Attenti alle neuropatie

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1 Attenti alle neuropatie PUÒ ASSUMERE MOLTE FORME, MA LA PIU FRE- QUENTE SI PRESENTA IN MANIERA SUBDOLA, CON UNA GRADUALE PERDITA DI SENSIBILITÀ AGLI ARTI INFERIORI. IN MANCANZA DI FARMACI L UNICA DIFESA VALIDA È LA PREVENZIONE: CONTROLLI FREQUENTI E QUALCHE PICCOLA ATTENZIONE, SOPRATTUTTO PER QUEL CHE RIGUARDA I PIEDI. 12 Fra le complicanze specifiche del diabete forse la neuropatia è la meno studiata. E non perché sia rara. «Qualche segno di neuropatia si nota spesso nel paziente diabetico di tipo 2, magari già alla diagnosi se si usano strumenti molto sensibili», afferma Luciano Scionti ricercatore presso l Istituto di Medicina Interna della Facoltà di Medicina dell Università di Perugia. Per fortuna solo in una parte dei pazienti la neuropatia diventa un problema clinico rilevante. Uno su cinque/cinque su mille. Si dovrebbe parlare, a dire il vero, di neuropatie al plurale perché nel diabetico si possono riscontrare alterazioni che impattano su organi diversi come il cuore, lo stomaco, gli organi genitali. Si tratta delle cosiddette forme autonomiche. «Queste forme non sono rare, ma difficilmente diagnosticabili», interviene Carlo Coscelli, decano della diabetologia italiana, dapprima docente di Semeiotica medica all Università di Parma e poi da anni direttore della divisione di Medicina Interna, Malattie Metaboliche e Vascolari dell Azienda Ospedaliera di Parma. «Di fatto la neuropatia si presenta soprattutto nella sua forma sensitivo-motoria che è nella grandissima maggioranza dei casi distale simmetrica». Simmetrica indica che la complicanza interessa sempre sia la parte destra che quella sinistra del corpo. Distale significa più lontana e in effetti la neuropatia somatica colpisce più facilmente gli arti inferiori rispetto a quelli superiori. «Per la semplice ragione che le fibre nervose che dalla colona vertebrale vanno ai piedi sono le più lunghe e il danno delle fibre nervose è tanto più probabile quanto maggiore è la loro lunghezza». Tanto per dare degli ordini di grandezza le neuropatie autonomiche colpiscono quattro, cinque persone col diabete su mille, mentre la neuropatia periferica caratterizza anche venti, trenta pazienti su cento. Le cause? Non tutto è chiaro. «Sulle cause della neuropatia» ricorda Luigi Uccioli, docente di Geriatria alla Facoltà di Medicina dell Università di Roma Tor Vergata, «l accento è stato messo da alcuni sul solo aspetto vascolare, l ischemia dei capillari che progressivamente riducono l apporto di nutrimento alle fibre nervose, da altri su quello metabolico, la

2 tossicità del glucosio e dell ossido nitrico. In pratica questi due modelli sembrano ora convergere». La ricerca insomma sembrerebbe più lontana dalla soluzione di quanto non avviene per la nefropatia o per la retinopatia. «Di fatto non abbiamo un farmaco per la neuropatia. Ci sono delle sperimentazioni in corso, ma nulla di concreto a breve termine», continua Uccioli che è stato coordinatore del Gruppo di Studio Intersocietario AMD-SID sul piede diabetico, «l unica strada è quella della prevenzione, il che richiede prima di tutto una diagnosi estremamente precoce del problema». Scionti concorda pienamente. «Io temo», afferma lo studioso di Perugia, «che qualche medico possa dare minore priorità alla diagnosi precoce della neuropatia proprio perché manca un farmaco per curarla». In realtà è vero proprio il contrario. In mancanza di una terapia specifica, il Centro di diabetologia deve essere in grado di individuare con grande anticipo fra i suoi pazienti quelli che potrebbero sviluppare una vera neuropatia, «e preparare per loro un percorso specifico composto da controlli assai frequenti del piede e della sensibilità e interventi di formazione che consentano loro di convivere con una minore o con una alterata sensibilità», sottolinea Uccioli. Graduale anestesia. Già perché il problema della neuropatia distale simmetrica (detta anche periferica) è che i suoi sintomi si esprimono soprattutto in negativo. «In una minoranza di casi il paziente avverte bruciori o formicolii, più spesso sviluppa gradualmente una ridotta sensibilità al calore, al dolore, alla pressione, alla vibrazione, soprattutto nel piede e nella parte inferiore della gamba» elenca Coscelli. Le fibre nervose danneggiate diventano infatti meno sensibili dapprima alla temperatura e al dolore poi alla vibrazione e infine alla pressione. Ci sono pazienti che hanno subito ustioni per avere avvicinato il piede insensibile a un termosifone o a una stufa o che si sono procurati tagli profondi senza accorgersene. Il processo avviene gradualmente e generalmente il paziente non se ne accorge. «L unica strada è quindi lo screening: il controllo a cadenza fissa», nota Luciano Scionti, coordinatore uscente del Gruppo di Studio sulla neuropatia della Società Italiana di Diabetologia. «Le persone con diabete di tipo 1 dovrebbero essere controllate ogni anno a partire dal quinto anno dalla diagnosi, quelle con diabete di tipo 2 possono essere controllate ogni anno, al massimo ogni due anni ma solo se tutti i test danno risultati tranquillizzanti ; in compenso i test vanno fatti già al momento della diagnosi», afferma Scionti. Come diagnosticare la neuropatia periferica. Esistono diversi strumenti per valutare la riduzione di sensibilità tipica della neuropatia periferica. «Tutti si basano sullo stesso principio, che è simile a quello dei test per l udito. Sottopongo i terminali nervosi in un punto preciso a una sollecitazione esterna sempre più debole o sempre più forte e verifico fino a che livello di intensità il segnale viene colto», dice Scionti. Quale stimolo scegliere? Già perché sensazioni diverse viaggiano su fibre diverse. «Le prime a risentire della neuropatia sono le fibre C che veicolano le sensazioni Il paziente sviluppa gradualmente una ridotta sensibilità al calore, al dolore, alla pressione, alla vibrazione, soprattutto nel piede e nella parte inferiore della gamba. Più di rado avverte bruciori o formicolii. Carlo Coscelli direttore del dipartimento di Medicina Interna, Malattie Metaboliche e Vascolari dell Azienda Ospedaliera di Parma. 13

3 Luigi Uccioli, docente di Geriatria alla Facoltà di Medicina dell Università di Roma Tor Vergata è stato coordinatore del Gruppo di Studio Intersocietario AMD-SID sul piede diabetico. IN SINTESI La neuropatia diabetica è una complicanza non rara del diabete di tipo 1 e di tipo 2 e dipende dalla durata della malattia e dal cattivo controllo glicemico. Esistono diverse forme di neuropatia. Rara quella autonomica, (colpisce cuore, stomaco o intestino), più frequente quella somatica che altera la sensibilità. Lunghi periodi di iperglicemia colpiscono le fibre nervose che gradualmente cessano di registrare sensazioni tattili (calore, pressione, dolore...) oppure (più di rado) inviano sensazioni dolorose. Le forme classiche colpiscono i piedi e la gamba. Privo di sensibilità al piede, il paziente può procurarsi senza accorgersene serie lesioni. Associata di frequente alla vasculopatia periferica, la neuropatia somatica dà luogo alla pericolosa sindrome del piede diabetico. L anestesia impedisce di avvertire pericoli o di notare ulcere o ferite le quali, a causa della vasculopatia, non si rimarginano. La sindrome del piede diabetico richiede cure assidue e impegna molto sia il paziente e i suoi parenti sia il Team. Non sempre è possibile scongiurare la cancrena e quindi l amputazione. Non esiste al momento un farmaco in grado di migliorare o fermare la neuropatia diabetica. Solo il miglioramento del controllo glicemico e la prevenzione possono dare dei risultati. Controllando ogni 6-12 mesi la sensibilità del piede dei pazienti, i Team diabetologici possono identificare in tempo i pazienti a rischio di neuropatia diabetica e sottoporli a una formazione ad hoc nonché a un regime di controlli più stretto. di dolore e di calore/freddo e sono più fragili e sottili», spiega Scionti. Non potendo misurare il dolore si preferisce valutare la sensibilità alla vibrazione, alla pressione e via via altre. «Un set completo di esami richiederebbe almeno 90 minuti per paziente e un set di strumenti», commenta il coordinatore del Gruppo di Studio SID sulla neuropatia, «meglio quindi concentrarsi su pochi test sentinella, veloci da svolgere e in grado di rilevare con buona sensibilità la presenza di una neuropatia periferica». Secondo Coscelli, un diapason, un martelletto e un monofilamento possono essere sufficienti. Sono test facili da fare, ma richiedono un certo allenamento da parte di chi li esegue. Soprattutto l uso del monofilamento è ancora troppo limitato, ma in realtà è molto utile nel ricercare aree della pianta del piede in cui la sensibilità è ridotta. A parere di Uccioli basterebbe un solo test, il biotesiometro che misura la sensibilità alla vibrazione. «La cosa più importante è valutare tutti i pazienti ogni anno anche solo attraverso un solo test. Gli altri test possono essere riservati ai pazienti che risultano a rischio di sviluppare una neuropatia». Il paziente può e deve contribuire a una diagnosi anticipata della neuropatia notando strane variazioni nella sensibilità (non ci si accorge che l acqua era bollente) e segnalando al medico le parestesie, una sorta di illusione ottica del tatto, frequente è la sensazione di camminare su un tappeto o la moquette,crampi e formicolii soprattutto notturni. Indicazioni per il paziente. La persona con il diabete cui viene diagnosticata una neuropatia periferica «deve seguire un percorso educativo ad hoc», sottolinea il docente di Geriatria dell Università di Roma 2, «e adottare un set di regole nuove, tutto sommato abbastanza semplici, per supplire con il cambiamento di abitudini alla ridotta sensibilità». Il paziente dovrà quindi stare attento a non ustionare il piede o la gamba camminando sulla sabbia bollente, o tenendolo troppo vicino a una fonte di calore, dovrà provare la temperatura dell acqua con la mano o il gomito prima di immergervi un piede. Il rischio di tagli e lesioni si riduce portando sempre scarpe, non camminando sulle rocce (e facendo attenzione a quelle sommerse, meglio portare sempre pinne o scarpette di gomma). A questo si aggiunge una grande attenzione all igiene del piede e alla qualità delle scarpe. 14

4 La minaccia del piede diabetico. Il piede diabetico è una sindrome che deriva dalla somma di due complicanze del diabete: la neuropatia, che toglie sensibilità alle estremità e soprattutto al piede, porta ad alterare la postura e rende insensibili a tagli, calli e ustioni, e l arteriopatia che riduce il flusso di sangue ai capillari. Anni di scompenso glicemico (e magari anche di ipertensione, colesterolo e trigliceridi alti) danneggiano le arterie che scorrono nella gamba e i capillari del piede. «I tessuti sono poco irrorati, quindi i tagli non cicatrizzano, le infezioni non sono facilmente combattute dalle difese naturali dell organismo», riassume il professor Uccioli. La neuropatia può danneggiare il piede anche da solo attraverso una variazione impercettibile nella postura e nella distribuzione del peso sul piede o favorendo lesioni. «Nella sindrome del piede diabetico il rischio da scongiurare è che una lesione a causa delle arterie ostruite fatichi a cicatrizzarsi e si infetti. In mancanza di interventi immediati e specializzati la situazione potrebbe in certi casi degenerare fino alla gangrena, una condizione che richiede l amputazione», nota Scionti. Ovviamente quando la sindrome si Di fatto non abbiamo un farmaco per la neuropatia. Ci sono delle sperimentazioni in corso, ma nulla di concreto a breve termine. L unica strada è quella della prevenzione, il che richiede prima di tutto una diagnosi estremamente precoce del problema. NEUROPATIA: LE REGOLE DA SEGUIRE Tutte le persone con diabete dovrebbero sottoporsi ogni anno a un test (la biotesiometria) veloce e non invasivo. Il test va ripetuto comunque ogni anno anche se dà risultati positivi. Ogni sei mesi se evidenzia una diminuita sensibilità. Evidenze di irregolarità all elettrocardiogramma o sintomi di difficoltà nella digestione vanno segnalati al Team Diabetologico. Ai primi sintomi di neuropatia il paziente deve farsi parte attiva per ottenere dal Team diabetologico tutte le informazioni necessarie per imparare a convivere con una diminuita sensibilità al calore, al dolore e alla pressione. Ai primi sintomi di neuropatia occorre ridurre a zero il consumo di alcol (anche sotto forma di vino o birra). Raggiungere e mantenere un ottimo controllo glicemico contribuisce a fermare la progressione della neuropatia e del piede diabetico. Chi a una diminuita sensibilità associa una vasculopatia (difficoltà nella circolazione del sangue) periferica corre gravi rischi. Queste persone devono: smettere immediatamente di fumare; rendere ottimale il proprio controllo glicemico; girare sempre con le scarpe; scegliere calzature comode, spesso fatte su misura; ispezionare ogni giorno con cura il piede; fare pulizie frequenti asciugando con cura; affidare a persone esperte il taglio delle unghie; tenere idratata la pelle; recarsi subito al Centro di Diabetologia quando si notano arrossamenti o inizi di lesione anche minimi; controllare la temperatura dell acqua dove si immerge il piede; fare attenzione a non avvicinarlo a fonti di calore. presenta è troppo tardi per lavorare sul solo autocontrollo. «Per questo occorre lavorare di anticipo sia sul fronte del controllo glicemico sia su quello delle abitudini di vita», insiste Uccioli, «le regole per evitare che neuropatia e vasculopatia insieme creino seri danni esistono da tempo. La persona con il diabete e la sua famiglia devono conoscerle e adottarle». Unica terapia l autocontrollo e l attenzione. In effetti l attenzione e l autocontrollo sono i cardini della terapia nella neuropatia. «Abbiamo degli studi in corso con diversi farmaci che sembrano incoraggianti, ma al momento l unica terapia è il ritorno a un buon, anzi a un ottimo compenso glicemico inteso come compenso medio ma anche come riduzione delle variabilità quotidiane», nota il ricercatore dell Università di Perugia. «Per quanto riguarda il piede diabetico, un a- 15

5 Luciano Scionti ricercatore presso l Istituto di Medicina Interna della Facoltà di Medicina dell Università di Perugia. 16 iuto importante può arrivare anche da interventi di rivascolarizzazione e di angioplastica che ormai possono essere fatti a diversi livelli, quasi di capillari», ricorda Uccioli. Che la neuropatia risponde stabilizzandosi (più di rado regredendo) a un buon controllo glicemico è sicuro. «I trial di lungo termine lo confermano» nota Scionti. Un altro aspetto importantissimo è l astensione dall alcol. «Gli alcolisti possono sviluppare forme di neuropatia molto simili a quelle dei diabetici e la persona con diabete che non controlla né la glicemia né... il gomito, rischia forme molto gravi e a rapida evoluzione di neuropatia», sottolinea Coscelli. Quando la complicanza si fa sentire. In un numero più limitato di casi, la neuropatia periferica si fa sentire, «e i sintomi non sono piacevoli. Se i nervi e precisamente le fibre nervose C sono degradate danno luogo a dolori particolari, bruciori urenti o punture che paiono provenire dall epidermide. A volte i sintomi sono forti e dolorosi, a volte invece cadono sotto la soglia di attenzione o vengono frettolosamente attribuiti all età. È essenziale che il paziente riferisca al diabetologo queste sensazioni». I test per la diagnosi precoce della neuropatia vanno ripetuti ogni anno, al massimo ogni due se i risultati sono tranquillizzanti, a partire dalla diagnosi per il diabete di tipo 2 e dal quinto anno dall esordio per il diabete di tipo 1. Neuropatia autonomica: la disfunzione erettile. «Bisogna parlarne» è anche il commento che i diabetologi fanno a proposito della meno rara forma di neuropatia autonomica, la disfunzione erettile. «Come accade al piede diabetico la disfunzione erettile è dovuta in parte alla minore vascolarizzazione, in parte al deterioramento delle fibre nervose», afferma Scionti. In ogni caso gli inibitori della fosfodiesterasi 5, in particolare quelli di nuova generazione, consentono di risolvere in buona parte il problema. Il cuore. Il sistema nervoso autonomico è quella parte del nostro sistema nervoso che funziona indipendentemente dalla nostra volontà. Il battito del cuore ad esempio, o lo svuotamento dello stomaco e i movimenti peristaltici della digestione. Le rare forme di neuropatia che colpiscono il sistema di controllo del cuore sono caratterizzate da una frequenza maggiore del normale di battiti, ma soprattutto da aritmie. Meno grave la gastroparesi, una forma di neuropatia che colpisce il meccanismo che regola il movimento peristaltico dello stomaco e dell intestino; il processo digestivo diviene imprevedibile. Un piatto di pasta che dovrebbe essere trasformato in glucosio nel sangue entro 60 minuti potrebbe restare nello stomaco per 3 ore. In queste condizioni il rischio di iper e ipoglicemie è assai forte. Paradossalmente, poi, l iperglicemia promuove la gastroparesi. Raramente anche i nervi che controllano la vescica sono colpiti. A ogni modo queste sono situazioni particolari. La raccomandazione da fare a tutte le persone con il diabete è di non ignorare cosa succede alle... estremità.