Sindromi mielodiplastiche e Leucemie mieloidi acute

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1 IRCCS CROB Sindromi mielodiplastiche e Leucemie mieloidi acute Criticità della registrazione Simona Carone Registro Tumori Puglia sez. Taranto Corso per Operatori dei Registri Tumori I tumori emolinfopoietici Criticità nella diagnosi, registrazione e classificazione Rionero in Vulture (PZ), 15 dicembre 2015

2 Sindrome mielodisplastica (MDS)

3 LA VECCHIA CLASSIFICAZIONE F.A.B. (FRENCH AMERICAN BRITISH) 1. Anemia refrattaria 2. Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello 3. Anemia refrattaria con eccesso di blasti (BLASTI 5-20%) 4. Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione (AREB-T) (BLASTI 20-30%) 5. Leucemia Mielomonocitica Cronica LA CLASSIFICAZIONE F.A.B. è basata principalmente su criteri morfologici evidenziabili all'aspirato midollare ed allo striscio periferico, tecniche colorimetriche standard, immunoistochimica e sulla percentuali di blasti nel midollo.

4 LA NUOVA CLASSIFICAZIONE WHO (WORD HEALTH ORGANIZATION) 998 SINDROMI MIELODISPLASTICHE /3 Anemia refrattaria 1. Anemia refrattaria senza sideroblasti /3 Anemia refrattaria con sideroblasti 1. Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello RARS /3 Anemia refrattaria con eccesso di blasti 1. AREB (RAEB) 2. AREB I (RAEB I) 3. AREB II (RAEB II) /3 Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione [obs] 1. AREB-T (RAEB-T) /3 Citopenia refrattaria con displasia multilineare /3 Sindrome mielodisplastica con sindrome da delezione 5q (5q-) /3 Sindrome mielodisplastica correlata a terapia, NAS 1. Sindrome mielodisplastica correlata 2. a terapia con agenti alchilanti 3. Sindrome mielodisplastica correlata 4. a terapia con epipodofillotossina /3 Sindrome mielodisplastica, NAS 1. Preleucemia [obs] 2. Sindrome preleucemica [obs] TOPOGRAFIA: C42.1 LA CLASSIFICAZIONE WHO E BASATA SUL TIPO E SUL NUMERO DI CITOPENIE E SULLA PERCENTUALE DEI BLASTI NEL MIDOLLO

5 Come si studiano le MDS.. Su sangue periferico: Esame emocromocitometrico e morfologico del sangue: per valutare numero e tipo di citopenie (Hb, Conta Globuli Rossi, Reticolociti, Leucociti e Piastrine, formula leucocitaria) Numero elementi/mm3 Esami atti ad escludere altre cause di Anemia Hb < 11 g/dl anemia PMN < 1500/µl neutropenia PLT < /µl piastrinopenia Volume Corpuscolare Medio: deve essere superiore alla norma: > 95 fl NON ci deve essere uno stato carenziale: Fe, Ferritina, VitB12, folati NON devono essere inferiori alla norma

6 Come si studiano le MDS Su agoaspirato midollare: Striscio + Mielogramma valutazione morfologica e quantitativa del midollo al microscopio per valutare la Cellularità, Diseritropoiesi, Disgranulopoiesi, Displasia MKC, Percentuale di Blasti, Sideroblastia ad anello Immunofenotipo citofluorimetria cellule CD34+ Blasti CD34 < 20% fenotipi aberranti La citofluorimetria è spesso indisponibile tra i flussi correnti!!! Citogenetica Cariotipo: Bandeggio FISH (Fluorescence in Situ Hybridization) 5q- (di più facile riscontro), 7q-, 9q- 20q-, 12p- (prognosi favorevole se riscontrate singolarmente) Trisomia 8 (prognosi intermedia); i(17q ) or t(17p), inv(3), translocazione (3;3), cariotipo complesso (>= 3 anomalie) prognosi sfavorevole

7 come si studiano le MDS Su biopsia midollare: per determinare la cellularità midollare, il numero dei megacariociti e il grado della fibrosi N.B. Diagnosi cliniche NON specialistiche sono spesso riconducibili ad errore diagnostico

8 Diagnosi differenziale tra le varie MDS RA RARS RCMD RCMD-RS RAEB-1 RAEB-2 MDS-U MDS - 5q- Anemia Bi- o Pancitopenia Citopenie Citopenie Anemia Assenza di blasti Assenza o rari blasti < 5% di blasti 5-19% di blasti Assenza o rari blasti < 5% di blasti Sangue periferico Assenza di corpi di Auer < 10^9/l. monociti Assenza di corpi di Auer Corpi di Auer + < 10^9/l. monociti Assenza di corpi di Auer Piastrine normali o aumentate Aspirato midollare Displasia eritroide < 15% sideroblasti ad anello < 5% blasti < 5% blasti > 15% sideroblasti ad anello Displasia > 10% in 2 o più linee mieloidi < 15% sideroblasti ad anello > 15% sideroblasti ad anello Assenza di corpi di Auer Displasia in una o + linee mieloidi 5-9% di blasti Assenza di corpi di Auer 5-19% di blasti Corpi di Auer + Displasia unilineare mieloide o megacarioci taria < 5% blasti Normali o aumentati (micromega cariotici) Assenza di corpi di Auer Delezione isolata 5q

9 Tracce sul percorso sanitario ESAME TRACCIA EMOCROMO Laboratorio Analisi chimico-cliniche RICOVERO/ACCERTAMENTI IN EMATOLOGIA SDO/ procedure diagnostiche e per immagine SANGUE PERIFERICO striscio SDO per striscio sangue periferico, archivi ambulatori ematologia, referto dello strisci ASPIRATO MIDOLLARE striscio SDO per aspirato midollare, referto dello striscio, archivi ambulatori di ematologia BOM esame istologico SDO per BOM e referto anatomia patologica IMMUNOFENOTIPO SDO aspirato midollare, archivio laboratorio analisi chimico-cliniche e/o ematologia CITOGENETICA/BIOLOGIA MOLECOLARE SDO aspirato midollare, referto di citogenetica, 5q- ; 7q-; 9q- 20q- referto di biologia molecolare 7. Chemioterapia SDO per chemio 8. Follow up SDO per visite successive, lettera dimissioni

10 Problemi più rilevanti nella registrazione delle MDS 1. Le MDS sono neoplasie più frequenti nella popolazione anziana insorgenza dopo i 70 anni. Su paziente anziano e/o con comorbità NON vengono eseguite particolari indagini, spesso NON viene eseguito l esame istologico e la diagnosi viene posta su base clinica. 2. Diagnosi differenziale* tra diverse forme mielodisplastiche in base alle classificazioni più recenti.

11 2. *diagnosi differenziale: differenze tra FAB e WHO Scomparsa della categoria AREB-T - piu del 20 % dei blasti nel midollo fanno porre diagnosi di LAM (con displasia multilineare) Migliore definizione delle categorie Anemia Refrattaria (RA) e Anemia Refrattaria con sideroblasti ad anello (RARS) Introduzione di una nuova categoria Citopenia refrattaria con displasia multilineare e sideroblasti ad anello (RCMD-RS) Suddivisione della categoria RAEB in due sottogruppi, RAEB-1 e RAEB-2, a seconda del numero di blasti nel midollo o nel sangue periferico (5-9% vs %) Definizione di una specifica categoria MDS associata alla delezione (5q) isolata Eliminazione della Leucemia Mielomonocitica cronica dalle categorie incluse nella MDS, e suo inserimento nel gruppo delle MDS/MPD (Myelodisplastic/Myeloproliferative diseases)

12 problemi più rilevanti nella registrazione delle MDS 3. Variabilità entro paziente della valutazione anatomopatologica (cellularità all esordio, durante la malattia, evoluzione blastica ed implicazioni terapeutiche) 4. diagnosi spesso posta ambulatorialmente e non rintracciabile dal normale flusso delle SDO: possibilità di perdere dei casi 5. Citofluorimetria spesso NON disponibile tra i flussi correnti!!! 6. diagnosi POVERA di elementi 7. Causa morte per evoluzione leucemica acuta: difficoltà nell individuare il caso nelle schede di morte

13 Suggerimenti 1. Escludere storie precedenti di MDS

14 Esempio: MDS - PROFILO ASSISTENZIALE Escludere storie precedenti di MDS Terapie mirate Accertamenti diagnostici Ricoveri Terapie di sostegno /02/ /02/ /04/ /05/ /07/ MIELOFIBROSI 2849 ANEMIA APLASTICA,NON SPECIFICATA 2841 PANCITOPENIA SINDROME MIELODISPLASTICA CON LESIONI AD ALTO GRADO /05/ /08/ /11/ /03/ ANEMIA APLASTICA,NON SPECIFICATA SINDROME MIELODISPLASTICA CON LESIONI A BASSO GRADO SINDROME MIELODISPLASTICA CON LESIONI AD ALTO GRADO 2812 ANEMIA DA CARENZA DI FOLATI

15 suggerimenti 2. Raccogliere conclusione del clinico (specialista) diagnosi cliniche NON SPECIALISTICHE sono spesso riconducibili a errore diagnostico 3. Il ruolo della terapia come elemento di conferma della patologia - pazienti ad alto rischio : CT e trapianto allogenico (in base all età), minitrapianto - pazienti a basso rischio: terapia di supporto, immunosoppressivi, androgeni 4. In campo ematologico, per quanto riguarda le SDO, poiché la nuova versione del codice ICD9-CM è entrato in vigore in tempi diversi nelle diverse regioni è necessario andare ad esplorare anche i codici della versione precedente

16 ICD-9 CM - OLD vs NEW VERSION OLD NEW Tumori di comportamento incerto della policitemia vera Tumori di comportamento incerto della policitemia vera Tumori di comportamento incerto di istiociti e mastociti Tumori di comportamento incerto di istiociti e mastociti Mastocitoma SAI Mastocitoma SAI Tumore mastocitico SAI Tumore mastocitico SAI Tumori di comportamento incerto delle plasmacellule Tumori di comportamento incerto delle plasmacellule Mieloma solitario Plasmocitoma SAI Mieloma solitario Plasmocitoma SAI Tumori di comportamento incerto di altri tessuti linfatici ed emopoietici Tumori di comportamento incerto di altri tessuti linfatici ed emopoietici Malattia linfoproliferativa (cronica) SAI Escl.: mielofibrosi (289.83) Malattia mieloproliferativa (cronica) SAI mielosclerosi SAI (289.89) Mielosclerosi con metaplasia mieloide mielosi megacariocitica (207.2) Mielosclerosi megacariocitica mielosi SAI (205.9) Panmielosi (acuta) leucemia mieloide acuta (205.0) Sindrome mielodisplastica leucemia mielomonocitica cronica (205.1) Trombocitemia idiopatica Escl.: mielofibrosi (289.8) mielosclerosi SAI (289.8) mielosi megacariocitica (207.2) mielosi SAI (205.9) Trombocitemia essenziale Trombocitemia essenziale emorragica Tombocitosi emorragica Trombocitemia idiopatica (emorragica) Trombocitosi primaria Sindrome mielodisplastica con lesioni a basso grado Anemia refrattaria (RA) Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (RARS) Citopenia refrattaria con displasia multilineare (RCMD) Citopenia refrattaria con displasia multilineare e sideroblasti ad anello (RCMD-RS) Sindrome mielodisplastica con lesioni ad alto grado Anemia refrattaria con eccesso di blasti-1 (RAEB-1) Anemia refrattaria con eccesso di blasti-2 (RAEB-2)

17 OLD ICD-9 CM - OLD vs NEW VERSION NEW Sindrome mielodisplastica con delezione 5q Sindrome 5q minus SAI Escl.: Delezione congenita 5q (758.39) Sindrome mielodisplastica ad alto grado con delezione 5q (238.73) Sindrome mielodisplastica, non specificata Mielofibrosi con metaplasia mieloide Metaplasia mieloide agnogenica Mielofibrosi idiopatica (cronica) Mieloclerosi con metaplasia mieloide Mielofibrosi primaria Escl.: Mielofibrosi SAI (289.83) Anemia mieloftisica (284.2) Mieloftisi (284.2) Mielofibrosi secondaria (289.83) Altri tessuti linfatici ed ematopoietici Malattia linfoproliferativa (cronica) SAI Mielosclerosi megacariocitica Malattia mieloproliferativa (cronica) SAI Panmielosi (acuta) Paraproteinemia monoclonale Paraproteinemia monoclonale Ipergammaglobulinemia monoclonale benigna [BMH] Ipergammaglobulinemia monoclonale benigna [BMH] Gammopatia monoclonale SAI Gammopatia monoclonale SAI Gammopatia monoclonale associata a discrasia linfoplasmacitica benigna Gammopatia monoclonale associata a discrasia Paraproteinemia benigna (ereditaria) linfoplasmacitica benigna Paraproteinemia secondaria a malattia infiammatoria o tumore maligno Paraproteinemia benigna (ereditaria) 273.3Macroglobulinemia Paraproteinemia secondaria a malattia infiammatoria o tumore maligno Macroglobulinemia (idiopatica) (primaria) Macroglobulinemia Macroglobulinemia di Waldenstrom Macroglobulinemia (idiopatica) (primaria) Macroglobulinemia di Waldenstrom

18 ICD-9 CM - OLD vs NEW VERSION OLD NEW Amiloidosi Amiloidosi Amiloidosi SAI Amiloidosi, non specificata Amiloidosi cardiaca familiare Amiloidosi SAI Amiloidosi familiare sistemica Altra amiloidosi Amiloidosi nefropatica Amiloidosi cardiaca ereditaria Amiloidosi neuropatica Amiloidosi sistemica ereditaria Amiloidosi secondaria Amiloidosi neuropatica (Portoghese)(Svizzera) Febbre mediterranea familiare Amiloidosi secondaria Peritonite parossistica benigna Altri disordini specificati del metabolismo Altri specifici disordini del metabolismo Istocitosi (acuta) (cronica) Malattia di Hand-Schuller-Christian Istocitosi X (cronica) Istiocitosi (acuta) (cronica) Malattia di Hand-Schuller-Christian Istiocitosi X (cronica) Escl.: istocitosi progressiva differenziata acuta (202.5) Escl.: istocitosi: istocitosi X progressiva acuta (202.5) progressiva differenziata acuta (202.5) X progressiva acuta (202.5) Altre anemie aplastiche specificate Altre anemie aplastiche specificate Anemia aplastica (dovuta a ): Anemia aplastica (dovuta a): farmaci farmaci infezioni infezioni malattia sistemica cronica malattia sistemica cronica radiazioni radiazioni tossica (paralitica) tossica (paralitica) Aplasia dei globuli rossi (acquisita) (dell adulto) (pura) (con timoma) Aplasia dei globuli rossi (acquisita) (dell adulto) Pancitopenia (acquisita) (pura) (con timoma)

19 OLD ICD-9 CM - OLD vs NEW VERSION NEW Anemia aplastica, non specificata Anemia aplastica, non specificata Anemia: Anemia: aplastica (idiopatica) SAI aplastica (idiopatica) SAI arigenerativa arigenerativa ipoplastica SAI ipoplastica SAI non rigenerativa non rigenerativa refrattaria Ipoplasia midollare Ipoplasia midollare Escl.: anemia refrattaria (238.72) 285 Altre e non specificate anemie 285 Altre e non specificate anemie Anemia sideroblastica Anemia sideroblastica Anemia: Anemia: ipocromica con accumulo di ferro ipocromica con accumulo di ferro sideroacrestica sideroacrestica sideroblastica sideroblastica acquisita acquisita congenita congenita ereditaria ereditaria ipocromica legata al sesso ipocromica legata al sesso primaria primaria refrattaria rispondente alla vitamina B6 rispondente alla vitamina B6 secondaria (da farmaci) (da malattie) secondaria (da farmaci) (da malattie) Anemia rispondente alla piridossina (ipocromica) Anemia rispondente alla piridossina (ipocromica) Escl.: anemia sideroblastica refrattaria (238.72) Anemia in malattia neoplastica

20 OLD ICD-9 CM - OLD vs NEW VERSION Anemia, non specificata Anemia, non specificata Anemia: Anemia: SAI SAI essenziale essenziale normocitica, non dovuta a perdita ematica normocitica, non dovuta a perdita ematica profonda profonda progressiva progressiva secondaria secondaria Oligocitemia Oligocitemia Escl.: anemia dovuta a: Escl.: anemia dovuta a: perdita ematica: perdita ematica: acuta (285.1) acuta (285.1) cronica o non specificata (280.0) cronica o non specificata (280.0) carenza di ferro ( ) carenza di ferro ( ) NEW Altre malattie specifiche del sangue e degli organi ematopoietici Mielofibrosi Carenza di pseudocolinesterasi Mielofibrosi SAI Ipergammaglobulinemia Mielofibrosi secondaria Mielofibrosi Codificare per prima la malattia di base come: neoplasia maligna della mammella ( , ) Escl.: mielofibrosi idiopatica (238.76) anemia leucoeritroblastica (284.2) anemia mieloftisica (284.2) mielofibrosi con metaplasia mieloide (238.76) mielofibrosi primaria (238.76) mieloftisi (284.2) V42.8Altro organo o tessuto specificato sostituito da trapianto Intestino Pancreas V42.81 Midollo osseo sostituito da trapianto

21 suggerimenti 5. In campo ematologico, per quanto riguarda la mortalità controllare: le cause tumorali aggiuntive dopo la causa principale (neoplastica e non) su ICD-10 controllare fino a D49 6. Esenzioni ticket con codice: soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne e da tumori di comportamento incerto in attesa di trapianto soggetti sottoposti a trapianto, midollo 7. Archivi storici di anatomia patologica, archivi ambulatoriali ematologici e di citofluorimetria.

22 7. Se il patologo NON si esprime.elementi descrittivi morfologici SOGLIE DI CELLULE DISPLASTICHE 10% di elementi di linea cellulare nel Midolle Osseo per le SMD Elementi descrittivi della DISERITROPOIESI multinuclearità nucleo polilobulato alterazioni megaloblastiche vacuolizzazioni citoplasmatiche sideroblasti ad anello abnorme PAS positività degli eritroblasti Elementi descrittivi della MIELODISPLASIA variabilità delle dimensioni cellulari ipolobularità o ipersegmentazione nucleare granulazioni abnormi o ipogranularità/assenza di granulazioni presenza di corpi di Auer Elementi descrittivi della DISPLASIA DEI MEGACARIOCITI micro-megacariocita ipolobularità nucleare multinuclearità Per la registrazione sarebbe opportuna - dove necessario - una valutazione dell ematologo sulla base delle informazioni raccolte

23 suggerimenti 8. Come orientarsi se sono disponibili dati di laboratorio -Emocromocitometrico con formula: se non c è riduzione di GR, GB o piastrine e non è stata effettuata terapia di supporto trasfusionale è improbabile l eritropoiesi inefficace anemia (emoglobina < 11 g/dl) con reticolociti non aumentati neutropenia (< 1.800/µL) piastrinopenia (< /µL) Dosaggi di Ferro, Ferritina, Vitamina B12, folati: non inferiori alla norma -Volume globulare medio: se superiore alla norma in anemia certamente non carenziale può essere elemento di sospetto. Per la registrazione sarebbe opportuna - dove necessario - una valutazione dell ematologo sulla base delle informazioni raccolte

24 Quali fonti aggiuntive possono essere necessarie? 9. Codice V42.8 relativo al trapianto di altro organo specificato, che dopo il 2007 diventa V registri ambulatoriali referti di laboratorio di analisi chimico-cliniche e laboratori di ematologia per avere conferma della data di diagnosi 2. referti di laboratorio di citofluorimetria immunofenotipo 3. referti di citomorfologia mielogramma 4. referti di laboratorio di citogenetica 5q-, 7q-, 9q- 20q-, 12p-, Trisomia 8, i(17q ) o t(17p), inv(3), translocazione (3;3), cariotipo complesso (>= 3 anomalie) 5. lettere di dimissione o diari DH di ematologia per avere conferma della diagnosi 6. archivi invalidi civili 7. farmaceutica terapie alternative (con scopo di contenimento della malattia): Trasfusione di globuli rossi concentrati e di piastrine, Terapia Chelante del Ferro, Eritropoietina Ricombinante Umana (rhuepo) 8. archivi dei medici specialisti

25 Accuratezza...possibili suggerimenti è necessaria precisione nella registrazione 1. data incidenza corretta data incidenza corretta: se la diagnosi è fatta ambulatorialmente potrebbe esserci un istologico fatto in follow up (di evoluzione leucemica) o SDO di chemioterapia (V073 V0739 V581 V5811 V662 V672 ) 2. esatta base diagnosi esatta base diagnosi: si possono usare, se disponibili, indagini molecolari/citogenetiche anche senza istologico (5q-, 7q-, 9q- 20q-, 12p-, Trisomia 8, i(17q ) o t(17p), inv(3), translocazione (3;3), cariotipo complesso (>= 3 anomalie) base diagnosi 7 se t(8;21), inv(16), t(16;16) e t(15;17) allora non MDS ma LMA anche se i blasti sono < 20%

26 Accuratezza...possibili suggerimenti 3. accertarsi della certezza della diagnosi accertarsi della certezza della diagnosi: molti casi sono clinicamente incerti per gli stessi ematologi 4. attenzione registrazione delle neoplasie ematologiche multiple attenzione nella registrazione delle neoplasie ematologiche multiple: regole IARC per i tumori multipli se c è un evoluzione a leucemia acuta precedente storia di MDS (9989/3) LMA viene registrata (98953) MA NON entra in incidenza - (pag. 48 del Manuale di Tecniche di Registrazione dei Tumori)

27 Leucemia Mieloide Acuta

28 LEUCEMIE MIELOIDI Classificazione WHO 1997 LAM con traslocazioni citogenetiche ricorrenti: 9896/3 LAM con t(8;21)(q22;22), AML1(CBFα)/ETO M2 9866/3 LA Promielocitica [LAM con t(15;17)(q22;q21) e varianti, PML/RAR-α] M3 9871/3 LAM con ipereosinofilia midollare [inv(16)(p13;q22) o t(16;16), cbfb/myh11]m4eo 9897/3 LAM con anomalie 11q23 (mll) 9895/3 LAM con displasia multilineare con/senza precedente sindrome mielodisplastica 9920/3 LAM e sindromi mielodisplastiche correlate a terapie agenti alchilanti, epipodofillotossine, altri tipi LAM non altrimenti classificate 9872/3 LAM scarsamente differenziata M0 9873/3 LAM senza maturazione M1 9874/3 LAM con maturazione M2 9866/3 LA promielocitica M3 9867/3 LA mielomonocitica M4 9891/3 LA monocitica M5 9840/3 LA eritroide M6 9910/3 LA megacariocitica M7 9870/3 LA basofilica 9931/3 Panmielosi acuta con mielofibrosi 9805/3 Leucemie acute bifenotipiche 9860/3 Leucemia mieloide, NAS 9861/3 Leucemia mieloide acuta, NAS TOPOGRAFIA: C42.1

29 Come si studiano le AML.. Su sangue periferico: Emocromo con formula leucocitaria Blasti CD34 > 20% condizione necessaria e sufficiente Di solito si associa anemia, neutropenia, piastrinopenia, non sempre è presente leucocitosi (se presente >10000/µL)

30 Come si studiano le AML Su agoaspirato midollare: Striscio + Mielogramma valutazione morfologica e quantitativa del midollo al microscopio per valutare la morfologia dei blasti, sono preponderanti i precursori della linea mieloide. Immunofenotipo citofluorimetria cellule fenotipo immunologico: CD13+, CD14+, CD33+ (markers di differenziazione della linea mieloide) Citogenetica o Biologia Molecolare per la ricerca di traslocazioni specifiche a seconda di quale step maturativo della linea mieloide è colpito, viene classificata in 7 sottotipi (FAB M1...M7), ciascuno dei quali è caratterizzato da una specifica alterazione citogenetica (traslocazione) che conferisce anche una diversa prognosi.

31 Citogenetica classica: Bandeggio VALUTA RIARRANGIAMENTI CROMOSOMICI limite di risoluzione 5 Mbasi Bandeggiamento (Caspersonn 1968) - Cromosomi colorati a formare bande chiare alternate a bande scure. Possiamo avere Delezioni, Duplicazioni, Inversioni e Traslocazioni

32 Leucemia promielocitica, FAB M3 APL La traslocazione t(15;17) coinvolge il gene che codifica per il recettore nucleare a dell'acido retinoico RAR sul cromosoma 17 ed il gene PML (promielocitica) sul cromosoma t(15;17)(q22;q11). Rispondono alla terapia con ac.retinoico Varianti: t(11;17)(q23;q22) PLZF-RARα; RARα; t(11;17)(q13;q21) NuMA-RARα; STAT5b-RARα; t(5;17)(q35;q21) NPM- t(17;17)(q11;q21) Leucemia acuta mieloblastica, FAB M2 La traslocazione t(8;21) induce il riarrangiamento AML1- ETO e la formazione di una proteina ibrida. Tipica dei giovani, è meno aggressiva e risponde alle terapie. Leucemia mielomonocitica acuta con eosinofili, FAB M4eo L inversione (16) agisce sul gene di fusione CBFB-MYH11.

33 Citogenetica molecolare: FISH (Fluorescence in Situ Hybridization) VALUTA RIARRANGIAMENTI CROMOSOMICI di alcune centinaia di kbasi FISH Fluorescence In Situ Hybridation La FISH è una tecnica citogenetica che utilizza sonde di DNA, coniugate con coloranti fluorescenti (fluorocromi emittenti a diverse lunghezze d onda) che riconoscono sequenze complementari a quelle presenti su un cromosoma o su un segmento di cromosoma. Per individuare il sito di legame tra sonda e cromosoma si utilizzano tecniche di microscopia a fluorescenza. M-FISH/SKY colore diverso per ciascun cromosoma. Riarrangiamenti cromosomici nel 50% di LMA/LLA COMPARATIVE GENOMIC HYBRIDATION Identifica alterazioni genetiche in termini di Gain (guadagno=verde) o Loss

34 Esempio.. Risultato atteso Leucemia mieloide acuta, FAB M5 Si osservano anomalie della banda cromosomica 11q23 con riarrangiamenti del gene MLL (Myeloid/Lymphoid Leukemia), noto anche come ALL1 (Acute Lymphoblastic Leukemia) o HRX.... normale patologico.... Questi riarrangiamenti si ritrovano anche in LLA e in leucemie acute scarsamente differenziate o bifenotipiche I pazienti con le abnormalità citogenetiche: t( 8;21 ); inv (16 ) t(16;16 ) t(15;17 ) sono LAM qualunque sia il numero dei blasti

35 Citogenetica molecolare: PCR (Polymerase Chain Reaction) Tecnica che consente l amplificazione di frammenti di DNA contenenti i geni desiderati, mediante la produzione di copie multiple. Identifica i trascritti o le regioni di fusione risultanti da comuni traslocazioni cromosomiche ricorrenti, i riarrangiamenti delle regioni giunzionali dei geni delle immunoglobuline e del T-cell receptor, e le mutazioni ricorrenti di oncogeni I pazienti con le anomalie citogenetiche: t( 8;21 ) inv (16 ) t(16;16 ) t(15;17 ) sono LAM qualunque sia il numero dei blasti (anche se i blasti sono < 20%)

36 Come si studiano le AML se l aspirato midollare è povero di cellule Su biopsia osteomidollare:

37 CLASSIFICAZIONE FAB DELLA LMA

38 Tabella riassuntiva Linea differenziativa Immunofenotipo Traslocazione specifica/ geni coinvolti Terapia specifica M0 M1 M2 Senza maturazione Mieloblastica con minima maturazione mieloide Mieloblastica con maturazione CD34+ HLA-DR CD13+ CD31+ CD33 + CD34+ HLA-DR CD13 + CD15 + CD31 +CD33 + HLA-DR T (8;21) AML1/ETO t (15; 17) M3 Promielocitica CD 13+ CD 31+ CD 33+ Acido retinoico PML/RAR α M4 Mielo-Monoblastica CD 11+, CD13+, CD 14+, CD15+, CD 31+, CD 33+ HLA-DR inv(16), t (16;16) M5 Monoblastica CD11b - CD11c - CD13 - CD14 - CD15 - CD31- CD33 M6 Eritroblastica CD36+ Glicoforina A M7 Megacarioblastica CD41 - CD42 - CD61 MYH11 t (9; 11) (p22;q23)

39 Tracce sul percorso sanitario ESAME TRACCIA EMOCROMO Laboratorio Analisi chimico-cliniche RICOVERO/ACCERTAMENTI IN EMATOLOGIA SDO/ procedure diagnostiche e per immagine SANGUE PERIFERICO striscio SDO per striscio sangue periferico, archivi ambulatori ematologia*, referto dello strisci ASPIRATO MIDOLLARE striscio SDO per aspirato midollare, referto dello striscio, archivi ambulatori di ematologia* BOM esame istologico SDO per BOM e referto anatomia patologica IMMUNOFENOTIPO SDO aspirato midollare, referto citofluorimetria, archivio laboratorio ematologia* CITOGENETICA/BIOLOGIA MOLECOLARE SDO aspirato midollare, referto di citogenetica, traslocazioni t (15;17) ; t(8;21) o inv 16 su aspirato midollo osseo o sangue PML/RARAlfa, AML1/ETO, CBFβ-MYH11) periferico, referto di biologia molecolare 7. chemioterapia SDO per chemio 8. Follow up SDO per visite successive, lettera dimissioni

40 Quali fonti aggiuntive possono essere necessarie? 1. registri ambulatoriali referti di laboratorio di analisi chimico-cliniche per avere conferma della data di diagnosi 2. referti di laboratorio di citofluorimetria immunofenotipo 3. referti di citomorfologia mielogramma 4. referti di laboratorio di citogenetica traslocazioni t (15;17) (leucemia promielocitica) o t(8;21) o inv 16 (core binding LMA) e/o dei relativi riarragiamenti molecolari (PML/RARAlfa, AML1/ETO, CBFβ-MYH11) 5. lettere di dimissione o diari DH di ematologia per avere conferma della diagnosi 6. Archivi invalidi civili 7. Farmaceutica 8. Archivi dei medici specialisti 9. Codici di esenzione

41 Attenzione nella registrazione delle neoplasie ematologiche multiple: regole IARC per i tumori multipli precedente storia di MDS o MDP LMA viene registrata come MA NON entra in incidenza (pag. 48 del Manuale di Tecniche di Registrazione dei Tumori AIRTUM)

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