Studi sperimentali GIUSEPPE CARRÀ, FRANCESCA DAL CANTON, LORENZO RESTANI ROSANGELA SCIOLI, FRANCESCO BARALE

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1 Studi sperimentali Disturbi correlati a sostanze in un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura: studio descrittivo di prevalenza su pattern di abuso e profili diagnostici Substance related disorders in an inpatient psychiatric service: prevalence descriptive study of abuse patterns and diagnostic profiles GIUSEPPE CARRÀ, FRANCESCA DAL CANTON, LORENZO RESTANI ROSANGELA SCIOLI, FRANCESCO BARALE Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate e Psicocomportamentali, Sezione di Psichiatria, Università di Pavia RIASSUNTO. Scopo. Valutare la prevalenza dei Disturbi Correlati a Sostanze ed investigare i pattern di abuso ed i profili diagnostici tra l utenza di un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura. Sono stati esclusi i pazienti che abusano esclusivamente di alcool. Metodi. Studio condotto su 47 pazienti, ricoverati nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura del Policlinico S. Matteo, Università di Pavia (Gennaio Dicembre 2000) con anamnesi positiva, prossima o remota, per Disturbi Correlati a Sostanze, secondo i criteri del DSM-IV. Ad ogni paziente è stata somministrata una scheda anamnestica di rilevazione parzialmente ricavata dall Addiction Severity Index. La diagnosi è stata posta secondo il DSM-IV, assi I e II, quindi il campione è stato suddiviso in quattro sottogruppi diagnostici: A (Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici); B (Disturbi di Personalità); C (Disturbi dell Umore); D (Nessuna Diagnosi Psichiatrica). Risultati. Le droghe di elezione, in oltre la metà del campione, risultano essere i cannabinoidi, gli allucinogeni, l alcool e gli oppiacei. Le caratteristiche di polydrug abuser sono presenti in più della metà dei pazienti. Discussione. La prevalenza della comorbidità per Disturbi Correlati a Sostanze del campione complessivo, rappresentato soprattutto da pazienti affetti da Disturbi di Personalità e Schizofrenia altri Disturbi Psicotici, è del 9.5%. I profili di gravità evidenziati tra i pazienti in doppia diagnosi, come indicato dai pregressi percorsi di cura, sottolineano la necessità di differenti modelli di trattamenti, certamente paralleli, in accordo con l organizzazione sanitaria nazionale vigente. Collegamenti più stretti tra i Servizi per le Dipendenze e i Servizi Psichiatrici dovrebbero comunque tenere conto e beneficiare della consolidata organizzazione psichiatrica territoriale. PAROLE CHIAVE: doppia diagnosi, pazienti ricoverati, studio descrittivo. SUMMARY. Aim. To assess the prevalence of Substance Related Disorders and investigate the abuse patterns and diagnostic profiles occurring in patients admitted to the psychiatric unit of a university hospital; patients with exclusive alcohol abuse were not included in the study. Methods. The study was performed in 47 patients admitted to the San Matteo University Hospital of Pavia since January 1999 to December 2000, with a current or past history of Substance Related Disorders, according to DSM-IV criteria. Patients were administered an anamnestic form, whose design was based on the Addiction Severity Index. The diagnoses were assigned according to DSM-IV, axes I and II, and therefore were distributed into four diagnostic subgroups: A (Schizophrenia and Psychotic Disorders), B (Personality Disorders), C (Mood Disorders), D (No Psychiatric Diagnosis). Results. Cannabinoids, hallucinogens, alcohol and opiates were the election substances in over 50 percent of patients. In addition, more than half of the patients were polydrug abusers. Discussion. The prevalence of comorbidity for Substance Related Disorders in the index group, mainly represented by patients with Personality Disorders and Schizophrenia/Other Psychotic Disorders, was 9.5 percent. The severity profiles carried out among dually diagnosed patients underline the need of different service models, as indicated by previous treatment pathways, even if parallels, according to National Health Delivery System. Closer links between addiction and psychiatric services should consider and emphasise the well-established community mental health system. KEY WORDS: dual diagnosis, inpatients, descriptive study. giuseppe.carra@unipv.it 316

2 Disturbi correlati a sostanze in un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura INTRODUZIONE Negli ultimi anni, non solo negli Stati Uniti ma anche in Europa, si è assistito ad un interesse crescente nell ambito dello studio della comorbidità psichiatrica nei Disturbi Correlati a Sostanze e degli interventi terapeutici dedicati (1, 2). Il termine doppia diagnosi, da tempo affermatosi nella letteratura specialistica per descrivere la coesistenza di una patologia psichiatrica con un disturbo da uso (abuso/dipendenza) di sostanze (3), ha generato non poca ambiguità, al punto che si è affermato (4) che il tipico paziente con doppia diagnosi è una creatura mitica, proprio per sottolineare l eterogeneità o aspecificità della categoria ed evidenziare la difficoltà nella scelta di un corretto trattamento che dovrebbe tener conto delle variabili demografiche, sociali e cliniche (5). Le dimensioni del problema dual diagnosis sono ampiamente documentate tra i pazienti ricoverati in reparti psichiatrici: la prevalenza lifetime di uso di sostanze in tali pazienti mostra estrema variabilità, essendo compresa tra il 25% ed il 75% (6-10) se non oltre il 90% (11). Da questi tassi deriva decisamente un motivo di preoccupazione, soprattutto se si tiene conto che spesso, anche in questi setting, la comorbidità psichiatrica è sottodiagnosticata (12-13). Ciò appare attribuibile sia ad una difficoltà intrinseca al tipo di paziente stesso, che non ammette volentieri di utilizzare sostanze e mostra una compliance assai scarsa (8, 12), da cui un outcome negativo (14), sia dal tipo di ricovero, usualmente più breve rispetto ai pazienti affetti esclusivamente da un disturbo psichiatrico e caratterizzato dall atteggiamento negativo dello staff nei confronti dei pazienti che abusano di sostanze (15). Va inoltre menzionato che la sintomatologia psichiatrica è più severa tra i pazienti con doppia diagnosi (16-18), fattore che, se associato ad un disadattamento sociale elevato, sottolinea la necessità di trattamenti adeguati, che negli ultimi anni sembrano tendere ai modelli integrati (1, 19-20). SCOPO Lo studio si propone sia di valutare la prevalenza a 24 mesi, dei Disturbi Correlati a Sostanze, fatto salvo l alcool qualora fosse l unica sostanza di abuso, tra l utenza di un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, sia di investigare le caratteristiche dell uso di sostanze ed i profili diagnostici della popolazione oggetto dello studio. È stato condotto uno studio descrittivo di prevalenza dei Disturbi Correlati a Sostanze e dei relativi profili diagnostici tra l utenza di un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, mentre per verificare le eventuali differenze tra i sottogruppi diagnostici, secondo parametri socio-demografici, clinici e di storia tossicomanica, ci si è avvalsi di un disegno caso/controllo. METODI Setting Lo studio è stato condotto all interno del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura del Policlinico S. Matteo di Pavia, un reparto a conduzione universitaria di 18 posti letto, deputato, come nell organizzazione sanitaria vigente, a brevi ricoveri. Il Servizio è competente per un territorio in cui sono presenti sia aree urbane che periferiche e rurali, comunque, complessivamente, di bassa deprivazione sociale, censo discretamente elevato e con densità di popolazione stimabile attorno ai abitanti. Pazienti Sono stati reclutati tutti i pazienti ricoverati in tale struttura nel periodo dal 1 gennaio 1999 al 31 dicembre 2000, stabilendo come criterio di inclusione la presenza in anamnesi prossima o remota (lifetime), di Disturbi Correlati a Sostanze, secondo il DSM IV (21), escludendo chi riferisse l alcool come unica sostanza d abuso. Misure e strumenti di valutazione A tutti i pazienti reclutati è stata somministrata una scheda anamnestica di rilevazione, ricavata in parte dall Addiction Severity Index (ASI) (22). Questo strumento, pur conservando l attenzione dell ASI per dati anamnestici correlati all uso di sostanze, si propone di indagare in termini più accurati la situazione psicopatologica e clinica dei pazienti intervistati. Per ogni paziente è stata posta una diagnosi secondo il DSM IV (21), assi I e II, sia per i Disturbi Correlati a Sostanze, sia per eventuali Disturbi Mentali. Il campione è stato quindi suddiviso, sulla base della diagnosi psichiatrica posta durante il ricovero, in quattro sottogruppi: Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici (F20- F29) A-; Disturbi di Personalità (F60-F60.9) B-; Disturbi dell Umore (F30-F34.1,F39) C-; Nessuna Diagnosi Psichiatrica D-. Analisi statistica Il confronto tra i 4 sottogruppi è stato realizzato utilizzando il test Chi-Quadro (X 2 ) per le variabili nominali, come appropriato per analizzare le differenze tra proporzioni. Il confronto tra i sottogruppi dei pazienti è stato realizzato con l analisi della varianza a una via (ANO- VA), dove le variabili continue fossero distribuite normalmente. Il livello statistico convenzionale di significatività è p < L analisi statistica è stata eseguita utilizzando il programma di Statistica per le Discipline Biomediche Primer, versione 4.84 (23). 317

3 Carrà G, et al RISULTATI Nell arco di 24 mesi sono stati ricoverati in reparto 495 pazienti 47 dei quali hanno soddisfatto i criteri di inclusione dello studio. La distribuzione per sottogruppi diagnostici ha evidenziato le seguenti frequenze: Schizofrenia ed altri Disturbi Psicotici 38.3% (N = 18); Disturbi di Personalità 40.4% (N = 19); Disturbi dell Umore 12.8% (N = 6); Nessuna Diagnosi Psichiatrica 8.5% (N = 4). Le caratteristiche socio-demografiche dei sottogruppi sono descritte nella Tabella 1. Il campione è composto prevalentemente da soggetti di sesso maschile, con un rapporto M/F del 2.6, caratteristica significativamente differente (X 2 = 5.642, p = 0.018, gl = 1) rispetto alla popolazione complessiva dei pazienti ricoverati nel servizio, nel medesimo periodo: M/F 1.1 (M = 263; F = 232), di età media attorno ai 30 anni e scolarità medio-bassa. La maggior parte dei pazienti è libera di stato e la situazione legale è discretamente compromessa. Nell ambito della condizione lavorativa è evidenziabile una quota maggiore di occupati nel sottogruppo D rispetto ad un livello di disoccupazione più elevato nei sottogruppi A e B (X 2 = , p = 0.002, gl = 3). L anamnesi familiare evidenzia una frequenza relativamente elevata sia di Disturbi Mentali che di Disturbi Correlati a Sostanze in tutti i sottogruppi. Nella Tabella 2 sono rappresentate le caratteristiche cliniche del campione oggetto dello studio. La compromissione riferita alle infezioni virali per epatite ed AIDS, appare egualmente distribuita, in termini piuttosto rilevanti, tra i vari sottogruppi. I cluster sintomatologici, al momento del ricovero, appaiono predittivi, in misura significativa (X 2 = , p = 0.000, gl = 3), solo per il sottogruppo diagnostico Schizofrenia/altri Disturbi Psicotici. L uso attuale di sostanze è significativamente più frequente (X 2 = , p = 0.000, gl = 3) nei sottogruppi B, C e D. I Disturbi di Personalità e i Disturbi dell Umore riportano il tentato suicidio come dato anamnestico psicopatologico con frequenza significativamente superiore rispetto ai restanti sottogruppi (X 2 = , p = 0.020, gl = 3). La storia tossicomanica del campione è illustrata nella Tabella 3. Sebbene non siano evidenziabili differenze significative nell uso di sostanze tra i vari sottogruppi, i cannabinoidi e gli allucinogeni, l alcool e gli oppiacei appaiono essere, nell ordine, le droghe di elezione nel campione complessivo, in frequenza comunque rilevante. Sono inoltre frequenti, in percentuali analoghe, caratteristiche di polydrug-abuse. La Tabella 4 descrive i pattern di contatto con i differenti servizi sanitari cui i pazienti oggetto dello studio si sono rivolti sia nel corso della vita che nell attualità. Dai dati rilevati si osserva che il più elevato Tabella 1. Confronto delle caratteristiche sociodemografiche tra i sottogruppi diagnostici Maschi N (%) 14 (77.8%) 13 (68.4%) 4 (66.7%) 3 (75.0%) 34 (72.3%) Età, anni, media (d.s.) 30.8 (9.30) 29.5 (5.37) 33.3 (6.06) 29.6 (6.2) 30.8 (1.5) Titolo di studio N (%) Elementare 6 (33.3%) 6 (31.5%) 0 (0%) 0 (0%) 12 (25.5%) Media inferiore 11 (61.1%) 9 (47.4%) 4 (66.7%) 4 (100%) 28 (59.6%) Media superiore 1 (5.6%) 4 (21.1%) 2 (33.3%) 0 (0%) 7 (14.9%) Stato civile N (%) Liberi 17 (94.4%) 17 (89.5%) 5 (83.3%) 3 (75%) 42 (89.4%) Coniugati/Conviventi 1 (5.6%) 2 (10.5%) 1 (16.7%) 1 (25%) 5 (10.6%) Condizione lavorativa N (%) Occupati 2 (11.1%) 3 (15.8%) 2 (33.3%) 4 (100%) 11 (23.4%) Non occupati 16 (88.9%) 16 (84.2%) 4 (66.7%) 0 (0%) 36 (76.6%) Incensurati N (%) 13 (72.2%) 9 (47.4%) 4 (66.7%) 4 (100%) 32 (63.8%) Anamnesi familiare + N (%) Disturbi Correlati all Alcool 6 (33.3%) 8 (42.1%) 0 (0%) 1 (25%) 15 (31.9%) Disturbi Correlati a Sostanze 8 (44.4%) 4 (21.1%) 2 (33.3%) 0 (0%) 14 (29.8%) Disturbi Mentali 8 (44.4%) 4 (21.1%) 2 (33.3%) 0 (0%) 14 (29.8%) 318

4 Disturbi correlati a sostanze in un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura Tabella 2. Confronto delle caratteristiche cliniche tra i sottogruppi diagnostici Profilo sierologico + N (%) HBV/HCV 7 (38.9%) 7 (36.8%) 2 (33.3%) 1 (25%) 17 (36.1%) HIV 1 (5.6%) 3 (15.8%) 1 (16.7%) 2 (50%) 7 (21.2%) Cluster di Sintomi* N (%) A 16 (88.9%) 2 (10.5%) 2 (33.3%) 2 (0.5%) 22 (46.8%) B 11 (61.1%) 14 (73.7%) 5 (83.3%) 1 (0.25%) 36 (76.6%) C 13 (72.2%) 11 (57.9%) 1 (6.7%) 2 (0.5%) 27 (57.4%) D 0 (0%) 4 (21.1%) 1 (6.7%) 1 (0.25%) 6 (12.8%) Uso di sostanze attuale N (%) 2 (11.1%) 14 (73.7%) 4 (66.7%) 4 (100%) 24 (51.1%) Tentati suicidi N (%) 3 (16.7%) 10 (52.6%) 5 (83.3%) 1 (25%) 19 (40.4%) A = Deliri, disturbi formali del pensiero, allucinazioni, affettività inappropriata o appiattita. B = Ipocondria, fobie, ossessioni, depressione, inibizione/inerzia, disturbi del sonno, ansia. C = Disturbi comportamentali, aggressività/clasticità, asocialità. D = Disturbi dell attenzione, della coscienza e della memoria. N.B.: possono essere conteggiati più item per ciascun soggetto per cui la somma risulta maggiore del totale Tabella 3. Confronto delle caratteristiche di uso di sostanze tra i sottogruppi diagnostici Pazienti che utilizzano N (%) Alcool 9 (50.0%) 12 (63.1%) 3 (50.0%) 3 (75.0%) 27 (57.4%) Oppiacei 7 (38.9%) 13 (68.4%) 4 (66.7%) 3 (75.0%) 27 (57.4%) Barbiturici, sedativi, analgesici 6 (33.3%) 13 (68.4%) 2 (33.3%) 2 (50.0%) 23 (48.9%) Anfetamine e cocaina 3 (16.7%) 4 (21.1%) 2 (33.3%) 1 (25.0%) 10 (21.3%) Cannabis e allucinogeni 14 (77.8%) 12 (63.1%) 4 (66.7%) 2 (50.0%) 32 (68.1%) N di pazienti che utilizzano più di una sostanza N (%) 11 (61.1%) 15 (78.9%) 4 (66.7%) 1 (25%) 31 (66.0%) Tabella 4. Confronto delle modalità di utilizzo dei Servizi Psichiatrici e/o delle Tossicodipendenze tra i sottogruppi diagnostici Servizi utilizzati* N (%) 1 17 (94.4%) 10 (52.6%) 2 (33.3%) 0 (0%) 29 (61.7%) 2 11 (61.1%) 8 (42.1%) 1 (16.7%) 0 (0%) 19 (40.4%) 3 4 (22.2%) 9 (47.4%) 2 (33.3%) 1 (25.0%) 16 (30.4%) 4 2 (11.1%) 4 (21.1%) 1 (16.7%) 1 (25.0%) 8 (17.2%) 5 1 (5.5%) 3 (15.8%) 1 (16.7%) 1 (25.0%) 6 (12.8%) 6 4 (22.1%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (8.5%) N ricoveri nei 24 mesi Media (d.s.) 2.50 (2.50) 1.95 (1.51) 1.00 (0.00) 1.00 (0.00) N ricoveri in TSO nei 24 mesi Media (d.s.) 1.00 (1.53) 0.21 (0.54) 0.50 (0.55) 0.25 (0.50) Anamnesi + Trattamento per Disturbo da Uso di Sostanze N (%) 5 (27.8%) 7 (36.9%) 2 (33.3%) 1 (25%) 15 (31.9%) In carico al N (%) C.P.S. 11 (61.1%) 3 (15.8%) 1 (16.7%) 0 (0%) 15 (31.9%) Ser.T. 2 (11.1%) 8 (42.1%) 2 (33.3%) 1 (25%) 13 (27.7%) * 1 = S.P.D.C.; 2 = C.P.S.; 3 = Ser.T.; 4 = Comunità terapeutica; 5 = Ricoveri per disintossicazione; 6 = Case di cura o 7 = Specialista privato. 319

5 Carrà G, et al numero di ricoveri lifetime in S.P.D.C. è significativamente attribuibile al sottogruppo Schizofrenia/altri Disturbi Psicotici (X 2 = , p = 0.000, gl = 3). Solo meno della metà dei pazienti complessivamente analizzati hanno avuto pregressi contatti sia con i servizi ambulatoriali psichiatrici (C.P.S.), sia con i Servizi per le Tossicodipendenze (Ser.T.), con una pressoché uguale distribuzione tra i sottogruppi. Risulta invece differente, nel senso di una percentuale significativamente maggiore (X 2 = , p = 0.010, gl = 3) tra i disturbi Schizofrenia/altri Disturbi Psicotici, la presa in carico attuale presso i CPS. La disponibilità e l attitudine ad usufruire di eventuali trattamenti specifici per l uso di sostanze sono similmente distribuite tra i diversi sottogruppi diagnostici e non sembrano essere particolarmente diffuse: solo il 27.7% dei pazienti segue un trattamento, erogato dai Ser.T., mirato alla risoluzione del problema tossicomanico. DISCUSSIONE Limiti dello studio La numerosità del campione in oggetto è evidentemente esigua, per cui, in particolar modo le analisi relative ai pattern di abuso nei diversi sottogruppi diagnostici, risultano limitate. In attesa di replicazioni in studi con campioni più ampi, i risultati vanno dunque interpretati con cautela. L assenza di un gruppo di controllo preclude ogni interpretazione univoca riguardo il gruppo indice, che potrebbe condividere caratteristiche con l utenza complessiva del Servizio Psichiatrico Ospedaliero. Le procedure diagnostiche, inoltre, risentono della mancanza di interviste standardizzate che ridurrebbero il rischio di eventuali falsi-positivi. L assenza di indagini tossicologiche effettuate su campioni di urina al momento del ricovero potrebbe aver disconosciuto una certa quota di pazienti in doppia diagnosi, sebbene non sempre tale procedura diagnostica si sia rivelata essenziale (13). Infine, nell interpretazione dei dati, è bene considerare che la popolazione analizzata è rappresentativa degli utenti di un reparto psichiatrico e non della popolazione generale, piuttosto che degli utenti di un Ser.T., ambiti ai quali non appare opportuno riferire i risultati del presente studio. Implicazioni cliniche Lo studio delle sindromi cliniche di abuso di sostanze tra i pazienti ricoverati nei servizi psichiatrici ospedalieri appare di centrale interesse, vista la crescente diffusione di tali condizioni in comorbidità con Disturbi Mentali. La rilevazione tra ricoveri consecutivi evidenzia una prevalenza di Disturbi Correlati a Sostanze, tra gli utenti del reparto psichiatrico in oggetto, del 9.5%, pressoché in linea con l analogo tasso statunitense (24). Tuttavia, studi più recenti, condotti sia negli Stati Uniti che in Europa, hanno rilevato tassi più elevati, con una variabilità compresa tra il 24.7% ed il 36.7% (12, 25-26). Il campione è rappresentato per lo più da pazienti affetti da Disturbo di Personalità e Schizofrenia/altri Disturbi Psicotici e da una quota relativamente inferiore di pazienti con Disturbi dell Umore, osservazione che trova riscontro anche in altri analoghi studi (26, 27). L osservazione socio-demografica del campione, composto prevalentemente da soggetti di sesso maschile, di media scolarità, celibi, con anamnesi familiare positiva per Disturbi Correlati a Sostanze e Disturbi Mentali, non fa emergere particolari differenze tra i sottogruppi diagnostici, fatto salvo per la condizione lavorativa, maggiormente compromessa tra i pazienti affetti da Disturbi Schizofrenici e di Personalità. La compromissione di natura medico/organica risulta rilevante, soprattutto se riferita alle infezioni per i differenti virus epatitici e per l HIV, essendo sieropositivi, rispettivamente il 36.1% ed il 21.2% del campione. Tali profili sierologici appaiono pressoché coerenti per HBV/HCV con i dati segnalati in lettura (27, 28) e invece di maggiore gravità per l HIV (21.2% vs 15%) (27). La gestione dei pazienti affetti da Disturbi Mentali in comorbidità per HIV risulta complessa, poiché il quadro psicopatologico spesso incide sulle variabili implicate nel rischio di trasmissione, nell approccio terapeutico e nel trattamento, reso difficile anche dalla non sempre ottimale organizzazione dei servizi psichiatrici (29). Viceversa è noto il peculiare impatto che l infezione da HIV ha sui Disturbi Mentali, potendo essa stessa aggravare o scatenare una patologia psichiatrica, complicandone di conseguenza l iter terapeutico (30). Il paziente psichiatrico, soprattutto quando presenta tratti caratteriali impulsivi, aggressivi o maniacali, può incorrere in comportamenti a rischio nei confronti dello staff ospedaliero e dei codegenti stessi. Un test di screening per l HIV come analisi di routine sarebbe auspicabile, sia per i possibili benefici per la salute psicofisica del paziente, sia per l eventuale riduzione del rischio di infezione per gli altri (31); ma questa scelta metodologica è ovviamente ostacolata da rischi legali, correlati al diritto alla privacy (32). Utile, piuttosto, potrebbe essere l utilizzo di interviste semistrutturate, come il Maudsley Addiction Profile 320

6 Disturbi correlati a sostanze in un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (33), volte ad indagare eventuali comportamenti a rischio, come quelli iniettivi e sessuali. L uso attuale di sostanze sembra coinvolgere in particolar modo i pazienti affetti da Disturbi di Personalità, mentre, le sostanze maggiormente utilizzate, risultano essere la cannabis e gli allucinogeni, seguite dagli oppiacei e dall alcool. Il poliabuso, riscontrato in oltre i due terzi dei pazienti, appare più frequente rispetto a studi analoghi (25, 27), così come l uso della cannabis e degli allucinogeni (6, 27) e degli oppiacei (6, 34), mentre sembra essere di pari entità l utilizzo delle altre sostanze (27). Particolare motivo di attenzione clinica riveste il rischio suicidario, poiché quasi la metà dei pazienti riferisce almeno un tentativo di suicidio, coerentemente con le evidenze (38.0%-59.0%) segnalate in letteratura (27, 35); questa evidenza appare particolarmente importante tra i pazienti affetti da Disturbi dell Umore, a causa della frequenza elevata di pregressi tentati suicidi. Una specifica riflessione meritano gli schizofrenici per i quali, con frequenza simile a quanto già evidenziato (36), l uso di sostanze sembra rappresentare un fattore di rischio aggiuntivo per le condotte suicidarie (37). Implicazioni per i Servizi I pattern di utilizzo dei differenti Servizi Sanitari, da parte dei pazienti in doppia diagnosi che giungono all osservazione in regime ospedaliero, potrebbero riflettere alcune peculiarità dell organizzazione sanitaria nazionale per il trattamento dei Disturbi Correlati a Sostanze da una parte e dei Disturbi Mentali dall altra. Si osserva infatti una distribuzione per cui ad una patologia psichiatrica di presunta maggiore gravità corrisponde una maggiore frequenza di contatti con i servizi psichiatrici ma, in corrispondenza, contatti inferiori con i servizi per le tossicopendenze. Dai dati rilevati nel presente studio emerge infatti che i pazienti affetti da Disturbi Schizofrenici/altri Disturbi Psicotici nella quasi totalità hanno avuto un contatto pregresso con i Servizi psichiatrici ospedalieri, ma solo nei due terzi sono attualmente in carico a quelli psichiatrici territoriali e solo nel 22.2% (11.1% nell attualità) hanno avuto contatti con i Servizi per le tossicodipendenze. Relativamente ai Disturbi di Personalità, il cui sottogruppo risulta essere il più esposto all utilizzo di sostanze, la situazione appare ulteriormente ragione di preoccupazione poiché, sebbene circa la metà di tali pazienti abbiano avuto in anamnesi una storia di ricoveri presso le strutture psichiatriche ospedaliere, si osserva un ancor più scarso utilizzo, soprattutto nell attualità, dei Servizi Psichiatrici Territoriali, privilegiando invece, seppur solo nel 42%, l aggancio con i Servizi per le Tossicodipendenze. Non appare possibile trarre alcuna conclusione in merito, per i pazienti affetti da Disturbi dell Umore, vista l esigua numerosità di questo sottogruppo diagnostico nel nostro campione; tuttavia, in considerazione della bassa frequenza di ricoveri in regime ospedaliero e di contatti con i CPS ed i Ser.T., sia nell attualità che in anamnesi, sembra evidente che la principale difficoltà di aggancio da parte di tutti i Servizi, in particolar modo ma non solo per tali pazienti, sia correlata alle procedure di valutazione, per cui alcuni Disturbi Mentali in doppia diagnosi non appaiono di gravità rilevante sino ad un livello di compromissione tale da condurre al ricovero. Il modello di trattamento parallelo per i Disturbi Correlati a Sostanze in comorbidità psichiatrica, attualmente, in Italia, non è una scelta ma deriva dalla perdurante separazione, all interno del Sistema Sanitario Nazionale, tra i Servizi per la Salute Mentale e quelli per le Tossicodipendenze. Questa situazione permette di sottolineare ulteriormente ed, in parte di spiegare, la difficoltà per i pazienti a ricevere trattamenti dai Servizi sopra citati, come in precedenza osservato relativamente ai Disturbi dell Umore. I profili di gravità rilevati in un campione di pazienti ospedalizzati e l evidente frammentazione dei percorsi di cura loro proposti, evidenziano l opportunità di trattamenti, inevitabilmente paralleli, che comunque tengano conto e beneficino della consolidata organizzazione psichiatrica territoriale, caratteristica di nazioni quali l Italia. Appare auspicabile, dunque, promuovere e sviluppare collegamenti più stretti tra Servizi per le Dipendenze e Servizi Psichiatrici, in alternativa alla creazione di servizi specifici, possibilmente anche attraverso l individuazione di professionalità specificamente formate (38). BIBLIOGRAFIA 1. Drake RE, Minkoff KT: Psychosocial approaches to Dual Diagnosis. 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