dell organizzazione denominata a ( ) c.a.p., tel /, fax /, codice fiscale dell ente. C H I E D E

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1 (Da inviare preferibilmente per posta elettronica) Da compilarsi a cura di Fondazione AEM Prot. n del, lì 20 (luogo) Spett.le FONDAZIONE AEM Corso Porta Vittoria, MILANO Tel: Fax: fondazioneaem@a2a.eu Il sottoscritto, legale rappresentante dell organizzazione denominata con sede legale in (via/piazza/ecc.) a ( ) c.a.p. e sede operativa (dato eventuale) in (via/piazza/ecc.) a ( ) c.a.p., tel /, fax /, codice fiscale dell ente. C H I E D E l erogazione di un contributo di, euro per il progetto di seguito descritto: titolo del progetto: 1

2 settore di intervento del progetto: CULTURA mostre convegni pubblicazioni altre iniziative SOCIALE disagio scuola/lavoro salute altre iniziative sociali AMBIENTE formazione specialistica innovazione,risparmio tutela ambientale energetico altre iniziative periodo in cui svolgerà il progetto: l iniziativa si terrà il giorno / / l iniziativa si terrà dal / / al / / l iniziativa si terrà nei giorni località in cui si svolge il progetto: L iniziativa si svolgerà a e si rivolgerà ai cittadini della zona di destinatari del progetto: 2

3 descrizione analitica del progetto: 3

4 obiettivi del progetto: piano finanziario del progetto: U S C I T E Voce di spesa TOTALE, E N T R A T E Voce/organismo finanziatore TOTALE, 4

5 A) B) C) D) E) F) D I C H I A R A di aver presentato la rendicontazione per ciascuno dei progetti per i quali è stato deliberato un contributo da parte della Fondazione AEM di non aver richiesto contributi, per il presente progetto, al Gruppo A2A S.p.A. analogo progetto è già stato realizzato negli anni,, analogo progetto è stato realizzato dall anno all anno per lo stesso tipo di progetto sono già state presentate richieste alla Fondazione AEM negli anni,,,, per lo stesso tipo di progetto non è mai stata presentata richiesta alla Fondazione AEM l ente/associazione/organismo ha presentato richieste alla Fondazione AEM per progetti di tipologia diversa negli anni,,, l ente/associazione/organismo non ha mai presentato richieste alla Fondazione AEM l ente/associazione/organismo ha già ricevuto contributi dalla Fondazione AEM non ha mai ricevuto contributo dalla Fondazione AEM G) l ente/associazione/organismo è stato fondato il / / l ente/associazione/organismo è stato fondato da i soci dell ente/associazione/organismo sono in numero di: ALLEGA la seguente documentazione obbligatoria (gli enti pubblici non allegano alcuna documentazione) statuto e nota di presentazione dell ente/associazione/organismo; ultimi due bilanci consuntivi disponibili; bilancio preventivo per l anno in corso Le coordinate bancarie dell ente/associazione/organismo sono le seguenti: Intestazione del c/c Banca IBAN Il presidente o legale rappresentante 5

6 Informativa ex art. 13 D. Lgs. n. 196 del 30/6/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali Il D. Lgs. n. 196/03 (di seguito Codice), contiene disposizioni dirette a garantire che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità della persona, con particolare riferimento a riservatezza e identità personale. Finalità del trattamento In adempimento agli obblighi di cui all art. 13 del Codice, La informiamo che la Fondazione AEM, in collaborazione con enti, associazioni o altre fondazioni, svolge il trattamento dei dati personali al fine di promuovere e valorizzare attività con finalità culturali, educative, formative e di solidarietà sociale, analizzare i progetti pervenuti, erogare contributi e, con il consenso dell interessato, inviare informazioni e aggiornamenti sulle iniziative socio-culturali programmate dal Titolare o da enti, associazioni o altre fondazioni che collaborano con lo stesso. Modalità del trattamento Il trattamento sarà effettuato, con o senza l'ausilio di strumenti elettronici, secondo principi di correttezza, liceità, trasparenza, in modo da tutelare in ogni momento la riservatezza e i diritti dell'interessato nel rispetto di quanto previsto dall'art. 11 del Codice. Natura del conferimento ed eventuali conseguenze del rifiuto Tutti i dati personali raccolti nell ambito del presente trattamento sono strettamente funzionali alla gestione della richiesta e degli adempimenti connessi all erogazione dell eventuale contributo. La mancata raccolta determina l impossibilità di prendere in considerazione la richiesta. Il conferimento dei recapiti (telefono, fax, ) è facoltativo, ma utile per una migliore gestione della richiesta e per informare di future iniziative. Incaricati del trattamento Comunicazione e diffusione dei dati I dati personali raccolti sono trattati da personale incaricato che abbia necessità di averne conoscenza nell espletamento delle proprie attività e dai componenti la commissione esaminatrice. I dati personali potranno essere comunicati a soggetti terzi che collaborano con la Fondazione AEM all organizzazione e al finanziamento di iniziative socio-culturali, agli istituti bancari per l erogazione del contributo e ad Autorità, Amministrazioni pubbliche e soggetti terzi in assolvimento di obblighi di legge. I Suoi dati non verranno diffusi. Titolare e Responsabile - Diritti dell interessato Titolare del trattamento dei dati personali è la Fondazione AEM con sede legale a Milano in Corso Porta Vittoria, 4 e sede operativa a Milano in Piazza Po 3, al quale potrà rivolgersi per esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Codice (diritto a richiedere la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali, l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione degli stessi). Responsabile del trattamento, per le attività amministrative affidate, è A2A S.p.A. con sede a Brescia in via Lamarmora 230. Consenso al trattamento dei dati personali Preso atto dell informativa fornita ai sensi dell articolo 13 del Decreto Legislativo 196/2003 e avuta integrale conoscenza dei dati ivi contenuti, con particolare riferimento ai diritti dell interessato riconosciuti dall articolo 7 del Codice, acconsente al trattamento dei dati personali con le modalità e per le finalità riportate, in particolare per lo svolgimento di attività finalizzate all invio di informazioni e aggiornamenti sulle iniziative socio-culturali programmate dal Titolare o da enti, associazioni o altre fondazioni che collaborano con lo stesso. data Timbro e firma del legale rappresentante 6