Oggetto: Istanza di ammissione alla selezione per l affidamento in gestione della piscina comunale di Abbadia San Salvatore. C.I.G.

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1 ALLEGATO A1) Spett.le COMUNE DI ABBADIA SAN SALVATORE Viale Roma n Abbadia San Salvatore (Siena) Oggetto: Istanza di ammissione alla selezione per l affidamento in gestione della piscina comunale di Abbadia San Salvatore. C.I.G Il sottoscritto.... nato a il......, residente nel Comune di , Provincia di..., Via/Piazza in qualità di Legale rappresentante dell Associazione/Società Sportiva/Ente avente sede nel Comune di..., Provincia..., Via/Piazza.., con codice fiscale numero e con partita I.V.A. numero..., telefono....., fax., CHIEDE di essere ammesso alla selezione pubblica indicata in oggetto ed a corredo della presente istanza per la partecipazione, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure di gara, DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000: 1. che il soggetto che rappresenta possiede le caratteristiche richieste dall art. 2, comma 1, della L.R. Toscana 6/2005; 2. di garantire l apertura dell impianto nel suo complesso a tutti i cittadini; 3. di garantire imparzialità nel permettere l utilizzo dell impianto ai soggetti di cui all art. 2 L.R. 6/20005 che ne facciano richiesta all affidatario; 4. di garantire la compatibilità di eventuali attività ricreative e sociali, straordinariamente praticabili nell impianto, con il normale uso dello stesso. DICHIARA ALTRESI 1. che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta, per qualsiasi reato che incida sull affidabilità morale e professionale o per delitti finanziari; 2. di non trovarsi in situazione di fallimento, liquidazione, amministrazione controllata, concordato preventivo o qualsiasi altra situazione equivalente, che non è in corso procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

2 3. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell avviso di selezione e nello schema di convenzione; 4. di aver preso visione dell Avviso di selezione e di aver preso cognizione di tutte le obbligazioni di impegnarsi ad effettuare la gestione secondo le caratteristiche dell affidamento; 5. di avere effettuato, per il tramite di soggetto/i incaricato/i ed in possesso di adeguata esperienza/professionalità tecnica, idoneo e approfondito sopralluogo presso l impianto sportivo natatorio oggetto di concessione e avere, in tale occasione, esaminato attentamente il/i locale/i, gli impianti, le attrezzature installate, nonché tutte le circostanze e condizioni dei luoghi in quanto influenti sull attività e sui relativi costi ed oneri. Il sottoscritto è consapevole delle conseguenze penali derivanti da false dichiarazioni e del conseguente provvedimento di decadenza da eventuali benefici concessi, ai sensi rispettivamente degli artt. 76 e n. 75 del D.P.R. n. 445/2000. Il sottoscritto è consapevole che i dati forniti saranno utilizzati per le finalità istituzionali, nell ambito dei procedimenti connessi alla selezione. Si allegano alla presente: Atto costitutivo e statuto con eventuali modifiche, redatti con le modalità previste dalla normativa vigente, dai quali risulti come scopo sociale lo svolgimento di attività nel settore dello sport; Dichiarazione di possedere la capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione Cauzione provvisoria di ,00 costituita, a scelta dell offerente, mediante assegno circolare non trasferibile intestato all Ente (che dovrà essere corredato dall impegno di un fideiussore a rilasciare la garanzia fideiussoria per l esecuzione del contratto, così come stabilito dall art. 75, comma 8, del D. Lgs. n. 163/2006) o mediante fidejussione bancaria o polizza assicurativa fidejussoria. La fidejussione bancaria o polizza assicurativa deve avere validità per almeno 180 giorni dalla data di presentazione dell offerta e deve essere corredata dall impegno del fidejussore a rilasciare la garanzia definitiva qualora l offerente risultasse aggiudicatario. Referenza bancaria, rilasciata nel trimestre antecedente all espletamento della gara, redatta in originale attestante la solidità del soggetto partecipante alla selezione e la capacità dello stesso ad assumere l impegno di eseguire il servizio in caso di aggiudicazione della gara. Copia versamento in favore dell Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici; Copia del documento di identità del sottoscrittore. Data IL LEGALE RAPPRESENTANTE (timbro e firma)

3 CAPACITA DI CONTRATTARE CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (AI SENSI DEL D.P.R. N. 445 DEL ) DICHIARAZIONE DA COMPILARE DA PARTE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE E DI COLUI CHE INTERVERRÀ ALLA FIRMA DELLA CONVENZIONE Il Sottoscritto: (cognome) (nome) C.F. Cittadinanza Data di nascita / / Luogo di nascita: Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P., nella sua qualità di legale rappresentante / delegato della associazione /società, sotto la sua personale responsabilità penale, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R N. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76. del D.P.R. N. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci: DICHIARA : - che il sottoscritto e l associazione /società che rappresenta ( cioè tutti i soggetti muniti di poteri legali e amministrativi nella società/associazione indicati all art.2 del D.P.R. 252/1998 ) sono in possesso del requisito della capacità di contrattare con la pubblica amministrazione ; - che particolarmente gli associati/soci con poteri legali e amministrativi sono i sig.: 3. a) cognome e nome nato il a b) cognome e nome nato il a c) cognome e nome nato il a d) cognome e nome nato il a e) cognome e nome nato il a f) cognome e nome nato il a g) cognome e nome nato il a h) cognome e nome nato il a - che il sottoscritto e i soggetti sopra indicati : 1) non hanno subito condanna per i delitti previsti dagli articoli 316 bis, 316-ter, 317, 318, 319, 319 bis, 320, 321, 322, 322-bis, 353, 355, 356, 416, 416-bis, 437, 501, 501-bis, 640, n. 1) del secondo comma, 640 bis, 644, commessi in danno o in vantaggio di un'attività imprenditoriale o comunque in relazione ad essa; 2) Che non sussistono nei propri confronti o dei soggetti sopra indicati "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia); - Che la l Associazione/Società è in regola con i pagamenti dei contributi previdenziali ed assistenziali dovuti in base alle norme vigenti. FIRMA Data... allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità

4 DICHIARAZIONE DA COMPILARE ED ALLEGARE OBBLIGATORIAMENTE DA PARTE DI ALTRE PERSONE ( SOGGETTI MUNITI DI POTERI LEGALI E AMMINISTRATIVI NELLA SOCIETA / ASSOCIAZIONE indicati all art.2 del D.P.R. 252/1998 ) Dichiarazione n. Il Sottoscritto: (cognome) (nome) C.F. Cittadinanza Data di nascita / / Luogo di nascita: Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. sotto la sua personale responsabilità penale, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R N. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76. del D.P.R. N. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci: Dichiara: 1. Di essere in possesso del requisito della capacità di contrattare con la pubblica amministrazione, e di non aver subito condanna per i delitti previsti dagli articoli 316 bis, 316-ter, 317, 318, 319, 319 bis, 320, 321, 322, 322-bis, 353, 355, 356, 416, 416-bis, 437, 501, 501-bis, 640, n. 1) del secondo comma, 640 bis, 644, commessi in danno o in vantaggio di un'attività imprenditoriale o comunque in relazione ad essa; 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Q U_ FIRMA Data... allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità Dichiarazione n. Il Sottoscritto: (cognome) (nome) C.F. Cittadinanza Data di nascita / / Luogo di nascita: Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. sotto la sua personale responsabilità penale, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R N. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76. del D.P.R. N. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci: Dichiara: 1. Di essere in possesso del requisito della capacità di contrattare con la pubblica amministrazione, e di non aver subito condanna per i delitti previsti dagli articoli 316 bis, 316-ter, 317, 318, 319, 319 bis, 320, 321, 322, 322-bis, 353, 355, 356, 416, 416-bis, 437, 501, 501-bis, 640, n. 1) del secondo comma, 640 bis, 644, commessi in danno o in vantaggio di un'attività imprenditoriale o comunque in relazione ad essa; 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Q U_ FIRMA Data... allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità Se i riquadri per le dichiarazioni risultano insufficienti, fotocopiare questa pagina fino ad averne un numero adeguato. ALLEGATO A2)

5 OFFERTA ECONOMICA AFFIDAMENTO IN GESTIONE DELLA PISCINA COMUNALE DI ABBADIA SAN SALVATORE Il sottoscritto..... nato a il......, residente nel Comune di , Provincia di..., Via/Piazza in qualità di Legale rappresentante dell Associazione/Società Sportiva/Ente avente sede nel Comune di..., Provincia..., Via/Piazza.., con codice fiscale numero e con partita I.V.A. numero..., telefono....., fax..., FORMULA Offerta economica (A1) rispetto al contributo annuo massimo che l Amministrazione intende concedere a sostegno della gestione di ,00= (in lettere: euro settantatremila ) per gli anni della durata della concessione, corrispondente ad una diminuzione percentuale del % sull importo a base di selezione (L offerta può essere anche pari al contributo e quindi ribasso 0%). Offerta economica (A2) rispetto al canone annuo minimo che l Ente intende percepire a titolo di quota di compartecipazione per l uso dell impianto sportivo, di 139,45= (in lettere: euro centotrentanove equarantacinquecentesimi) per gli anni della durata della concessione, corrispondente ad un aumento percentuale del % sull importo a base di selezione (L offerta può essere anche pari al canone e quindi rialzo 0%). Giustificazioni dell offerta economica proposta (indicare di seguito le giustificazioni relative alle voci di prezzo che concorrono a formare l importo complessivo posto a base di gara): IL LEGALE RAPPRESENTANTE (timbro e firma) (Il modello dovrà essere compilato in ogni sua parte, barrando o cancellando le parti che non interessano e sottoscritto).

6 ALLEGATO A3) OFFERTA - QUALITATIVA AFFIDAMENTO IN GESTIONE DELLA PISCINA COMUNALE DI ABBADIA SAN SALVATORE Il sottoscritto... nato a il......, residente nel Comune di , Provincia di..., Via/Piazza in qualità di Legale rappresentante dell Associazione/Società Sportiva/Ente avente sede nel Comune di..., Provincia..., Via/Piazza.., con codice fiscale numero e con partita I.V.A. numero..., telefono....., fax, SI IMPEGNA IRREVOCABILMENTE AD ATTUARE LA SEGUENTE PROPOSTA DI RISTRUTTURAZIONE n.b. la proposta(max 4 cartelle) dovrà contenere una relazione tecnico- illustrativa, il crono programma dal quale risultino i tempi previsti per la ristrutturazione rispetto a quelli massimi concessi di mesi 24 ed un piano economico-finanziario di investimento ed ammortamento per tutta la concessione, dove si dimostri che è assicurato l equilibrio economico-gestionale (accanto alle voci di spesa dovranno essere indicate le fonti di finanziamento che garantiranno l investimento). IL LEGALE RAPPRESENTANTE (timbro e firma) (Il modello dovrà essere compilato in ogni sua parte, barrando o cancellando le parti che non interessano e sottoscritto).

7 ALLEGATO A4 OFFERTA - QUALITATIVA AFFIDAMENTO IN GESTIONE DELLA PISCINA COMUNALE DI ABBADIA SAN SALVATORE Il sottoscritto... nato a il......, residente nel Comune di , Provincia di..., Via/Piazza in qualità di Legale rappresentante dell Associazione/Società Sportiva/Ente avente sede nel Comune di..., Provincia..., Via/Piazza.., con codice fiscale numero e con partita I.V.A. numero..., telefono....., fax, SI IMPEGNA IRREVOCABILMENTE AD ATTUARE IL SEGUENTE PROGETTO DI GESTIONE PROGRAMMA DELLE ATTIVITA SPORTIVE/CULTURALI/RICREATIVE/DA SVOLGERE NELL IMPIANTO Denominazione Manifestazione Natura Manifestazione Durata espressa in gg. (Sarà attribuito 1 punto per ogni evento fino ad un massimo di punti 5) INIZIATIVE ORIENTATE AD INCREMENTARE LA PRATICA SPORTIVA VERSO I GIOVANI (FINO A 16 ANNI) Descrizione attività formativa da realizzare nel settore giovanile Presenza di personale qualificato ( se presente indicare generalità e qualifica) Durata espressa in gg.

8 (Sarà attribuito 1 punto per ogni corso fino ad un massimo di punti 5 ) INIZIATIVE INDIRIZZATE A FINALITÀ SOCIALI ( DIVERSAMENTE ABILI, ANZIANI, ALTRO) Descrizione attività indirizzata a finalità sociali Durata espressa in gg. (Saranno attribuiti 1 punti per ogni evento organizzato, fino ad un massimo di punti 5) (l Associazione oltre a fornire i dati richiesti può fornire ulteriore documentazioni su manifestazioni, corsi ed eventi che intende organizzare) Inoltre, sotto la sua personale responsabilità penale, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R n. 445, per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, DICHIARA Che ha maturato le seguenti PRECEDENTI ESPERIENZE GESTIONALI DI IMPIANTI SPORTIVI SIMILARI Denominazione impianto gestito Committente (Comune, Ente pubblico o altro) Durata della gestione (dal _ al con riferimento all ultimo quinquennio ) Che risulta in possesso del requisito del RADICAMENTO SUL TERRITORIO NEL BACINO DI UTENZA DELL IMPIANTO in quanto:

9 1. Ambito territoriale di operatività del soggetto (barrare se ricorre l ipotesi): soggetto operante nella località sede dell impianto soggetto operante nel comune di Abbadia San Salvatore soggetto operante nella provincia di Siena 2. Progetti ed attività di promozione sportiva realizzati nel territorio comunale nell ultimo quinquennio: PROGETTI REALIZZATI Denominazione progetto Natura Manifestazione Periodo realizzazione AFFILIAZIONE A FEDERAZIONI DEL CONI O AD ENTI DI PROMOZIONE SPORTIVA RICONOSCIUTI DAL CONI STESSO ALLA DATA DI PRESENTAZIONE DELL OFFERTA L Associazione è affiliata a dal (/gg./mm./aa.). Il sottoscritto dichiara altresì di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R n. 445, per le ipotesi di dichiarazioni mendaci. li IL DICHIARANTE (timbro e firma) (Il modello dovrà essere compilato in ogni sua parte, barrando o cancellando le part i che non interessano e sottoscritto).

10 ALLEGATO A5) OFFERTA - QUALITATIVA AFFIDAMENTO IN GESTIONE DELLA PISCINA COMUNALE DI ABBADIA SAN SALVATORE Il sottoscritto... nato a il......, residente nel Comune di , Provincia di..., Via/Piazza in qualità di Legale rappresentante dell Associazione/Società Sportiva/Ente avente sede nel Comune di..., Provincia..., Via/Piazza.., con codice fiscale numero e con partita I.V.A. numero..., telefono....., fax, SI IMPEGNA IRREVOCABILMENTE AD ATTUARE IL SEGUENTE ORARIO DI APERTURA SETTIMANALE AL PUBBLICO DELL IMPIANTO SPORTIVO numero complessivo di ore settimanali di apertura al pubblico... in lettere (...) DICHIARA DI RIDURRE LA DURATA DELLA CONCESSIONE DEL SEGUENTE NUMERO DI ANNI: n.... In lettere (...) IL LEGALE RAPPRESENTANTE (timbro e firma (Il modello dovrà essere compilato in ogni sua parte, barrando o cancellando le parti che non interessano e sottoscritto).