BDZ: uso clinico. Disturbi d ansia. Insonnia (datante da poco tempo od occasionale) Epilessia. Come miorilassanti ad azione centrale.

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1 In preanestesia Disturbi d ansia Insonnia (datante da poco tempo od occasionale) Epilessia BDZ: uso clinico Come miorilassanti ad azione centrale

2 Due considerazioni relative alla farmacocinetica 1. Quando somministrate in dose singola le caratteristiche più importanti risultano il tempo di insorgenza e la durata dell effetto a loro volta dipendenti da velocità ed entità dell assorbimento gastrointestinale e dalla velocità di distribuzione. In particolare la durata dell effetto dipende dalla velocità con cui il farmaco si ridistribuisce e non dalla sua vita media di eliminazione 2. Fattore determinante nelle somministrazioni ripetute diventa invece la vita media di eliminazione. Una emivita medio-lunga consente un lento accumulo con minori effetti sedativi e senza fenomeni di fluttuazione

3 BDZ: effetti dose Atassia Amnesia anterograda Ipersonnia Sonnolenza diurna performance psicomotoria Ansiolisi Sedazione Ipnoinduzione tempo

4 BDZ: intossicazione acuta astenia muscolare profonda sonnolenza atassia ipotensione ipotermia stato confusionale disartria Sono gli stessi sintomi del sovradosaggio I più caratteristici sono l atassia e la disartria

5 Astinenza da sedativi,, ipnotici o ansiolitici Criteri diagnostici del DSM IV TR (2000): A. Cessazione dell uso prolungato di dosi elevate di un sedativo, ipnotico o ansiolitico, o riduzione della quantità di sostanza usata. B. Comparsa, dopo alcune ore o giorni, di almeno due dei seguenti sintomi: 1. nausea o vomito; 2. illusioni o allucinazioni transitorie visive, uditive o tattili; 3. iperattività del sistema nervoso autonomo (p.e. tachicardia e sudorazione); 4. ansia; 5. agitazione psicomotoria; 6. tremore grossolano delle mani; 7. insonnia; 8. crisi di Grande Male. C. I sintomi sono causa di stress o comportano una significativa compromissione in ambito sociale, lavorativo o in altre importanti aree funzionali. D. Esclusione di ogni altro disturbo mentale o fisico.

6 Sintomi da brusca sospensione di BDZ più frequenti: stati d ansia, insonnia, irritabilità, nausea, cefalea, palpitazioni, tremori, sudorazione meno frequenti: dolori muscolari, vomito, abbassamento della soglia delle sensopercezioni rari: convulsioni, depersonalizzazione

7 Sindrome da sospensione di BDZ SINTOMI PSICHICI SINTOMI SOMATICI Ansia, tensione Agitazione, irrequietezza Irritabilità, aggressività Perdita di energia Difficoltà di concentrazione, memoria Depressione Depersonalizzazione e derealizzazione Delirium Insonnia Appetito, nausea, vomito Dolori e contrazioni muscolari Dolorabilità diffusa, sindrome simil-influenzale Tremori, vertigini, instabilità Sudorazione Convulsioni tipo Grande Male FENOMENI DISPERCETTIVI gusto metallico, iperosmia, iperacusia, fotofobia, parestesie, ipersensibilità al tatto, allucinazioni visive

8 Misuso delle BDZ Intossicazione cronica: pazienti di età adulta, classe media, sofferenti di insonnia, ansia cronica, disturbi somatoformi Intossicazione episodica: adolescenti e giovani adulti per occasionali stati di euforia sociale o sensazioni di benessere Associazione con oppiacei, alcool, amfetamine, barbiturici in poliabusatori Maremmani e Pacini, 2001

9 Misuso delle BDZ Uso a lungo termine: 7-17% Uso giornaliero per almeno 1 anno: dal 6% della Svezia al 33% del Belgio (Italia=14%) Pancheri e Romiti, 2003

10 Misuso delle BDZ Attualmente non esiste alcuna indicazione che l uso a lungo termine delle BDZ possa indurre all abuso o all aumento progressivo delle dosi. Questi fenomeni sembrano essere presenti pressoché esclusivamente in pazienti con abuso pregresso o concomitante di altre sostanze. Tuttavia l assunzione di dosi terapeutiche di BDZ per lunghi periodi può senza dubbio indurre dipendenza con sindrome da astinenza alla sospensione. Per quanto riguarda l uso non medico delle BDZ, negli USA, viene riferita l assunzione a scopo non medico di BDZ nell 1,7% della popolazione, prevalentemente in soggetti con dipendenza da altre sostanze (oppioidi, alcolici, cocaina, stimolanti, ecc.) e di età compresa tra i 18 e i 25 anni Perugi, Michelini, Frare, 2002

11 Misuso delle BDZ le BDZ producono un effetto di rinforzo (risultati ottenuti con diazepam, triazolam, alprazolam, oxazepam, prazepam, halazepam, lorazepam e clordiazepossido), con differenti profili farmacocinetici (insorgenza degli effetti lenta o rapida, eliminazione lenta o rapida) diazepam, triazolam, alprazolam e lorazepam presenterebbero una maggiore potenzialità di abuso la capacità delle BDZ di indurre abuso risulta tuttavia sempre inferiore a quella di altri sedativi come il metaqualone e i barbiturici la tolleranza alle BDZ sembra essere esclusivamente di tipo farmacodinamico (modificazioni recettoriali) Perugi, Michelini, Frare, 2002

12 Misuso delle BDZ è esperienza clinica comune che la tolleranza agli effetti sedativi delle BDZ si sviluppa, in pochi giorni, per la maggior parte dei pazienti; solo una piccola percentuale presenta tolleranza agli effetti terapeutici e pochi aumentano in maniera considerevole le dosi di BDZ per ottenere l effetto desiderato trattamenti farmacologici per la sindrome da astinenza: clonidina ±-, beta bloccanti ±-, buspirone ±, carbamazepina ++ (Schweizer et al., 1991), acido valproico +++, antidepressivi triciclici (imipramina) e SSRI, captodiamina (!?!) Perugi, Michelini, Frare, 2002

13 Disintossicazione da BDZ Stabilire la dose abituale di mantenimento sulla base dell anamnesi Dividere la dose di mantenimento in dosi equivalenti di diazepam e somministrarle per due giorni Diminuire la dose del diazepam del 10% al giorno in poi Aggiungere 5 mg di diazepam per os ogni 6 ore se necessario per la comparsa di segni di peggioramento della sindrome da astinenza ( F.C., P.A., sudorazione profusa) Quando la dose di diazepam si avvicina al 10% di quella iniziale, ridurre lentamente la dose nell arco di 3-4 giorni e quindi sospendere Frances & Franklin, 1994