DISFUNZIONE ERETTILE. Francesco Romanelli Dipartimento di Fisiopatologia Medica

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1 DISFUNZIONE ERETTILE Francesco Romanelli Dipartimento di Fisiopatologia Medica

2 Disfunzione erettile (DE) DSM-IV: persistente o ricorrente incapacità di ottenere o mantenere una erezione peniena adeguata per il completamento della attività sessuale DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 NIH Consensus Development Panel on Impotence: incapacità di ottenere e/o mantenere un erezione sufficiente a consentire un rapporto sessuale soddisfacente NIH Consensus Development Panel on Impotence, JAMA, 270:83, 1993

3 Prevalenza della disfunzione erettile (Massachusetts Male Aging Study) 1290 uomini di anni area Boston Completa 10% Moderata 25% Nessuna 48% Minima 17% Adattato da Feldman HA et al. J Urol 1994;151:54 61

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5 ..given the manner in which "second adulthood" has been redefined in recent years, the availability of sexual performance enhancers, the widespread use of the internet for social support, as well as improvements in overall health and better access to care, the news that adults in the US can enjoy many years of sexual activity beyond age 55 is promising P.Goodson BMJ 340:c850

6 Prevalenza della disfunzione erettile in 2010 soggetti in Italia Età (anni) >70 Soggetti (%) 2,1 1,9 4,8 15, PREVALENZA TOTALE: 12.8 % Identificazione svolta da 143 medici generici nel periodo gennaio 1996 febbraio 1997 Parazzini et al. Eur Urol 2000, 37: 43-49

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8 Discussion with partner No % Yes % Discussion with physician No % Yes % Erectile dysfunction duration <6 m 6m-1y 1-3y >3y Mirone V, Gentile V et al. Int J Impot Res 14:256, 2002

9 Comuni fattori di rischio per la disfunzione erettile! Fattori psicologici! Età! Attività fisica! Farmaci! Consumo di tabacco! Consumo di alcol! Consumo di droghe! Dislipidemie! Traumi! Chirurgia pelvica! Malattie cardiovascolari! Diabete mellito! Epatopatie! Nefropatie! Disordini neurologici! Disordini ormonali

10 DE - Fattori di rischio Età Nella popolazione anziana è stato osservato: erezione ritardata rigidità peniena sensibilità peniena tempo refrattario minore frequenza delle erezioni notturne forza nell eiaculazione e volume dell eiaculato la DE nell anziano è il risultato degli effetti

11 TESTOSTERONE LIBERO E PREVALENZA DI DISFUNZIONE ERETTILE IN 386 SOGGETTI VISITATI PRESSO IL S.S. DI ANDROLOGIA DELL UNIVERSITÀ DI ROMA LA SAPIENZA 30,0 100,0 25,0 80,0 T libero (pg/ml) 20,0 15,0 10,0 n=135 n=11 n=9 n=3 % DE 60,0 40,0 20,0 n=118 n=135 n=97 n=36 5,0 Gruppi di età 0 Gruppi di età

12 DE - Fattori di rischio Principali Patologie Malattie metaboliche (diabete, dislipidemie, ecc.) Malattie endocrine (ipogonadismo, iperprl, ecc.) Malattie cardiovascolari (ipertensione, ecc.) Malattie renali (insufficienza renale, ecc.) Malattie epatiche (cirrosi epatica, ecc.) Malattie iatrogene (farmaci, traumi, chirurgia, ecc.) Malattie dell apparato respiratorio (BPCO, ecc.) Malattie neuropsichiatriche (depressione, SM, ecc.) Malattie d organo (vasculopatie, IPP, fibrosi, ecc.)

13 DISFUNZIONE ERETTILE Marker di patologie sistemiche? CARDIOPATIA ISCHEMICA IPERTENSIONE DIABETE MELLITO DISLIPIDEMIA SINDROME METABOLICA

14 DE - Fattori di rischio Diabete Mellito Tipo 1 e tipo 2 prevalenza DE ± 50% (range 20 75%) aggiustata per età, durata e severità della malattia Melman A & Gingell JC, J Urol, 161(1):5-11, 1999 MMAS prevalenza di DE completa 28% Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994

15 Prevalenza della disfunzione erettile nei soggetti diabetici in Italia Età (anni) Prevalenza totale < >66 Tipo 1 (%) Tipo 2 (%) diabetici tipo 1 e 8373 diabetici tipo 2 Fedele et al. Int J Epidemiol 29: , 2000

16 Diabete Mellito DE multifattoriale (vascolare, neurologica, endocrina, psicologica) i soggetti diabetici hanno una probabilità tre volte maggiore di sviluppare la DE rispetto agli uomini non diabetici i diabetici sono inoltre affetti da DE in età più giovane rispetto ai non diabetici negli uomini in cui il diabete non sia ancora stato diagnosticato, la DE può essere il sintomo di esordio della malattia fattori di rischio ulteriori sono fumo, alcool, scarso controllo glicemico, durata della malattia, ecc.

17 DE - Fattori di rischio Ipertensione L ipertensione è associata a lesioni vascolari con conseguente riduzione del calibro vasale, diminuzione dell irrorazione e della ossigenazione tissutale Prevalenza globale DE: 46 % Prevalenza globale DE: 67 % Roth et al. Clin Cardiol 26:25-30, 2003 Burchardt et al. Int J Impot Res 13: , 2001 Prevalenza globale DE: 36 %

18 DE - Fattori di rischio Insufficienza renale cronica - emodialisi Prevalenza globale DE: 86.4 % completa 25.4%, moderata 35.4%, lieve 24.6% Neto et al. Int J Impot Res 14 (Suppl.2):S19-24, 2002 Prevalenza globale DE: 82 % completa 45%, moderata 16%, lieve 21% Rosas et al. Kidney Int 59: , 2001

19 DE - Fattori di rischio Farmaci Principali categorie di farmaci associati alla DE: Farmaci antiblastici Anticolinergici Antiipertensivi (diuretici, betabloccanti, ecc.) Anti H2 (cimetidina) Ormoni (antiandrogeni, LHRHa, ecc.) Psicofarmaci (antidepressivi, neurolettici, ecc.) Dopaminoantagonisti (metoclopramide, ecc.) Altri (digitale, antidislipidemici, ecc.)

20 DE - Fattori di rischio Condizioni iatrogene e/o post-traumatiche Chirurgia Urologica (Prostatectomia radicale e TURP) Chirurgia Pelvica/Perineale (Chirurgia retto-colica) Chirurgia Vascolare (Protesi e by-pass arti inferiori) Traumi pelvici e Radioterapia

21 DE - Fattori di rischio Obesità diminuzione statisticamente significativa della qualità dell erezione nei pazienti obesi grado di rigidità 1.32 vs 1.62 in pazienti non obesi aumentata prevalenza dei fattori di rischio vascolare (p<0.05) Chung WS et al, Eur Urol, 36(1):68-70, 1999

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23 DE - Fattori di rischio Lipidi (aumento sviluppo aterosclerosi) uomini giovani (40-55 anni) probabilità aggiustata per l età di DE moderata aumenta da 6.7 a 25% col diminuire delle HDL da 90 a 30 mg/dl uomini anziani (56-70 anni) probabilità aggiustata per l età di DE completa aumenta da 0 a 16% col diminuire delle HDL da 90 a 30 mg/dl Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994

24 DE - Fattori di rischio Fumo di sigarette Odds Ratio (OR) 1.7 il rischio aumenta con la durata dell abitudine < 20 anni 20 anni 27.8 vs 59% (DE vs non DE) 72.2 vs 41% (DE vs non DE) Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

25 DE - Fattori di rischio Stile di vita Consumo di alcool - Un consumo >600ml a settimana è associato con una aumentata probabilità di DE minima da 17 a 29% Feldman HA et al, J Urol, 151:54, 1994

26 DE - Fattori di rischio Istruzione il rischio per la DE tende a ridursi con l aumento degli anni di scolarità (p=0.05) Elementari-Medie Liceo Università - con ED 49.4% 41.6% 3.9% - senza ED 24.3% 64.3% 9.6%

27 DE - Fattori di rischio Stile di vita Ciclismo amatoriale (<3h/sett) OR 0.61 Ciclismo agonistico (>3h/sett) OR 1.72 Marceau et al. Int J Impot Res 13: , 2001

28 Modifica dello stile di vita Abolizione del fumo Diminuzione del peso corporeo Diminuzione od eliminazione dell alcool Mantenimento di un corretto controllo della pressione arteriosa Svolgimento di una regolare attività fisica Astensione dall uso di stupefacenti ecc. ecc. ecc..

29 L atto sessuale è un saluto che due anime si scambiano BORGES

30 Come valutare un paziente con disfunzione erettile?

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33 Classificazione Disfunzione Erettile La DE può essere dovuta a fattori vascolari (arteriosi e venosi) fattori neurologici fattori ormonali fattori psicologici fattori metabolici fattori tossici fattori iatrogeni fattori locali (neurotrasmettitori, ecc.)

34 Diagramma di flusso per la valutazione iniziale Anamnesi Medica Sessuale Psicosociale Esame clinico Esami diagnostici Educazione del paziente Trattamento - consulenza specialistica

35 Anamnesi Sessuale International Index of Erectile Function (IIEF IIEF5) 1 Brief Male Sexual Function Inventory (BMSFI) 2 Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction 3 1. Rosen, Urology 49:822, O Leary, Urology 46:697, Althof, Urology 53:73,1999

36 Esame Clinico Esame completo dell apparato genitale (morfologia e dimensioni di pene, testicoli, prostata) Presenza di ginecomastia Distribuzione dei peli e del tessuto adiposo Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, polsi periferici, edemi, soffi cardiovascolari Sensibilità tattile e vibratoria, riflesso bulbocavernoso, riflesso cremasterico, riflessi osteotendinei Determinazione peso, altezza, BMI, trofismo e forza muscolare

37 Esami di laboratorio Raccomandati glicemia e/o emoglobina glicosilata colesterolo, trigliceridi emocromo, creatinina, esame urine testosterone, prolattina Opzionali PSA, TSH, LH, SHBG, DEAS transaminasi

38 Valutazione dello stato vascolare Test di farmaco infusione intracavernosa (FIC test) Ecocolordoppler penieno basale e dopo test farmacologico Pazienti giovani Pazienti con DE primaria Pazienti con DE post traumatica Pazienti che vogliono essere informati Arteriografia dell arteria pudenda Pazienti con disfunzione erettile su sospetta base arteriosa all ecocolordoppler penieno Cavernosometria - Cavernosografia Farmacologica Pazienti con disfunzione erettile su sospetta base venosa all ecocolordoppler penieno

39 Valutazione dello stato vascolare Ecocolordoppler penieno basale e dopo test farmacologico Farmaci utilizzati: PGE1, papaverina, fentolamina Parametri di normalità Velocità di picco sistolico (VPS): > 30 cm/sec Velocità telediastolica (EDV): < 5 cm/sec Indice di resistenza (VPS-EDV/VPS): > 0.90

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41 RIGISCAN MONITORAGGIO DELLE EREZIONI NOTTURNE 1 anello alla base ed 1 al solco balanoprepuziale N. erezioni, circonferenza, rigidità per tre notti Parametri di normalità Tre episodi erettili notturni con una durata per episodio di almeno 10 minuti, con un incremento della circonferenza peniena > di 3 cm alla base e > di 2 cm alla punta e con una rigidità > del 70%

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44 L atto sessuale è un aggressione che tende all unione più stretta FREUD

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46 A low frequency of sexual activity (once a month or less vs >2 times weekly) was associated with increased risk of CVD (hazard ratio 1.45, 95% confidence interval 1.04 to 2.01). In conclusion, our results suggest that a low frequency of sexual activity predicts CVD independently of ED and that screening for sexual activity might be clinically useful.

47 DISFUNZIONE ERETTILE Terapie nel passato! NOCE MOSCATA PEPE ROSSO OSTRICHE AGLIO PORRO CIPOLLA PINNA DI PESCECANE CERVELLO DI UCCELLO CORNO DI RINOCERONTE ZUPPA DI LUCERTOLA CORNO DI RENNA

48 First-line therapy for ED consists of lifestyle changes, modifying drug therapy that may cause ED, and pharmacotherapy with phosphodiesterase type 5 inhibitors.

49 OPZIONI TERAPEUTICHE Terapia farmacologica sistemica e locale Vacuum device Dispositivi di costrizione venosa Psicoterapia Impianto di protesi peniene Interventi di rivascolarizzazione arteriosa Interventi di legatura venosa

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51 DISFUNZIONE ERETTILE Terapia farmacologica SISTEMICA: ENDOCRINA NON ENDOCRINA LOCALE: INTRACAVERNOSA INTRAURETRALE TRANSDERMICA

52 DISFUNZIONE ERETTILE Terapia farmacologica locale INTRACAVERNOSA PGE-1 Papaverina Fentolamina Linsidomina Moxisylyte VIP Altre INTRAURETRALE PGE-1 Papaverina Prazosin TRANSDERMICA PGE-1 Papaverina Nitroglicerina Minoxidil

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55 DISFUNZIONE ERETTILE Terapia farmacologica sistemica TERAPIA ENDOCRINA TERAPIA NON ENDOCRINA Testosterone hcg GnRH DHT DHEA Naltrexone Dopaminoagonisti Androstenedione Altre Sildenafil Vardenafil Tadalafil Apomorfina Yohimbina Trazodone Fentolamina Arginina Altre

56 Treatment is based on phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE5-Is), including sildenafil, tadalafil, and vardenafil. PDE5-Is have high efficacy and safety rates, even in difficult-to-treat populations such as patients with diabetes mellitus.

57 PHOSPHODIESTERASE 5 INHIBITORS O CH 3 H 3 C N O S N O HN O N N N H O N CH 3 Sildenafil CH 3 CH 3 N H H N O O CH 3 H 3 C N O S N O HN O N N N O O Vardenafil CH 3 CH 3 Tadalafil

58 Regulation of Smooth-Muscle Relaxation: Effect of PDE5 Inhibitors Neurons or endothelium Nitric oxide PDE5 inhibitors Sadovsky R, et al. Int J Clin Pract. 2001;55:

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64 COUNSELING STRATEGIE ALTERNATIVE Modificazione fattori di rischio Correzione ipogonadismo Trattamento continuativo Switch terapeutico

65 Ottimizzare la terapia Timing Interazioni Posologia corretta Stimolazione sessuale Almeno 6-8 tentativi Visite di follow-up Partner