MEETING PER GLI SPECIALIZZANDI DELLA SCUOLA DI SPEC. IN CHIRURGICA ANNO ACCADEMICO

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CATANIA U.O.C. di Clinica Chirurgica (P.O. S. Luigi) Direttore Prof. Salvatore Berretta MEETING PER GLI SPECIALIZZANDI DELLA SCUOLA DI SPEC. IN CHIRURGICA ANNO ACCADEMICO

2 Presentazione caso clinico G. Antonina, 60 aa. Ott comparsa di ittero, dolori addominali ed episodi febbrili Urine ipercromiche, feci cretacee acoliche Bilirubinemia diretta > 7 Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

3 QUESITO N. 1 Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

5 Presentazione caso clinico Ecografia : dilatazione colecisti e via biliare principalep ColangioRM: dilatazione via biliare principale (15 mm.), a contenuto disomogeneo come per presenza di fango biliare e microcalcoli; dilatazione delle vie biliari intraepatiche; colecisti normodistesa alitiasica. Wirsung dilatato con evidenza dei dotti pancreatici secondari Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

6 ColangioRMN : Colecisti e VBP intra ed extraepatica dilatate; microlitiasi del coledoco, in assenza di calcoli della colecisti Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

7 TC mostra colecisti distesa, Wirsung e VBP dilatati

8 Insolito quadro microlitiasi-fangoi i f biliare della VBP, in assenza di un analogo corrispettivo a livello della colecisti Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

12 Nella calcolosi del coledoco l ittero è spesso intermittente e si associa a manifestazioni biliosettiche ed a coliche che caratterizzano la triade di Charcot. Nel carcinoma l ittero è progressivo; le feci non sono intermittentemente ipo-acoliche, nè ci sono manifestazioni colangitiche Le lesioni da grattamento sono conseguenza della irritazione dei sali biliari sulle terminazioni nervose Prof. Salvatore Berretta lezioni di Clinica Chirurgica 2007

13 Presentazione caso clinico In considerazione dell insolito quadro clinico, e cioè Ittero ostruttivo, episodi di dolore e di febbre Microlitiasi della VBP in assenza di calcoli della colecisti Dilatazione colecisti, vv. biliari intra ed extraepatiche, Wirsung Paz. inviato dall endoscopista per ERCP e sfinterotomia endoscopica; bonificato il coledoco dal fango biliare, l endoscopista ha posizionato uno stent ed ha espresso il sospetto diagnostico x la presenza di un Vateroma (attuata biopsia ) Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

14 Segno della doppia dilatazione del coledoco e del Wirsung

15 Stent posizionato nel coledoco

16 Clinicamente condizioni migliorate, remissione dell ittero, della febbre e del dolore. Feci normocoliche Dopo 1 settimana esito negativo riscontro istologico dell esame bioptico Trascorse tre settimane, si è deciso di ripetere la duodenoscopia con biopsia della papilla p di Vater (esito displasia grave su frammento tissutale d aspetto papillare) A questo punto abbiamo eseguito il intervento di duodenocefalopancreasectomia, previa rivalutazione i TC Markers oncologici nella norma Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

17 full Kocher maneuvre (da leg. epatoduodenale a vv. mesenterici) Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

18 colecistectomia, sez. coledoco e arteria gastroduodenale la porta per accedere alla vena porta Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

19 Ricerca del tunnel retropancreatico per confermare la resecabilità del tumore (tranne a non resecare la porzione di vena porta infiltrata e riparare la breccia con un patch venoso) Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

20 Pancreas sottopassato con una fettuccia, clivabile dai sottostanti vasi Prof. Salvatore Berretta - U.O. Clinica Chirurgica CASI CLINICI

21 verificato il clivaggio posteriore dalla vena mesenterica si seziona il pancreas a livello dell istmo Sezione del pancreas con l ultracision l i Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

22 Preparazione della I ansa digiunale sezionata per sottopassare i vv. mesenterici ie portarla dal llato dx Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

23 Vascolarizzazione I ansa digiunale la sezione del digiuno deve cadere 15 cm. distalmente al Treitz (la mesenterica sup. irrora III-IV duodeno mediante la pancreatico-duodenale inf.re e l art. dell angolo duodeno-digiunale; la parte digiunale dell angolo ha una vascolarizzazione precaria) Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

24 I ansa digiunale e duodeno portati a dx sottopassando il compasso dei vv. mesenterici, Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

25 Sezione della lamina portale Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

26 Esposizione lamina portale facendo trazione sul lblocco duodenocefalopancreatico d Pancreas sezionato, antro gastrico sezionato e ribaltato. La lamina portale così esposta va sezionata tra legature con filo non riassorbibile; l emostasi deve essere accurata Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

27 Tempo chirurgico della legatura della lamina portale e della arteria pancreatica inferiore, ramo della art. mesenterica sup. Prof. Salvatore Berretta - U.O. Clinica Chirurgica CASI CLINICI

28 Riepilogo dei tempi demolitivi salienti Tunnel retropancreatico scrociamento I ansa digiunale dl dal compasso mesenterico dissezione della lamina portale

29 Duodenocefalopancreasectomia secondo Whipple: pezzo anatomico asportato Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

30 Colecisti e coledoco Stomaco resecato K testa pancreas I ansa digiunale Pezzo anatomico asportato (importante l esame istologico estemporaneo del margine di sezione del pancreas negativo per la presenza di tumore) Prof. Salvatore Berretta - U.O. Clinica Chirurgica CASI CLINICI

31 Particolare della papilla di Vater, stenosata da un carcinoma intrinseco Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

32 Pancreas sezionato con 2 punti per emostasi sui bordi v. porta scheletrizzata Wirsung incannulato Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

33 Pancreaticodigiuno Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

34 Anastomosi Wirsung-digiunale

35 Pancreatico-digiuno con invaginazione della trancia Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

36 epaticodigiuno Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

37 Preservazione pilorica Whipple classica Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

38 Variantetecnicadeltemporicostr tecnica tempo ricostruttivo: tti o: epaticodigiuno e pancreatico-digiuno su due anse differenti per evitare commistio tra bile e succo pancreatico Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

39 TC postoperatoria in X giornata dopo duodenocefalo sec. Whipple per carcinoma periampollare ( ) Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

40 TC in X postoperatoria dopo Whipple; si visualizza lo stent del Wirsung che drena attraverso l ansa il succo pancreatico all esterno Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

41 Classificazione tumori del pancreas e periampollari TUMORI CISTICI: Cistoadenoma e cistoadenocarcinoma mucinoso Cistoadenoma sieroso (quasi sempre a decorso benigno) Solido-cistico-papillare di Frantz CARCINOMA PANCREAS ESOCRINO TUMORI PERIAMPOLLARI TUMORI PANCREAS ENDOCRINO Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica

42 Classificazione carcinomi periampollari p Carcinoma della papilla 52% Carcinoma del coledoco terminale 29% Carcinoma del duodeno peripapillare 10% Carcinomi periampollari non definiti 9% sec. la casistica di 143 casi di Serio e Iacono, SIC 2003 Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

43 carcinoma periampollare 2%di tutti i tumori maligni gastrointestinali; 0.2% in casistiche autoptiche Rapporto 1:5 nei confronti del carcinoma della testa Istologicamente adenocarcinomi Infiltrazione del pancreas è un elemento prognostico negativo (espressione di ca. localmente avanzato) Minore aggressività biologica rispetto al carcinoma della testa del pancreas Sintomi clinici più precoci rispetto ca. pancreas Drenaggio linfatico più circoscritto rispetto al ca. del pancreas Frequentemente colpiti linfonodi perimesenterici (riportata una sopravvivenza fino a 80% se si attua accurata linfadenectomia perimesenterica) Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

44 carcinoma periampollare p Soggetti con FAP costituiscono una categoria ad aumentato rischio Altri fattori di rischio: Tabagismo Pregressa colecistectomia (?) Neurofibromatosi di Von Recklinghausen (predisposizione per carcinoide id o per somatostatinoma t ti della papilla) Esposizione agli acidi biliari non coniugati Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

45 carcinoma periampollare p La diagnosi di carcinoma periampollare aumenta dld del doppio il rischio di unsecondo tumore primitivo a livello colorettale (sincrono o metacrono) presumibilmente in rapporto a momenti carcinogenetici comuni (esposizione agli stessi cancerogeni il cui effetto si cumula e non colpisce mai un unico bersaglio) Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

46 carcinoma periampollare p 70-80% dei casi esordisce con ittero (progressivo o fluttuante) 40% dimagramento 30% dolore addominale 21% fbb febbre 19% pancreatite acuta 17% prurito Ematemesi-melena sono eccezionali Frequenti perdite ematiche croniche misconosciute ( associazione anemia/ittero ostruttivo ) Positività Courvoisier-Terrier nel % dei casi Episodi di colangite favoriti dalla concomitante litiasi del coledoco (30-40%) frequentemente associata Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

47 carcinoma periampollare p BILANCIO DI ESTENSIONE: TC, colangiorm Duodenoscopia, ERCP, sfinterotomia, Biopsia (attendibilità 80%) Ecoendoscopia (carattere ipoecogeno della lesione) Attenzione: l aspetto endoscopico non è univoco (difficoltà nel differenziare una ipertrofia ampollare associata a litiasi o conseguente a migrazione di calcoli, da un tumore ampollare). In caso di biopsie negative, ripetere esame dopo 2-3 settimane dalla sfinterotomia (altrimenti rischio di risultati falsi positivi) Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

48 carcinoma periampollare p TRATTAMENTO DI PRIMA SCELTA E LA DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA con o senza conservazione del piloro Ampullectomia in casi selezionati, dopo attento bilancio di estensione che abbia escluso metastasi ai linfonodi (espone tra l altro a complicanze anche gravi, tipo emorragie, pancreatite, perforazione, recidiva locale del tumore Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009

49 Prof. Salvatore Berretta Lezioni Clinica Chirurgica 2009