) alle "scale sindromiche": Ansia/Depressione, Problemi Somatici, Problemi Sociali, Problemi di Pensiero, Problemi di Attenzione. Questi risultati suggeriscono che, non solo nel bambino si riscontrano tali quadri sindromici descritti, ma anche con una modalità e frequenza atipica per i bambini di età compresa tra i 6 e gli 11 anni. Tuttavia, seppure la CBCL ci fornisce informazioni importanti sul piano clinico in generale, è comunque necessario ricorrere anche ad uno strumento di misura del trauma standardizzato che tenga conto in modo mirato delle caratteristiche del funzionamento post traumatico, riuscendo a metterne specificamente in luce i vari aspetti peculiari. Così, proseguendo nell assessment relativo al piano dei comportamenti, e volendo utilizzare test specifici per la rilevazione di marker di funzionamento post traumatico, si ricorre alla TSCYC. Tale strumento, a differenza della CBCL, è considerato a medio impatto poiché ha lo scopo di analizzare più nello specifico anche l eventuale presenza di indicatori post-traumatici e vissuti relativamente consapevoli correlati ad essi. Dallo scoring della TSCYC di Andrea, emerge in primis, che il datore di cura (la madre) che compila il questionario, non minimizza (LR) né enfatizza (RAT) i comportamenti sintomatici del bambino. I punteggi alle rispettive scale, infatti, risultano nella norma e quindi il test è valido. Si osserva, che Andrea ottiene un punteggio clinicamente significativo, dunque preoccupante poiché indicatore di un disagio importante nel bambino, nelle seguenti scale: Ansia (T = 110); Depressione (T = 109) Stress post-traumatico-intrusione (T = 110); Stress post-traumatico-evitamento (T = 110), Stress post-traumaticoarousal (T = 110); Stress post-traumatico-totale (T = 110); Dissociazione (T = 102); Preoccupazioni Sessuali (T = 110).

4 Profilo clinico Il profilo clinico sotto riportato compara i punteggi grezzi del bambino con quello del campione normativo (maschi di età compresa tra 5 e 9 anni).

5 Interpretazione clinica In generale si osserva come Andrea ottenga un punteggio clinico a tutte le scale tranne in quella Rabbia/Aggressività che valuta il livello di rabbia e/o il comportamento aggressivo osservato nel bambino. In effetti Andrea non appare un bambino né violento né prepotente, come pure la sua condizione di mutismo può farci ben immaginare, configurando più un assetto comportamentale di tipo internalizzante (in linea pure con i risultati della CBCL). La rabbia, secondo alcuni autori, si osserverebbe solo in una seconda fase del lavoro terapeutico, quando l'elaborazione della condizione di vittimizzazione condurebbe le vittime alla consapevolezza di quanto subito.

6 Ciò che invece è già evidente all osservazione clinica e che trova conferma in quanto riportato dal caregiver è l elevato livello di paura e preoccupazioni riscontrabili in Andrea, così come emerso alla scala Ansia (ANS, T = 110). Un punteggio così elevato potrebbe riflettere la presenza di un disordine d'ansia, di paure specifiche legate al trauma o di un'iperattivazione associata al PTSD (Briere, 1996;2006; 2011). Altresì, la madre osserva al contempo segnali di infelicità e depressione, talmente pregnanti ed evidenti da non necessitare di verbalizzazioni specifiche associate a vissuti di tristezza ma veicolati già dal severo comportamento distimico (DEP, T = 110). Relativamente alla sintomatologia che nello specifico permette di valutare lo stress post-traumatico osserviamo che per il caregiver che compila il test, l impatto delle esperienze sfavorevoli infantili, è complessivamente evidente, come ci mostra il punteggio ottenuto all ultima scala PTS-TOT che consente una valutazione globale dello stress percepito dalla piccola vittima. Nello specifico, un punteggio così elevato (PTS-TOT, T = 110), può suggerirci la presenza di un disturbo post traumatico relativamente grave. Tale gravità trova conferma anche nel fatto che la sintomatologia post-traumatica manifestata da Andrea si esprime attraverso un complesso intreccio di reazioni, presenti come in un vortice nello stesso bambino. Nello specifico: i comportamenti attuali del bambino sono significativamente influenzati dall'intrusione di ricordi collegati al trauma (PTS-I, T = 110); Andrea, altresì pare utilizzare strategie di evitamentocognitive, comportamentali e/o emotive nel tentativo di evitare la sofferenza post traumatica (PTS-EV, T = 110); evidente è pure il grado di iper-attivazione (iperarousal) del sistema nervoso simpatico (PTS-AR, T = 110). Tale dato che trova conferma in letteratura, secondo cui la maggior parte di bambini traumatizzati con PTSD mostrano un misto di risposte dissociative e di ipereccitazione (Perry et al., 1995). Altresì, anche il DSM-5 sottolinea come la manifestazione clinica del PTSD sia variabile (APA, 2013). Infine, appare anche preoccupante il punteggio clinicamente significativo che Andrea ottiene alla scala Preoccupazioni Sessuali (T = 110), che misura la quantità di malessere e di preoccupazione riguardanti il sesso presenti nel soggetto. Punteggi elevati a questa scala sono associati ad esperienze sessuali improprie, per frequenza ed età, nonché molto spesso ad abuso sessuale. In conclusione, l utilizzo della TSCYC è stato fondamentale anche in termini di diagnosi differenziale: si pensi che Andrea, nonostante il suo mutismo veniva segnalato anche per la sua iperattività (confermata anche dal punteggio clinico alla scala deficit di attenzione/iperattività della CBCL). Analizzando i risultati della TSCYC e nell ottica di un ragionamento diagnostico articolato e complessivo (che correla i risultati di tutta la batteria diagnostica utilizzata), possiamo interpretare tale sintomo più che come indice di ADHD come funzionamento post traumatico caratterizzato da iper-attivazione simpatica che, si riflette su elevati livelli di ormone dello stress, e che è tipicamente riscontrabile tra i bambini che sono stati trascurati e traumatizzati (Carlson, Earls, 1998), in quanto i soggetti che hanno subito un evento traumatico hanno perso la capacità di modulare le risposte di paura, pertanto persistono in uno stato di iper-attivazione del sistema nervoso simpatico. In effetti, proprio il ragionamento diagnostico complessivo, permetterà di concludere la psicodiagnosi, facendo riferimento ad un funzionamento psicologico del bambino, ascrivibile alla esposizione ad una situazione traumatica. Altresì quanto emerge dalle scale orienta per una traumatizzazione di natura sessuale. Bibliografia sintetica American Psychiatric Association (APA) (2013), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (5th ed.), Author, Washington, DC; trad. it.: Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. Quinta edizione (DSM-5), Raffaello Cortina, Milano, Briere, J. (1996). Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC). Odessa, Florida: Psychological Assessment Resources. Briere, J. (2001). Detailed Assessment of Posttraumatic Stress (DAPS). Odessa, Florida: Psychological Assessment Resources. Briere, J., & Scott, C. (2006). Principles of trauma therapy: A guide to symptoms, evaluation, and treatment. Thousand Oaks, CA: Sage.

7 Carlson E. A. (1998). A prospective longitudinal study of disorganized/disoriented attachment, in Child development, Child Development (6)4, Felitti V.J., Anda R.F., Nordernberg D., Williamson D.F., Spitz A.M., Edwards V., Koss M.P., Marks J.S. (2001). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. In: Franey K., Geffner R., Falconer R. (Eds) The cost of child maltreatment: who pays? We all do, S.Diego, CA: Family Violence and Sexual Assault Institute.. Malacrea M.(2007). Revisione della letteratura in tema di Esperienze Sfavorevoli Infantili: Premesse teoriche. Perry B. D., Pollard R. A., Blakley T. L., Baker W. L., Vigilante D. (1995). Childhood trauma, the neurobiology of adaptation, and "use-dependent" development of the brain: How states become traits, Infant Mental Health Journal, 16, Consultorio G. Toniolo di Napoli, Servizio di contrasto all abuso e al Maltrattamento all infanzia.